ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS

KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Anak “CA” dengan Marasmus

Di Ruang Infeksi Sayap B Instalasi Kesehatan Anak
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

LAPORAN KASUS

Oleh :
Dwi Indrisky Fitri, S.Kep
04064881618043

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017

1
 ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : An. CA
Usia : 8 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Marasmus kondisi V + Susp.TB Paru + ODHA
Tanggal masuk RS : 9 Februari 2017
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2017
Nama Ayah/Ibu : Tn. AW/Ny. NL
Pekerjaan Ayah/Ibu : Ojek/IRT
Alamat : Bukit kecil 26 Ilir

2. KELUHAN UTAMA
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan an. CA batuk bercampur
darah, darah segar berbuih bercampur dengan dahak yang banyaknya ± ½ sendok makan.
Kemudian oleh orang tua anak CA dibawa ke Klinik dan dikatakan menderita penyakit
paru dan diberi obat. Setelah obat habis sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak
masih batuk, sesak nafas dan mual disertai muntah serta terjadi penurunan nafsu makan
sejak 2 bulan yang lalu. An. CA juga mengalami penurunan berat badan dari 15 menjadi
12 kg. Anak kemudian dibawa berobat ke rumah sakit muhammadiyah palembang dan
anak CA disarankan / dirujuk ke RSMH. Saat pengkajian, keluarga mengatakan anak CA
demam, badannya terasa hangat.

3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Prenatal
An. CA dilahirkan dari ibu G6P5A0. Pada saat hamil ibu memiliki keluhan muntah
pada 3 bulan pertama dan tidak memiliki komplikasi apapun. Berat badan ibu
mengalami penambahan sebesar ± 8 Kg.
b. Intranatal
Ibu melahirkan dengan bantuan bidan, hamil cukup bulan, melahirkan secara
normal yaitu pervaginam dengan presentasi kepala. An. CA lahir dengan berat 2800
gr, lingkar kepala 38 cm dan panjang 53 cm.
2
 c. Postnatal
Ibu mengatakan pada saat lahir An. CA menangis kuat dan keadaanya baik. Keluarga
mengatakan setelah melahirkan ibu tidak mengalami keluhan apapun. Tidak ada
riwayat demam saat melahirkan, ketuban tidak hijau dan tidak berbau. An. CA
menyusui dari 0-2 tahun, susu formula : 6 bulan-2 tahun, makan bubur susu 6-8 bulan,
bubur nasi 8 bulan -1 tahun, dan nasi biasa dari 1 tahun- sekarang.

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit yang pernah diderita
Ibu An. CA mengatakan bahwa An. CA memiliki alergi makanan sejak usia 5 tahun
jika mengkonsumsi makanan sembarangan yang sering dibeli an. CA di warung dan
sekolah.
b. Riwayat dirawat di RS
An. CA belum pernah dirawat di rumah sakit.
c. Obat–Obatan yang digunakan
Tidak ada
d. Riwayat operasi
Tidak ada riwayat operasi
e. Riwayat alergi
Ada riwayat alergi makanan dan tidak ada riwayat alergi terhadap antibiotik
f. Riwayat imunisasi
Lengkap

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga An. CA tidak memiliki riwayat penyakit Marasmus sedangkan riwayat kontak
TB (+) di dapat dari tante pasien, riwayat mimisan dan gusi berdarah (-), muntah darah (-
).

3
6. GENOGRAM

Keterangan :
: Perempuan : Ibu an. CA : An. CA

: Laki – Laki : Ayah an. CA

7. RIWAYAT SOSIAL
Keluarga An. CA memiliki riwayat ekonomi keluarga yang kurang sehingga keluarga
tinggal di rumah kontrakan dengan ukuran 5x5. Hubungan sosial terhadap tetangga dan
masyarakat lain baik. An. CA memiliki cukup banyak teman dan bisa bergaul dengan
lingkungan disekolah maupun dengan tetangga sekitar rumah, namun sejak sakit an.CA
telah izin tidak sekolah.

