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Occlusologie - Cours 1 : Anatomie

I. Introduction :

Anatomo-physiologie du système manducateur :

L’appareil manducateur est constitué de trois systèmes :


- dentaire (occlusion)
- ostéo-articulaire (maxillaire, mandibule, ATM)
- neuro-musculaire (muscles masticateurs, système nerveux de contrôle et de coordination)

Ces trois systèmes participent ensembles au mouvement et sont responsables d’une occlusion stable.
L’efficacité de cet appareil dépend de l’équilibre de ces différents composants, qui sont indissociables les
uns des autres.

S’il y a l’apparition d’interférences ou de contacts prématurés, les muscles seront sur-sollicités, ils se
contracteront donc plus, ce qui provoquera des troubles de l’ATM et donc des douleurs.

Cet appareil participe à de nombreuses fonctions (succion, préhension, mastication, déglutition, ventilation,
fonction de communication par la mimique et la phonation, gestion des émotions…)

Lors de la réalisation d’une prothèse ou d’une obturation, on vérifie bilatéralement l’occlusion avec du papier
d’articulation pour éviter toutes iatrogénies.

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II. Anatomie de l’appareil dento-maxillaire (ADM) :

Face osseuse :

Composées de différents étages.

Elle est formée de 13 os fixes soudés


entre eux et au crâne et d’un seul os
mobile (mandibule)
Les os fixes sont pairs et symétriques
(sauf 1)
- Les os maxillaires
- Les os zygomatique
- Les os lacrymaux
- Les os nasaux
- Les os palatins
- Les cornets nasaux inférieurs.

Deux sont impairs :


- La mandibule
- Le vomer : étage supérieur de la
face. Participe à la cloison osseuse
des fosses nasales.

Certains os du crâne, ethmoïde et


sphénoïde participent à la formation
du squelette de la face.

1. Maxillaire :
Os pair (deux os maxillaires) formant l’essentiel du squelette de la face étage supérieur). Il est constitué d’un
corps et de 4 processus :
- zygomatique
- frontal
- palatin
- alvéolaire

C’est un os pneumatisé creusé d’une cavité sinusienne importante. Il a la particularité de s’unir avec tous les
autres os fixes de la face du côté homolatéral et s’unit avec l’os maxillaire controlatéral. Il s’unit également
avec les os crâniens frontal, ethmoïde, et sphénoïde.

- Le corps : c’est le principal élément de l’os maxillaire, il a la forme d’une pyarmide et participe à la
constitution de la cavité orbitaire, des fosses nasales, de la fosse infra-temporale et de la face ; le canal et
les foramen infra-orbitaires établissent une communication entre la cavité orbitaire et la face.

- Le processus zygomatique : s’étend latéralement pour s’unir avec le processus maxillaire de l’os
zygomatique. La bosse canine est importante pour la réalisation d’une prothèse, il faut donc toujours
essayer de sauver la canine pour éviter de devoir reformer artificiellement la bosse canine

- Le processus frontal: se dirige vers le haut pour s’unir avec l’os nasal, l’os frontal, l’os ethmoïde et l’os
lacrymal

- Le processus palatin : forme avec son homonyme controlatéral l’essentiel du palais osseux (les lames
horizontales de l’os palatin forment la partie postérieure du palais osseux)

- Le processus alvéolaire : se situe à la partie inférieure de l’os et sert d’insertion à toutes les dents
maxillaires (5 dents déciduales et 8 dents permanentes).

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Remarque : ATTENTION ! La racine de la M2 supérieure est très proche de la membrane sinusale, il y a
donc une possibilité de perforer celle-ci lors d’extraction, etc.

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2. Os zygomatique :
Os pair, c’est l’os de la pommette. Il possède 3 processus :
- Les processus frontal et maxillaire participent à la construction de l’orbite
- Le processus temporal participe à la formation de l’arcade zygomatique

De chaque côté, il s’unit avec l’os frontal et les os temporal et maxillaire homolatéraux.

3. Os lacrymal :
Os pair, rectangulaire, mince et assez fragile.

Il constitue un élément de la paroi médiane de l’orbite et sa partie inférieure est un élément de la paroi
latérale des fosses nasales. La région en rapport avec le processus frontal de l’os maxillaire représente la
fosse lacrymale contenant le sac lacrymal.

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4. Os nasal :
Os pairs qui forment la racine et l’arête du nez. Sa portion inférieure donne insertion aux cartilages nasaux
et au cartilage septal. De chaque côté, il s’unit avec l’os frontal et la lame perpendiculaire de l’os ethmoïde,
l’os maxillaire homolatérale, et l’os nasal controlatéral.

Le cornet nasal inférieur pair (deux cornet nasaux inférieurs) est une lame osseuse recourbée appartenant à
la paroi latérale des fosses nasales. De chaque côté, il s’unit avec les os maxillaires, palatin et lacrymal
homolatéraux ainsi qu’à l’ethmoïde.

5. Os palatin :
Os pair, qui a la forme d’un L avec :
- Une lame perpendiculaire : ayant la forme d’un rectangle vertical participant à la constitution de la fosse
ptérygo – palatine et à la paroi latérale des fosses nasales. Un petit processus orbitaire contribue à former
l’orbite ; elle présente sur son bord supérieur un orifice répondant à l’os sphénoïde et formant le foramen
sphéno – palatin.

- Une lame horizontale : constitue la partie postérieure du palais osseux et la limite inférieure des fosses
nasales

- Un petit processus pyramidal : se dirige vers le bas et l’arrière à partir de la jonction des 2 parties
perpendiculaire et horizontale.

De chaque côté il s’unit à l’os sphénoïde et l’os ethmoïde, aux os maxillaires et au cornet nasal inférieur
homolatéraux.

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6. Cornet nasal inférieur :
Os pair. C’est une lame osseuse recourbée appartenant à la paroi latérale des fosses nasales. De chaque
côté il s’unit avec les os maxillaires, palatin, et lacrymal homolatéraux. Ainsi qu’à l’os ethmoïde.

7. Vomer :
Os impair, qui a la forme d’un soc de charrue. Il constitue la partie postéro-inférieure du septum nasal. Os
situé dans le plan médian, qui s’unit aux os sphénoïde et ethmoïde dans leurs portions médianes ainsi que
sur la ligne médiane de la face supérieure du palais osseux, point de rencontre des deux os maxillaires et
palatins. Son bord postérieur est libre, ne s’unissant avec aucun autre os.

8. Mandibule :
Os impair. Les muscles masticateurs s’insèrent sur la mandibule. Elle est constituée de deux parties, un
corps et une branche verticale dite branche montante, et des processus :

- Le corps horizontal : en forme de fer à cheval, possède dans sa partie supérieure un processus alvéolaire
qui supporte les dents mandibulaires (5 dents déciduales, et 8 dents permanentes de chaque côté)

- La branche verticale dite branche montante : rejoint le corps de la mandibule de chaque côté au niveau
d’un angle appelé « angle goniaque » ou « gonion ». Sa face médiale est percée par le foramen
mandibulaire dans lequel passe le nerf mandibulaire, branche du nerf trijumeau.

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- La portion supérieure de la branche montante est divisée en deux processus séparés par l’incisure
mandibulaire :
• coronoïde en avant : sert d’insertion au muscle temporel.
• condylaire en arrière : s’articule avec l’os temporal, formant l’articulation temporo-mandibulaire. Il
présente un col surmonté d’un condyle.

La mandibule s’articule à l’os temporal par l’intermédiaire de deux articulations siamoises.

Remarque :
a. le foramen mentonnier est situé normalement entre les racines de la PM1 et de la PM2, mais parfois il
peut être situé en distal de la PM2. Il faut donc le différencier d’un processus apical !!!
b. la connaissance de tous ces repères anatomiques est important pour la réalisation d’une prothèse : si
celle-ci dépasse ces répères elle ne tiendra pas en bouche.

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Muscles élévateurs :

Dont la fonction est de remonter la mandibule pour mettre les deux arcades en contact, donc de fermer la
bouche.

Palpation musculaire :
- idéalement
• extraorale : symétrique
• intra-orale : la palpation des muscles d’une main et soutenir la tête du sujet de l’autre (contre-pression)
- A : dans un état passif du patient (mandibule au repos sans contacts occlusaux ni crispation) et
- B : dans un état actif en demandant au patient de serrer les dents (serrage normal et maximal)

On peut trouver une contraction uni ou bilatérale, pouvant provoquer un trouble de l’ATM !
ex :
- une obturation mal réalisée peut provquer la contraction constante du muscle temporal, donc des
problèmes au niveau de l’ATM
- chez bruxomanes, la contraction constante du masséter peut entraîner son hypertrophie. Traitement :
botox réduit l’activité du muscle + gouttières

La technique d’examination des muscles masticatoires et cervicaux :

Palpation : le corps musculaire entier et/ou les insertions musculaires


- uni-digitale : en présence d’un substrat osseux situé en dessous
- bi-digitale : en absence de celui-ci
- avec la surface palmation du majeur, index et auriculaire
- pression modérée mais ferme
- temps 1 à 2 sec (pas plus, car soit le muscle est déjà douloureux donc on augmente la douleur, soit on
provoque la douleur par une palpation trop prolongée)
- avec des mouvements circulaires légers
- simultanée droite-gauche, de façon comparative

La palpation doit spécifier :


- les asymétries de la face (hypertrophies, hyperfonctions) —> temporal, masséter
- disconfort, sensibilité ou douleur localisée au niveau du muscle palpé, envoyé le long du trajet musculaire
ou projeté à distance du muscle
- 4 étapes :
• 0 = manque de douleur
• 1 = discomfort à la palpation
• 2 = discomfort clair ou douleur
• 3 = mouvement de retrait, le patient pleure ou exprime le désir de ne pas être touché à cet endroit
- 10 étapes :
• 0 = manque de douleur
• 10 = douleur insupportable
- contracture, tension, faisceau musculaire douleureux
- la force et l’amplitude du mouvement musculaire est faible (hypotonie) ???

1. Muscle temporal :
C’est un muscle mince et étalé, sous la forme d’un large évantail, qui occupe la fosse temporale

Il se compose de trois faisceaux fonctionnellement indépendants, l’ensemble de ses fibres convergent vers
l’apophyse coronoïde

Action :
- grâce à ses fibres antérieures et moyennes, une élévation de la mandibule
- grâce à ses fibres postérieures, une rétropulsion
- par sa portion orbitaire, élévateur de la mandibule
- par la portion antérieur de la pars temporalis, une élévation et un recul postérieur de la mandibule
- par la portion postérieure de la pars temporalis, un ajustement de la position du disque lors des
mouvements mandibulaires.
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Il est plus sensible aux troubles de l’occlusion.
Il participe aux mouvements rapides avec des contacts occlusaux et aux mastications légères.

Contraction bilatérale : mandibule en haut et en arrière, dans une direction qui forme avec l’horizontale un
angle de 60°
Contraction unilatérale : rétropulsion du condyle du même côté, participe à la latéralité du côté actif

La force augmente à mesure que les arcades dentaires sont fermées.


Ses fibres ne sont pas adjugés au maximum lorsque les arcades dentaires entrent en contact.
Mais ce muscle peut rétrécir de plus en plus = phénomène de supra-suffisance : càd que lorsque le patient
serre encore plus les dents, les fascicules peuvent encore se rétrécir un peu
Son action varie selon le type masticateur

Développement :
- tous les individus ont des fascicules antérieur et moyen bien développés
- fragment de puissance grand ou en ouvrant la bouche fréquemment
- le fascicule postérieur est le plus développé, car proche de l’ATM
• progénie : lorsque le fascicule postérieur est peu développé

Innervation :
- assurée par 3 nerfs temporaux profonds, branches du nerf mandibulaire
- innervation de chaque fascicule : chacun peut se contracter de façon indépendante

Palpation :
Ses fascicules se palpent avec facilité au niveau de la peau du crâne dans la région de la fosse temporale :
- les fibres antérieures : se palpent au-dessus de l’arcade zygomatique, en avant de l’ATM
- les fibres médianes : directement au-dessus de l’ATM et supérieur à l’arcade zygomatique
- les fibres postérieures : se palpent au-dessus et en avant de l’oreille

Dans le cas où il y a des doutes concernant le placement des doigts, demander au patient de serrer les
dents pour contracter le muscle.

Elle peut se faire bilatérale simultanée, pour une comparaison, ou unilatérale alternative droite-gauche.

Palpation intra-orale du tendon du muscle temporal :


- après avoir réalisé la palpation du muscle ptérygoïdien, faire une rotation du doigt latéralement près de
l’apophyse coronoïde
- demander au patient d’ouvrir légèrement la bouche et diriger l’index ver le haut et le rebord antérieur de
l’apophyse coronoïde. Palper la zone la plus supérieure de l’apophyse.

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2. Muscle masséter :
Il est court, épais, quadrilatère, sous-jacent au muscle temporal.
Ce muscle est appliqué contre la face externe de la branche montante de la mandibule.
Il est constitué de deux couches musculaires bien distinctes en arrière, et deux couches musculaires en
avant bien confondues.

