UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Proceso de atención de enfermería

 CURSO:
Prácticas Profesionales I

 ESTUDIANTE:
Pérez Porras Yakira.

 CICLO:
IX
 1.1. CONCLUSION DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: REDACCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMA.

Paciente C.Y.J. adulta joven de 31 años de edad, sexo femenino, se encuentra en

su primer día de hospitalización, en el servicio de ginecología, se le encuentra en
buen estado general LOTEP, facie pálida, posición supina, comunicativa, al control
de funciones vitales P/A= 100/60mmhg, FC= 104 X´, FR=20X´, T°=37.2°C.

Al examen físico piel y mucosas pálidas++/+++, conjuntivas pálidas, ventilando

espontáneamente, abdomen b/d, con dolor a la palpación en la zona del epigastrio,
sangrado vagina++/+++, pañal limpio y seco, vía periférica en miembro superior
izquierdo transfundiendo el II paquete globular.

Al interrogatorio paciente refiere: ¨que hace una semana sufrió caída, después de 6
horas presenta sangrado por la vagina no cuantificado y expulsa el producto¨; ¨Que
es la primera vez que le pasa eso¨; ¨sus otros embarazos fuerón normales, sin
problemas¨; ¨quiero recuperarme porque mis hijos son pequeños, quien va a ver de
ellos¨.

DX: aborto incompleto y shock hipovolémico.

Análisis de laboratorio: Hb= 4,3g/dl; Hto= 13%; glóbulos rojos= 1,550,00/mm2;

glóbulos blancos=30,020/mm2; grupo sanguíneo= O positivo, plaquetas=
212,000/mm2

Actualmente está siguiendo los siguientes tratamientos:

 Oxitocina 20 UI.
 Ceftriaxona 1gr E.V C/12 hrs.
 Sulfato ferroso 300mg V.O
  Problemas reales.

DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: N°5 hidratación
ETIQUETA: déficit de volumen de líquido (00027)
Características definitoria de la Características definitoria del
persona NANDA
 sangrado vagina++/+++  Aumento de la frecuencia del
 FC= 104 X´ pulso.
Factor relacionado de la persona Factor relacionado del NANDA
 Shock hipovolémico.
 Pérdida importante de volumen
de líquido.
Formulación del diagnóstico de enfermería:
Déficit de volumen de líquido (00027), R/C pérdida importante de volumen de
líquido, S/A Shock hipovolémico. M/P sangrado vagina++/+++, FC= 104 X´

DOMINIO:12 confort
CLASE: N° 1 confort físico
ETIQUETA: Dolor agudo (00132)
Características definitoria de la Características definitoria del
persona NANDA
 abdomen b/d, con dolor a la  Expresión facial (movimientos
palpación en la zona del escasos).
epigastrio.  Expresa dolor.

Factor relacionado de la persona Factor relacionado del NANDA

 Agentes lesivos (biológicos)

Formulación del diagnóstico de enfermería:

Dolor agudo (00132) R/C Agentes lesivos (biológicos). M/P abdomen b/d, con
dolor a la palpación en la zona del epigastrio.
 Problema de riesgo.

DOMINIO: 11 seguridad/protección.
CLASE: N°1. Infección
ETIQUETA: Riesgo de infección (00004).
Factor relacionado de la persona Factor relacionado del NANDA
 vía periférica en miembro  Rotura de la piel (colocación
superior izquierdo de catéter venoso).
transfundiendo el II paquete  Disminución de la
globular. hemoglobina.
 Hb= 4,3g/dl
Formulación del diagnóstico de enfermería:
Riesgo de infección (00004). R/C Rotura de la piel (colocación de catéter
venoso). vía periférica en miembro superior izquierdo transfundiendo el II
paquete globular, Disminución de la hemoglobina (Hb= 4,3g/dl).
CAPITULO II:

DIGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
 • Déficit de volumen de líquido (00027), R/C pérdida importante
de volumen de líquido, S/A Shock hipovolémico. M/P sangrado
Diagnostico vagina++/+++, FC= 104 X´
n°1

