PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAIMANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA

Jl. BATU PUTIH KILO. 01 KAIMANA, E-MAIL : rsudkaimana@gmail.com

FORMULIR INFORMED CONSENT

Nomor Medical Record :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI YANG AKAN DILAKUKAN :

1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................

PERNYATAAN PASIEN

Mohon dibaca dahulu dengan teliti sebelum ditandatangani.

a. Saya telah diberikan penjelasan mengenai :

 Kondisi, diagnosa dan kemungkinan kesembuhan penyakit yang saya derita.
 Usulan tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan terhadap saya.
 Nama dokter yang akan melakukan tindakan/prosedur/operasi terhadap saya.
 Manfaat dan kekurangan dari tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan, serta
alternatif terapi lainnya.
 Peluang keberhasilan tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan.
 Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah
tindakan/prosedur/operasi dilakukan.
 Kemungkinan yang terjadi jika tindakan/prosedur/operasi tidak dilakukan.
b. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya perihal penyakit serta rencana
tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan, dan telah mendapatkan penjelasan.
c. Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari tindakan/prosedur/operasi ini.
d. Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil merupakan bagian dari
tindakan/prosedur/operasi, akan digunakan untuk diagnosis, dan akan disimpan atau
dibuang oleh rumah sakit sesuai prosedur.
e. Saya mengerti jika ada keadaan yang mengancam jiwa timbul saat pelaksanaan
tindakan/prosedur/operasi, maka saya akan mendapatkan perlakuan yang diperlukan.
f. Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk mengubah keputusan saya sebelum
tindakan/prosedur/operasi dilaksanakan termasuk setelah saya menandatangani formulir
ini. Saya mengerti bahwa saya harus memberitahu dokter apabila ini terjadi.
g. Saya setuju untuk melakukan tindakan/prosedur/operasi ini.
h. Saya setuju untuk mendapatkan transfusi darah, bila diperlukan : Ο Ya Ο Tidak (beri
tanda centang yang dipilih).

PASIEN DOKTER/OPERATOR

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Tanggal/Jam : Tanggal/Jam :
ORANG TUA/WALI HUBUNGAN DENGAN PASIEN

Nama dan Tanda Tangan

Tanggal/Jam :
SAKSI SAKSI

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Tanggal/Jam : Tanggal/Jam :