Son origine est la face interne de l’arcade zygomatique ainsi que son bord inférieur. Puis par son corps
charnu, il descend verticalement pour venir se terminer au niveau de l’angle mandibulaire par une insertion
très forte, insertion fibreuse qui peut contourner parfois cet angle jusqu’à sa face interne venant se
confondre avec les fibres d’insertion du muscle ptérygoïdien médial.

Action : puissante, sert essentiellement à l’élévation de la mandibule.

Innervation : nerf trijumeau

Palpation :
- palper l’origine du muscle qui commence dans la région située à 1 cm immédiatement en-dessous de
l’arcade zygomatique et palper antérieurement le bord du muscle
- corps du masséter : débuter la palpation juste sous le processus zygomatique au bord antérieur du
muscle
- à partir de cette zone, palper en descendant vers l’angle de la mandibule sur une surface couvrant environ
la largeur de 2 doigts

Exobuccale :
- Faisceau superficiel :
• faisceau musculaire entre les doigts, pouce au niveau du bord (marge antérieure) et les autres doigts au
niveau de la marge postérieure
• Insertion inférieure de la zone supérieure : palpation sur la marge inférieure de la partie verticale
correspondant au gonion

- Faisceau profond :
• au niveau de l ‘arcade zygomatique, 10-15 mm avant l’ATM et l’oreille
• en-dessous de l’apophyse zygomatique (à ce niveau les fibres profondes du masséter dépassent en
haut les fibres superficielles)

Endobuccale :
- bord antérieur du faisceau superficiel : positionnement de l’index en dehors de la branche ascendante
• pour faciliter le travail, le patient peut contracter les muscles en mettant les dents en contact
- insertions supérieure et postérieure : mettre l’index dans le sillon vestibulaire supérieur au niveau du
zigoma et dans le sillon vestibulaire inférieur correspondant avec le bord basilaire

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3. Muscle ptérygoïdien latéral (externe) :
Il est d’origine sphénoïdale, il se compose de deux chefs :
- un chef qui prend naissance de l’aile exyerne de l’apophyse ptérygoïde
- l’autre, plus petit, prend naissance au niveau de la grande aile du sphénoïde, son corps charnu se dirige
en arrière, en bas et en dehors pour venir se terminer sur le tiers supérieur de la fossette antérieure du col
du condyle, ainsi qu’avec un certain nombre de fibres aponévrotiques sur le bord antérieur du disque de
l’ATM

Action :
- dans le cas d’une contraction bilatérale, propulseur de la mandibule
- dans le cas d’une contraction unilatérale, il devient abaisseur et diducteur de la langue

Palpation : impossible (à cause de l’anatomie) MAIS palpation indirecte possible


- endobuccal : le faisceau inférieur par l’intermédiaire du faisceau antérieur (au-dessus) du muscle
ptérygoïdien médial
- demander au patient d’ouvrir la bouche et placer l’index sur le côté de la tubérosité
- faire un mouvement distal, vers le haut et médian avec le doigt
- pour faciliter l’examination, le patient ouvre la bouche modérément et balance la mandibule du côté
examiné
- cette palpation est sensible et peut déclencher un spasme (contracture), une douleur très forte (jump sign)

4. Muscle ptérygoïdien médial (interne) :


C’est un muscle de forme rectangulaire, il est tendu de la face médiale de l’angle mandibulaire à la fosse
ptérygoïdienne du processus ptérygoïde, il possède un corps charnu et il est l’homologue du masséter

Action : dans le cas d’une contraction unilatérale, il sera légèrement diducteur contro-latéral de la mandibule
dans le cas d’une contraction bilatérale, il sera un élévateur de la mandibule

Palpation :
Endobuccale :
- la partie inférieure :
• l’index sur la face médiale de l’angle mandibulaire
• derrière la M3 mandibulaire, le long du bord latéral de la langue
• il y a des patients pour qui cette palpation cause des vomissements

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Remarque : si problème à l’ATM, avec de grosses douleurs, parfois la palpation du muscle ptérygoïdien
interne provoque une douleur pendant 1 à 2 minutes mais permet la relaxation de l’ATM et du muscle au
bout de 24h !

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Muscles abaisseurs :

Dont la fonction est d’ouvrir la bouche par abaissement de la mandibule.


Tous abaisseurs indirects, se fixent, d’une part sur l’os hyoïde et d’autre part, sur la mandibule.
Pour agir sur la mandibule, l’os hyoïde doit être fixé par les muscles sous-hyoïdiens

Muscles sus-hyoïdiens :
- muscle digastrique
- muscle mylo-hyoïdien
- muscle génio-hyoïdien

Muscles sous-hyoïdiens :
- sterno-hyoïdien
- omo-hyoïdien
- sterno-thyroïdien
- thyro-hyoïdien

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1. Muscles sus-hyoïdiens :

a. Muscle digastrique :

- constitué de 2 ventres unis par un tendon intermédiaire


- seul le ventre antérieur est considéré comme abaisseur de la mandibule : il part de son cône tendineux
au niveau de l’os hyoïde et se termine sur la fossette du digastrique au niveau du bord inférieur du corps
mandibulaire dans la région para-symphysaire où il se fixe par une alternance de fibres tendineuses et
charnues

Origine :
- ventre antérieur : fosse digastrique de la mandibule
- ventre postérieur : processus mastoïde de l’os temporal

Insertion : tendon intermédiaire au niveau de l’os hyoïde

Action :
- il fait effectuer à la langue un mouvement postéro-inférieur lors de la déglutition
- il est aussi abaisseur de la mandibule

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b. Muscle mylo-hyoïdien :

- muscle mince, aplati et grossièrement quadrangulaire


- est tendu de la ligne mylo-hyoïdienne (mylos = molaire en grec) jusqu’à l’os hyoïde
- il constitue avec son homologue contro-latéral l’armature du plancher buccal

Action :
- ouverture de la bouche par abaissement de la mandibule lorsque l’os hyoïde est fixe
- au contraire, il réalise l’ascension de l’os hyoïde lorsque la mandibule est fixe

c. Muscle génio-hyoïdien :

- situé juste au-dessus du mylo-hyoïdien


- forme d’un demi-cône dans son grand axe qui s’étend des apophyses géniennes au corps de l’os hyoïde

2. Muscles sous-hyoïdiens :

- par leurs insertions sur l’os hyoïde et le cartilage thyroidde, ces muscles interviennent dans les
mouvements de la mandibule.
- En effet, par leur contraction il y a abaissement et stabilisation de l’os hyoïde, les muscles sus-hyoïdiens
se contractent alors, entraînant l’abaissement de la mandibule
- ces muscles sont le sterno-thyroïdien, le thyro-hyoïdien, le sterno-cléido-hyoïdien et l’omo-hyoïdien
- tous sont innervés par le grand hypoglosse (XII)

Palpation du muscle de la région mandibulaire postérieure (stylo-hyoïdien, digastrique postérieur) :


- demander au patient de lever légèrement la tête vers l’arrière
- localiser la région située entre l’insertion du muscle SCM et le bord postérieur de la mandibule
- palper la région immédiatement médiane et postérieure à l’angle de la mandibule

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Sterno-hyoïdien Clavicule Os hyoïde Abaissement de la
mandibule

Omo-hyoïdien Ventre postérieur Bord inférieur du corps Abaissement de la


s’insère sur le bord de l’os hyoïde mandibule
supérieur de la scapula

Sterno-thyroïdien Face postérieure du Ligne oblique qui se Abaissement de la


sternum et du premier trouve sur le cartilage mandibule
carticage costal thyroïde du larynx

Thyro-hyoïdien Ligne oblique du 1/3 latéral du bord Abaisse l’os hyoïde et


cartilage thyroïde inférieur du corps de l’os secondairement la
hyoïde mandibule

Palpation du muscle de la région sous-mandibulaire (ptérygoïdien médian, supra-hyoïdien, digastrique


antérieur) :
- localiser le site sous la mandibule, qui est à 2 cm en avant de l’angle de la mandibule
- palper vers le haut tout en tirant vers la mandibule
- si le patient présente une douleur importante dans cette région, déterminer s’il s’agit d’une douleur
musculaire ou nodulaire (ex : ganglion)

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Muscles de la partie inférieure de la face (région orale) :

1. Muscle orbiculaire des lèvres : muscles qui ont des fibres parallèles avec le bord de la prothèse, et
permettant sa stabilisation !
- une partie labiale profonde
- une partie marginale superficielle
- anatomie et fonction
- dans l’épaisseur des lèvres comme est disposé un muscle dont les fibres circonscrivent l’origice buccal

Insertion : peau et commissures labiales

Action :
- fonctions étrangères à l’expression boire et manger, préhension des aliments, succion, mastication
- fonctions de l’expression : légère grimace, pincer les lèvres, faire la moue, expression de repli sur soi

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2. Buccinateur :
- constitue la couche charnue des joues
- forme les parois latérales de la cavité buccale

Origine : surface extérieure des processus al (?)

Action :
- participe à plusieurs expressions du visage comme la complaisance, la désapprobation, la satifsation, le
rire ou les pleurs
- ne joue un rôle que dans les actes fonctionnels (mastication)
- concourt à la prononciation des sons et au jeu des instruments à vent (trompette, Louis Amstrong)

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3. Muscle incisif de la lèvre supérieure :
- considéré comme faisant partie intégrante de l’orbiculaire

Origine : apophyse de l’os maxillaire

4. Muscle incisif de la lèvre inférieure :

Origine : os alvéolaire entre la canine et l’incisive

5. Muscle triangulaire des lèvres :


- muscle abaisseur de l’angle de la bouche, muscle du mépris
- forme un triangle dont la pointe se trouve sur la commissure des lèvres et la base légèrement en dehors
de la symphyse mentionnière

Action :
- abaisse la commissure labiale et tire en bas le sillon naso-labial
- si peu accentué, l’impression produite est celle de la tristesse
- si très accentué, l’impression produite est celle du mépris

6. Muscle carré du menton :


- muscle dépresseur de la lèvre inférieure

Action :
- abaisse la lèvre inférieure
- muscle du dégoût

7. Muscle de la houppe du menton (muscle mentalis) :


- détermine le sillon mento-labial

Action :
- exprime le doute, l’indécision

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8. Muscle peaucier du cou (muscle platysma) :
- il s’agit d’une mince nappe musculaire doublant la peau sur chaque moitié latérale de la face antérieure du
cou
- ce faisceau supérieur se nomme parfois « Risorius de SANTORINI »

Action :
- pas expressif par lui-même mais sa contraction avec divers muscles de la face donne l’impression
d’énergie terrible
- le risorius ne donne pas l’expression du rire mais du rictus, du rire forcé, menaçant ou du ricanement =
rire de Fantomas

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Muscles de la langue :

1. extrinsèques : modifient la position de la langue


- le muscle génio-glosse : abaisse la langue
- le muscle hyo-glosse : abaisse la langue et creuse celle-ci médialement (comme un toboggan)
- le muscle stylo-glosse : rétracte la langue
- le muscle palato-glosse : soulève la partie postérieure de la langue et envoie les aliments lubrifiés grâce à
la salive et concentré sur la langue médialement, en arrière dans l’oropharynx

2. intrinsèques : modifie la forme de la langue


- font partie intégrante de la langue
- il y en a 4, bien qu’ils soient très difficiles à séparer anatomiquement
- muscle longitudinal supérieur : rétraction de la pointe de la langue (intervient dans l’articulation)
- muscle longitudinal inférieur : abaisse l’apex de la langue
- muscle transverse : réduit la largeur de la langue en la bombant
- muscle vertical : aplati la langue

La langue est donc séparée par un plan médio-sagittal par le septum fibreux qui est un septum avasculaire :
on peut couper à travers ce septum sans avoir d’hémorragie importante !

Muscle sterno-cléido-mastoïdien :

- muscle du cou
- tendu verticalement entre la clavicule et le sternum en bas et la mastoïde de l’os temporal et l’os occipital
en haut

Action :
- permet la flexion, l’inclinaison et la rotation de la tête
- du fait de sa contraction : il soulève la clavicule et le sternum
- est considéré comme un muscle inspiratoire accessoire
- sa paralysie peut entraîner des difficultés à mobiliser la tête
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Palpation :
- palpé de chaque côté du cou
- par rotation et inclinaison la tête du côté contro-latéral

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Muscle trapèze :
- en complémentarité avec le SCM, la tonificiation du trapèze permet de retendre la peau du cou en
appliquant les mêmes principes que pour retendre la peau sous les bras

Remarque : après pluseiurs heures à travailler en cabinet —> douleur + contraction au niveau du trapèze et
du SCM (= muscles du dentiste)

Action :
- baisser ou hausser les épaules
- tourner, incliner et étendre la tête an arrière ou sur les cotés
- ramener l’épaule en arrière

Palpation : il y a beacoup de points trigger qui déclenchent des douleurs à distance (ex : haut de la tête —>
migraine)

CONCLUSION
Mouvements :
- propulsion : pterygoïdiens latéral et médial
- rétropulsion : fibres postérieures du temporal, faisceau profond du masséter, génio-hyoïdien et digastrique
- élévation : temporal, masséter, ptérygoïdien médial
- abaissement : gravité, digastrique, génio-hyoïdien et mylo-hyoïdien

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Occlusologie - Cours 2 : Articulation temporo-mandibulaire

Définition :
- ATM est une diarthrose (ou synoviale, de type bicondylaire)
- qui unit la fosse mandibulaire de l’os temporal avec le condyle de la mandibule, par l’intermédiaire d’un
disque articulaire fibro-cartilagineux, et fermée par une capsule articulaire

Remarque : des troubles dentaires ou musculaires provoquent généralement des troubles ATM !

