BAB II.

ASUHAN KEPERAWATAN

DIVERSI FEKAL :

PERAWATAN PASCA OPERASI ILEOSTOMI DAN KOLOSTOMI

Ileostomi adalah lubang pada ileum untuk tujuan pengobatan ulseratif regional dan ulseratif dan
pengalihan isi usus pada kanker kolon, polip dan trauma. Biasanya permanent.

Kolostomi adalah pengalihan isi kolon, yang dapat permanent atau sementara . Kolostomi asenden,
transversum dan sigmoid dapat dilakukan. Kolostomi transversum biasanya sementara. Kolostomi
sigmoid paling umum untuk stoma permanent, biasanya dilakukan pada kanker.

Prioritas keperawatan:

Membantu klien dalam penilaian psikososial

Mendukung perawatan diri mandiri

Mencegah komplikasi

Memberikan informasi tentang prosedur/ prognosis, kebutuhan pengobatan, potensial komplikasi, dan
sumber komunity

II.1. Pengkajian

Data tergantung kepada masalah dasar, lamanya, dan beratnya (misalnya Obstruksi, perforasi, inflamasi,
kerusakan congenital)

II.1.1 Riwayat Kesehatan Dahulu

 Memiliki riwayat penyakit kolitis ulseratif atau poliposis familial. Memilki kebiasaan makan
karbohidrat murni dan rendah serat. Polip Benigna, Polip Kolorektal, Polip Adematosa atau adenoma
Villus. Riwayat kanker di bagian tubuh yang lain.

II.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

Data tergantung kepada masalah dasar, lamanya, dan beratnya (misalnya Obstruksi, perforasi, inflamasi,
kerusakan congenital)

Kaji keadekuatan penanganan nyeri (lokasi, intensitas, dan karakteristik nyeri). Tanyakan Skala nyeri
dalam rentang 0-10.

Kaji efektifitas penanganan nyeri ½ jam setelah pemberian obat

Kaji luka dan tanda-tanda peradangan atau bengkak

Kaji distensi abdomen, tenderness dan bising usus

Kaji Aktivitas klien meliputi: kelemahan atau keletihan, perubahan pola istirahat, adanya factor-faktor
yang mempengaruhi tidur misalnya, ansietas, keringat malam dan nyeri. Pekerjaan/profesi dengan
pemajanan karsinogen lingkungan, dan tingkat stress tinggi.

Kaji sirkulasi atau perubahan pada Tekanan darah

Kaji pola eliminasi klien misalnya: perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri pada defekasi),
Perubahan urinarius (nyeri, hematuria, poliuria), lihat tanda perubahan bising usus dan distensi
abdomen.

Kaji Status nutrisi (kebiasaan diet buruk: rendah stinggi lemak, aditif, bahan pengawet, adanya anoreksia,
mual/muntah dan perubahan pada berat Badan

Kaji pola Pernafasan

Kaji tingkat keamanan Klien

Kaji seksualitas dan interaksi social.

II.1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

 Riwayat keluarga dengan Ca kolorektal, atau riwayat keluarga dengan penyakit kolitis ulseratif,
poliposis familial, Polip Benigna, Polip Kolorektal, Polip Adematosa atau adenoma Villus.

II.2. Perumusan Diagnosa

Risiko tinggi terhadap Kerusakan Integritas Kulit

Faktor Risiko meliputi: Tidak ada sfingter stoma, Karakteristik/aliran feses dan flatus dari stoma, Reaksi
produk/kimia: pemakaian/ pengangkatan adesif tidak tepat.( jika tanda dan gejala ada diagnosa menjadi
aktual)

Gangguan Citra Tubuh. dihubungkan dengan:

Biofisikal: adanya stoma; kehilangan kontrol usus eliminasi.

Psikososial: Gangguan struktur tubuh

Proses penyakit dan berhubungan dengan program pengobatan (misalnya: kanker)

DS: menyatakan perubahan citra diri, takut penolakan/ reaksi orang lain, perasaan negatif tentang
tubuh.