8. KEBUTUHAN DASAR
a. Makan
 SMRS : makan 2x sehari dengan porsi yang sedikit. Makan nasi hanya 2-3
sendok dengan lauk kerupuk, ikan terkadang hanya kecap saja .
 MRS : An. CA makan 2-3x sehari dengan porsi sedikit. Pagi hari makan nasi
uduk, lauk telur 1 buah. Siang hari makan nasi setengah matang, sayur
dan lauk (ikan asin, sepat goreng). An.C tidak selalu makan malam
karena an. C kadang tidak mau makan. An. CA mendapatkan diet cair
Susu F-75 12 x 120 cc
b. Minum
 SMRS : 500-750 ml/hari air putih, tidak minum susu

4
  MRS : 500-750 ml/hari, diet cair susu F-75 12 x 120 cc, IVFD DS % + ½ NS
c. Tidur
 SMRS : tidur tidak teratur ± 10 jam/hari, mudah terbangun
 MRS : Teratur ± 12 jam/hari dan nyenyak
d. Eliminasi
 SMRS : BAK sedikit ± 3 kali sehari, BAB 1 kali/hari konsistensi cair
 MRS : BAK sedikit, BAB : >3 x sehari dengan konsistensi cair seperti
bubur, ada ampas warna kuning, frekuensi sering dengan kuantitas
kira-kira setengah gelas ukuran aqua gelas
e. Aktivitas Bermain
 SMRS : aktif bermain bersama teman-temannya
 MRS : tidak ada keluhan

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Compos Mentis, An. CA tampak lesu
b. BB/TB : 12 kg / 120 cm
c. Tanda vital
Nadi : 120 x/menit
RR : 38 x/m
Suhu : 37,8°C
d. Rambut : Seperti rambut jagung, mudah tercabut, dan wajah seperti
orang tua.
e. Kulit Kepala : Tidak terdapat lesi
f. Mata
 Inspeksi : Tidak Anemis, sklera normal putih bersih, tidak Ikterik,
pupil bulat, konjungtiva merah muda, tampak bersih tidak ada
secret, isokor, posisi bola mata simetris, tidak ada gangguan
/keluhan pada daerah mata, penglihatan baik.
g. Hidung
 Inspeksi : Simetris, Bersih, tidak terdapat sekret, fungsi penciuman
normal
h. Mulut : Mulut bersih, gigi rapi, tidak terdapat labiopalatoscizis.
i. Telinga

5
  Inspeksi : posisi simetris kanan dan kiri, Tidak terdapat serumen,
pendengaran baik, tidak ada keluhan.
j. Thorax
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, costae tampak jelas, pergerakan
dinding dada simetris, tidak ada jejas trauma, tidak ada
retraksi dinding dada, RR : 38 x/m
 Palpasi : costae teraba jelas, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor pada kedua dada
 Auskultasi : suara nafas vesikuler kiri dan kanan, suara
k. Jantung
 Palpasi :
 Auskultasi : S1 dan S2 normal,tidak ditemukan murmur, tidak ada gallop
 Perkusi :
l. Paru-paru :
 Inspeksi : simetris, RR: 38x/m
 Palpasi :
 Auskultasi : Vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada Ronchi,
m. Abdomen
 Inspeksi : Datar, lemas
 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
n. Punggung : Tidak ada keluhan
o. Genitalia : Tidak ada Abnormalitas
p. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3’’,
q. Kulit : Tidak sianosis, kulit kering, keriput, turgor tidak elastis >3,
Detik, kulit teraba hangat.

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

a. Klinik : Secara klinis An. CA kurus.
b. IMT : BB/TB(m)2 = 42/(1,21)2 = 9,91 Kg
c. Kesimpulan : Gizi kurang

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Labortorium

6
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
10 Hematologi
Februari Hemaglobin 6,2 g/dL 13,2-17,3
2017 Eritrosit 2,41 x 104/mm3 4,20-4,87
Leukosit 11,9 x 103/mm3 4,5-11,0
Hematokrit 19 % 43-49
Trombosit 192 x 103/uL 150-450
MCV 80,5 fL 81-95
MCH 26 pg 25-29
MCHC 32 g/dL 29-31
LED 120 mm/jam <15
Hitung Leukosit
 Basofil 0% 0-1
 Eosinofil 0% 1-6
 Netrofil batang 0% 2-6
 Netrofil 91 % 50-70
segmen
 Limfosit 4% 25-40
 Monosit 5% 2-8
2,1 % 0,5-1,5
 Retikulosit

Kimia Klinik
6,6 g/dL 6,0-8,0
Protein total
2,5 g/dL 3,8-5,4
Albumin
4,1 g/dL 2,6-3,6
Globulin
18 g/dL 16,6-48,5
Ginjal
4,50 <8,4
Ureum
0,32 mg/dL 0,40-0,60
As. Urat
Kreatinin

