Vous êtes sur la page 1sur 50

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. C DENGAN DIAGNOSIS MEDIS


ANEMIA DI BANGSAL CEMPAKA
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Pembimbing Pendidikan: Harmilah, S.Pd.,S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.MB.


Pembimbing Klinik : Siti Sri Nur Endah, Amd.Kep

Disusun oleh :

Disusun Oleh :
MUHAMMAD NAUFAL ZAIN (P07120216076)
MUHAMMAD ABDUL AZIZ (P07120216077)
WIKE KURNIANINGSIH (P07120216078)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2018
BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. C DENGAN


DIAGNOSIS MEDIS ANEMIA DI BANGSAL CEMPAKA
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Hari/Tanggal : Senin, 29 Oktober 2018


Pukul : 15.00 WIB
Tempat : Bangsal Cempaka RSUD Panembahan Senopati Bantul
Oleh : Muhammad Naufal Zain, Muhammad Abdul Aziz, Wike Kurnianingsih
Sumber Data : Pasien, Keluarga Pasien, Rekam Medis Pasien, dan Petugas Kesehatan
Metode : Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. C
2) Tanggal Lahir : 01 Mei 1939
3) Jenis Kelamin : laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SD
6) Pekerjaan : Petani
7) Status Pernikahan : Menikah
8) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
9) Alamat : Jetis, Bantul
10) Diagnosa Medis : Anemia, Trombositopenia
11) No. RM : 1811**
12) Tanggal Masuk RS : 29 Oktober 2018
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. T
2) Umur : 71 tahun
3) Pendidikan : SD
4) Pekerjaan : Petani
5) Alamat : Jetis, Bantul
6) Hubungan dengan Pasien : Istri
7) Status Pernikahan : Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Tn. C mengatakan sesak nafas, pusing dan badan terasa lemas. Tn. C
mengatakan mudah mengantuk dan mudah lelah setelah melakukan aktivitas.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Alasan masuk RS :
Tn. C mengatakan masuk RS pada 29 Oktober 2018 dengan keluhan sesak
nafas, badan terasa lemas,badan terasa panas dan pusing.
(b) Riwayat Kesehatan Pasien
Tn. C terlihat lemas. Tn. C mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat
maupun makanan. Tn. C mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok,
tidak mengonsumsi minuman beralkohol tetapi, Tn. C memiliki kebiasaan
minum kopi.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn. C mengatakan pernah mondok dengan diagnosis medis Leptospirosis pada
tanggal 23 November 2014 di RSUD Panembahan Senopati Bantul
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Tn. C Ny. T
79 th 71 th
Anemia Sehat
Keterangan:
= perempuan meninggal
= perempuan
= laki-laki
= laki-laki meninggal
= pasien
= tinggal dalam satu rumah
= garis pernikahan
= garis keturunan