DO: perubahn aktual pada struktur dan atau fungsi

Tidak menyentuh atau melihat stoma, menolak untuk berpartisipasi dalam perawatan

Nyeri Akut.dihubungkan dengan:

Faktor Fisik (kerusakan kulit dan jaringan),

Faktor Biologis (aktifitas proses penyakit, misalnya: Kanker)

Faktor Psikologis (misalnya: Takut, Ansietas)

DS: menyatakan nyeri

DO:

kerusakan kulit dan jaringan, aktifitas proses penyakit, misalnya: Kanker, Takut, Ansietas.

Kerusakan Integritas Kulit/ jaringan: actual

Dihubungkan dengan:

Invasi struktur tubuh (reseksi perineal)

Tertahannya Sekresi/ drainase)

Gangguan sirkulasi, edema dan malnutrisi

DS: menyatakan adanya edema

DO:

reseksi perineal, Tertahannya Sekresi/ drainase,Gangguan sirkulasi, edema dan malnutrisi

Risiko tinggi terhadap kekurangan Volume cairan

Factor Risiko meliputi:

Kehilangan yang berlebihan melalui jalan normal misalnya: muntah praoperasi dan diare Kehilangan
melalui jalan abnormal misalnya: selang NG/Usus, selang drainase luka perineal
Keluaran Ileostomi dengan Volume tinggi

Pembatasan masukan secara medik

gangguan absorbsi cairan misalnya kehilangan funsi kolon

DS: jika ada keluhan tanda-tanda dan gejala membuat diagnosa aktual

DO: Jika ada tanda dan gejal diagnosa menjadi aktual.

Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Faktor Risiko meliputi:

Anoreksia Lama/ gangguan masukan saat pra operasi

Status Hipermetabolik

Adanya diare

Pembatasan bulk dan makanan mengandung sisa

DS: jika ada tanda-tanda dan gejala diare, anoreksia

DO: jika ada tanda dan gejala menjadi aktual

Gangguan Pola Tidur

Dihubungkan dengan:

Factor eksternal: perawatan ostomi, flatus berlebihan/fese ostomi

Faktor internal: stress psikologik, takut kebocoran kantung stoma

DS: pernyataan kurang tidur, dan merasa kurang segar atau tidak segar setelah bangun tidur
DO: adanya perubahan perilaku seperti; mudah marah, gelisah/letargik.

Risiko tinggi terhadap Konstipasi /diare

Faktor Risiko meliputi:

Penempatan ostomi pada kolon sigmoid atau desenden

Ketidakadekuatan masukan diet/ cairan

(jika ada tanda dan gejala serta keluhan maka diagnosa menjadi aktual)

Risiko tinggi terhadap Disfungsi Seksual

Faktor Risiko meliputi:

Perubahan fungsi tubuh

Kerentanan/ masalah psikologi

Gangguan pola respon seksual.

(jika ada tanda dan gejala serta keluhan maka diagnosa menjadi aktual)

II.3 Intervensi

1. Risiko tinggi terhadap Kerusakan Integritas Kulit

Kritesia hasil yang diharapkan: Klien akan:

Mempertahankan integritas kulit

Mengidentifikasi factor Risiko individu.

Menunjukan perilaku/ teknik peningkatan penyembuhan / mencegah kerusakan kulit.

Intervensi:Mandiri

Lihat stoma/ area kulit periostomal pada tiap penggantian kantong. Bersihkan dengan air dan keringkan.
Catat iritasi, kemerahan (warna gelap, kebiru-biruan), kemerahan.

Ukur stoma secara periodic, misalnya: tiap perubahan kantong selama 6 minggu pertama, kemudian 1
kali sebulan selama 6 bulan

Yakinkan bahwa lubang pada bagian belakang kantung berperekat sedikitnya lebih besar 1/8 ukuran
stoma dengan perekat adekuat menempel pada kantung.

