f.

Integumen (pengkajian skala resiko dekubitus)

Keadaan umum
Turgor kulit : Tidak elastis
Oedema : Tidak ada oedema
Pitting edema : <1cm

Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik √ Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis √ Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi roda √
bantuan
Mobilisasi Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
terbatas √ terbatas
Inkontinensia Tidak ada √ Kadang - Kadang urin Kadang
kadang keduanya
Keterangan : Nilai 14 - 18 : Resiko sedang
 Total score 17 (Resiko sedang)

g. Ekstermitas (atas dan bawah)

Atas :
 Kesemutan :-
 Edema :-
 Baal :-
 Nyeri :-
Bawah :
 Kesemutan : kadang – kadang
 Edema :-
 Baal :-
 Nyeri : kadang – kadang

h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)

Atas :
 Nyeri sendi :-
 Kekuatan otot : 5/5
 Osteoporosis : -
Bawah :
 Nyeri sendi : kadang - kadang
 Kekuatan otot : 3/3
 Osteoporosis : -
II. ANALISA DATA
Nama : Tn. P Dx Medis : Hipertensi
Umur : 69 tahun PSTW : Abiyoso
No Tgl / jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD
keperawatan
1. 3/12/2018 Ds : Nyeri Kronis Agen
Pukul Klien mangatakan (00133) pencederai ¥
10.00 kepala terasa (Biologis)
WIB pusing, nyeri ketika Hipertensi
sujud sholat
- Klien mengatakan
mempunyai
riwayat
hipertensi lebih
dari 2 tahun
P : nyeri karena
hipertensi
Q : nyeri senut –
senut
R : nyeri pada
kepala terutama
tengkuk kepala
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang
timbul
- Klien mengatakan
cepat lelah ketika
beraktivitas

Do :
- Klien tampak
memegangi
kepalanya
tengkuk kepala
ketika merasa
nyeri
TD : 130 / 80
mmHg
RR : 20x/menit
N : 88x/menit

2. 3/12/2018 Ds : Resiko jatuh - Usia > 65 th

Pukul - Klien mengatakan (00155) - Riwayat ¥
10.15 tidak mampu berdiri jatuh
WIB dan jalan tanpa - Penggunaan
bantuan alat bantu
 - Klien mengatakan - Gangguan
kedua kaki terasa pada kaki
lemah

Do :
TD : 130/80 mmHg
- Klien Nampak
kesulitan
berjalan
- Klien nampak
menggunakan
kursi roda untuk
mobilisasi

3. 3/12/2018 Ds : Hambatan Kekuatan

Pukul Klien mengatakan mobilitas otot tidak ¥
10.30 menggunakan kursi kursi roda memadai
WIB roda untuk (00089)
mobilisasi

Do :
- Klien Nampak
kesulitan untuk
mengoperasikan
kursi roda dijalan
menanjak
- Klien Nampak
kesulitan untuk
mengoperasikan
kursi roda manual
- Klien Nampak
kesulitan untuk
mengoperasikan
kursi roda manual
di jala menurun