2) Riwayat Kesehatan Keluarga


Tn. C mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti penyakit
diabetes militus, hipertensi.
3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
(a) Sebelum Sakit
Tn. C mengatakan makan 3-4x sehari, habis 1 porsi dengan komposisi menu
nasi, lauk atau nasi, sayur. Tn. C mengatakan biasa minum 6-8 gelas sehari
(220 ml/gelas).
(b) Selama Sakit
Tn. C mendapatkan diit dari Instalasi Gizi RSUD Panembahan Senopati
Bantul dengan diit Bubur, lauk dan sayur . Tn. C mengatakan menghabiskan
1 porsi yang diberikan, dalam sehari minum 8-10 gelas (220 ml/gelas)
2) Pola Eliminasi
(a) Sebelum Sakit
Tn. C mengatakan bak 3-5 kali dalam sehari, warna urin jernih kuning,
pancaran kuat, bau khas urin. BAB 1 kali dalam sehari, konsistensi padat,
warna coklat-kuning, bau khas feces . Tidak ada keluhan bak maupun bab.
(b) Selama Sakit
Tn. C mengatakan bak 6-8 kali, warna jernih-kuning, pancaran kuat, bau khas
urine. Tn. C mengatakan bab warna hitam, konsistensi lembek selama masuk
rumah sakit.
3) Pola Aktivitas
(a) Sebelum Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Tn. C mengatakan biasa melakukan aktivitas sehari-hari di rumah
sebagai petani. Tn. C mengatakan biasa melakukan aktivitas sehari-hari
di rumah seperti mandi, mobilisasi, makan, berganti pakaian secara
mandiri.
(2) Keadaan pernapasan
Tn. C mengatakan jika melakukan aktivitas berat Tn. C kadang bisa
sesak nafas.
(3) Keadaan Kardiovaskuler
Tn. C mengatakan selama aktivitas yang dilakukan sehari-hari terkadang
merasa mudah lelah jika melakukan aktivitas berat.
(b) Selama Sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Tn. C mengatakan selama sakit aktivitasnya memerlukan bantuan orang
lain, seperti mandi, berganti pakaian, ke toilet.
(2) Keadaan pernapasan
Tn. C mengatakan merasa sesak napas saat melakukan aktivitas sehari-
hari. Respiratory Rate 28 x/menit.Tn. C menggunakan kanule binasal
sebanyak 2-3 lpm.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Tn. C mengatakan tidak merasa terdapat nyeri pada daerah jantung
selama melakukan aktivitas sehari-hari. Denyut nadi Tn. C 88 x/menit.
(4) Skala ketergantungan
Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)
Nilai Skor
No Fungsi Skor Uraian Tgl Tgl Tgl
29/10 30/10 31/10
1. 0 Tak terkendali/ tak
teratur (perlu pencahar)
Mengendalikan
1 Kadang-kadang tak
rangsang 2 2 2
terkendali
defekasi (BAB)
2
Mandiri
2. 0 Tak terkendali/ pakai
Mengendalikan
kateter
rangsang
1 Kadang-kadang tak 2 2 2
berkemih
terkendali (1x24 jam)
(BAK)
2 Mandiri
3. Membersihkan 0 Butuh pertolongan
diri (cuci orang lain
muka,sisir 1 1 1 1
rambut, sikat Mandiri
gigi)
4.. 0 Tergantung pertolongan
Penggunaan
orang lain
jamban, masuk
1 Perlu pertolongan pada
dan keluar
beberapa kegiatan tetapi
(melepaskan ,
dapat mengerjakan 1 1 1
memakai
sendiri kegiatan yang
celana,
lain
membersihkan,
2
menyiram) Mandiri
5. 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong
Makan 1 2 2
memotong makanan
2 Mandiri
6. 0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan
Berubah sikap
untuk bisa duduk ( > 2
dari berbaring 3 3 3
orang)
keduduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7. 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan
Berpindah / kursi roda
2 2 2
berjalan 2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misal
Memakai Baju 1 1 1
mengancingkan baju)
2 Mandiri
9. 0 Tidak mampu
Naik turun
1 Butuh pertolongan 1 1 1
tangga
2 Mandiri
10. 0 Tergantung orang lain
Mandi 0 0 1
1 Mandiri
Total Skor 14 15 16
Tingkat Ketergantungan Ketergantungan Ringan
Paraf & Nama Perawat ZAIN AZIZ WIKE
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
Keterangan:
20 : Mandiri 12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang 5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

(5) Tabel Pengkajian Resiko Jatuh


Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)

Skoring
No Risiko Skala Tgl Tgl Tgl
22/10 23/10 24/10
1. Riwayat jatuh, yang baru Tidak 0
0 0 0
atau dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder Tidak 0
15 15 15
>1 Ya 15
3. Alat bantu jalan:
0
Bed rest/ dibantu perawat
0 0 0
Penopang/ tongkat/ walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
25 25 25
Ya 25
5. Cara berjalan/berpindah:
Normal/bed 0
rest/imobilisasi 15 15 15
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental:
Orientasi sesuai 0
0 0 0
kemampuan diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 55 55 55
Tingkat Resiko Jatuh Risiko Tinggi
Paraf & Nama Perawat ZAIN AZIZ WIKE
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Tingkat Risiko :
 Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
 Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan
formulir pencegahan)
 Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 → lakukan intervensi jatuh resiko tinggi
(lanjutkan dengan pencegahan jatuh pasien dewasa)

4) Kebutuhan Istirahat - Tidur


(a) Sebelum sakit
Tn. C mengatakan biasa tidur malam kurang lebih 6-8 jam, perasaan setelah
bangun terasa bugar. Tn. C mengatakan jarang tidur siang.
(b)Selama sakit
Tn. C mengatakan tidur malam selama 7-8 jam. Tn. C mengatakan setelah
bangun tidur kadang merasa pusing dan lemas. Keluarga Tn. C mengatakan
Tn. C biasa tidur siang ± 2 jam/hari.
b. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual
1) Konsep diri
(a) Gambaran Diri
Tn. C mengatakan menerima dengan anggota tubuh yang dimilikinya sebagai
titipan dari Allah Swt.
(b) Harga Diri
Tn. C mengatakan senang teman, saudara-saudara banyak yang memperhatikan
dengan banyak yang mengunjungi dan mendukung kesembuhannya.
(c) Peran Diri
Tn. C mengatakan perannya sebagai suami, bapak, dan kakek dalam
keluarganya.
(d) Ideal Diri
Tn. C mengatakan menginginkan segera sembuh dan dapat menjaga kesehatan
anak-anaknya supaya tidak memiliki penyakit yang sama dengannya.
(e) Identitas Diri
Tn. C mengatakan bersyukur diciptakan sebagai seseorang laki-laki yang dapat
berguna bagi keluarga. Karena sebagai seorang suami dan bapak yang dapat
memberikan nafkah kepada keluarganya.
2) Intelektual
Tn. C dan keluarga mengatakan kurang tahu penyakit anemia yang diderita oleh Tn.
C. Meskipun sudah dijelaskan oleh dokter dan perawat mengenai penyakit Tn. C.
Ny.T dan Tn. C tidak paham dan sering mudah lupa, dikarenakan faktor usia Tn. C
dan Istrinya. Ny. T hanya mengetahui bahwa Tn. C menderita penyakit dalam.
3) Hubungan Interpersonal
(a) Sebelum sakit
Tn. C mengatakan hubungan dengan anggota keluarga terjalin baik.
(b) Selama sakit
Tn. C mengatakan selama sakit tetap berkomunikasi dengan anggota keluarga,
banyak teman dan saudara yang menjenguknya.
4) Mekanisme coping
Tn. C mengatakan dalam mengatasi masalahnya dengan mendekatkan diri kepada
Allah SWT dan menceritakan kepada keluarganya.
5) Support system
Tn. C mendapatkan dukungan dan dorongan dari keluarga, kerabat, dan teman-
teman untuk kesembuhannya. Tn. C merasa senang selalu didampingi istrinya
selama dirawat di RS.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2) GCS : E4 V5 M6
b. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) Nadi : 88 x/menit
3) Suhu : 36,8 0C
4) RR : 28 x/menit
c. Antropometri
1) Tinggi Badan : 158 cm
2) Berat Badan : 55 Kg
3) Indeks Massa Tubuh : 22,08 Kg/m2 (normal)

d. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)


1) Kulit
Kulit Tn. C berwarna sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit baik, tidak ada
luka.
2) Kepala : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Rambut : warna rambut hitam putih merata di semua bagian, kulit kepala teraba
berminyak.
Mata : pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, terdapat
sekret pada ujung mata.
Hidung : tidak ada sekret
Mulut : tidak ada stomatitis, semua gigi sudah tanggal, bibir berwarna coklat
Telinga : terdapat sedikit serumen
3) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran thyroid,
tidak terlihat adanya jugularis vena pressure (JVP).
4) Dada
(a) Paru
Inspeksi : terlihat adanya pursed lips breathing
Palpasi : pengembangan dada teraba sama, tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus kedua dada sama
Perkusi : resonan di semua lapang dada
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
(b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran pada dada sebelah kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
Perkusi : terdengar suara pekak pada ICS 2 kiri
Auskultasi : terdengar suara jantung LUB DUB, S1 lebih keras daripada S2
5) Punggung
Tidak mengalami kelainan bentuk punggung, tidak ada nyeri tulang belakang,
tidak terdapat benjolan
6) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut sedikit cembung, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 20 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada 4 kuadran abdomen
Perkusi : terdengar suara tympani
7) Panggul
Bentuk panggul simetris
8) Genetalia
Tidak terkaji
9) Ekstremitas
Kekuatan Otot
5 5

5 5
(a) Atas
Pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes per menit. Ekstremitas
lengkap, tidak terdapat pitting oedema.
(b) Bawah
Ekstremitas lengkap, tidak ada oedema, tidak ada varises

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologi
RO Thorax
b. Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal : 29 Oktober 2018
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 2,5 gr/dl L : 14,0-18,0
Hematokrit 8,5 Vol % 42,0-52,0
Leukosit 9,68 ribu/uL 4,0-11,0
Eritrosit 0,82 juta/uL 4,50-5,50
Trombosit 4 ribu/uL 150-450
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Batang 4 % 2-5
Segmen 66 % 51-67
Limfosit 26 % 20-35
Monosit 3 % 4-8
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 15 U/L <37
SGPT 12 U/l <41
FUNGSI GINJAL
Ureum 161 mg/dl 17-43
Creatinin 2.37 mg/dl 0.90-1.30
DIABETES
Gula Darah 120 mg/dl 80-200
Sewaktu
Elektrolit
Natrium 140.2 mmol/l 137.0-145.0
Kalium 4.57 mmol/l 3.50-5.10
Klorida 111.1 mmol/l 98.0-107.0
6. Terapi Pengobatan
Hari / Obat Dosis dan Satuan Rute
Tanggal
Senin, 29 NaCl 20 tpm IV
Oktober 2018 Dexametason 1A /24 jam IV
Cetirizin 1 tablet /12 jam Oral
Furosemid 1A (10 mg)/ Pre Tranfusi IV
Tranfusi TC 6 Kolf IV
Tranfusi PRC 7 Kolf + furosemid 1A IV
ANALISIS DATA
Data Masalah Penyebab
29/10/2018 Risiko perdarahan Koagulopati inheren
Pukul 15.30 WIB (NANDA 2015-2017, (trombositopenia)
00206, hal. 408)
DS :
- Tn. C mengatakan badan
terasa lemas. Tn. C
mengatakan mudah
mengantuk dan mudah lelah
setelah melakukan aktivitas.
- Tn. C mengatakan bab warna
hitam, konsistensi lembek
selama masuk rumah sakit.
DO :
- Tn. C terlihat lemas
- Hasil pemeriksaan darah pada
29 Oktober 2018
Hemoglobin 2,5 gr/dl
Eritrosit 0,82 juta/uL
Trombosit 4 ribu/uL
DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai
- Tn. C mengatakan selama (NANDA 2015-2017, dan kebutuhan oksigen
sakit aktivitasnya memerlukan 00092, hal. 241)
bantuan orang lain, seperti
mandi, berganti pakaian, ke
toilet.
- Tn. C mengatakan mudah
mengantuk dan mudah lelah
setelah melakukan aktivitas.
DO :
- Respiratory Rate 28 x/menit.
- Tn. C menggunakan kanule
binasal sebanyak 2-3 lpm.
- Tn. C terlihat lemas