Elektrolit
7,4 mg/dL 9,2-11,0
Kalsium (Ca)
127 mEq/L 135-155
Natrium (Na)
2,7 mg/dL 3,6-5,5
Kalium (K)
98 mEq/L 96-106
Klorida (Cl)

Kuning Kuning
Urinalisa
Jernih Jernih
Urin Lengkap
1,010 1,003-1,030
Warna
Negatif Negatif
Kejerinihan
Negatif Negatif
Berat Jenis
Negatif Negatif
Protein
Negatif Negatif
Glukosa
Negatif Negatif
Keton
12 0,1-18
Darah
Negatif Negatif
Bilirubun
7
 Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit
Lekosit Esterase
Negatif Negatif
Spesimen urin 0-2 0-5
Epitel 0-1 0-1
Lekosit Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Mukus
Jamur

b. Rontgen : -
c. Pengobatan
1. Inj. Ampicilin 4 x 350 mg
2. Inj. Gentamicin 2 x 30 mg
3. IVFD DS % + ½ NS
4. Susu F-75 12 x 120 cc
5. Transfusi PRC 1 x 150 cc
13. PEMERIKSAAN RIWAYAT TINGKAT PERKEMBANGAN SEBELUM
DIRAWAT
a. Kemandirian dalam bergaul
Keluarga mengatakan An. CA sering bergaul bersama teman-teman sekolahnya dan
lingkungan.
b. Motorik halus
6 bulan : memindahkan benda
12 bulan : melepaskan benda
24 bulan : menyusun-nyusun benda
c. Motorik kasar
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 5 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
d. Kognitif dan bahasa
8
 6 bulan : Babbling
12 bulan : 1-2 kata
24 bulan : 2-3 kalimat
≥24 bulan sampai sekarang : bicara dengan lancar dan baik.

13. RUMUSAN MASALAH

a. Analisa Data
ANALISA MASALAH
NO DATA
DATA KEPERAWATAN
1. DS: Intake makanan tidak Ketidakseimbangan
- Keluarga mengatakan adekuat nutrisi kurang dari
An.CA sering mual, kebutuhan tubuh
muntah Gangguan nutrisi, vitamin,
- Keluarga mengatakan mineral
An.CA mengalami
penurunan nafsu makan Malnutrisi
sejak dua bulan yang lalu
hingga sekarang Penurunan intake
- Keluarga mengatakan karbohidrat
berat badan tertinggi An.
CA mencapai 15 kg Hipoglikemia
- Keluarga mengatakan
sebelum masuk rumah Penurunan gula darah
sakit An. C makan 2x
sehari dengan porsi yang Penurunan sirkulasi
sedikit, yaitu makan nasi oksigen ke otak
hanya 2-3 sendok dengan
lauk kerupuk, ikan Penurunan enzim
terkadang hanya kecap pencernaan
saja
- Keluarga mengatakan Malabsorbsi
sekarang An. CA tidak
minum susu karena faktor Diare Kronis
ekonomi keluarga yang
rendah. Cairan gastrik loss

DO : Peningkatan As. Lambung

- Badan tampak kurus,
costae menonjol Mual, muntah
- BB: 12 kg
- Nadi 120x/menit Anoreksia
- RR 38x/menit

9
 - Tampak lesu dan hipoaktif Penurunan berat badan

Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan

2. DS : Intake makanan tidak Defisit volume

- Keluarga mengatakan adekuat cairan dan elektrolit
An.CA mengalami BAB
cair lebih dari 3x dalam Gangguan nutrisi, vitamin,
sehari mineral
- Keluarga mengatakan
konsistensi BAB An. CA Malnutrisi
cair seperti bubur, ada
ampas, warna kuning, Penurunan intake
frekuensi sering dengan karbohidrat
kuantitas kira-kira
setengah gelas ukuran Hipoglikemia
aqua gelas
Penurunan gula darah
DO :
- Mukosa mulut kering Penurunan sirkulasi
- An. CA mengalami oksigen ke otak
demam dengan suhu:
37,8oC Penurunan enzim
- Badan kurus, BB: 12 pencernaan
kg
Malabsorbsi

Diare Kronis

Cairan gastrik loss

Defisit volume cairan

3 DS : - Malabsorbsi, infeksi Kerusakan integritas

anoreksia kulit
DO :
- Turgor kulit tidak elastis Intake kurang dari
- Wajah tampak seperti kebutuhan
orang tua
- Kulit kering dan terlihat
keriput Defisiensi protein dan
- Costae tampak jelas kalori