Composantes de l’ATM :
- surfaces articulaires du temporal
- condyle mandibulaire
- disque articulaire
- capsule articulaire et synoviale
- système ligamentaire

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Radiographie de l’ATM —> on ne voit que l’os !

1. Surfaces articulaires :
- appartiennent d’une part à la mandibule (condyle mandibulaire) et d’autre part au temporal (tubercule
articulaire et fosse mandibulaire du temporal)
- sont recouverts d’un fibro-cartilage

a. Tubercule articulaire :
- saillie transversale arrondie
- se termine en dehors au niveau du tubercule zygomatique antérieur
- longueur = 9mm
- inclinaison moyenne = 25-40° dépendant du stéréotype masticateur (IMPORTANT pour le montage en
articulateur)
- siège des frictions de l’articulation : recouverts par une fine couche de tissu fibreux, plus épais au milieu et
à l'extérieur

b. Condyle mandibulaire :
- 2 parties : une antérieure (2 versants) et une postérieure (plus plate)
- éminence de forme allongée, généralement de forme ovoïde
- dont le grand axe est oblique en arrière et en dedans
- les 2 axes du processus condylaires droit et gauche se croisent au niveau du 1/3 antérieur du foramen
magnum selon un angle de 130-140°

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2. Disque articulaire :
- partage l’articulation en 2 compartiments :
• supérieur ou disco-temporal : siège de mouvement de translation antéro-postérieur lors de la poursuite
de l’ouverture buccale
• inférieur ou condylo-discal : siège des mouvements de rotation pure retrouvés au début de l’ouverture
buccale
- est actif lors des déplacements
- les altérations modifient totalement la fonction de l’articulation
- constitution : trame collagénique du chondroïtine sulfate, de l’acide hyaluronique, des
glucosaminoglycanes (5% du poids du disque), rôle dans la rétention de l’eau
- zone discale antérieure ou pré-discale : donne insertion aux muscles masséter, temporal, ptérygoïdien
latéral
- le disque n’est ni innervé, ni vascularisé

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3. Capsule articulaire et synoviale :
Ce que l’on peut considérer comme capsule est en fait constitué par les muscles et ligaments environnants,
entre lesquels des fibres complémentairres viennent combler les vides.

Tissu synovial : sécrète la synovie (mucine + dialysat de plasma) qui permet le glissement des surfaces
articulaires et qui nourrit par imbibition les structures non vascularisées de l’articulation comme la partie
centrale du disque.

4. Système ligamentaire :
- la stabilité des surfaces articulaires est assurée par un double système ligamentaire :
• l’un dit intrinsèque : au voisinage direct de l’ATM = ligaments latéral et médial
• l’autre dit extrinsèque : plus à distance, complète la stabilisation de l’ATM = ligaments sphéno-
mandibulaire, stylo-mandibulaire, ptérygo-mandibulaire ou raphé ptérygo-mandibulaire.

Quand on ouvre la bouche, le condyle tourne sur lui-même et avance. Le ménisque suit le mouvement en
avançant.

4
VIDÉO :
L’ATM est l’articulation entre la mâchoire inférieure (ou la mandibule) et le temporal du crâne.
Elle est responsable du mouvement de la mâchoire et est l’articulation la plus utlisée dans le corps.

La caractérisque unique de l’ATM est le disque articulaire : un cartilage souple et élastique qui sert de
coussin entre les deux surfaces osseuses.
Ce disque est non vascularisé, non innervé et est par conséquent insensible à la douleur.

Insertion :
- antérieure : attaché au muscle ptérygoïdien latéral
- postérieure : continu comme tissu rétro-discal, entièrement fourni avec les vaisseaux sanguins et les nerfs

La mandibule est le seul os qui se déplace quand la bouche s’ouvre.

Les premiers 20 mm d’ouverture impliquent seulement une rotation du condyle dans la fosse mandibulaire d
temporal. Pour une ouverture buccale plus large, le condyle et le disque doivent se déplacer hors de la
fosse, en avant et au dessous de l’éminence articulaire, une surface osseuse convexe située antérieurement
à la fosse. Ce mouvement est appelé translation.

Le trouble le plus fréquent de l’ATM est le déplacement du disque, et dans la plupart des cas le disque est
disloqué en avant.
Comme le disque se déplace vers l’avant, le tissu rétro-discal est tiré entre les deux os : cela peut etre très
douloureux car ce tissu est entièrement vascularisé et innervé contrairement au disque ! La luxation du
disque est un obstable au mouvement du condyle lors de l’ouverture de la bouche
- à l’ouverture buccale, le condyle doit repasser sous le centre du disque, ce qui provoque un claquement
- à la fermeture, le condyle glisse en dehors du disque donc il y a un autre claquement
➡ cette condition est appelée déplacement discal réductible

Dans un stade ultérieur de dislocation du disque, le condyle reste derrière le disque tout le temps, incapable
de revenir sous ce dernier. Le claquement a disparu mais l’ouverture buccale est limitée. Cela est
généralement l’état le plus symptomatique : il s’agit d’un blocage bouche fermée.
➡ cette condition est appelée déplacement discal irréductible

Heureusement, dans la majorité des cas, le problème se resorbe de lui-même après un certain temps grâce
à un processus appelé adaptation naturelle du tissu rétro-discal qui, après un certain temps, devient tissu
cicatriciel et remplace fonctionellement le disque. Il devient tellement similaire au disque qu’il est appelé un
pseudo-disque !

5
Occlusologie - Cours 3 : Notions de morphologie dentaire
La 3è composante du système : les dents.

Rôles :
- les dents antérieures protègent les dents postérieures : en propulsion des dents antérieures, il y a
désocclusion des dents postérieures
- en même temps, les dents postérieures protègent le secteur antérieur par latéralité/diduction
- s’il y a des interférences pendant ces mouvements —> problèmes dentaires —> problèmes musculaires
—> problème à l’ATM

Les dents humaines sont caractérisées par une morphologie occlusale constituée de formes convexes qui
répondent aux impératifs physiologiques suivants :
- facilité l’éruption
- favoriser la mastication
- réduire la tendance à la fracture
- réduire le travail musculaire
- réduire les forces appliquées sur les tissus de soutien
- éviter la morsure de la joue et de la langue
- favoriser la prophylaxie

Organe dentaire :
- formé par une couronne (émail + dentine) et une racine (cément + dentine) creusée d’une cavité pulpaire
intra-dentinaire
- concept actuel au sens le plus large d’organe qui comprend l’odonte et le parodonte.

1
1. Parodonte :
- est un tissu de soutien qui assure la liaison entre la dent et le tissu osseux
- constitué de la gencive, du cément, du ligament parodontal et du tissu osseux alvéolaire

Remarque : s’il y a une interférence, le parodonte est sur-sollicité et il y aura rétraction gingivale.

Ajouté à cela, des récepteurs extrêmements sensibles aux forces nocives dont le rôle principal est la
protection parodontale car ils permettent :
- perception occlusale : les propriocepteurs desmodontaux sont extrêmement sensibles permettent la
perception de prématurités et interférences ou de corps étrangers de 01 à 02/100 mm d’épaisseur et
détectent une force de 1,5 mg appliquée sur une dent

2
- régulation de l’activité musculaire : au cours de la mastication, ils font stopper l’action des muscles
élévateurs au moindre contact dentaire
- modulation de la vitesse et de l’intensité de la contraction musculaire
- renseignement sur la position mandibulaire et la tension musculaire

2. Odonte :

Les unités dentaires se répartissent en 2 secteurs :


- secteur antérieur comprenant 4 incisives et 2 canines sur chaque maxillaire
- secteur postérieur comprenant 4 prémolaires et 6 molaires sur chaque maxillaire

La fonction occlusale fait appel à des organes dentaires dont les surfaces occlusales, par leur morphologie,
constituent la partie active de la dent.
Les articulations dento-dentaires constituent le support mécanique de l’occlusion.

Anatomie occlusale du secteur antérieur :

Les bords libres (pas de surfaces aiguës) des dents mandibulaires glissent sur la face palatine des dents
maxillaires sur les crêtes marginales, au-dessous du cingulum (= propulsion)

3
Anatomie occlusale du secteur postérieur :

Cuspides :
- ce sont des protubérances à caractère pyramidal
- l’unité cuspidienne se compose d’une pointe, d’un versant mésial, d’un versant distal, d’un versant
périphérique et d’un versant central

4
- forme convexe : petits contacts inter-occlusaux, surfaces de contacts punctiformes
- multiplicité de contacts permettent :
• transmission axiale des forces
• stabilisation des dents
• réduction des surfaces de contact qui favorise l’usure
• obtenir une efficience maximale avec un minimum d’effort

Table occlusale :
- constituée par la surface occlusale des dents pluricuspidées
- délimitée par la ligne des crêtes cuspidiennes et marginales, formée par les versants internes des
cuspides vestibulaires et des cuspides palatines ou linguales qui sont divisées en pans mésial et distal

5
Par contraire :
- les cuspides applaties —> surf occlusales plus élevées, génératrices de :
• instabilité
• usure
• inefficacité

Sur le plan fonctionnel on distingue 2 types de cuspides :


- primaires, d’appui, supports, de soutien ou alors de centrée
- secondaires, guide ou de préhension

6
Cuspides d’appui : ce sont les cuspides palatines au maxillaire et vestibulaires à la mandibule

Rôles des cuspides d’appui :


- stabilisation et calage des arcades dentaires au cours de la déglutition
- déterminent la DVO de l’étage inférieur
- participent à l’écrasement du bol alimentaire (sauf si surfaces occlusales abimées, usées)
- elles entretiennent des contacts avec des zones réceptrices antogonistes qui sont : les fosses centrales et
les embrasures occlusales

Le caractère morphologique fondamental de la cuspide d’appui est une convexité marquée dans tous les
sens

7
Cuspides guides :
- cuspides vestibulaires au maxillaire et linguales à la mandibule

Rôles des cuspides guides :


- en intercuspidation, elles présentent une pointe cuspidienne qui se situe toujours en dehors de l’aire
occlusale antagoniste
- rôle de protection de la joue et de la langue par leur portion linguale
- pendant la mastication, participent au maintient du bol alimentaire sur l’aire occlusale par leur portion
centrale

Le caractère fondamental de la cuspide guide est qu’elle présente des formes de contours peu convexes, à
tendance rectiligne et développée.

8
Crêtes marginales :
- structures hémicylindriques, allongées dans le sens vestibulo-lingual, qui limitent dans les régions
proximales l’aire occlusale
- comportent :
• versant central qui forme la paroi de la fossette proximale
• versant périphérique qui constitue l’une des limites de l’embrasure occlusale

Arcades dentaires :

Les arcades dentaires humaines sont courbées en 3 plans :


- horizontal
- sagittal (Spee)
- frontal (Wilson)

Relation intra-arcades :

1. Dans le plan horizontal :


- forme globale parabolique
- continue (sauf diastèmes) :
• bonne stabilisation des dents, équilibre optimal
• répartition et distribution des pressions (forces)
• assure la conservation des éléments consititutifs

2. Dans le plan sagittal :

La courbe de Spee : c’est une courbe à concavité supérieure qui part de la pointe de la canine mandibulaire
et suit les points cuspidiens vestibulaires des prémolaires et molaires, et qui se termine au bord antérieur de
la branche montante

Remarque : si la courbe de Spee est plane, le secteur antérieur n’est pas protégé !

9
Cette courbe permet :
- une économie structurelle, en facilitant, lors de la diduction, le rapprochement homogène de l’ensemble
des dents cuspidées et en donnant un meilleur rendement masticatoire
- la stabilité des bases prothétiques lors des phases de déglutition, par une application des forces
tangentielles au mouvement de la fermeture
- l’esthétique du sourire au niveau antérieur, ainsi qu’une harmonie générale du sourire

3. Dans le plan frontal :

La courbe de Wilson :
- courbe à concavité supérieure
- passe par le sommet des cuspides vestibulaires et linguales mandibulaires, et vestibulaires et palatines
maxillaires

Cette courbe permet le glissement occlusal harmonieux des cuspides vestibulaires mandibulaires sur le
versant interne des cuspides vestibulaires maxillaires au cours des mouvements de diduction.

Relations inter-arcades :

L’occlusion est de type occlusion engrenante : une dent est en rapport d’occlusion avec 2 dents
antagonistes, sauf les incisives centrales mandibulaires et les 2è molaires maxillaires.