Berikan pelindung kulit yang efektif misalnya: Wafer stomahesive, karaya gum, Reliaseal (Davol) atau
produk semacamnya.

Kosongkan , irigasi, dan bersih

Sokong kulit sekitar bila mengangkat kantong dengan perlahan. Lakukan pengangkatan kantong sesuai
indikasi, kemudian cuci dengan baik.

Selidiki keluhan rasa terbakar / gatal / melepuh disekitar stoma

evaluasi produk perekat dan kecocokan kantung secara terus- menerus.hkan kantong ostomi dengan
rutin, gunakan alat yang tepat.

Intervensi Kolaborasi:

Konsul dengan ahli terapi/enterostomal

Rasional: Mambantu pemilihan produk yang tepat untuk kebutuhan penyembuhan klien, termasuk tipe
ostomi, status fisik / mental dan sumber financial

Berikan sprei aerosol kortikosteroid dan bedak nistatin sesuai indikasi.

Rasional: Membantu penyembuhan bila terjadi iritasi periostomal/ infeksi jamur. Catatan: Produk ini
mempunyai efek samping yang besar dan harus digunakan dengan jumlah sedikit saja.

2. Gangguan Citra Tubuh

Kriteria hasil:

menyatakan penerimaan diri sesuai situasi

Perubahan kedalam konsep diri tanpa harga diri rendah

menunjukkan penerimaan dengan melihat/ menyentuh stoma dan berpartisipasi dalam perawatan diri

Menyatakan perasaan tentang stoma/ penyakit: mulai menerima situasi secara konstruktif.

Intervensi Mandiri:

Pastikan apakah konseling dilakukan bila mungkin dan/ atau ostomi perlu didiskusikan

Dorong klien untuk menyatakan perasaan tentang ostomi. Akui kenormalan perasaan marah, depresi dan
kehilangn.

Kaji ulang alas an untuk pembedahan dan harapan masa yang akan dating

Catat perilaku menarik diri . peningkatan ketergantungan , manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan

berikan kesempatan pada klien untuk memandang dan menyentuh stoma, gunakan kesempatan untuk
memberikan tanda positiftentang penyembuhan. Penampialan normal dan sebagainya. Ingatkan klien
bahwa penerimaan memerlukan waktu, baik secara fisik dan emosi

Berikan Kesempatan pada klien untuk menerima ostomi melalui partisipasi pada perawatan diri.

Rencanakan / jadwalkan aktivitas perawatan dengan klien.

Pertahankan Pendekatan positif selama aktifitas perawatan. Hindari ekspresi menghina atau reaksi
berubah mendadak. Jangan perlihatkan rasa marah secara pribadi

Diskusikan Kemungkinan kontak dengan pengunjung ostomi dan buat perjanjian untuk kunjungan bila
diperlukan

3. Nyeri Akut

Kriteria Hasil:

Menyatakan nyeri hilang/ terkontrol

Menunjukkan nyeri hilang, mampu tidur/ istirahat dengan tepat

Menunjukkan penggunaan, keterampilan relaksasi dan kenyamanan umum sesuai indikasi situasi
individu.

Intervensi Mandiri:

Kaji nyeri , catat lokasi, karakteristik, intensitas (skala 0-10)

Dorong klien menyatakan masalah. Mendengarkan dengan aktif pada masalah ini dan memberikan
dukungan dengan penerimaan , mengingat klien dan memberikan informasi yang tepat

Berikan tindakan kenyamanan misalnya perawatan mulut, pijatan punggung, ubah posisi. Yakinkan klien
bahwa perubahan posisi tidak akan mencedrai stoma.

Dorong penggunaan tekhink relaksasi misanya membimbing imajinasi, visualisasi. Berikan aktifitas
senggang.

Bantu melakukan latihan rentang gerak dan dorong ambulasi dini . Hindari posisi duduk lama.