Hilangnya lemak di
bantalan kulit

Turgor kulit menurun dan

keriput

10
 Kerusakan integritas kulit
4 DS : Diare, muntah Hipertermi
- Keluarga mengatakan anak
CA demam Frekuensi BAB meningkat
- Keluarga mengatakan kulit
An. CA teraba hangat Kehilangan cairan dan
- Keluarga mengatakan An. elektrolit berlebihan
CA BAK sedikit
- Keluarga mengatakan An. Defisit volume cairan
CA BAB >3 kali dengan
konsistensi cair dalam Inflamasi pada mukosa
sehari usus

DO : Merangsang sel-sel
- Suhu : 37,8C endotel hipotalamus
- Nadi : 120 x/m
- Kulit teraba hangat Mengeluarkan asam
- An. CA tampak lemah arakidonat

Memicu pengeluaran
prostalglandin

Memacu kerja thermostat

hipotalamus suhu > 37,5C

Hipertermi
5 DS : Malabsorbsi, infeksi, Resiko infeksi
- Ibu mengatakan An. CA anoreksia
mengalami demam
Intake kurang dari
DO : kebutuhan
- Hb : 6,2 g/dL
- Suhu : 37,8C Defisiensi protein dan
- Leukosit 11,9 x 103/mm3 kalori
- An. CA tampak lemah
- An. CA terlihat kurus Daya tahan tubuh menurun

Keadaan umum lemah

Resiko infeksi

6 DS : Sosial ekonomi rendah, Defisiensi

- Keluarga mengatakan kurang asupan makanan pengetahuan
berasal dari ekonomi bergizi
rendah dan masih tinggal
di rumah kontrakkan Intake kurang dari
- Keluarga mengatakan kebutuhan
sebelum masuk rumah
sakit An. C makan 2x Defisiensi protein dan
sehari dengan porsi yang kalori

11
 sedikit, yaitu makan nasi
hanya 2-3 sendok dengan Defisiensi pengetahuan
lauk kerupuk, ikan
terkadang hanya kecap
saja
- Keluarga mengatakan
sekarang An. CA tidak
minum susu karena faktor
ekonomi keluarga yang
rendah
- Keluarga mengatakan An.
CA mengalami penurunan
berat badan

DO :
- BB : 12 kg
- An. CA tampak kurus dan
lemah

7 DS : Malabsorbsi, infeksi Keterlambatan

anoreksia pertumbuhan dan
DO : perkembangan
- BB : 12 kg Intake kurang dari
- TB : 120 cm kebutuhan
- BB/TB :
- Rambut Seperti rambut Defisiensi protein dan
jagung, mudah tercabut, kalori
dan wajah seperti orang
tua Asam amino esensial
- An. CA tampak lemah menurun dan produksi
albumin menurun
orang tua.
- Atrofi/pengecilan otot

Keterlambatan
pertumbuhan dan
perkembangan

b. Prioritas Masalah Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Defisit volume cairan
3. Kerusakan integritas kulit
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
6. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
7. Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi, diet, perawatan dan pengobatan

12
14. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif
3. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan status nutrisi
4. Hipertermi b.d kehilangan cairan dan elektrolit berlebihan
5. Resiko infeksi b.d daya tahan tubuh menurun
6. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d malnutrisi
7. Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi, diet, perawatan dan pengobatan b.d
kurangnya informasi

13
15. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) RASIONAL
(NIC)
(NANDA)
1. Ketidakseimbangan NOC:  Memantau status nutrisi, turgor  Memvalidasi dan menetapkan
nutrisi kurang dari a. Nutritional kulit, berat badan, derajat pilihan intervensi yang tepat
kebutuhan tubuh status: penurunan berat badan, mual
berhubungan dengan Adequacy of dan muntah
intake nutrisi kurang nutrient  Memberikan makanan yang  Dapat membantu dalam perbaikan
b. Nutritional disukai pasien sesuai indikasi intake nutrisi
Status : food  Memberikan diet secara rutin  Diet makanan secara rutin akan
and Fluid Intake memberikan kondisi normal
c. Weight Control terhadap fungsi gastrointestinal
dalam melakukan aktivitas rutin
selama dirawat dan setelah pasien
pulang dari rumah sakit
 Menganjurkan untuk timbang  Berguna untuk mengukur
berat badan secara periodik keefektifan intake nutrisi
 Menjelaskan kepada keluarga  Mengingatkan pemahaman
tentang penyebab malnutrisi, keluarga tentang penyebab dan
kebutuhan nutrisi pemulihan . kebutuhan nutrisi untuk
susuanan menu dan pengolahan pemulihan pasien sehingga dapat
makanan sehat seimbang, meneruskan upaya terapi dietetic
tunjukkan contoh jenis sumber yang diberikan selama
makanan ekonomis sesuai status hospitalisasi
ekonomi pasien
 Kolaborasi dengan ahli gizi  Merencanakan diet dengan
untuk menentukan jumlah kalori kandungan nutrisi yang adekuat
dan nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan
pasien kebutuhan energy dan kalori