Relations antérieures :

1. Dans le plan horizontal :


- Les incisives et canines entretiennent au cours de l’intercuspidation, des relations de contact de type
punctiforme, l’usure fonctionnelle transforme ces contacts en des plages plus ou moins importantes
10
- Les bords libres des incisives inférieures sont en contact avec les faces palatines de leur antagonistes.
Les canines inférieures doivent toujours être en contact avec la canines supérieures en raison de leur
participation au calage de la mandibule sur l’arcade maxillaire, tant dans le plan frontal que dans le plan
sagittal

Figure 17. Dans le plan horizontal, les cuspides


primaires, les cuspides secondaires et les sillons
de coalescence sont organisés selon des
courbes sensiblement parallèles (a à f).

Figure 22. Les contacts dentodentaires au


niveau antérieur s’effectuent entre bords
libres mandibulaires et structures convexes
linguales maxillaires.
L’incisive médiale mandibulaire entre en
contact par la partie mésiale de son bord
libre avec la crête marginale mésiale de
l’incisive médiale maxillaire. L’incisive
latérale mandibulaire entre en contact avec
la crête marginale distale de l’incisive
médiale maxillaire et avec la crête
marginale mésiale de l’incisive latérale
maxillaire. Selon l’importance du diamètre
mésiodistal des incisives latérales, la canine
mandibulaire entre en contact soit avec la
crête marginale distale de l’incisive latérale
maxillaire et la crête.marginale mésiale de
la canine maxillaire (a), soit avec la crête
marginale mésiale et l’arête linguale de la
canine maxillaire (b).

Figure 20. Dans le plan horizontal, les


relations antérieures interarcades s’effectuent
entre bords libres mandibulaires et crêtes
linguales maxillaires.
En raison de sa situation dans le plan sagittal,
la canine mandibulaire peut entrer en relation
avec deux crêtes linguales opposées (a) ou
bien avec la crête marginale mésiale et l’arête
linguale de son antagoniste (b)
(cf. Fig. 22).

11
2. Dans le plan sagittal :

- l’axe corono-radiculaire des incisives maxillaires et mandibulaires forment un angle d’environ 135° (+/-) et
détermine le pente incisive relative qui influe sur la qualité du guide antérieur
- cet angle permet le mouvement initial de protrusion
- l’inclinaison des incisives supérieures se traduit par un espace entre le bord libre des incisives supérieures
et inférieures, cet espace est appelé « overjet »

3. Dans le plan frontal : le recouvrement des incisives inférieures par les incisives supérieures n’excède
par 02 mm, c’est l’ « overbite »

Remarque :
- overbite est une mesure verticale
- overjet est une mesure horizontale

Relations postérieures :

1. Dans le plan horizontal :


- les cuspides primaires en occlusion ont des relations de contact avec des zones réceptrices
- toutefois, il est important de savoir que, la pointe des cuspides n’est jamais concernée par des relations
de contact avec les structures antagonistes
- les cuspides primaires qui entrent en relation avec une fosse centrale constituent avec ces dernières
structures les verroux d’occlusion. Ce sont :
• les cuspides mésio-linguales des molaires maxillaires
• les cuspides disto-vestibulaires des molaires mandibulaires

2. Dans le plan sagittal :

Au niveau de la première molaire, Angle a défini 3 classes :


- classe 1 : rapport neutre, clé d’Angle
- classe 2 : distalisation
- classe 3 : mésialisation

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Classe 1 Angle : La première molaire inférieure dépasse d’une demi-cuspide la première molaire supérieure

Classe 2 Angle : La première molaire inférieure se retrouve distalée par rapport à la première molaire
supérieure

13
Classe 3 Angle : La première molaire inférieure se retrouve mésialée par rapport à la première molaire
supérieure

14
Occlusologie - Cours 4 : Mouvements mandibulaires
Mouvements :
- Mouvements élémentaires :
• rotation
• translation
• mouvements composés : rotation et translation ensembles

- Mouvements fondamentaux :
• sur le plan sagittal : diagramme de Posselt

Axes de rotation :
- axe horizontal de rotation bicondylien
- axe vertical monocondylien permet le déplacement dans le plan horizontal

1
Translation condylienne :
Le complexe condylo-discal effectue un mouvement le long du versant postérieur de l’éminence temporale

Diagramme de Posselt : =tubercule articulaire


- les mouvements fondamentaux extrêmes définissent, dans les 3 plans de l’espace, l’enveloppe limite des
mouvements : quand on ouvre et ferme la bouche, les mouvements s’enregistrent dans ce diagramme

- les limites supérieures du schéma sont dentaires, alors que les autres limites sont ligamentaires
- dans le plan sagittal médian, le diagramme de Posselt permet de visualiser les mouvements
mandibulaires extrêmes

1 : relation centrée
2 : occlusion centrée
3 : bout à bout incisif
4 : occlusion inversée
5 : propulsion maximale
5 à III : chemin d’ouverture maximal
1 à II : limite de la rotation pure

2
3
4
5
Abaissement :

- Au niveau musculaire : les muscles principalement responsables de ce movuvement sont des muscles
abaisseurs et rétropulseurs (digastrique, fibres postérieures du mylo-hyoïdien, génio-hyoïdien), le
ptérygoïdien externe propulse la tête du condyle et le ménisque en association avec les muscles
abaisseurs, entraînant le mouvement d’ouverture mandibulaire, la force de protraction des pterygoïdiens
externes et la force d’abaissement et de rétraction des génio-hyoïdienset du digastrique explique la
combinaison des mouvements de rotation et de translation en même temps que les muscles poursuivent
leur action qui est beaucoup plus étendue et complexe

➡ un mouvement de rotation condylienne autour d’un axe localisé


➡ un mouvement de translation condylienne d’arrière en avant et d’avant en arrière

- Au niveau des ATM : au cours de la 2è phase d’ouverture on note :


• 1ère phase : en RC et jusqu’à 01 à 02 cm d’ouverture le mouvement débute dans l’articulation ménisco-
mandibulaire par un mouvement de charnière pure avec une légère rotation du condyle autour de son
axe
• 2è phase : au-delà de 01 à 02 cm dans l’articulation ménisco-temporale, le condyle se déplace en bas et
en avant, selon certains auteurs, le condyle entraine avec lui le ménisque qui est contraint de le suivre
dans son mouvement en avant puisqu’il est tiré par les fibres du ptérygoïdien externe ensuite :
➡ il abandonne la cavité glénoïde en même temps que le condyle
➡ puis il doit s’arrêter, à ce point le condyle continu son chemin en glissant sur la face inférieure du
ménisque d’arrière en avant jusqu’à atteindre le bord antérieur du condyle temporal. Le ménisque
qui au début du mouvement d’ouverture avait une position oblique en bas et en avant, va prendre à
la fin une position presque opposée à la précédente c’est-à-dire oblique de bas en arrière

Elévation : le retour vers la position de PIM s’effectue dans les conditions physiologiques, symétriques et
donc inverse à l’abaissement.
Le mouvement de fermeture contrôlé par le praticien correspond réellement au trajet inverse du mouvement
axial terminal décrit précédemment, il ne constitue pas un mouvement physiologique habituel et n’est pas
confortable.

- Au niveau des ATM : le condyle refait le chemin retour pour reprendre ses rapports harmonieux avec le
ménisque situé au-dessus, puis au cours de son déplacement en arrière l’entraine avec lui pour rentrer
progressivement dans la cavité glénoïde (donc retour à sa position initiale)

6
Occlusion d’intercuspidie maximale (OIM)
= la position mandibulaire en occlusion où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par :
- le plus grand nombre de contacts inter-arcades
- autorisant l’intensité maximale des contractions musculaires
- cette position permet de faciliter la déglutition et d’asborber les contraintes importantes exercées dans
les phases de serrement des mâchoires

Remarque : en pratique, il est impossible de trouver des contacts PARFAITS mais si on trouve des contacts
tripodiques = contacts STABLES !!!

OIM :
- stable
- le plus grand nombre de contacts
- reproductible : peut être mis en articulateur semi-adaptable/adaptable
- symétrique en déglutition
- protège l’ATM
- électromyographie : la contraction la plus élevée
- pour certains auteurs : OIM = OC (occlusion centrée) à ne pas confondre avec RC !!!

7
Examen clinique de l’OIM :
- Palpation bilatérale des muscles élévateurs : les asymétries et asynchronismes d’activités musculaires
témoignent de l’inégalité des contacts d’intercuspidation entre les côtés droit et gauche
- Claquement rapide des dents : le patient doit claquer des dents sans efforts
- Palpation des dents : c’est la recherche du frémitus décrit par Peter DAWSON pour les dents antérieures
- Marquage des contacts avec du ruban marqueur noir (10 à 20 micromètres)

Remarque : le frémitus est une technique de palpation de l’occlusion proposée pour faciliter et augmenter la
qualité de l’équilibration dentaire en bouche.
- l’opérateur pose le bout de son index (de ses index) doucement en appui perpendiculaire sur la face
vestibulaire de la dent dont il veut palper la situation occlusale
- le patient est invité à claquer les dents en OIM
- normalement, si l’OIM est parfaitement calée, la pulpe du doigt ne perçoit pas de déplacement de la
dent
• au contraire, le moindre déplacement de la dent sous les claquements répétés de la mâchoire est
considéré comme la marque d’un défaut d’équilibration (donc un défaut de calage)
• les meulages d’équilibration sont réalisés en palpant chaque dent, sous l’établissement de l’OIM, jusqu’à
ce qu’elle soit parfaitement stable.
➡ le frémitus est un indicateur complémentaire des marques de papier encré laissées sur la dent lors
du serrage en OIM
➡ ce réglage fin de l’équilibration en OIM grâce à la palpation, dent par dent, par la perception du
frémitus, doit aussi se faire en ORC.
➡ ce petit déplacement de la dent sous un impact en OIM qui ne serait pas parfaitement calée, est un
moyen simple, d’usage quotidien, et très efficace pour évaluer le calage mandibulaire.

1. L’analyse de l’OIM se fait selon des plans :


- Dents frontales : S, T, V
- Canines gauche et droite : S, T, V
- Molaires 1 droite et gauche : S (Angle), T, V
2. La distribution des points de contact avec du papier d’articulation par rapport aux classes Angle
3. L’enregistrement de l’OIM

Normocclusion en OIM :
- il s’agit d’un modèle théorique de référence utilisé comme étalon pour le diagnostic et comme objectif pour
la thérapeutique
- il est défini par un rapport d’occlusion simultanée de l’ensemble des couples dentaires pluri-cuspidées

Les différentes relations d’occlusion en OIM :


- relations bords libres / faces linguales des incisives
- relations cuspide / surface marginale
- relations cuspide / fosse centrale
- relations cuspide / fosse marginale

8
Les cuspides porteuses mandibulaires :
- les cuspides vestibulaires des prémolaires et mésio-vestibulaires des molaires mandibulaires
entretiennent des contacts dans l’embrasure occlusale avec les crêtes marginales mésiales et distales
des dents antagonistes
- les autres cuspides vestibulaires des molaires mandibulaires ont leurs contacts dans les fosses
antagonistes sur les arêtes internes des cuspides des molaires maxillaires

Les cuspides porteuses maxillaires :


- les cuspides linguales des prémolaires maxillaires se positionnent dans les fossettes distales des
prémolaires mandibulaires
- les cuspides mésio-linguales des molaires maxillaires se positionnent dans les fosses centrales des
molaires mandibulaires, entretenant des contacts avec les arêtes internes antagonistes
- les cuspides disto-linguales des molaires maxillaires se positionnent dans les embrasures occlusales des
molaires mandibulaires, entretenant des contacts avec les crêtes marginales mésiales et distales
antagonistes

Réalité clinique : n’est pas aussi parfaite que le modèle théorique.