DS : Ketidakefektifan pola napas Hiperventilasi


- Tn. C Tn. C mengatakan sesak (NANDA 2015-2017,
napas, pusing dan badan terasa 00032, hal. 243)
lemas
- Tn. C mengatakan merasa
sesak napas saat melakukan
aktivitas sehari-hari.
DO :
- Tekanan Darah :
100/60 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36,8 0C
- RR : 28 x/menit
- terlihat adanya pursed lips
breathing

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
DS :
- Tn. C Tn. C mengatakan sesak napas, pusing dan badan terasa lemas
- Tn. C mengatakan merasa sesak napas saat melakukan aktivitas sehari-hari.
DO :
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36,8 0C
- RR : 28 x/menit
- terlihat adanya pursed lips breathing
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan koagulopati inheren (trombositopenia)
ditandai dengan
DS :
- Tn. C mengatakan badan terasa lemas. Tn. C mengatakan mudah mengantuk dan
mudah lelah setelah melakukan aktivitas.
- Tn. C mengatakan bab warna hitam, konsistensi lembek selama masuk rumah sakit.
DO :
- Tn. C terlihat lemas
- Hasil pemeriksaan darah pada 29 Oktober 2018
Hemoglobin 2,5 gr/dl
Eritrosit 0,82 juta/uL
Trombosit 4 ribu/uL
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan
DS :
- Tn. C mengatakan selama sakit aktivitasnya memerlukan bantuan orang lain,
seperti mandi, berganti pakaian, ke toilet.
- Tn. C mengatakan mudah mengantuk dan mudah lelah setelah melakukan aktivitas.
DO :
- Respiratory Rate 28 x/menit.
- Tn. C menggunakan kanule binasal sebanyak 2-3 lpm.
- Tn. C terlihat lemas
C. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang :Cempaka
HARI/ PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Senin, Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respirasi dan status 1. Mengetahui kepatenan jalan napas
29/10/2018 pola napas keperawatan selama 3 x 24 jam O2 2. Memaksimalkan ekpansi dada
Pukul 16.00 berhubungan denga diharapkan pola napas efektif 2. Posisikan pasien semi fowler 3. Mengetahui keadekuatan oksigen
WIB hiperventilasi dengan kriteria hasil 3. Monitor sianosis perifer hingga ke perifer
1. Frekuensi, irama, kedalaman 4. Kelola program terapi 4. Meningkatkan ventilasi dan asupan
pernapasan dalam batas pemberian oksigen oksigen
normal (18-24 x/menit,
irama reguler, tidak ada ( )
pemanjangan fase ekspirasi)
2. Tidak menggunakan otot-
otot bantu pernapasan
C. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Senin, Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Perubahan tanda-tanda vital merupakan
29/10/2018 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Monitor nilai laboraturium mekanisme kompensasi pada perdarahan
Pukul 16.00 koagulopati inheren diharapkan perdarahan tidak meliputi trombosit, hemoglobin, 2. Hasil laboraturium memberi informasi
WIB (trombositopenia) terjadi dengan kriteria hasil jumlah sel darah merah tentang status koagulasi dan potensi
1. Tanda-tanda vital dalam 3. Beri tahu pasien untuk perdarahan pasien
rentang normal (tekanan memeriksa warna dan 3. Adanya perdarahan pada tinja
darah <140/90 mmHg, konsistensi tinja merupakan indikator adanya perdarahan
nadi 80-100 x/menit, RR 4. Kelola program transfusi pada gastrointestinal
18-24 x/menit, suhu 36,5 – trombosit cell dan packed red cell 4. Meningkatkan kadar sel-sel dalam
37, 5 0C) darah
2. Jumlah trombosit, ( )
hemoglobin, dan sel darah
merah meningkat
3. Tidak terjadi melena,
epitaksis, dan
hemotemesis
C. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Senin, Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor nutrisi dan sumber 1. Kecukupan nutrisi memberi energi
29/10/2018 aktivitas keperawatan selama 3 x 24 jam energi yang adekuat pada pasien
Pukul 16.00 berhubungan diharapkan intoleransi aktivitas 2. Monitor respon 2. Mengetahui keadaan kardiovaskuler
WIB dengan teratasi sebagian dengan kriteria hasil kardiovaskuler terhadap selama aktivitas
ketidakseimbangan 1. Berpartisipasi dalam keadaan aktivitas 3. Aktivitas secara bertahap membantu
antara suplai dan fisik tanpa disertai peningkatan 3. Bantu pasien melakukan meningkatkan kesiapan pasien untuk
kebutuhan oksigen tekanan darah, nadi, dan RR aktivitas sehari-hari secara aktivitas secara mandiri
2. Mampu melakukan aktivitas bertahap 4. Menentukan aktivitas yang tepat
sehari-hari (ADLs) secara 4. Kolaborasi dengan tenaga sesuai kondisi pasien
mandiri rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat

( )
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Senin 29/10/2018 Ketidakefektifan pola 1. Pukul 16.15 WIB Senin 29/10/2018
napas berhubungan Memonitor respirasi dan status O2 Pukul 19.30 WIB
dengan hiperventilasi 2. Pukul 16.30 WIB S : Tn. C mengatakan masih sesak napas
Memposisikan pasien semi fowler O:
- RR 26 x/menit
(AZIZ) - Posisi semi fowler 300
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau respirasi dan status O2
- Pertahankan posisi semi fowler 300
- Pantau tanda-tanda sianosis perifer
- Kelola pemberian terapi oksigen

(AZIZ)
1. Pukul 20.30 WIB Selasa 30/10/2018
Memonitor sianosis perifer Pukul 07.30 WIB
2. Pukul 21.00 & 05.00 WIB S : Tn. C mengatakan masih sesak tetapi
Memonitor respirasi dan status O2 sudah berkurang
3. Pukul 06.15 WIB O:
Mengelola program terapi pemberian - RR 24 x/menit
oksigen - Tidak ada tanda-tanda sianosis pada
ujung jari tangan, kaki, maupun bibir
(WIKE) - Terpasang O2 3 liter per menit
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau respirasi dan status O2
- Pertahankan posisi semi fowler 300
- Pantau tanda-tanda sianosis perifer
- Kelola pemberian terapi oksigen

(WIKE)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Senin 29/10/2018 Risiko perdarahan berhubungan 1. Pukul 17.00 WIB Senin 29/10/2018
dengan koagulopati inheren Mengukur tanda-tanda vital Pukul 19.30 WIB
(trombositopenia) 2. Pukul 19.00 WIB S : pasien mengatakan masih lemas, sesak
Memberikan transfusi napas
trombosit cell 6 kolf O:
- Tekanan darah 110/50 mmHg
(AZIZ) - Suhu 36,7 0C
- Nadi 84 x/menit
- RR 20 x/menit
- Tidak ada kemerahan pada area
tusukan setelah transfusi trombosit cell
6 kolf
A : Masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital per 6 jam
- Cek trombosit post transfusi trombosit
cell 6 kolf
- Kelola transfusi packed red cell
dengan injeksi furosemid 10 mg pre
transfusi

(AZIZ)
1. Pukul 21.00 WIB Selasa 30/10/2018
Mengukur tanda-tanda vital Pukul 07.30 WIB
2. Pukul 05.00 WIB S : Tn. C mengatakan terasa lemas
Mengambil darah vena untuk O:
cek trombosit - Tekanan Darah : 120/70 mmHg
3. Pukul 06.00 WIB - Suhu : 36,5oC
Memberi tahu pasien untuk - Nadi : 80x/mnt
memeriksa warna dan - RR : 24x/mnt
konsistensi tinja - Terpasang transfusi packed red cell 1
4. Pukul 07.00 WIB kolf
Memberikan injeksi IV - Tidak ada kemerahan, gatal selama
furosemid 10 mg pre transfusi transfusi
dan transfusi packed red cell A : Masalah risiko perdarahan teratasi
1 kolf sebagian
P : Lanjutkan intervensi
(WIKE) - Pantau tanda-tanda vital per 6 jam
- Pantau transfusi packed red cell
- Tunggu hasil cek trombosit post
transfusi trombosit cell
- Kelola transfusi packed red cell 1-2
kolf per hari sampai 7 kolf dengan pre
transfusi injeksi IV furosemid 10 mg

(WIKE)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Senin 29/10/2018 Intoleransi aktivitas 1. Pukul 18.00 WIB Senin 29/10/2018
berhubungan dengan Memonitor asupan nutrisi Pukul 19.30 WIB
ketidakseimbangan antara 2. Pukul 19.00 WIB S:
suplai dan kebutuhan oksigen Membantu pasien ke toillet - Tn. C mengatakan merasa sesak
3. Pukul 19.15 WIB napas setelah berjalan ke toilet
Memonitor respon - Tn. C mengatakan menghabiskan
kardiovaskuler terhadap makan malam 1 porsi
aktivitas (setelah ke toillet) O:
- Aktivitas masih dibantu
(AZIZ) perawat/keluarga
- Nadi 88 x/menit
- RR 26 x/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu aktivitas pasien secara
bertahap
- Monitor asupan nutrisi
- Pantau respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

(AZIZ)