Selidiki dan laporkan adanya kekakuan otot abdominal , kehati-hatian yang tidak disengaja dan nyeri
tekan.

Intervensi Kolaborasi:

Berikan obat sesuai indikasi misalnya Narkotik, analgesic, Analgesi dikontrol klien (ADP) untuk
menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan , khususnya setelah perbaikan AP.
Berikan Rendam duduk untuk menurunkan ketidaknyamanan local, menurunkan edema dan
meningkatkan penyembuhan luka perineal.

Lakukan / pantau efek unit TENS sebab perangsangan kutaneus dapat digunakan untuk menghambat
transmisi rangsangan nyeri.

4. Kerusakan Integritas kulit/jaringan: aktual

Kriteia Hasil:

Meningkatkan penyembuhan luka tepat waktu dan bebas tanda infeksi

Intervensi Mandiri:

Observasi luka, catat karakteristik drainase sebab perdarahan pasca operasi paling sering terjadi selama
48 jam pertama, dimana infeksi dapat terjadi kapan saja. Tergantung pada tipe penutupan luka.
Penyembuhan sempurna memerlukan waktu 6-8 bulan.

Ganti balutan sesuai kebutuhan, gunakan teknik Aseptik sebab sejumlah besar drainase serosa harus
diganti sesering mungkin untuk menurunkan iritasi kulit dan potensial infeksi.

Dorong posisi miringdengan kepala tinggi. Hindari duduk lama. Tujuannya untuk meningkatkan drainase
dari luka perineal/ drain menurunkan risiko pengumpulan. Duduk lama meningkatkan tekanan perineal,
menurunkan sirkulasi ke luka dan dapat memperlambat penyembuhan.

Intervensi Kolaborasi:

Irigasi luka sesuai indikasi, gunakan cairan garam fisiologis, larutan hydrogen peroksida/larutan
Antibiotik. Cairan ini diperlukan untuk mengobati inflamasi / infeksi praoperasi atau kontaminasi
intraoperasi

Berikan Rendam duduk untuk meningkatkan kebersihan dan mempermudah penyembuhan khususnya
setelah tampon diangkat (biasanya 3-5 hari)

5. Risiko tinggi terhadap Kekurangan Volume cairan

Kriteria Hasil:

Mempertahankan hidrasi adekuat dengan bukti membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, dan
pengisian kapiler baik, tanda-tanda vital stabil dan secara individual mengeluarkan urin dengan tepat

Intervensi Mandiri:

awasi masukan dan keluaran dengan cermat, ukur feses cair. Timbang berat badan setiap hari

Awasi tanda-tanda vital, catat hipotensi postural, takikardi. Evaluasi turgor kulit, pengisisan kapiler, dan
membrane mukosa.

Batasi masukan es batu selama periode intubasi gaster

Intervensi Kolaborasi:

Awasi hasil laboratorium misalnya (Ht dan elektrolit)

Berikan cairan IV dan elektrolit sesuai indikasi.

6. Risiko tinggi terhadap perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Kriteria Hasil:

Mempertahankan Berat Badan / menunjukkan peningkatan berat badan bertahap sesuai tujuan dengan
nilai laboratorium normal dan bvebas tanda malnutrisi.

Merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi/ membatasi gangguan GI

Intervensi Mandiri

Lakukan pengkajian Nutrisi dengan seksama

Auskultasi bising usus

Mulai dengan makan cairan berlahan.

Identifikasi bau yang ditimbulakan oleh makanan dan sementara batasi diet. Secara bertahap kenalkan
kembali satu makanan pada saat makan

Anjurkan klien meningkatkan penggunaan yogurt dan mentega susu agar dapat membantu menurunkan
pembanetukan bau.