Une occlusion physiologique chez un adulte sain avec une occlusion fonctionnelle en OIM présente un
nombre de contacts occlusaux environ 3 fois inférieur au modèle théorique

Enregistrement de l’OIM :
Cette position, qui offre le maximum de contacts dentaires simultanés entre les arcades maxillaires, implique
que l’enregistrement de l’OIM ne doit en aucun cas perturber les rapports dentaires qui la définissent. Ceci
suppose de n’interposer aucun matériau d’enregistrement entre les faces occlusales qui participent à la
stabilité des rapports inter-arcades, susceptible d’interférer avec l’occlusion ou de déclencher un réflexe de
mastication qui induirait donc une position différente de l’OIM, ce qui n’est pas le cas des dents préparées.
addition
Silicone A pour l’enregistrement occlusal à intercuspidation maximale : SEULEMENT SUR LES DENTS
PRÉPARÉES !!!
- clés d’enregistrement inter-maxillaire de centrique, de protrusion ou de latéralité. Evaluations
gnathologiques et évaluations diagnostics des désordres cranio-cervico-mandibulaires. Occlusion
centrique en orthodontie
- consistance imperceptible pour le patient
- facilité d’emploi et absence de bulles d’air
- contrôle du positionnement
- fidélité de l’empreinte, épaisseur minimum virtuellement égales à zéro
- facile à fraiser pour éliminer le matériau en excès
- fluide pour éviter les pressions et glissements en cours de positionnement
- précis (2 micromètres) : reproduit fidèlement les détails occlusaux
- stable : la variation dimensionnelle de seulement -0,05% après 24h assure une stabilité à long terme
- Indéformable : insensible aux éventuels chocs thermiques en cours de transport

Remarque : il existe des situations cliniques dans lesquelles nous ne sommes pas obligés d’enregistrer
l’OIM

9
Occlusologie - Cours 5 : Dimensions verticales, position de repos
Dimension verticale :
- le terme « dimension verticale » désigne la hauteur de l’étage inférieur de la face, mesurée entre 2 points
sagittaux médians arbitraires situés l’un sur le massif facial fixe et l’autre sur l’arc mandibulaire mobile
- il s’agit ici de repères cutanés, les points osseux n’intervenant que dans les techniques d’analyse
téléradiographique (de profil, en orthodontie —> DV précise) qui ne trouvent pas leur place dans le sujet
ici abordé

Elle permet :
- esthétique
- phonétique

La position de repos :
- Le point de départ de tous les mouvements mandibulaires est la position physiologique de repos
mandibulaire ou position posturale de repos. C’est une position de référence stable et répétitive lorsqu’il
n’y a pas de perturbation du système neuro-musculaire : c’est la position qu’occupe la mandibule lorsque
les muscles élévateurs, abaisseurs et posturaux se trouvent dans un état d’équilibre physiologique actif
minimal. Les dents ne sont alors pas en contact (déglutition…)
- Cette position mandibulaire se situe dans le cadre général de la statique corporelle, et correspond à une
position dite « vigile », c’est-à-dire tête érigée, yeux ouverts et sans appuis
- Cette position de repos varie en fonction de la position du corps, de la proprioception dentaire, de la
douleur et des facteurs émotionnels qui affectent le tonus musculaire

Notions :
- DVO (dimension verticale d’occlusion) : hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée entre 2 repères
(par exemple : point sous-nasal et gnathion) lorsque les arcades sont en occlusion d’intercuspidie
maximale (OIM)
- DVR (dimension verticale de repos) : hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée entre 2 repères,
lorsque la mandibule est en posture de repos ou posture d’inocclusion physiologique
- ELI (espace libre d’inocclusion = free way space) : distance entre les surfaces occlusales maxillaires et
mandibulaires quand la mandibule est en position de repos. C’est la différence entre la DVO et la DVR

1
Dimension verticale de repos (DVR) :
- La DVR correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face lorsque la tête du patient est droite, et que
la mandibule est dans la position dite de repos
- Dans cette position d’équilibre postural, tous les muscles masticateurs et faciaux sont en état d’activité
tonique minime, tandis que les condyles se situent dans une position neutre sans aucune contrainte vis-à-
vis des différentes structures (anatomiques et articulaires). Cette position de repos mandibulaire est
caractérisée par l’absence de contacts inter-dentaires, et ne dépend que du tonus musculaire, l’activité
des muscles élévateurs et abaisseurs équilibrant les forces de gravité. Un espace d’inocclusion
physiologique est créé
- Cette position de repos est stable et répétitive lorsque l’occlusion d’intercuspidation maximale est en
harmonie neuro-musculaire. La valeur de la DVR varie d’un individu à l’autre et parfois chez un même
individu au cours d’une journée
- C’est la distance entre les points sous-nasal et gnathion, qui correspondent à l’étage inférieur de la face
ou étage buccal

Remarque : il faut donc faire plusieurs fois les mesures, puis faire une moyenne !

Les techniques de détermination de la DVR sont nombreuses et variées :


- ne pas mettre les dents en contact
- la face relâchée
- les lèvres en contact léger
- position occupée par la mandibule après la déglutition
- prononciation du phonème « M »
- on mesure, on répète après 5 minutes et on obtient une valeur moyenne, imprécise

2
Espace libre d’inocclusion (ELI) :
= espace de 2 à 3 mm qui peut être objectivé entre les surfaces occlusales des molaires maxillaires et
mandibulaires quand le patient est en posture de repos

3
DVO = DVR - ELI
- est- il constant ?
- on a longtemps considéré qu’il l’était.
En réalité, l’EIL est aussi sujet à des variations soit physiologiques, soit pathologiques.
Il va se modifier en fonction de la classe squelettique du patient.
- classe 1 : ELI de 2 à 3 mm
- classe 2 : ELI de 7 à 10 mm
- classe 3 : ELI de 1 mm

La DVR est variable selon :


- la position de la tête
- l’environnement (stress…)
- l’épaisseur des maquettes d’occlusion : la voûte palatine doit faire max 1,5 mm d’épaisseur… (résine +
matériau d’empreinte restant, si vous réutilisez le PEI !)
La langue a besoin d’un volume donné donc si elle rencontre une contrainte, par phénomène réflexe on aura
un abaissement de la mandibule.

DVR variable —> ELI variable et DVO variable +/- 2 mm

Dimension verticale d’occlusion (DVO) :


- La DVO s’installe lors de la mise en place des premières molaires temporaires vers l’âge de 16 mois.
Puis, lors de la croissance, la puissance des contractions musculaires équilibre l’éruption physiologique
des dents naturelles
- Cependant, des facteurs tels que le développement musculaire, la migration des insertions, les variations
de la fonction neuro-musculaire et les troubles fonctionnels (respirateurs buccaux) ou morphologiques
(brièveté du frein del a langue) perturbent cet équilibre. Lorsque le calage occlusal disparait comme chez
certains édentés partiels et chez les édentés totaux, la DVO disparait aussi.
- C’est la distance entre les point sous-nasal et gnathion quand les dents sont en position d’OIM —> les
dents naturelles sont susceptibles d’une part d’entrer en contact et d’autre part d’assurer la stabilité de
l’occlusion donc de la position mandibulaire
- La DVO squelettique peut être représentée par la distance entre un point antérieur du maxillaire supérieur
(épine nasale antérieure, ENA) et un point antérieur de la mâchoire inférieure (Pogonion, Po) lorsque les 2
arcades sont en IM —> DVO précise, utilisée surtout en orthodontie

4
Techniques cliniques, externes, d’évaluation de la DVO :

1. La règle approchée de la statuaire antique :


• normalement, les distances points sous-nasal - gnathion (L2) et points sous-nasal - ophrion (L1) sont
égales (L1 = L2)
• l’horizontale tirée à partir de ophrion passe au-dessus du sommet des sourcils

2. La règle de Willis :
- Cette mesure donne une égalité entre la distance points sous-nasal - gnathion (L2) et la distance du bord
externe de la lèvre - milieu de la pupille (L3)
- Cette mesure a été fortement contestée :
• 1948 : ne correspond que pour 27% des sujets
• 1962 : seulement 9% de cas correspondants
• 1968 : « ces relations idéales ou universelles nous semblent arbitraires et ne tiennent pas compte des
variations individuelles comme les dysmorphoses »
• Dans le cas d’édentation partielle unilatérale, elle donne au chirurgien-dentiste une idée de la DVO du
sujet. Nous la trouvons intéressante dans le traitement des ATM, dans la mesure où elle permet de
comparer la DVO des 2 côtés de la face

5
Techniques radiographiques :
La téléradiographie de profil, en occlusion, par le tracé céphalométrique, permet de déterminer avec
précision la DVO.

1. Tracé téléradiographique selon Ricketts :


Technique du tracé, pour construire le point XI :
- Tracer une perpendiculaire au plan de Franckfurt sur la branche montante de la mandibule, située sur le
contour de la fente ptérygo-maxillaire, à mi-distance entre sont point le plus haut et son point le plus
postérieur
- Déterminer les points :
• R1 : point le plus postérieur sur le bord antérieur de la branche montante
• R2 : sur le bord postérieur, face à R1
• R3 : point le plus inférieur de l’échancrure sigmoïde
• R4 : sur le bord inférieur de la mandibule face à R3
- Tracer des perpendiculaires au plan de Franckfurt, passant par les points R1 et R2 et des parallèles au
plan de Franckfurt passant par les points R3 et R4
➡ ces lignes déterminent un rectangle, dont le point de rencontre des diagonales détermine le point XI
- Joindre ce point à l’ENA et au point PM, pour déterminer l’angle facial inférieur.
➡ cet angle est normalement de 47° avec une variation possible de +/- 4°

2. Tracé téléradiographique de profil selon la règle de proportion dite de Wylie :


- Wylie s’est basé sur des travaux antérieurs pour établir la proportion de 43 à 57%
- Sur une ligne tracée du nasion à la pointe mentonnière, la distance entre :
• le nasion et l’ENA doit représenter 43%
• l’ENA et la pointe inférieure mentonnière 57%

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3. La technique de Delaire :
- La ligne, qui indique la DVO, est la ligne CF5 tracée perpendiculairement à la ligne CF4, sur projection
antérieure des points Na, ENA et Me
- Pour Delaire :
- Na’ - ENA’ = 45%
- ENA’ - Me’ = 55%
- Compte tenu des différences morphologiques des individus, s’il ne peut être fait de règles immuables en
matière de DVO, il faut considérer que Ricketts laisse une marge de 8° entre la perte et l’augmentation de
la DVO. Les rapports, en pourcentage, de Wylie et de Delaire, ne précisent pas de variations possibles

La recherche de la DVO se fait par :


- approche directe :
• plan d’occlusion
• esthétique
• déglutition
• DV préférée
• repères anatomiques
• parallélisme des crêtes (labo)
• céphalométrie (rare)
- approche indirecte :
• post-déglutition
• décontraction
• gorgée d’eau =mastication
• prononciation « EMMA »

En prothèse amovible complète, la littérature s’accorde pour définir la plan d’occlusion prothétique, dans le
cadre d’une occlusion généralement équilibrée, comme le plan passant par les bords libres des incisives
centrales supérieures et les sommets des cuspides mésio-palatines des 1ères molaires supérieures droite et
gauche.
L’orientation et la situation du plan d’occlusion sont ainsi responsables de l’équilibre statique et dynamique
de la future prothèse, reposant sur le contact permanent des surfaces occlusales des dents prothétiques et
naturelles lors des mouvements de propulsion et de latéralité.
De la détermination du plan d’occlusion dépend l’intégration de la future prothèse. En effet la réhabilitation
de l’occlusion entraîne à la fois :
- la stabilité de la future prothèse, également dépendante de la répartition uniforme des forces masticatoires
- la restauration des fonctions de mastication, déglutition et phonation
- le rétablissement de l’esthétique
- le respect de l’intégrité des tissus de soutien face aux contraintes auxquelles sont soumises les surfaces
ostéo-muqueuses

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Esthétique :
On confirme la technique des plans d’occlusions avec la technique esthétique (technique complémentaire)
- mettre les maquettes en bouche
- demander au patient de rentrer les bourrelets en contact
- regarder l’équilibre de la face
Normalement vous avez un équilibre des 3 étages de la face et la hauteur de l’étage inférieur de la face est
harmonieuse. Vous pouvez regarder qu’en DVO, il y a une légère projection des lèvres.
Si non, il est important de revoir les maquettes pour voir laquelle est concernée et il faut donc rectifier et
reconfirmer les plans d’occlusions avec l’esthétique :
• si le patient force pour fermer les lèvres, le bourrelet est donc trop haut :
➡ on ne touche pas à la maquette du bas, car les repères du bas ont vraiment un rôle fonctionnel
➡ on prend le bourrelet maxillaire, et dans les secteurs postérieurs, qui étaient orientés selon le plan de
Camper, on corrige les secteurs latéraux et postérieurs au dépend du bourrelet maxillaire
• si le visage est écrasée c’est que le bourrelet est trop bas :
➡ on fait un apport de matériau, mais toujours sur l’arcade maxillaire !!!
➡ ATTENTION à ne pas trop toucher le secteur antérieur

Classification de Matsumoto :
- Classe I : la DVO est maintenue par des contacts dentaires
➡ cette classification s’applique à des patients présentant des arcades dentaires complètes jusqu’aux
patients présentant, dans le cas extreême, 2 dents antagonistes maintenant la DVO
- Classe II : la DVO n’est pas maintenue
➡ des dents sont présentes sur les arcades mais elles n’ont pas de contact avec les antagonistes
- Classe III : il n’existe aucun calage occlusal
➡ l’une des 2 arcades est totalement édentée

Evaluation du niveau de la DVO :


- Dans les situations cliniques où le praticien rencontre un patient en classe II ou III de Matsumoto, la DVO
est perdue. Il convient alors de recréer une DVO correcte et d’effectuer l’enregistrement des relations
inter-maxillaires en relation centrée puisque nous n’avons plus de repère dentaire correct
- Dans les classes I de Matsumoto, la présence de contacts occlusaux permet le maintien de la DVO.
Néanmoins, le praticien doit l’évaluer pour décider si celle-ci est correcte ou doit être modifiée. En théorie,
les dents naturelles doivent maintenir la DVO physiologique, néanmoins elle peut être pertubée. Le
chirurgien-dentiste doit être mis en alerte par certains signes. La réalisation de photos et de modèles
d’études seront d’une grande utilité.