14
 sehubungan dengan status
hipometabolik pasien
 Mengelola pemberian anti  Meningkatkan rasa nyaman
emetik gastrointestinal, kemampuan
asupan nutrisi dan cairan via oral

2. Defisit volume cairan NOC: NIC :

dan elektrolit a. Fluid balance  Mempertahankan catatan intake  Pasien yang tidak mengkonsumsi
berhubungan dengan b. Hydration dan output yang akurat cairan sama sekali mengakibatkan
kehilangan volume c. Nutritional Status dehidrasi atau mengganti cairan
cairan secara : Food and Fluid untuk masukan kalori yang
aktif Intake berdampak pada keseimbangan
elektrolit
 Memantau status hidrasi  Indikator keadekuatan volume
(kelembaban membran mukosa, sirkulasi.
nadi adekuat, tekanan), jika
diperlukan
 Monitor hasil laboratorium yang  Untuk mengidentifikasi
sesuai dengan retensi cairan komplikasi atau keterlibatan organ
(BUN , Ht , osmolalitas urin, sistemik
albumin, total protein )
 Monitor vital sign  Indikator keadekuatan sirkulasi
 Memberikan cairan  Upaya rehidrasi perlu dilakukan
perinfus/oral sesuai dengan untuk mengatasi masalah
program rehidrasi kekurangan volume cairan
 Menjelaskan kepada keluarga  Meningkatkan pemahaman
tentang upaya rehidrasi dan keluarga tentang upaya rehidrasi
partisipan yang diharapkan dari dan peran keluarga dalam
keluarga dalam pemeliharaan pelaksanaan terapi rehidrasi
patensi pemberian infuse

15
  Kolaborasi dengan tim medis  Perhitungan cairan sesuai
dalam terapi cairan kebutuhan tubuh diperlukan dalam
penanganan rehidrasi
3 Kerusakan integritas NOC NIC
kulit b.d perubahan a. Tissue  Jaga kebersihan kulit agar tetap  Menghindari kerusakan lebih
status nutrisi integrity : skin bersih dan kering lanjut
and mucous  Mobilisasi pasien setiap 2 jam  Meningkatkan sirkulasi dan
b. Membranes sekali perfusi kulit dengan mencegah
c. Hemodyalis tekanan lama pada jaringan
akses  Monitor kulit akan adanya  Kemerahan, pucat merupakan
kemerahan tanda dari kerusakan integritas
Kriteria hasil kulit
- Integritas kulit  Oleskan lotion atau  Untuk menjaga kebersihan kulit
yang baik bisa minyak/baby oil pada daerah
dipertahankan. tertekan
- Perfusi  Massage kulit di area  Memberikan rasa nyaman
jaringan baik penonjolan tulang
- Menunjukan  Monitor status nutrisi pasien  Nutrisi mempengaruhi kondisi
pemahaman kulit
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya
cedera
berulang
- Mampu
melindungi
kulit dan
mempertahank
an kelembaban

16
 kulit dan
perawatan
alami
4 Hipertermi b.d NOC NIC
kehilangan cairan dan Thermoregulation  Monitor warna dan suhu kulit  Untuk melihat indikasi
elektrolit berlebihan terjadinya demam
Krietria hasil :  Monitor TTV terutama suhu  Tanda-tanda vital merupakan
- Suhu tubuh aluan untuk mengetahui kadaan
dalam rentang umum pasien terutama suhu
normal tubuhnya
- Nadi dan RR  Anjurkan untuk memperbanyak  Dengan minum banyak air
dalam rentang masukan oral diharapkan cairan yang hilang
normal dapat diganti
- Tidak ada  Monitor intake dan output  Melihat tanda terjadinya
perubahan dehidrasi
warna kulit dan  Berikan antipiretik/antibiotic  Pemberian obat antibiotik untuk
tidak ada mencegah infeksi pemberian
pusing obat antipiretik untuk penurunan
panas
 Selimuti pasien  Untuk mengurangi demam dan
untuk mengurangi respon
hipertermi
 Lakukan tapid sponge/ kompres  Dengan kompres akan terjadi
air hangat atau dingin perpindahan panas secara
konduksi dan kompres hangat
akan mendilatasi pembuluh
darah
 Kolaborasi pemberian cairan  Mencegah terjadinya dehidrasi
intravena
 Tingkatkan sirkulasi udara  Suhu ruangan harus dirubah agar