Berikan latihan kewaspadaan ileostomi pada buah prem, strawberry, anggur, pisang, keluarga kol,
kacang-kacangan, kurma, hindari produk berserat. Contohnya kacang-kacangan sebab produk ini
meningkatkan feses ileum. Pencernaan selulosa memerlukan bakteri kolon yang tidak ada lagi karena
direseksi.

Diskusikan meknaisme menelan udara sebagai factor pembentukan flatus dan beberapa cara agar klien
mengontrol latihan.

Intervensi Kolaborasi:

Konsul dengan ahli diet

Tingkatkan diet dari cairan sampai makanan rendah residu bila masukan oral dimulai

Berikan makanan enteral/ parenteral bila diindikasikan.

7. Gangguan Pola Tidur

Kriteria Hasil:

Tidur/ sititahat diantara gangguan

Melaporkan peningkatan rasa sehat dan merasa dapat istirahat.

Intervensi:Mandiri:

Jelaskan perlunya pengawasan fungsi usus dalam periode pasca operasi awal

berikan system kantong adekuat. Kosongkan kantung sebelum tidur

Batasi masukan yang mengandung kafein

Dukung kebiasaan ritual sebelum tidur

Intervensi Kolaborasi:
Tentukan pesnyebab terlalu banyak flatus atau feses

Berikan anlgesik, sedative saat tidur sesuai indikasi.

8. Risiko tinggi terhadap konstipasi/diare

Kriteia Hasil:

Membuat pola eliminasi sesuai kebutuhan fisik dan gaya hidup dengan ketapatan jumlah dan konsistensi

Intervensi Mandiri:

Pastikan kebiasaan defekasi klien dan gaya hidup sebelumnya

Selidiki perlambatan awitan/ tidak adanya keluaran.

Auskultasi Bising usus

Informasikan klien bahwa pada awalnya keluaran akan cair.

Tinaju ulang pola diet dan jumlah/ tipe masukan cairan

tinjau ulang fisiologi kolon dan diskusikan penatalaksanaan ostomi sigmoid bila tepat.

Demonstrasikan penggunaan alat irigasi untuk menginjeksikan salin normal per protocol sampai
pengurangan didapatkan

Instruksikan klien dalam penggunaan kantung ujung tertutup atau lempengan, balutan bila irigasi
berhasil dan keluaran kolostomi sigmoid menjadi dapat lebih diatasi dengan pengeluaran setiap 24 jam.

Intervensi Kolaborasi: Berikan unit TENS bila diindikasikan.

9. Risiko tinggi terhadap disfungsi seksual

Kriteria Hasil:

Mengungkapkan pemahaman hubungan kondisi fisik pada masalah seksual

Mengidentifikasikan kepuasan/ penerimaan praktik seksual dan menggali pilihan metoda

Melakuakn kembali hubungan seksual dengan tepat

Intervensi Mandiri:

Tentukan hubungan seksual klien sebelum sakit, dan atau setelah pembedahan dan apakah mereka
mengantisipasi masalah berkaitan dengan adanya ostomi

Tinjau ulang klien dengan fungsi seksual dalam hubungannya dengan situasi masing-masing.

Tegaskan informasi yang diberikan dokter. Anjurkan bertanya. berikan informasi tambahan sesuai
kebutuhan.

Diskusikan penatalaksanaan kembali aktivitas seksual pada saat pulang, mulai dengan perlahan dan
bertahap. Libatkan metoda pengganti stimulasi bila tepat.

Anjurkan dialog diantara pasangan

Anjurkan menggunakan penutup kantung. Pakaian tidur.

Tekankan kesadaran tentang factor yang dapat mengalihkan pandangan (misalnya: bau tak sedap dan
kebocoran kantung)

Anjurkan penggunaan rasa humor

Berikan informasi tentang keluarga berencana dengan tepat dan tekankan bahwa impotent bukan berarti
steril.

Intervensi Kolaborasi:

Atur pertemuan dengan pengunjung ostomi bila tepat

Rujuk pada konseling/ terapi seks bila ada.