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La perte de la DV est fréquente dans les cas de bruxisme, d’effondrement occlusal postérieur - conséquence
d’extractions non compensées ou de maladie paradontale -, ou encore de pathologie articulaire.
Dans ces situations, l’augmentation de la DV est nécessaire :
- pour rétablir l’équilibre neuro-musculaire
- recréer un espace inter-occlusal correct pour ménager l’épaisseur suffisante à la reconstruction
prothétique (résistance mécanique et esthétique)
- pour retrouver l’esthétique

Remarque : les bruxomanes n’ont pas forcément perdu la DVO (il faut faire des mesures !!!)

Signes cliniques d’une perte de DV :


- il est parfois difficile de savoir si l’égression continue des dents a accompagné ou non leur usure chez un
patient bruxomane.
- Sato et coll conseillent alors :
• D’observer s’il y a perte de support postérieur par extractions non compensées ou présence d’une
prothèse amovible ancienne dont les dents artificielles sont fortement usées
• D’interroger le patient sur l’évoltuion du processus. Une usure progressive a davantage de chances
d’avoir été compensée par l’éruption continue des dents qu’une usure rapide
• De procéder à une évaluation phonétique : lors de la prononciation du « S », le bord libre des incisives
mandibulaires doit se situer à environ 1 mm en bas et en position linguale par rapport au bord libre des
incisives maxillaires. Un espace supérieur à 1 mm indique une perte de DVO (précisions que cette
estimation n’est pas valable pour les patients en classe II pour qui l’espace sera augmenté, mesurant de
7 à 12 mm, ni pour les patient en classe III pour qui cet espace sera diminué)
• De vérifier la valeur de l’espace libre d’inocclusion. Cet ELI doit se situer en 2 et 4 mm. S’il dépasse ces
valeurs, on considère qu’il y a perte de DVO.

FIGURE 9 The typical response to excessive occlusal


wear. The dimension from bone landmark to occlusal
surfaces is unchanged (B) after the loss of tooth
structure. The dimension from bone landmark to
cementoenamel junction (A) has elongated. These
dimensions show that compensation for loss of tooth
structure is matched by increased dimension of the
alveolar bone.

9
- L’abrasion dentaire, fréquemment rencontrée chez nos patients doit interpeller le praticien. Mais il est
important de retenir que celle-ci est souvent compensée par l’égression physiologique des dents. Face à
l’usure des dents ou leur abrasion, il ne faut donc pas penser systématiquement que la DVO est
diminuée : il faut analyser.
- Les dents qui ont pu migrer, égresser, se verser… doivent etre remarquées, le praticien notera leurs
positions par rapport aux courbes d’occlusion.
- Sur le plan esthétique, de nombreuses caractéristiques doivent alerter le praticien. La perte de DVO est
plus facilement repérable : l’étage inférieur de la face est diminuée, les lèvres sont fines, écrasées, le
patient peut présenter une perlèche au niveau des commisures labiales, etc
- La DVO augmentée entraine une hyperactivité de la sangle orbiculaire, le patient éprouve des difficultés
dans la prononciation des sons « S »
- Tous ces points doivent mettre le praticien sur la piste d’une DVO altérée mais dans tous les cas, seule
l’évaluation de l’espace libre d’inocclusion ou de l’espace minimum phonétique permettra de confirmer ou
d’infirmer la modification de la DVO

Appréciation esthétique de la DVO


A. DVO sur-évaluée : le visage présente un aspect figé, avec les sillons étirés et le menton crispé
B. DVO sous-évaluée : le visage est vieilli avec les sillons nasogéniens accentués

Remarque : il faut connaître les dimensions des incisives et canines


- L’importance de la modification de la DV dépend également de la position du bord libre des incisives
maxillaires par rapport la lèvre supérieure
- Ainsi, dans une situation de perte de la DVO avec abrasion sévère du bloc incisivo-canin, et en présence
d’une ligne de sourire « haute », le rétablissement de l’esthétique s’effectuera par augmentation de la
DVO (selon les critères précédemment cités) et par une restitution des dimensions des dents par
élongation coronaire.

Incisive centrale : 10,2 mm


Incisive latérale : 8,2 mm
Canine : 10 mm

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Facteurs influençants la DVO :

1. Provoquant une diminution de la DVO


- causes inhérentes au patient :
• infra-alvéolie dentaire molaire acquise ou constitutionnelle
• interposition linguale (déglutition atypique) classe II
• abrasion par bruxisme
- causes inhérentes au patient ou au praticien :
- perte de molaires et de prémolaires non compensée
- resorption de l’os alvéolaire du corpus chez des édentés anciens
- causes imputables au praticien :
- reconstitutions prothétiques ayant sous évaluées la DV
- les meulages occlusaux intempestifs et exagérés

Modifications de la DVO :
- Quand l’usure dentaire devient très importante, elle peut être compensée par une égression physiologique
des dents
- Cette égression est identique à celle observée en l’absence des dents antagonistes. AInsi en l’absence de
pathologie importante, la hauteur des étages de la face va demeurer constante grâce à une apposition
continue d’os sur les procès alvéolaires. Mais cette égression compensatrice ne se produit pas
systématiquement : la DVO peut alors être diminuée.

L’usure dentaire généralisée due à la bruxomanie entraine non seulement une perte de dimension verticale,
mais aussi souvent un avancement de la mandibule. Par ailleurs, il faut noter que si le bruxomane a un côté
de prédilection, on observe également une usure asymétrique et un décalage vertical qui provoque un
déséquilibre articulaire, musculaire, ainsi que des interférences en latéralité.

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2. Provoquant une augmentation de la DVO :
- reconstitution prothétique augmentant la DVO
- béance antérieure par pulsion linguale
- classe III
• il faut préciser que, pour la béance antérieure et la classe III, il ne s’agit pas de cas présentant
systématiquement une augmentation de la DVO

Troubles consécutifs à une DV inadéquate :

1. DVO augmentée :
- Troubles esthétiques :
• étirements des plis nasio-géniens
• difficultés d’obtenir une occlusion labiale

- Troubles morphologiques des tissus de soutien :


• résorption osseuse et fibro-muqueuse flottante
• lésions du parodonte
• perturbation de la longueur optimale des muscles

- Troubles des fonctions oro-faciales :


• par diminution de l’espace libre entre la PIM et la position de repos :
➡ difficultés de déglutition
➡ difficultés masticatoires
➡ gêne phonétique
➡ algies cervico-faciales

- Troubles des ATM : une DV exagérée augmente la pression de charge des ATM et peut provoquer des
usures cartilagineuses, qui seraient à l’origine d’arthrose secondaire. Par contre, dans le traitement des
affections des ATM, il est fréquent d’augmenter la DVO, de manière modérée et quelque fois progressive

- Troubles de la posture cervicale et du corps en général : nous avons observé que l’augmentation de la
DVO provoque une position compensatoire du rachis cervical. La tête se positionne de manière à
maintenir un espace libre, cette position entraîne une tension excessive des muscles supra et sous-
hyoïdiens

- Difficultés respiratoires par la tension musculaire sur l’entonnoir thoracique : dans ce cas, la position de la
mandibule, de la tête, les tensions de la filière oro-pharyngée, peuvent limiter la liberté de l’entonnoir
thoracique

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2. DVO diminuée :
- Troubles esthétique :
• plis nasio-géniens augmentés
• vieillissement du visage
• perlèche aux coins externes des lèvres

- Troubles morphologiques favorisés par la perte de la DVO :


• résorpition ostéo-muqueuse de l’arcade mandibulaire antérieure
• troubles parodontaux par supraclusion incisive

- Troubles physiologiques :
• limitation des mouvements mandibulaires
• limitation de l’ouverture buccale
• limitation des mouvements de diduction
• limitation des mouvements de propulsion
• diminution de la capacité masticatoire
• mise en flexion antérieure du rachis cervical et accentuation de la cyphose dorsale afin de faciliter la
fermeture buccale et les contacts dento-dentaires
• perturbation de la déglutition (peut provoquer l’inter-position molaire linguale)
• gêne phonétique
• algies cervico-faciales
• algies temporales, cervicales postérieures, scapulaires, brachiales
• douleurs cervicales antérieures par tension des sous-hyoïdiens
• douleurs orbitaires, glossodynies, otalgies

- Transformations de l’activité musculaire : Grabert T.M. a mis en évidence, une hyperactivité des fibres
postérieures du temporal et des fibres profondes du masséter. Cette hyperactivité pouvait atteindre le chef
moyen du temporal, le digastrique et lé génio-hyoïdien

- Affections des ATM :


• Le syndrome de Costen réunit les affections suivantes :
➡ signes auriculaires (altération de l’ouïe, sensation d’oreille bouchée, tintements, douleurs, légers
vertiges, démangeaisons du méat acoustique externe)
➡ signes de sinusite
➡ céphalées localisées au vertex, à l’occiput et derrière les oreilles
➡ douleurs des ATM
➡ sensations de brûlures de gorge, de la langue et des ailes du nez

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➡ troubles salivaires (sécheresse buccale)
• D’autres manifestations se produisent au niveau des ATM :
➡ craquements
➡ sauts
➡ subluxation
• Rozencweig D. range ces troubles dans son appellation générale de Syndrome Algo-Dysfonctionnel des
ATM (= SADAM)
• Gradanos J.I., estime que la perte de DVO provoque des modifications des ATM, avec aplatissement du
tubercule articulaire
• Shore N.A. pense que la perte de la DVO, par absence des groupes molaires et prémolaires, met le
condyle en occlusion, dans une position pathologique, forcée et comprimée, propre à engendrer des
inflammations et des dégénérescences ostéo-articulaires des ATM
• Smith S.D. a réalisé une étude sur 25 joueurs de football professionnels, entre d’une part, les ATM et les
muscles de la sphère oro-maxillaire, et d’autre part, la force de contraction des muscles du bras. Il a
trouvé que le déséquilibre de la musculature maxillaire pouvait avoir des répercussions dans tout le
corps.

Indicateurs de choix de la DVO en prothèse fixée :


- Indicateurs généraux (3 à 5 mm près) :
• adaptabilité de l’ATM
• adaptabilité neuro-musculaire
• esthétique
- Indicateurs squelettique (2 à 3 mm près) :
• contact bilabial
• typologie squelettique, position maxillaire et morphologie mandibulaire
- Indicateurs dentaires (1 mm près) :
• occlusaux : relation des dents antérieures —> recouvrement, surplomb
• prothétiques : hauteur prothétique antérieur et postérieure

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Conclusion :
On peut « jouer » avec la DVO à condition d’en connaitre les règles.
On profitera des potentialités d’adaptation existantes, pour optimiser les relations occlusales antérieures et
les aspects mécaniques (rétention, rapport couronne-racine), pour compenser légèrement les typologies
squelettiques, et pour favoriser l’esthétique. Notre expérience clinique nous incite à réaliser les variations de
DVO en 1 seule étape; une approche progressive ne semble pas modifier le pronostic mais complique
lourdement les protocoles. Pour le choix de la DVO thérapeutique, le meilleur compromis est obtenu par la
combinaison des différents indicateurs.
Si l’harmonie du visage se joue à partir de 4 mm de variation de la DVO, si la céphalométrie propose une
direction thérapeutique à +/- 2mm près, les déterminants dentaires sont directement impactés par des
variations verticales de l’ordre du millimètre. Aussi, les deux indicateurs dentaires (occlusion antérieure et
hauteur prothétique) sont les véritables clés de la décision de la DVO thérapeutique en prothèse fixée.

21
Occlusologie - Cours 6 : Relation centrée

Concept anatomo-physiologique.

- relation articulaire de référence


- pas influencée par les dents
- constante toute la vie, aussi chez les édentés totaux
- position diagnostique
- nécessaire pour chaque analyse occlusale
- position qui peut etre déterminée, enregistrée et ultérieurement transférée dans un articulateur
- position fonctionnelle :
• intervenant durant la mastication
• position dans laquelle se réalise la déglutition

Remarque : pour la réalisation d’une obturation


1) mesurer la RC (interférences, etc)
2) réalisation l’obturation

Diagramme de Posselt :
- 1: relation centrée
- 2 : occlusion centrée
- 3 : bout à bout incisif
- 4 : occlusion inversée
- 5 : propulsion maximale
- 5 à III : chemin d’ouverture maximale
- 1 à II : limite de la rotation pure

Définition - Posselt, 1968 : la position la plus


haute, la plus postérieure, et rigoureusement
médiane des condyles dans la fosse
mandibulaire

Remarque : cette position ne peut pas être la


plus postérieure, car, dans cette position, le
condyle presse le CAE.

La relation centrée est une position de référence articulaire qui est un élément clé de la pratique clinique car
il est indispensable de disposer d’une position de référence physiologique indépendante des dents lorsque
le référent dentaire est pathologique, incomplet, absent ou qu’on cherche à l’évaluer.

