A.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Kasus Triger
Klien Tn. K (33 Tahun) agama islam, suku Jakarta, pendidikan SMA, bahasa yang
digunakan Indonesia, klien bekerja sebagai hansip (penjaga keamanan). Klien
masuk RS M. Djamil pada tanggal 29 Maret 2011 karena keadaan klien semakin
parah dan disarankan untuk rawat inap. Klien mengatakan sebelum dirawat di RS,
klien mengalami kecelakaan dan pernah di operasi bagian dada sebelah kiri. Klien
tidak pernah mengeluh sakit, tetapi tiba-tiba klien menderita batuk dan sesak
selama ± 3 minggu. Ketika dilakukan pengkajian S : 36,10C, N : 84 x / mnt, RR :
22 x / mnt, TD : 110 / 70 mmHg, kesadaran : CM terdapat luka bekas operasi di
bagian dada sebelah kiri, badan klien kurus, batuk produktif, pernafasan kausmul,
perkusi dada : kanan redup dari sela iga 1-3 : kiri, redup dari sela iga 1-6. Terdapat
ronhi, batuk produktif, batuk berdarah (-), sputum kental berwarna putih,
penggunaan otot batu napas (-), pernapasan kasmaul, kedalaman dangkal, fremitus
kiri.
Sebelumnya klien pernah berobat ke Puskesmas terdekat. Tapi karena di
Puskesmas tersebut tidak memadai alat-alat dan obatnya maka klien dirujuk ke RS
M. Djamil. Klien mendapat terapi amoxicyllin 3 x/gr IV selama 7 hari dari tanggal
20-27 maret 2011 (terakhir hari ini) sebagai antibiotik, inhalasi dengan ventolin :
bisolvon : NaCl = 1:1:1 untuk mengurangi sesak dan sekret mudah keluar. Rencana
streptomicyin 1 x 550 mg IM (menunggu evaluasi THT) sebagai antibiotik dan diet
TKTP 2300 KKal + ekstra putih telur 3 x 2 butir / hari untuk mengurangi terjadi
edema. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 29 Maret 2011 didapatkan :
 Anemia
 Leukosit : 11.600 (N : 5.000 – 10.000)
 Na : 132 mmol / l (N : 135 – 1147)
 Kalium : 2,9 mmo; / l (N : 3,10 – 5,10)
 Cl : 91 mmol / l (N : 95 – 108)
2. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
 Nama : Tn.K
 Umur : 33 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Hansip

b. Keluhan Utama
Klien mengeluh tidak pernah sakit, tetapi tiba-tiba klien menderita batuk dan
sesak selama ± 3 minggu.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya klien pernah dioperasi terkait dengan penyakit.

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk RS M. Djamil pada tanggal 29 Maret 2011 karena keadaan
klien semakin parah dan disarankan untuk rawat inap akibat kecelakaan
yang dialami pada dada sebelah kiri.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji apakah klien memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan klien

f. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernapasan :
 Sesak napas
 Nyeri, batuk-batuk
 Terdapat retraksi klavikula/dada
 Pengambangan paru tidak simetris
 Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain
 Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani,
hematotraks (redup)
  Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang
berkurang/menghilang
 Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas
 Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat
 Gerakan dada tidak sama waktu bernapas
 Pada kasus, ditemui klien batuk produktif, pernafasan kausmul,
perkusi dada : Kanan redup dari sela iga 1-3 : kiri, redup dari sela iga
1-6. Terdapat ronhi, batuk produktif, batuk berdarah (-), sputum
kental berwarna putih, penggunaan otot batu napas (-), pernapasan
kasmaul, kedalaman dangkal, fremitus kiri
2. Sistem Kardiovaskuler :
 Nyeri dada karena pernapasan dan batuk
 Takhikardia, lemah
 Pucat, Hb turun /normal
 Hipotensi

