ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU INTRAPRANATAL

G2 P1 A0 USIA KEHAMILAN 40 MINGGU

INTRAUTERIN ANAK TUNGGAL, HIDUP, LETAK KEPALA
DI RS NAIBONAT, PADA TANGGAL 05 JUNI 2015

No Register : 0012345
Tanggal/ Waktu : 10 Desember 2014/ 10.00 WITA
Di Rawat Di Ruang : Bersalin

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 10 Desember 2014
Waktu : 10.00 WITA
Oleh : Bidan Vanty
Tempat : RS NAIBONAT

A. BIODATA
Ibu Suami
Nama : Ny. A Nama : Tn. S. R
Umur : 32 Tahun Umur : 35 Tahun
Suku/Bangsa : Timor/Indonesia Suku/Bangsa : Timor/Indonesia
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Naibonat Alamat : Naibonat

B. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mules, sakit perut bagian bawah menjalar ke pinggang, dan keluar
lendir darah dari jalan lahir

2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 Tahun
b. Siklus : ± 28 Hari
c. Banyaknya : 2-3x Ganti Pembalut
 d. Lamanya darah : 4 Hari
e. Sifat darah : Encer, Merah
f. Teratur/ tidak teratur : Teratur
g. Dismenore : Tidak
h. Flouralbus : Sedikit, tidak berbau, tidak gatal
i. HPHT : 05 Maret 2014

3. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : Sah
b. Lamanya Kawin : 6 Tahun
c. Umur pada saat kawin : 26 Tahun
d. Berapa kali kawin : 1

4. Riwayat Kehamilan Yang Lalu

a. Pergerakan anak dirasakan sejak : 16 minggu
b. ANC berapa kali : 6x
c. Tempat ANC : RS. Naibonat
d. Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : ± 10x/ hari

5. Riwayat Persalinan Yang Lalu

Tgl/Bln/Th Keadaan Bayi Jenis
No n Jenis Persalinan UK Penolong Tempat L Kelami BB/PB
Persalinan LH M M n
39 RS. 2500gr/
1 14/02/2010 Spontan Bidan √ - - L
mgg Naibonat 48 cm
2 Ini

6. Riwayat KB yang lalu

a. KB yang pernah digunakan : Suntik
b. Lamanya : ± 4 tahun
c. Efek samping : Tidak ada
d. Alasan berhenti : Ingin punya anak
7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang diderita : Tidak ada
b. Apakah ada riwayat penyakit turunan : Tidak ada

8. Riwayat Kesehatan Keluarga dan Penyakit Keturunan

a. Apakah ada keluarga yang pernah/ sedang menderita penyakit kronis :
Ibu mengatakan tidak ada
b. Apakah ada keluarga yang pernah/ sedang menderita penyakit menular :
Ibu mengatakan tidak ada
c. Apakah ada keturunan kembar :
Ibu mengatakan tidak ada

9. Keadaan Psikososial
a. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Ibu dan keluarga merasa
sangat senang dengan
kehamilan ini
b. Dukungan dari keluarga : Keluarga sangat
mendukung ibu
c. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk menolong : RS/ Bidan
d. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : Pekerjaan rumah tangga
biasa
e. Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
f. Pengambilan keputusan keluarga : Suami
g. Kegiatan ibadah : Ibu dan keluarga selalu
pergi ke gereja setiap
hari minggu
h. Perilaku Kesehatan
 Merokok : Tidak pernah
 Minuman keras : Tidak pernah
 Konsumsi obat terlarang : Tidak pernah
 Minum kopi : Tidak pernah
10. Latar Belakang Budaya
a. Kebiasaan melahirkan ditolong oleh : Bidan
b. Pantangan makan : Tidak ada
c. Kepercayaan yang berhubungan dengan persalinan dan nifas : Tidak ada

11. Riwayat seksual

a. Apakah ada perubahan pola hubungan seksual
 TM I : Tidak ditanyakan
 TM II : Tidak ditanyakan
 TM III : Tidak ditanyakan
b. Apakah ada penyimpangan/ kelainan seksual

12. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan

a. Nutrisi
Saat Hamil Saat Ini
 Makan
Frekuensi : 3x/ hari Belum
Jenis : Nasi, Sayur, Lauk -
Porsi : 1 piring -
Pantangan : Tidak ada Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
 Minum
Frekuensi : 7-8 x/hari 4x
Jenis : Air Putih Air Putih dan Teh
Porsi : 7-8 gelas 4 gelas
Pantangan : Tidak ada Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi
Saat Hamil Saat Ini
 BAB
Frekuensi : 1-2 x/hari Belum
Warna : Kuning kecoklatan -
Konsistensi : Lunak -
 Keluhan : Tidak ada -
 BAK
Frekuensi : 5-6 x/hari 2x
Warna : Kuning jernih Kuning jernih
Konsistensi : Cair Cair
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
c. Istirahat
Saat Hamil Saat Ini
 Tidur Siang
Lama : 1-2 jam/hari Tidak tidur
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
 Tidur malam
Lama : 7-8 jam/hari Tidak tidur
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
d. Personal Hygiene
 Mandi : 2x/hari
 Gosok gigi : 2x/hari
 Keramas/cuci rambut : 2x/minggu
 Ganti pakaian dalam : 2x/hari
 Ganti pakaian luar : 2x/hari
 Kebersihan payudara : Saat mandi