1
Définition actuelle - Collège Nationale d’Occlusolodontologie (CNO) :
« est la position condylienne de référence la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-
temporale, simultanée et transversalement stablisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative
dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de
rotation mandibulaire sans contact dentaire. »

Pour toutes les écoles, la relation centrée représente une position de référence :
- Lundeen et Wirth : power-centric
- Celenza : position antéro-supérieure
- Dawson : la position la plus haute
- Gerb : quelque part sur le tubercule temporal
- Weinberg : position Rx centrée du condyle

*La plus haute :


- pas la plus reculée
- n’est pas physiologique
- peut déterminer des problèmes articulaires

*Position « non forcée » - dans une position axiale il y a une contraction énergique, donc un rapport forcé.

- La plus haute : les condyles sont positionnés dans une direction antéro-supérieure, contre les versants
postérieurs des tubercules temporaux

2
- Coaptation : une situation fonctionnelle saine se caractérise par l’interposition et le calage du disque entre
les deux condyles

- Simultanée : il s’agit de symétrie, la situation anatomique est comparable à droite et à gauche

- Transversalement stabilisée : le calage du mvt de rotation est assuré par les poles médiaux des condyles
et les disques articulaires qui assurent la stabilité transversale de la mandibulaire. Le mouvement de
fermeture intérese un certains nombres de fibres musculaires qui participent à cette stabilisation (chef sup
de PL, qq fibres du temporales et du masséter profond)

- Suggérée : c’est-à-dire non imposée par un guidage forcé mais par une succession de mouvements
d’ouverture et de fermeture en rotation (environ 20 mm, car après il s’agit du mouvement d’ouverture
maximale)

repetitive
- Réitérative : la stabilité des structures articulaires assure une reproductibilité de la position mandibulaire
dans une posture donnée. Cette position peut varier légèrement en fonction de la posture et du temps,
puisque les structures articulaires soumises aux pressions fonctionnelles s’adaptent (remodelage
tissulaire) pour créer, selon l’expression, « un espace de tolérance autour de la relation centrée »

- Enregistrable : la possibilité d’enregistrer cette position de référence mandibulaire et de la transférer


(montage en articulateur) constitue son intérêt diagnostic et thérapeutique

- A partir d’un mouvement de rotation mandibulaire : en RC, la mandibule peut réaliser un mouvement de
rotation pure (sans translation simultanée : cf cinématique). Cette rotation pure :
• la rend reproductible sur articulateur (principe de l’axe charnière)
• la rend transférable sur articulateur (principe de l’articulateur)
• la rend unique et permet de vérifier la validité de la position enregistrée
3
- Sans contact dentaire : aucun contact occlusal ne doit influencer cette position condylienne, qui reste
stable lors de la totalité du mouvement axial terminal. C’est une référence qui se situe en dehors des
arcades dentaires. Tout contact dentaire est susceptible de modifier la position mandibulaire (on parle
alors de prématurité occusale)

Dawson : la RC représente un rapport articulaire osseux, c’est la position dite axiale.

Concept concernant la RC :
- anatomique
- fonctionnelle
- anatomo-fonctionnelle

Mouvements mandibulaires :
- la RC est la position de la mandibule lorsque les condyles sont
positionnés supérieurs dans la fosse d’un ATM sain
- cette position est indépendante des contacts dentaires
- la rotation avec les condyles positionnés en RC est appelée
mouvement axial terminal
- ce mouvement est utilisé en dentisterie comme un mouvement de
référence pour la construction de restaurations
- le contact initial entre les dents pendant ce mouvement de
fermeture nous donne des points de référence, appelés occlusion
centrée
- beaucoup de patients ont un léger glissement de l’occlusion centrée
à l’intercuspidatio maxillaire, généralement en avant et en haut
- the axial rotation occurs around a true hinge axis when the condyles
are fully seated
- rotation around a fixe horizontal axis seems improbable because of
angulation of the condyles in relation to the horizontal axis
- the condyles serve as bilateral fulcrum for the mandible and so the
joints are alwats subjected to compressive forces whenever the
elevator muscles contact

Références anatomiques de la RC :

4
5
Souvent s’il y a des troubles de l’ATM, on peut avoir des douleurs au niveau du CAE, des acouphènes, des
migraines… DONC LES CONDYLES NE SONT PAS EN POSITION LA PLUS POSTERIEURE !!

Evolution du concept :
- école de gnathologie : ORC = OIM : point-in-centric associé à un contact
tripodal
- Pankey-Mann-Schuyler : ORC différent OIM, long-centric ou wide-centric
- Posselt 1968 - 85% possèdent long-centric
- Hansson 1984 - 3% possèdent point-centric
- Rosenberg 1984 - 100% possèdent long-centric

Facteurs qui déterminent la RC :


- Facteurs anatomiques ATM et ses ligaments :
• Mc Collum, Stuart (relation rétrudée)
• Ramfjord, Ash, Brill (relation ligamentaire)
• tous considérent la RC comme une relation passive, non fonctionnelle
- Facteurs fonctionnels :
• la relation se réalise par des réflexes neuromusculaires
• relation myocentrique de Jankelson
- Facteurs anatomo-fonctionnels :
• Shore - rapport anatomique de la mandibule avec le crâne en position rétrudée, obtenue par la
contraction musculaire équilibrée, contrôlée par réflexes neuromusculaires

Intérêt de la RC :
- analyse des rapports dentaires
- modifications des relation interarcades
• ex : patient bruxomane avec perte de la DVO —> mesure de la RC, refaire la DVO par prothèse
- repérages des contacts prématures
- évalution de l’occlusion
- reférence pour l’utilisation de l’articulateur
- point de départ des équilibrations occlusales

6
Enregistrement :
- but de la manipulation : obtenir un mouvement d’ouverture-fermeture en rotation pure
• par des mouvements doux
• en accompagnant le mouvement
• de faible amplitude
- éléments communs :
• environnement et ambiance : paisible et serein, ne pas stresser le patient !
• patient psychologiquement détendu, en confiance, dans des conditions idéales d’équilibre physiologique
et psychologique, il doit connaitre la séance
• confortablement installé (allongé ou assis), assis avec la tête un peu inclinée mais appuyée

Repères de la RC : on doit vérifier les repères


- articulaires
- musculaires
- osseux
- dentaires

Pour déterminer la RC, on doit regarder la position :


- du patient
- du dentiste
- de la main du dentiste sur patient au niveau de la mandibule
- type de mouvement

1. Manipulation unimanuelle :
- position du patient : tête bien appuyée
- position du dentiste : latérale et en avant
- position de la main : pouce sur le menton et index sous le menton (donc sur un plan osseux)
- mouvement : ouverture-fermeture, maximum 20 mm, pour rester en rotation pure (pas vers postérieur !!!
on a tendance à faire la propulsion !!!)
- on doit relaxer le muscle ptérygoïdien latéral

Pouce et index sur le menton, pour faire effectuer à la mandibule des petites rotations de bas en haut
- éviter de pousser la mandibule en arrière !!!
- avec un rythme particulier, assez rapide pour le relâchement des structures articulaires

Le dentiste a
interposé son
pouce entre les
incisives pour
éviter les contacts
dento-dentaires.

Le principe de la manipulation en RC est de suggérer plus que de guider le patient dans cette position de
référence articulaire

La séquence est la suivante :


- le bras est dans l’axe de la mandibule et de l’ATM
- le pouce appuie légèrement sur le menton ou les incisives mandibulaires pour éviter la propulsion
mandibulaire

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- la main du praticien réalise un mouvement de rotation (mouvement axial terminal)

- la main du praticien guide la mandibule par une pression douce à direction supérieure
- le majeur et l’index de chaque côté soutiennent les angles goniaques pour obtenir la position la plus haute

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2. Manipulation bimanuelle :
- Dawson : un positionnement haut du complexe condylo-discal, contre le versant postérieur du tubercule
temporal
- décubitus dorsal, hyperextension de la tête
- médecin derrière le patient
- on induit une rotation avec l’élévation des condyles

Manipulation en relation centrée :


- le pouce contrôle la position de la mandibule
- les index soutiennent verticalement l’articulation
- la main contrôle la rotation
- le pouce sur le faces vestibulaires des incisives mandibulaires empêche l’intercuspidation
- la paume maintien le crâne bloqué contre la tétière
- les index tiennent les cires d’enregistrement (édenté total)

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La fonction de centrage s’apprécie aussi verticalement par une DVO en harmonie avec l’environnement
musculo-squelettique.

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3. Manipulation assistée :
- décontraction musculaire grâce à un rouleau de coton ou une butée antérieure de Lucia
- butée antérieure de Lucia : cale antérieur placé sur les incisives maxillaires, qui détermine la
décontraction des muscles masticateurs.

On s’imagine un triangle avec 2 bases fixes qui sont les condyles. On doit alors aussi avoir une base fixe en
antérieur !!!
On interpose donc un rouleau de coton ou on réalise un dispositif en résine, porté 1 à 2h par le patient, pour
la relaxation.
Les 2 incisives doivent avoir un contact avec le dispositif, et le bord libre incisif doit etre parallèle avec la
ligne bipupillaire

Pour la relaxation de la
musculature.

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Vidéos :

1) Fabrication de la butée antérieure de Lucia :

Fabriquée pour donner au patient une plateforme sur laquelle réaliser l’occlusion des dents antérieures, la
désocclusion des dents postérieures et ainsi relâcher les muscles.

Quand on place une butée antérieure de Lucia, l'objectif est d'avoir la table sur laquelle ils réalisent
l’occlusion parallèle à leurs bords incisifs avec un léger guidage en direction droite et gauche, mais aussi la
table parallèle à leur plan occlusal.

L’une des décisions à prendre est de savoir si on utilise la butée juste pendant un rendez-vous ou s’il va être
porté pendant quelques jours.

Si cette butée va être portée pendant plusieurs jours :


- traitement préalable de l’intrados de la butée en plastique avec matériel VPS (pour l’hydrophilie)
- remplir l’intrados avec un matériau d’empreinte
- positionner la butée au niveau des incisives centrales supérieures
- demander au patient de mordre sur la butée, tout en la maintenant pour éviter qu’elle ne glisse
- vérifier que la butée est intimement « attachée » aux dents (bon maintien)
- enlever l’excès de matériau d’empreinte
- vérifier l’occlusion du patient et s’assurer qu’on a bien un guidage à droite et gauche de la ligne médiane

13
2) Relation centrée : manipulations par le Dr Olivier Laplanche

Pour procéder à l’enregistrement de la RC, une première étape essentielle correspond en l’apprentissage de
cette position à la fois par le patient - qui découvre ce qu’on va lui demander de faire - et par le praticien
pour qu’il puisse évaluer les facilités ou difficultés de manipulation du patient en RC.

Position :
- Patient en décubitus, environ à 45 degrés
- Tête et crâne du patient tombent naturellement sous les mains du praticien
- Le praticien positionne la paume de sa main gauche sur le crâne du patient pour l’immobiliser, en se
laissant 2 doigts disponibles pour pouvoir positionner les cires d’occlusion et les stabiliser lors de
l’enregistrement
- La main droite vient saisir la mandibule du patient en soutenant les angles goniaques et en guidant de
façon très douce, par un point d’appui mentonnier, la mandibule, en guidant son ascension mandibulaire,
et en s’assurant que la mandibule n’est pas en propulsion. ATTENTION ! Il ne s’agit pas de pousser la
mandibule en arrière, mais seulement de s’assurer que celle-ci n’est pas en propulsion.

Ce guidage mandibulaire doux, chez un patient décontracté, dans une ambiance reposée, va permettre
d’enregistrer la RC.