3. Sistem Persyarafan :
 Kesadaran Compos mentis

4. Sistem Muskuloskeletal – Integumen

 Terdapat kelemahan

g. Pengkajian 11 Fungsional Gordon

1. Pola persepsi dan Manajemen Kesehatan
Biasanya klien tidak mengetahui tentang factor resiko yang
menyebabkan klien menderita suatu penyakit pneumothoraks. Perlu
dikaji juga bagaimana prilaku sehat klien sehari-hari dan seperti apa
pencegahan penyakit yang diderita.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Biasanya status nutrisi klien tidak mengalami gangguan (adekuat). Tidak
terjadi penurunan nafsu makan, Berat badan. Selain itu, perlu dikaji juga
bagaimana intake dan output makanan serta keseimbangan cairan tubuh
klien.
3. Pola Elimasi
Biasanya klien tidak mengalami gangguan dalam pola eliminasi baik itu
BAB dan BAK masih dalam keadaan normal. Perlu dikaji juga
bagaimana frekurnsi, konsistensi dari eliminasi klien.
4. Pola Aktivitas latihan
Klien mengalami gangguan dalam beraktivitas disebabkan oleh sesak
napas dan batuk yang dideritanya. Pada kasus didapatkan klien
mengalami batuk produktif, pernafasan kausmul, perkusi dada : Kanan
redup dari sela iga 1-3 : kiri, redup dari sela iga 1-6. Terdapat ronhi,
batuk produktif, sputum kental berwarna putih, penggunaan otot batu
napas (-), pernapasan kasmaul, kedalaman dangkal, fremitus kiri, batuk
berdarah (-).
5. Pola Istirahat Tidur
Biasanya klien akan mengalami gangguan tidur akibat sesak napas dan
batuk produktif disertai dengan sputum yang dialaminya. Biasanya klien
akan sering terbangun di malam hari. Selain itu. Tanyakan berapa jam
klien tidur dan beristirahat efektif dalam sehari.
6. Pola Persepsi Kognitif
Biasanya klien tidak mengalami gangguan penginderaan
(penglihatan,pendenagran,penciuman,perabaan, dan pembauan) dan
proses kognitif (berpikir, mengambil keputusan).
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Biasanya klien tidak begitu mengalami gangguan dalam konsep dirinya.
Ketika ditanyakan mengenai penyakitnya,klien hanya menjawab
seperlunya saja. Tanyakan pandangan klien terhadap dirinya.
8. Pola Peran Hubungan
Biasanya klien tidak mampu menjalankan perannya khususnya di
keluarga. Klien juga mengalami gangguan interaksi social dengan
sesama.
9. Pola Coping toleransi Stres
Pada kasus didapatkan bahwa klien masih mampu mencari pengobatan
terdekat (PUSKESMAS). Biasanya klien mampu untuk mengatasi stress
akibat penyakit denagn cara sering bertanya.
10. Pola Reproduksi seksualitas
 Biasanya klien mengalami gangguan seksualitas akibat kondisi klien
yang lemah sehingga terjadi penurunan hubungan seksualitas.
11. Pola Nilai Keyakinan
Biasanya klien lebih mendekatkan diri pada Yang Maha Kuasa untuk
kesembuhan penyakit. Perlu dikaji juga bagaimana pendekatan spiritual
klien.
3. Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang
tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi
sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
dan reflek spasme otot sekunder.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan
dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
5. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage.
7. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma.
Diagnosa 1:Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d berhubungan dengan ekpansi
paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. (p. 308)

Defenisi : Ketidakmampuan untuk sekresi jelas atau penghalang dari saluran

pernafasan untuk mempertahankan jalan napas yang jelas

Data subjektif:

Klien mengatakan lemas, batuk sejak 3 minggu.

Data objektif :

Kulit pucat, batuk produktif, sputum kental berwarna putih, leukosit : 11.600 (N : 5.000
– 10.000). Terdapat ronhi, batuk produktif, sputum kental berwarna putih

Batasan karakteristik:

Suara napas yang tidak disengaja

Perubahan laju pernapasan

Perubahan irama pernapasan

Dyspnea

Sputum berlebih

Faktor yang berhubungan (saluran napas terhambat):

Lendir berlebihan
 NOC :Status pernapasan:Jalan napas paten (p. 348)

Domain : kesehatan psikologi (II)

Kelas : kardiopulmonar (E)

Skala : extremely compromised to not compromised

Defenisi : ketika trakeobronkial tetap terbuka

Indikator :

Batuk tidak muncul

Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)

Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)

Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja

Mengeluarkan sputum dari jalan napas

NIC : Airway management (Pengaturan jalan napas) (p.95)

Defenisi : fasilitasi patensi dari saluran udara

Aktivitas :

o Buka jalan napas; dengan teknik chin lift atau jaw trust

o posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal

o mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual / penyisipan potensi jalan nafas

o tunjukkan terapi fisik dada yang cepat

o keluarkan secret dengan mendorong batuk atau suctioning

o dorongan pelan, pernapasan dalam, pemutaran, dan batuk

o instruksikan bagaimana batuk yang efektif

o dengarkan suara pernapasan

o atur posisi untuk mengurangi sesak napas

o pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat

Diagnosa 2:pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi

sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. (p. 138)

Defenisi: inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang cukup.

Data subjektif:

Klien mengatakan sesak napas sejak 3 bulan yang lalu. klien mengatakan sulit bernapas
dan saat bernapas terasa berat.

Data objektif:

Pernapasan kasmaul, kedalaman dangkal. Klien mendapat terapi amoxicyllin 3 x (gr IV

selama 7 hari dari tanggal 20-27 Maret 2011 (terakhir hari ini) sebagai antibiotik,
inhalasi dengan ventolin : bisolvon : NaCl = 1:1:1 untuk mengurangi sesak dan sekret
mudah keluar.

Batasan karakteristik :

Perubahan kedalaman pernapasan

Dispnea
 Takipnea

Faktor yang berhubungan:

Sindrom hipoventilasi

NOC: status pernapasan :ventilasi

Defenisi: inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang cukup.

Hasil yang disarankan :

status pernapasan :ventilasi

NIC: Memonitor pernapasan (p.473)

Defenisi :mengumpulkan dan menganalisis data dari pasien untuk menjamin

kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.

Aktivitas :

o memonitor rata-rata irama, kedalaman, dan usaha pernapasan

o catat pergerakan dada, lihat kesimetrisannya, penggunaan otot pernapasan, dan

supraklavikula dan retraksi otot interkostal

o memonitor suara pernapasan, krowing atau snoring

o memonitor pola pernapasan:bradypnea, takypnea, hyperventilasi, pernapasan kusmaul

o auskultasi suara paru setelah perawatan untuk mencatat hasil

o memantau sesak napas dan kejadian yang memicu dan memperburuknya

Ventilation assistance (bantuan ventilasi)(p.593)

Defenisi : promosi pola pernapasan spontan yang optimal yang memaksimalkan

pertukaran O2 dan CO2 di paru-paru

Aktivitas :

o Mempertahankan kepatenan jalan napas

o Memberikan posisi untuk mengurangi dispnea

o Membantu pertukaran posisi secara teratur

o Memposisikan untuk mengurangi upaya pernapasan