17
 dapat membantu
mempertahankan suhu pasien
5 Resiko infeksi b.d daya NOC NIC
a. Immune status  Monitor tanda vital pasien  Tanda vital pasien dapat
tahan tubuh menurun
b. Knowledge : meningkat apabila terjadi infeksi
infection pada pasien
control  Monitor tanda-tanda infeksi  Memonitor adanya tanda-tanda
c. Risk control infeksi dapat memberikan
tindakan lebihMakanan yang
Kriteria hasil : cukup gizi mempengaruhi daya
- Klien bebas tahan tubuh
dari tanda dan  Batasi pengunjung  Penting untuk kesehatan pasien
gejala infeksi
- Mendeskripsik
an proses  Instruksikan pada pengunjung  Hand hygiene mempengaruhi
penularan untuk mencuci tangan saat status kesehatan pasien
penyakit, berkunjung dan setelh
factor yang berkunjung meninggalkan
mempengaruhi pasien
penularan serta  Gunakan sabun antimikroba  Menjaga kebersihan tangan dan
penatalaksanaa untuk cuci tangan mempertahankan lingkungan
nnya. aseptik
- Menunjukan  Cuci tangan setiap sebelum dan  Menurunkan resiko penyebaran
kemampuan sesudah tindakan keperawatan bakteri
untuk  Pertahankan lingkungan aseptic  Mengurangi resiko infeksi
mencegah selama pemasangan alat
timbulnya  Tingkatkan intake nutrisi  Nutrisi yang cukup dapat
infeksi menghindari terjadinya infeksi
- Jumlah  Berikan terapi antibiotika bila  Mencegah dan menurunkan
leukosit dalam perlu penyebaran bakteri di rongga

18
 batas normal abdomen
- Menunjukkan
perilaku hidup
sehat

6 Keterlambatan NOC NIC

pertumbuhan dan a. Growth and  Ajarkan pada orang tua tentang  Untuk meningkatkan kemampuan
perkembangan b.d development, tugas perkembangan yang sesuai keluarga tentang keterlambatan
malnutrisi delayed dengan kelompok usia pertumbuhan dan perkembangan
b. Nutrition anak
imbalance less  Kaji kemampuan fisik  Untuk mengetahui pertumbuhan
than body kemampuan anak fisik dan tugas perkembangan
anak yang belum tercapai sesuai
Kriteria hasil : umur
- Anak berfungsi  Kaji factor penyebab gangguan  Untuk menstimulasi anak sesuai
optimal sesuai perkembangan anak dengan kelompok usianya
tingkatannya
- Keluarga dan  Identifikasi dan gunakan sumber  Untuk mengetahui tingkat
anak mampu pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan anak
menggunakan perkembangan anak yang
koping optimal
terhadap
tantangan  Berikan reinforcement positif  Meningkatkan rasa percaya diri
karena adanya atas hasil yang dicapai anak anak
ketidakmampu  Dorong anak melakukan  Untuk meminimalkan dampak
an sosialisasi dengan kelompok hospitalisasi anak

19
 - Keluarga  Kaji kekuatan asupan nutrisi  Diet khusus untuk pemulihan
mampu nutrisi diprogramkan secara
mendapatkan bertahap sesuai dengan kebutuhan
sumber-sumber anak dan kemampuan toleransi
sarana sistem
komunitas
- Kematangan
fisik
- Status nutrisi
seimbang
- Berat badan
7 Defisiensi pengetahuan NOC NIC
mengenai kondisi, diet, a. Knowledge :  Tentukan tingkat pengetahuan  Untuk menentukan intervensi
perawatan dan disease process orang tua pasien selanjutnya
pengobatan b.d b. Knowledge :  Dorong konsumsi makanan  Makanan yang tinggi serat
kurangnya informasi health behavior tinggi serat dan masukan cairan mengandung protein dapat
adekuat mencegah dehidrasi
Kriteria hasil  Diskusikan pilihan terapi atau  Menentukan intervensi
- Pasien dan penanganan selanjutnya
keluarga  Berikan informasi tertulis untuk  Sebagai pegangan informasi
menyatakan orang tua pasien keluarga
pemahaman
tentang
penyakit,
kondisi,
prognosis dan
program
pengobatan
- Pasien dan
keluarga

20
mampu
menjelaskan
kembali apa
yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan
lainnya.