1. Pukul 21.30 WIB Selasa 30/10/2018


Membantu pasien ke toillet Pukul 07.30 WIB
2. Pukul 21.45 WIB S:
Memonitor respon - Tn. C mengatakan merasa sesak
kardiovaskuler terhadap napas setelah berjalan ke toilet
aktivitas (setelah ke toillet) O:
- Aktivitas masih dibantu
(WIKE) perawat/keluarga
- Nadi 88 x/menit
- RR 24 x/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu aktivitas pasien secara
bertahap
- Monitor asupan nutrisi
- Pantau respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

(WIKE)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Selasa 30/10/2018 Ketidakefektifan pola 1. Pukul 09.00 WIB Selasa 30/10/2018
napas berhubungan Memonitor respirasi dan status O2 Pukul 14.00 WIB
dengan hiperventilasi 2. Pukul 09.15 WIB S : Tn. C mengatakan sesak napas
Memonitor sianosis perifer berkurang
3. Pukul 09.30 WIB O:
Mengelola program terapi pemberian - RR 24 x/menit
oksigen - Posisi semi fowler 300
- Terpasang terapi oksigen 3 liter per
menit
- Tidak ada tanda-tanda sianosis pada
(ZAIN) ujung jari tangan, kaki, maupun bibir
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau respirasi dan status O2
- Pertahankan posisi semi fowler 300
- Pantau tanda-tanda sianosis perifer
- Kelola pemberian terapi oksigen

(ZAIN)
1. Pukul 17.00 WIB Selasa 30/10/2018
Memonitor respirasi dan status O2 Pukul 19.30 WIB
2. Pukul 17.15 WIB S : Tn. C mengatakan masih sesak tetapi
Memonitor sianosis perifer sudah berkurang
3. Pukul 17.30 WIB O:
Mengelola program terapi pemberian - RR 24 x/menit
oksigen - Tidak ada tanda-tanda sianosis pada
ujung jari tangan, kaki, maupun bibir
(WIKE) - Terpasang O2 3 liter per menit
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau respirasi dan status O2
- Pertahankan posisi semi fowler 300
- Pantau tanda-tanda sianosis perifer
- Kelola pemberian terapi oksigen
(WIKE)
1. Pukul 21.00 & 05.00 WIB Rabu 31/10/2018
Memonitor respirasi dan status O2 Pukul 07.30 WIB
2. Pukul 21.15 & 05.00 WIB S : Tn. C mengatakan sudah tidak sesak
Memonitor sianosis perifer kalau untuk tiduran, tetapi masih sesak napas
3. Pukul 21.30 & 05.00 WIB kalau untuk beraktivitas
Mengelola program terapi pemberian O:
oksigen - Posisi semi fowler
- RR 22 x/menit
(AZIZ) - Tidak ada tanda-tanda sianosis pada
ujung jari tangan, kaki, maupun bibir
- Terpasang O2 3 liter per menit
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau respirasi dan status O2
- Pertahankan posisi semi fowler 300
- Pantau tanda-tanda sianosis perifer
- Bantu pasien melepas terapi
pemberian oksigen secara bertahap

(AZIZ)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Selasa 30/10/2018 Risiko perdarahan berhubungan 1. Pukul 10.00 WIB Selasa 30/10/2018
dengan koagulopati inheren Memantau perdarahan pada Pukul 14.00 WIB
(trombositopenia) feces S:
2. Pukul 11.00 WIB - Tn. C mengatakan bab 1 x dengan
Mengukur tanda-tanda vital konsistensi lembek, feces warna hitam,
dan bau.
(ZAIN) - Tn. C mengatakan masih terasa lemas

O:
- Tekanan darah 110/50 mmHg
- Suhu 36,7 0C
- Nadi 84 x/menit
- RR 24 x/menit
- Hasil cek trombosit 12 10^3/uL
A : Masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital per 6 jam
- Cek darah rutin per 24 jam
- Kelola transfusi packed red cell
dengan injeksi furosemid 10 mg pre
transfusi

(ZAIN)
1. Pukul 16.00 WIB Selasa 30/10/2018
Memantau perdarahan pada Pukul 19.30 WIB
pasien S:
2. Pukul 17.00 WIB - Tn. C mengatakan tidak muntah darah,
Mengukur tanda-tanda vital tidak ada perdarahan melalui hidung,
hanya bab warna hitam
- Tn. C mengatakan masih terasa lemas
(WIKE)
O:
- Tekanan darah 100/60 mmHg
- Suhu 37,7 0C
- Nadi 80x/menit
- RR 24 x/menit
- Hasil cek trombosit 12 10^3/uL
A : Masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital per 6 jam
- Cek darah rutin per 24 jam
- Kelola transfusi packed red cell
dengan injeksi furosemid 10 mg pre
transfusi