• Dolor agudo (00132) R/C Agentes lesivos (biológicos). M/P

Diagnostico abdomen b/d, con dolor a la palpación en la zona del epigastrio.
n°2

• Riesgo de infección (00004). R/C Rotura de la piel (colocación de

catéter venoso). vía periférica en miembro superior izquierdo
Diagnostico transfundiendo el II paquete globular, Disminución de la
n°3 hemoglobina (Hb= 4,3g/dl).
 CAPITULO III:

PLANIFICACIÓN
 DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) ENFERMERÍA

(2102) Nivel del dolor. (1400) Manejo del dolor

Dolor agudo (00132) Indicadores: Actividades:

R/C Agentes lesivos  (210201) Dolor referido: 1. La valoración de la escala
(biológicos). M/P GR SUS MO LE NIN 1. Realizar una valoración tiene un indicar del 0 -10
abdomen b/d, con exhausta del dolor que que nos permite identificar
dolor a la palpación 1 2 3 4 5 incluya la colocación, el grado de intensidad del
en la zona del característica, aparición/ dolor, para reconocer que
epigastrio. . duración, frecuencia, calidad, tipo de dolor presenta el
intensidad o gravedad del paciente
 (210206) Expresiones dolor y factores.
faciales de dolor: 2. La administración de
GR SUS MO LE NIN 2. Asegurarse de que el analgésicos evita el dolor
paciente reciba los cuidados intenso y permite al
1 2 3 4 5 de analgésicos paciente estar más
correspondientes. tranquilo.

3. Valorar la escala de dolor

3. Evaluar la eficacia de las
continuamente para ir
medidas de alivio del dolor a
valorando la mejoría del
través de una valoración
dolor que describe el
continua de experiencia
paciente
dolorosa.
DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) ENFERMERÍA

Control de riesgo (1902): Control de infecciones (6540) 1. Es la

Actividades: frotación vigorosa de las
Riesgo de INDICADORES: 1. Realizar lavado de manos manos, con el fin de
infección (00004). antes de brindar cuidados a eliminar la suciedad,
R/C Rotura de la  (190220) identificar los la persona. materia orgánica, flora
piel (colocación de factores de riesgo: transitoria y residente, y
catéter venoso). N.D R.D A.D F.D S.D así evitar la transmisión
vía periférica en de estos microorganismos
miembro superior 1 2 3 4 5 de persona a persona.
izquierdo
transfundiendo el II 2. procedimiento clínico y se
paquete globular,  (190201) Reconoce los 2. Garantizar una manipulación deben cumplir para
Disminución de la factores de riesgo aséptica de todas las vías. mantener la esterilidad
hemoglobina (Hb= personales: durante los
4,3g/dl). N.D R.D A.D F.D S.D procedimientos.
1 2 3 4 5 3. Limpiar el ambiente
adecuadamente después de 3. desinfectando
cada uso por parte de los convenientemente la piel
pacientes. en el momento de la
inserción y manteniendo
en todo momento la
asepsia en los
procedimientos
relacionados.
DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/ACTIVIDADES FUNDAMENTO DE
ENFERMERIA (NOC) (NIC) ENFERMERÍA

(0413) severidad de la pérdida de(4250) manejo de shock. 1. Los signos vitales son las
sangre. principales
Déficit de volumen Actividades: manifestaciones de las
de líquido (00027), Indicadores: 1. Monitorizar los signos vitales. funciones de mayor
R/C pérdida  (041307) sangrado importancia para la vida.
importante de vaginal: son señales que deben
volumen de líquido, GR SUS MO LE NIN ser tomadas en cuenta,
S/A Shock ya que son indicativos de
hipovolémico M/P 1 2 3 4 5 condiciones que pueden
sangrado ser de gravedad.
vagina++/+++, FC=
104 X´ 2. Se utiliza para restaurar el
 (041316) disminución de 2. Administración de productos volumen sanguíneo tras
la hemoglobina: choque hipovolémico y
sanguíneos (hematíes,
GR SUS MO LE NIN
para reforzar la capacidad
plasma, plaquetas)
1 2 3 4 5 de transporte del oxígeno
en enfermos con
hemorragia masiva.
 (041317) disminución del
hematocrito: 3. Vigilar las fuentes de 3. Mediante el Balance
GR SUS MO LE NIN pérdidas de líquido hídrico se medir los
egresos e ingresos de
1 2 3 4 5 (hemorragia).
líquido.