21
16. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI
HARI IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN (SOAP)
Senin 13 Februari Ketidakseimbangan 14.30 WIB 21.00 WIB
2017 nutrisi kurang dari 1. Memantau vital sign S:
kebutuhan tubuh Nadi : 120 x/menit  Keluarga mengatakan anak
berhubungan dengan RR : 38 x/m masih batuk
mual, muntah Suhu : 37,8°C  Keluarga mengatakan nafsu
makan anak turun
14.35 WIB  Keluarga mengatakan porsi
2. Memantau nafsu makan dan makan anak sedikit
menimbang berat badan
Pukul 12.30 WIB An. CA makan nasi O:
setengah matang, sayur dan lauk ikan  Kondisi umum anak lemah
sepat goreng tidak habis, BB : 12 kg  Suhu axilla: 37,3oC
 RR : 28 x/menit
16.00 WIB
 N : 108 x/menit
3. Menginjeksi obat ampicilin 350 gr
 BB = 12 kg
Obat masuk melalui IV, tidak ada
tahanan, tidak ada emboli.  Anak tampak kooperatif
dalam penimbangan berat
badan dan pemeriksaan
16.30 WIB
4. Memberikan makanan sedikit tapi TTV
sering
diet susu f75 12 x 120 cc diberikan A: ketidakseimbangan nutrisi
oleh keluarga secara langsung dan kurang dari kebutuhan
habis.
P:
16.35 WIB  Injeksi obat ampicilin 350
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk gr pukul 22.00 WIB

22
 memberikan diet makan secara rutin  dan gentamicin 30 mg
pukul 21.00 WIB

Defisit volume cairan 15.00 WIB 21.00 WIB

dan elektrolit 1. Memantau terapi cairan intravena DS S:
berhubungan dengan % + ½ NS gtt xx/menit  Keluarga mengatakan
kehilangan volume Terpasang infus DS% + NS 30 gtt/m anak masih BAB cair
cairan secara  Keluarga mengatakan
aktif 15.05 WIB BAK anak sedikit,
2. Memeriksa hasil laboratorium kuantitas tidak diketahui.

17.00 WIB O:
3. Memberikan terapi oral berupa oralit  Anak tampak lemah
1:1 berdasarkan instruksi dokter
A: Defisit volume cairan dan
17.02 WIB elektrolit
4. Menganjurkan kepada keluarga agar
pasien banyak minum P:
 Pantau cairan intravena
18.00 WIB  Pantau keluaran urin dan
5. Memantau keluaran urin dan diare diare

Hipertermi b.d 14.30 WIB 21.00 WIB

kehilangan cairan dan 1. Memantau vital sign S:
elektrolit berlebihan Nadi : 120 x/menit  Keluarga mengatakan
RR : 38 x/m badan anak tidak hangat
Suhu : 37,8°C lagi
 Keluarga mengatakan
15.00 WIB anak masih BAB cair
2. Memantau terapi cairan intravena DS

23
 % + ½ NS gtt xx/menit O:
Terpasang infus DS% + NS 30 gtt/m  Terpasang infus DS% +
NS 30 gtt/m
15.20 WIB  Suhu axilla: 37,3oC
3. Anjurkan pada keluarga untuk  RR : 28 x/menit
memberikan kompres hangat kepada  N : 108 x/menit
An. CA  BB = 12 kg
 An. CA mendapatkan diet
17.02 WIB sus F75 12 x 120 cc
4. Anjurkan pada orang tua/keluarga
untuk memperbanyak minum An. CA A : Masalah teratasi

P : hentikan intervensi
Kerusakan integritas 15.16 WIB 21.00 WIB
kulit b.d perubahan 1. Anjurkan keluarga untuk menjaga S:-
status nutrisi kulit pasien tetap bersih dan kering
O:
17.02 WIB  Kulit tampak kering dan
2. Anjurkan pada orang tua/keluarga keriput
untuk memperbanyak minum An. CA  Turgor kulit tidak elastis