(WIKE)
1. Pukul 21.00 WIB & 05.00 Rabu 31/10/2018
WIB Pukul 07.30 WIB
Mengukur tanda-tanda vital S : Tn. C mengatakan terasa lemas
2. Pukul 05.00 WIB O:
Mengambil darah vena untuk - Tekanan Darah : 100/50 mmHg
cek darah rutin - Suhu : 36,8oC
3. Pukul 07.00 WIB - Nadi : 68x/mnt
Memberikan injeksi IV - RR : 22x/mnt
furosemid 10 mg pre transfusi
dan transfusi packed red cell - Terpasang transfusi packed red cell 1
1 kolf kolf
- Tidak ada kemerahan, gatal selama
(AZIZ) transfusi
A : Masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital per 6 jam
- Pantau transfusi packed red cell
- Tunggu hasil cek laboraturium darah
rutin
- Kelola transfusi packed red cell 1-2
kolf per hari sampai 7 kolf dengan pre
transfusi injeksi IV furosemid 10 mg

(AZIZ)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Selasa 30/10/2018 Intoleransi aktivitas 1. Pukul 08.30 WIB Selasa 30/10/2018
berhubungan dengan Memonitor asupan nutrisi Pukul 14.00 WIB
ketidakseimbangan antara 2. Pukul 09.00 WIB S:
suplai dan kebutuhan oksigen Membantu pasien ke toillet - Tn. C mengatakan merasa sesak
3. Pukul 09.30 WIB napas setelah berjalan ke toilet
Memonitor respon - Tn. C mengatakan menghabiskan
kardiovaskuler terhadap makan 1 porsi
aktivitas (setelah ke toillet) O:
- Aktivitas masih dibantu
(ZAIN) perawat/keluarga
- Nadi 88 x/menit
- RR 26 x/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu aktivitas pasien secara
bertahap
- Monitor asupan nutrisi
- Pantau respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

(ZAIN)
1. Pukul 18.30 WIB Selasa 30/10/2018
Memonitor asupan nutrisi Pukul 19.30 WIB
2. Pukul 19.00 WIB S:
Membantu pasien ke toillet - Tn. C mengatakan merasa sesak
3. Pukul 19.15 WIB napas setelah berjalan ke toilet
Memonitor respon - Tn. C mengatakan menghabiskan 1
kardiovaskuler terhadap porsi makan, tersisa sayur wortel
aktivitas (setelah ke toillet) karena keras

(WIKE)
O:
- Aktivitas masih dibantu perawat/
keluarga
- Nadi 84 x/menit
- RR 24 x/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu aktivitas pasien secara
bertahap
- Monitor asupan nutrisi
- Pantau respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

(WIKE)
1. Pukul 21.30 WIB Rabu 31/10/2018
Membantu pasien ke toillet Pukul 07.30 WIB
2. Pukul 21.40 WIB S:
Memonitor respon - Tn. C mengatakan merasa sesak
kardiovaskuler terhadap napas setelah berjalan ke toilet
aktivitas (setelah ke toillet) O:
- Aktivitas masih dibantu perawat/
(WIKE) keluarga
- Nadi 86 x/menit
- RR 24 x/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu aktivitas pasien secara
bertahap
- Monitor asupan nutrisi
- Pantau respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

(WIKE)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Rabu 31/10/2018 Ketidakefektifan pola 1. Pukul 09.00 WIB Rabu 31/10/2018
napas berhubungan Memonitor respirasi dan status O2 Pukul 14.00 WIB
dengan hiperventilasi 2. Pukul 09.15 WIB S : Tn. C mengatakan sesak napas
Memonitor sianosis perifer berkurang
3. Pukul 09.30 WIB O:
Mengelola program terapi pemberian - RR 22 x/menit
oksigen - Posisi semi fowler 300
- Terpasang terapi oksigen 3 liter per
menit
- Tidak ada tanda-tanda sianosis pada
(WIKE) ujung jari tangan, kaki, maupun bibir
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau respirasi dan status O2
- Pertahankan posisi semi fowler 300
- Pantau tanda-tanda sianosis perifer
- Kelola pemberian terapi oksigen

(WIKE)
1. Pukul 17.00 WIB Rabu 31/10/2018
Memonitor respirasi dan status O2 Pukul 19.30 WIB
2. Pukul 17.15 WIB S : Tn. C mengatakan sudah tidak sesak
Memonitor sianosis perifer O:
3. Pukul 17.30 WIB - RR 20 x/menit
Melepas kanul nasal - Tidak ada tanda-tanda sianosis pada
ujung jari tangan, kaki, maupun bibir
(WIKE) - Kanul nasal dilepas
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau respirasi dan status O2
- Pantau tanda-tanda sianosis perifer
- Kelola pemberian terapi oksigen
kalau perlu
(WIKE)

1. Pukul 21.00 & 05.00 WIB Kamis 1/11/2018


Memonitor respirasi dan status O2 Pukul 07.30 WIB
2. Pukul 21.15 & 05.00 WIB S : Tn. C mengatakan sudah tidak sesak
Memonitor sianosis perifer kalau untuk tiduran, tetapi masih sesak napas
kalau untuk beraktivitas
O:
(AZIZ) - RR 20 x/menit
- Tidak ada tanda-tanda sianosis pada
ujung jari tangan, kaki, maupun bibir
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau respirasi dan status O2