C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Bentuk tubuh : Normal
 Ekspresi wajah : Lemas (seperti orang kesakitan)
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80x /menit
Pernapasan : 20x /menit Suhu : 37 °C
 Berat badan : 56 kg
 Tinggi badan : 150 cm
  LILA : 25 cm

2. Pemeriksaan fisik
2.1. Inspeksi
 Kepala/rambut : Bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam,
tebal, tidak rontok
 Wajah : Oval, tidak pucat, tidak ada oedema, tidak
ada cloasma gravidarum
 Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera
putih
 Hidung : Tidak ada polip, tidak ada sekret
 Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak berbau
 Mulut/ gigi : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada karies, gusi tidak berdarah
 Leher : ada pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
ada pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
ada pembendungan vena jugularis : Tidak ada
 Dada
 Buah dada : simetris
 Colostrum : ada
 Hyperpigmentasi aerola mamae : ada
 Puting susu : menonjol
 Abdomen : Ada linea nigra, strie albica, dan tidak ada luka
bekas operasi
 Ekstremitas Atas : Bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit
turgor kulit baik, dapat digerakan dengan baik, tidak
ada kecacatan, tidak ada oedema dan varises.
 Ekstremitas Bawah: Bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit
baik, tidak ada oedema dan varises.
 Vulva dan vagina : Tidak ada varises, tidak ada oedema, ada
pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir
 Anus : Bersih dan tidak ada hemoroid
 2.2. Palpasi
 Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xipoideus, pada bagian
fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
 Leopold II : Bagian kanan teraba keras dan datar, bagian kiri teraba
bagian-bagian terkecil janin
 Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras, dan melenting
(kepala)
 Leopold IV : Bagian bawah sudan masuk Pintu Atas Panggul (PAP)
2.3. Auskultasi
 DJJ : +
 Frekuensi : 148 x/menit
2.4. Perkusi
 Refleks patella : +/+

3. Pemeriksaan Dalam
Tanggal : 10 Desember 2014 Jam : 10.15 WITA
 Vulva : Tidak ada kelainan dan varises
 Vagina : Tidak ada kelainan
 Portio : Tidak teraba
 Pembukaan : 10 cm
 Kantong ketuban : +, masih utuh
 Bagian terendah : Kepala
 Posisi : Belakang kepala
 Turun hodge : IV

4. Pemeriksaan Laboratorium
 Urine
 Albumin : Tidak dilakukan
 Reduksi : Tidak dilakukan
 Darah
 Golongan darah : O
 Hb : 11,5 gr %
 II. ANALISA MASALAH/ DIAGNOSA
Tanggal : 10 Desember 2014
Waktu : 10.20 WITA
Oleh : Bidan Vanty
DIAGNOSA DATA DASAR

Dx : Ibu G2 P1 A0, UK 40 DS :
minggu, janin tunggal hidup,  Ibu mengatakan mau melahirkan anak ke-2, hamil 9 bulan,
letak belakang kepala, perut mules, nyeri perut dan pinggang, keluar lendir dan
punggung kanan, intra uterin, darah dari jalan lahir, pergerakan anak dirasakan aktif
kala 2 disertai rasa nyeri.
DO :
 TP : 12-12-2014
 Keadaan umum ibu baik, dan wajah lemah. TTV :
TD : 120/70 mmHg N : 80x/ menit
S : 37 °C RR : 20x/ menit
 Inspeksi :
Abdomen tidak ada luka bekas operasi
 Palpasi :
- Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX, fundus teraba
lunak, bulat, tidak melenting
- Leopold II : Bagian kanan teraba keras dan datar,
bagian kiri teraba bagian terkecil janin
- Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras, dan
melenting
- Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP
 Auskultasi :
DJJ : 148 x/menit, kuat dan teratur
 Perkusi : Refleks patella +/+
 Pemeriksaan Dalam
Tanggal 10-12-2014 Jam : 10.30
VT : v/v baik, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
kantong ketuban +, Hodge IV
 DS : Ibu mengatakan mules dan nyeri pada perut bagian
Masalah : Gangguan rasa bawah dan menjalar ke pinggang
nyaman akibat nyeri DO : Ekspresi wajah merintih, kesakitan, gelisah, dan adanya
his yang adekuat