18.30 WIB A : kerusakan integritas kulit

3. Anjurkan keluarga untuk sering
mengubah posisi pasien P : lanjutkan intervensi
 Monitor intake dan output
18.45 WIB pasien
4. Ajarkan keluarga untuk memasaage
area kulit pasien yang sering
mengalami penekanan dengan

24
 menggunakan baby oil
Selasa 14 Februari Ketidakseimbangan 14.30 WIB 21.00 WIB
2017 nutrisi kurang dari 1. Memantau vital sign S:
kebutuhan tubuh Nadi : 126 x/menit  Keluarga mengatakan
berhubungan dengan RR : 32 x/m nafsu makan anak sedikit
mual, muntah Suhu : 37,4°C meningkat

16.00 WIB O:
2. Memantau nafsu makan dan  Kondisi umum anak
menimbang berat badan lemah
Keluarga memberikan diet susu f75  Suhu axilla: 36,9oC
12 x 120 cc, habis.  RR : 27 x/menit
 N : 100 x/menit
16.00 WIB  BB = 12 kg
3. Menginjeksi obat ampicilin 350 gr
 Anak tampak kooperatif
Obat masuk melalui IV tanpa dalam penimbangan berat
hambatan, tidak ada emboli. badan dan pemeriksaan
TTV
16.30 WIB
4. Menganjurkan kepada keluarga untuk  Anak menghabiskan ¾
memberikan diet makan secara rutin porsi makan malam

A: Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

P:
 Injeksi gentamicin 30 mg
pukul 21.00 WIB

Defisit volume cairan 17.00 WIB 21.00 WIB

dan elektrolit 1. Memantau terapi cairan intravena S:

25
berhubungan dengan DS % + ½ NS gtt 30 x/menit  Keluarga mengatakan
kehilangan volume anak masih BAB cair
cairan secara 17.00 WIB
aktif 2. Memberikan terapi oral berupa oralit O:
1:1  Anak tampak lemah

17.30 WIB A: Defisit volume cairan dan

3. Menganjurkan kepada keluarga agar elektrolit
pasien banyak minum
P:
18.00 WIB Pantau cairan intravena
4. Memantau keluaran urin dan diare

Defisiensi pengetahuan 15.00 WIB 21.00 WIB

mengenai kondisi, diet, 1. Memberi informasi kepada orang tua S:
perawatan dan mengenai penyakit yang diderita  Keluarga mengatakan
pengobatan b.d pasien nafsu makan An. CA
kurangnya informasi menurun
15.15 WIB  Keluarga mengaku mulai
2. Diskusikan kepada orang tua memahami tentang
mengenai makanan bergizi penyakit yang diderita
anaknya

O:
 Keluarga memberikan
banyak minum untuk
anaknya
 Keluarga memperhatikan
kondisi kesehatan
anaknya dan tampak

26
 mendengarkan dengan
seksama informasi yang
diberikan oleh petugas
kesehatan

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

Resiko infeksi b.d daya 14.30 WIB 21.00 WIB

tahan tubuh menurun 1. Mencuci tangan sebelum melakukan S :
tindakan pada pasien  Keluarga mengatakan
anaknya masih tampak
14.35 WIB lemah
2. Memantau tanda vital pasien
Nadi : 126 x/menit O:
RR : 32 x/m  Hb : 6,2 g/dL
Suhu : 37,4°C  Suhu : 37,8C
 Leukosit 11,9 x 103/mm3
15.30 WIB
3. Melakukan transfuse PRC 150 cc  An. CA tampak lemah
 An. CA terlihat kurus
16.00 WIB  Transfuse PRC 150 cc
4. Memberikan antibiotic melalui IV telah diberikan pada
Ampicillin 350 gr masuk melalui IV pukul 15.30 WIB
tanpa hambatan, tidak ada edema,
tidak ada emboli. A : Resiko infeksi

16.30IB P : lanjutkan intervensi

5. Memberikan makanan sedikit tapi  Injeksi obat ampicilin

27
 sering 350 gr pukul 22.00 WIB
diet susu f75 12 x 120 cc diberikan  dan gentamicin 30 mg
oleh keluarga secara langsung dan pukul 21.00 WIB
habis

Kerusakan integritas
kulit b.d perubahan
status nutrisi

28