(AZIZ)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Rabu 31/10/2018 Risiko perdarahan berhubungan 1. Pukul 10.00 WIB Rabu 31/10/2018
dengan koagulopati inheren Memantau perdarahan pada Pukul 14.00 WIB
(trombositopenia) feces S:
2. Pukul 11.00 WIB - Tn. C mengatakan bab 1 x dengan
Mengukur tanda-tanda vital konsistensi lembek, feces warna hitam,
dan bau.
(WIKE) - Tn. C mengatakan masih terasa lemas

O:
- Tekanan darah 100/50 mmHg
- Suhu 36,5 0C
- Nadi 80 x/menit
- RR 20 x/menit
- Hasil cek trombosit 10 10^3/uL,
Hemoglobin 4,6 g/dl
A : Masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital per 6 jam
- Cek darah rutin per 24 jam
- Kelola transfusi packed red cell
dengan injeksi furosemid 10 mg pre
transfusi

(WIKE)
1. Pukul 16.00 WIB Rabu 31/10/2018
Memantau perdarahan pada Pukul 19.30 WIB
pasien S:
2. Pukul 17.00 WIB - Tn. C mengatakan tidak muntah darah,
Mengukur tanda-tanda vital tidak ada perdarahan melalui hidung,
hanya bab warna hitam
- Tn. C mengatakan masih terasa lemas
(AZIZ)
O:
- Tekanan darah 100/60 mmHg
- Suhu 36,7 0C
- Nadi 80x/menit
- RR 20 x/menit
- Hasil cek trombosit 10 10^3/uL,
Hemoglobin 4,6 g/dl
A : Masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital per 6 jam
- Cek darah rutin per 24 jam
- Kelola transfusi packed red cell
dengan injeksi furosemid 10 mg pre
transfusi

(AZIZ)
1. Pukul 21.00 WIB & 05.00 Kamis 1/11/2018
WIB Pukul 07.30 WIB
Mengukur tanda-tanda vital S : Tn. C mengatakan terasa lemas
2. Pukul 05.00 WIB O:
Mengambil darah vena untuk - Tekanan Darah : 100/50 mmHg
cek darah rutin - Suhu : 36,8oC
- Nadi : 76x/mnt
(ZAIN) - RR : 20x/mnt
- Hasil cek trombosit 10 10^3/uL,
Hemoglobin 4,6 g/dl
A : Masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda vital per 6 jam
- Pantau transfusi packed red cell
- Tunggu hasil cek laboraturium darah
rutin
- Kelola transfusi packed red cell 1-2
kolf per hari sampai 7 kolf dengan pre
transfusi injeksi IV furosemid 10 mg

(ZAIN)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Ruang : Cempaka
HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Rabu 31/10/2018 Intoleransi aktivitas 1. Pukul 08.30 WIB Rabu 31/10/2018
berhubungan dengan Memonitor asupan nutrisi Pukul 14.00 WIB
ketidakseimbangan antara 2. Pukul 09.30 WIB S:
suplai dan kebutuhan oksigen Membantu pasien ke toillet - Tn. C mengatakan merasa sesak
3. Pukul 10.00 WIB napas setelah berjalan ke toilet
Memonitor respon - Tn. C mengatakan menghabiskan
kardiovaskuler terhadap makan 1 porsi
aktivitas (setelah ke toillet) O:
- Aktivitas masih dibantu
(WIKE) perawat/keluarga
- Nadi 84 x/menit
- RR 24 x/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu aktivitas pasien secara
bertahap
- Monitor asupan nutrisi
- Pantau respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

(WIKE)
1. Pukul 18.00 WIB Selasa 30/10/2018
Memonitor asupan nutrisi Pukul 19.30 WIB
2. Pukul 20.00 WIB S:
Membantu pasien ke toillet - Tn. C mengatakan merasa sesak
3. Pukul 20.10 WIB napas setelah berjalan ke toilet
Memonitor respon - Tn. C mengatakan menghabiskan 1
kardiovaskuler terhadap porsi makan.
aktivitas (setelah ke toillet) O:
- Aktivitas masih dibantu perawat/
(AZIZ) keluarga
- Nadi 88 x/menit
- RR 22 x/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu aktivitas pasien secara
bertahap
- Monitor asupan nutrisi
- Pantau respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

(AZIZ)
1. Pukul 21.30 WIB Kamis 1/11/2018
Membantu pasien ke toillet Pukul 07.30 WIB
2. Pukul 21.40 WIB S:
Memonitor respon - Tn. C mengatakan merasa sesak
kardiovaskuler terhadap napas setelah berjalan ke toilet
aktivitas (setelah ke toillet) - Tn. C mengatakan menghabiskan 1
3. Pukul 07.00 WIB porsi makan pagi
Memonitor asupan nutrisi
O:
(ZAIN) - Aktivitas masih dibantu perawat/
keluarga
- Nadi 86 x/menit
- RR 22 x/menit
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu aktivitas pasien secara
bertahap
- Monitor asupan nutrisi
- Pantau respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

(ZAIN)