14
Occlusologie - Cours 7 : Notions d’occlusion fonctionnelle

Diagramme de Posselt :

1
A partir de l’IM on peut effectuer :
- latéralité droite et gauche
- ouverture maximale (OM)

Axes de rotations :
- axe horizontal de rotation bicondylien (jaune)
- axe vertical monocondylien (bleu) permet le déplacement dans le plan horizontal

2
Diduction : mouvement mandibulaire, excentré, à composante horizontale, qui comprend :
- une phase centrifuge (aller)
- une phase centripète (retour)
- où se succède les mouvements de la latéralisation et médialisation de l’ensemble du corps mandibulaire

1. Au niveau des ATM :


- du côté non travaillant le condyle est appelé condyle orbitant
• il décrit une trajectoire ample (> 10 mm) caractérisée en phase d’extrusion par une translation en avant,
en bas et en dedans
• à partir du mouvement du condyle orbitant, il est possible de déterminer l’angle de Bennett
• l’angle de Bennett est mesuré pendant la diduction, en projection sur un plan horizontal, entre la
trajectoire du condyle orbitant et un plan parallèle au plan sagittal
• d’après Lee, l’angle de Bennett reste globalement constant avec une valeur d’environ 7°

- du côté travaillant le condyle est appelé condyle pivotant


• il effectue principalement une rotation associée à une faible translation transversale

Translation condylienne : le complexe condylo-discal effectue un mouvement le long du versant postérieur


de l’éminence temporale. En effet, en raison de sa forme ovoïde, la tête condylienne ne peut effectuer une
simple rotation mais doit se dégager par transition à l’intérieur de la cavité articulaire
- ce déplacement transversal du condyle pivotant est appelé mouvement de Bennett
- son amplitude est limitée à quelques mm, et les trajectoires d’aller et retour doivent être superposées

2. Au niveau musculaire :
- du côté non travaillant :
• contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral
• et accessoirement du ptérygoïdien médial et du muscle masséter superificiel
• un mouvement incursif (retour vers l’OIM) répond à un relâchement des faisceaux musculaires cités
précédemment, à une activation plus ou moins importante des muscles élévateurs
- du côté travaillant : contraction :
• des fibres postérieures du temporal
• du ventre postérieur du digastrique
• des fibres profondes du masséter
• sous le contrôle du faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral

3. Au niveau dentaire :
- du côté travaillant :
• fonction canine : lorsque la canine conduit seule le mouvement de latéralité sur tout le trajet, dès le
départ et durant tout le mouvement, la désocclusion de toutes les autres dents est alors immédiate
• fonction de groupe : si plusieurs dents y compris la canine guident le mouvement

3
4
Quelles sont les meilleures relations fonctionnelles entre les dents ?
➡ Lorsqu’elles n’affectent pas :
• l’ATM
• les muscles
• les dents

Concepts occlusaux en prothèse fixée :

1. Concept gnathologiste (McCollum, Stewart) : protection mutuelle, c’est-à-dire que le groupe


postérieur protège le groupe antérieur et inversement
Cette théorie préconise une occlusion organique qui est caractérisée par les points suivants :
- la coïncidence de la RC avec la OIM, les gnathologistes utilise la RC comme position de référence
nécessaire et indispensable à toute thérapeutique prothétique, c’est-à-dire la position centrée, symétrique
des condyles mandibulaires dans leur cavité glénoïde respective.
- dès que la mandibule quitte la relation centrée il y a désocclusion immédiate des dents par groupe sans
glissement
- corollairement pour les gnathologistes, la déglutition s’effectue toujours en RC, cette occlusion centrée
esst bloquée, c’est le « point centric » des gnathologistes, ce blocage est réalisée grâce aux cuspides en
relation tripodique avec les fossettes antagonistes :
- en position protrusive aucun contact ne doit exister postérieurement entre les dents, les incisives
désocclusent les molaires et prémolaires dans le trajet protrusif
- en position de latéralité les canines désocclusent toutes les dents au cours des excursions de la
mandibule, on a un contact dentaire canin du côté travaillant (fonction canine) alors que du côté non
travaillant aucun contact ne doit exister. Ce concept occlusal est choisi chaque fois que le support
parodontal de la canine est résistant
- l’enregistrement de l’occlusion doit s’effectuer lorsque la mandibule est placée en RC, l’axe charnière
constitue un repère anatomique très précieux dont la reproduction sera possible sur un articulateur
adaptable ou semi-adaptable grâce à un arc facial de transfert
5
- l’intercuspidation représente l’occlusion centrée :
- les contacts dentaires sont 1 dent sur 1 dent
- rapport cuspide / fosse avec le maximum de points de contact
- le schéma occlusal à obtenir est le suivant :
- en OIM, des rapports cuspide / fosse (une dent sur une dent) assurent la stabilité de la position
mandibulaire qui s’effectue en RC
- en propulsion, un guidage antérieur assure l’absence de contact postérieur
- en diduction, une fonction canine du côté travaillant assure l’absence de contact du côté non travaillant

Exemple :
- inlay —> aucune interférence, aucun contact prémature, IM et RC coïncident
- bridge —> établir la RC, et à partir de ça on réalise la prothèse

2. Concept fonctionnaliste (Pankey Mann - Schuyler) :


Il est dit aussi concept de l’occlusion unilatéralement balancée. Ce concept se veut physiologique car pour
ces auteurs l’occlusion centrée corresponde à une position d’équilibre musculaire.
Les surfaces dentaires doivent permettre un glissement sans blocage des dents de l’intercuspidation
maximale jusqu’à la RC. L’absence de coïncidence entre l’occlusion centrée et la relation centrée ne doit pas
s’accompagner d’interférences lorsque la mandibule passe de l’occlusion centrée (PIM) à la RC, ce
glissement est appelé le long centric et doit être inférieure ou égal à 0,1 mm. Lors des mouvements de
latéralité, il existe une possibilité de glissement entre la relation centrée et l’occlusion de concenance, ce
glissement représentera le wide centric.
Il s’agit donc de la conception de la notion du long centric lors des mouvements postéro-antérieurs et du
wide centric lors des mouvements de latéralité et globalement du freedom in centric (aire de liberté) de
Ramfjord
- Freedom in centric = (wide + long) centric = air de liberté en centrique = 0,4 à 1,4 mm2, cela permet le
libre mouvement excursif en propulsion et en latéralité sans risque d’accrochage intercuspidienne quelque
soit les mouvements effectués par la mandibule.
- Pour ce concept :
- les cuspides présentent un rapport cuspide / crête marginale
- PIM différente de la RC mais tolérant les déplacements allant de la RC vers l’intercuspidie sans
l’augmentation de la DVO.
- En PIM (occlusion habituelle) : rapport 1 dent sur 2 dents
- en propulsion : contact antérieur étendu à 6 ou 8 dents / absence de contact postérieur
- en latéralité :
- côté travaillant : fonction groupe unilatérale de canine à molaire, pan cuspidien vestibulaire externe
inférieur sur pan vestibulaire interne supérieur
- côté non travaillant : désocclusion totale
- ce concept est indiqué chaque fois que le recouvrement incisif est faible
- le contexte parodontal exige une bonne répartition des forces occlusales
- support canin affaibli

6
3. Concept myocentriste (Jankelson) :
Pour cet auteur, l’occlusion habituelle se situe antérieurement à l’occlusion en RC, il s’agit d’une occlusion
myocentrée qui se caractérise par :
- un rapport cuspide / fosse : 1 dent sur 1 dent ou 1 dent sur 2 dents
- la déglutition ainsi que la mastication se passent en relation myocentrée qui coïncide avec l’occlusion
habituelle
- le principe gnathologique guide ce concept
- Pour les mouvements excentrés : les rapports cuspides seraient caractéristique du tripodisme, les
mouvements masticatoires ne comportent aucun glissement mais se traduisent par des mouvements
répétés de la cuspide dans le fond de la fossette antagoniste (hachement)
- Les partisans de cette théorie rejettent l’utilisation de l’articulateur et n’ont recours qu’à un simple
occluseur destiné seulement à reproduire les rapports inter-dentaires lors de la relation myocentrée.

4. Occlusion généralement équilibrée ou occlusion balancée


- en propulsion : contacts simultanés antérieurs et postérieurs
- en latéralité : contacts de toutes les dents d’un côté, et du côté opposé il y a seulement quelques contacts
• applicabilité seulement quelques fois en PT

5. Concept de l’école roumaine (L. Ene) :


Critères :
- contacts occlusaux stables, multiples, simultanés et de la même intensité (maximale de contraction = en
IM), processus uniforme des forces et d’abrasion
- traumatisme occlusal :
- primaire sur parodonte sain mais les forces sont excessives —> rétraction gingivale et osseuse
- secondaire sur un parodonte affecté, le parodonte ne supporte plus, mobilité +++

Critères de l’occlusion fonctionnelle :

1er critère de l’occlusion fonctionnelle :


Un guidage antérieur est fonctionnel quand :
- participent au moins 2 paires de dents antagonistes d’un côté à l’autre de la ligne médiane, sauf la latéro-
déviation de la mandibule donc si on a latéro déviation pas grave ca peut compter comme bon
- les trajets sont de même intensité
- à la fin du mouvement, la position bout-à-bout doit être soutenue par toutes les dents impliquées en
guidage

2è critère de l’occlusion fonctionnelle :


- Le guidage antérieur harmonisé avec les mouvements fonctionnels de la mandibule et les possibilités des
ATM (= partie active, de guidage)
- Quand la position et la morphologie des dents qui réalisent le guidage antérieur correspond au schéma
fonctionnel neuro-musculaire, il n’y a aucune tendance aux parafonctions —> intégrité de l’ADM
- guidage antérieur plus ouvert : mouvements masticatoires prédominants horizontaux
- guidage rapide : mouvements prédominants verticaux

3è critère de l’occlusion fonctionnelle :


- Désocclusion des dents postérieures pendant le mouvement de propulsion de la mandibule
- on parle des :
- interférences : obstacles abbérants entre les antagonistes, pendant les mouvements
- contacts prématurés : à la fin des mouvements

Phénomène de Thielemann (loi de la diagonale de Thielemann) :


- une interférence occlusale d’un côté provoque des manifestations pathologiques à distance (=
interférence en diagonale)
- une interférence en propulsion du côté travaillant peut être causée par une dent de sagesse / muqueuse
migrée en vertical, provoquant des modifications au niveau des dents supérieures (plus fréquent au
niveau de l’incisive latérale) = migration verticale, vestibularisation, mobilité

Syndrome de la 1ère molaire :


- extraction M1
- M2 et M3 : mésio-version
7
- M2 et M3 : linguo-version
- PM2 : disto version
- migration (extrusion /egression de l’homonyme, provoquant des interférences, et donc une
hypermobilité, diastème, trèmes)
- il n’y a plus le critère de la protection mutuelle
- linguo-version de la M2 et M3 mandibulaire + égression antagonistes provoquant des contacts
pathogéniques : cuspides DV mandibulaires et cuspides L maxillaires pendant le mouvement de la
mandibule du côté opposé

4è critère de l’occlusion fonctionnelle :


- désocclusion des dents cuspidées du côté non travaillant en mouvement de latéralité
- guidage :
- canine
- antéro-latéral (C+1 ou plusieurs dents frontales)
- de groupe (C + PM1 + PM2 + M)
- si il n’y a que PM1 qui participe = interférence

Remarque :

- Guidage antérieur :

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- Diduction : fonction canine ou de groupe

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Pour l’examen :

- occlusion ouverte : on ne peut pas réaliser le guidage antérieur, donc son analyse est impossible
- occlusion profonde : le guidage antérieur est imposible, seulement les mouvements d’ouverture/fermeture
peuvent être réaliser
- pour le guidage, d’abord regarder sans papier d’occlusion (c’est-à-dire si le déplacement de la mandibule
produit un guidage antérieur), puis avec un papier d’occlusion
- pour les incisives : OIM —> trajet —> position finale
• regarder les faces palatines des incisives supéreiures en premier
• regarder le trajet : mandibule rectiligne en avant ?
- ATTENTION ! interférences différent de contacts prématures !!!

Remarque : Si une dent guide au début du mouvement, elle doit le faire jusqu’au bout du mouvement … Si
elle ne guide plus le mouvement à la fin, c’est une interférence, et si autre chose apparaît à la fin du
mouvement c’est un contact prémature.

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Occlusologie - Cours 8 : Les articulateurs
Définition de l’articulateur : est un instrument de diagnostic et de traitement, destiné à transférer à et
analyser au laboratoire les relations statiques et dynamiques entre la mandibule et le maxillaire :
- transfert du modèle supérieur se fait à l’aide de l’arc facial
- sous le terme d’articulateur, on retrouve du simple occlusal à l’articulateur entièrement adaptable

Description de l’articulateur : un système de double tripode se déplaçant l’un par rapport à l’autre. Cela
sous-entend :
- une branche inférieure avec 2 boules condylaires postérieures, et un point d’appui antérieur qui est la
table incisale, c’est l’équivalent de la mandibule
- une branche supérieure inverse qui comporte des boitiers plus ou moins réglables en regard des boules.
Dans la partie antérieure, la tige incisive repose sur la table incisale

Définition de l’arc facial : instrument en forme d’arc qui sert à enregistrer la position du maxillaire supérieur
par rapport aux ATM ou précisément par rapport à l’axe charnière du patient et à transférer cette position sur
l’articulateur, placé parallèle à la ligne bipupillaire et au plan Franckfurt

1
Description de l’arc facial : deux sortes d’arcs faciaux anatomiques
- un arc avec une fourchette qui sera mise en bouche, des embouts condyliens qui seront ajustés en regard
de l’axe charnière et un pointeau sous-orbitaire qui sera mis en regard du point le plus déclive de l’orbite
(point sous-orbitaire)
- un deuxième arc avec une fourchette, des olives auriculaires qui seront introduites dans le CAE, et une
butée nasiaque en forme de demi-cylindre qui sera placée au-dessus du nez, contre la nasion

Définition de l’axe charnière :


- axe virtuel passant par le centre de rotation de chaque condyle, dans les petits mouvements d’ouverture
et de fermeture de la mandibule
- localisé arbitrairement soit à 13 mm en avant du tragus sur une ligne allant du bord supérieur du tragus à
l’angle externe de l’oeil, soit à 11 mm en avant du tragus et à 5 mm en dessous de ce point sur cette ligne

Définition de la pente condylienne : correspond à l’angle formé par le trajet du condyle le long de la
racine postérieure de l’apophyse zygomatique dans un mouvement de propulsion, par rapport au plan
horizontal de référence qui est le plan Franckfurt

2
Définition de l’angle de Bennett : c’est l’angle formé par le déplacement du condyle non travaillant par
rapport au plan sagittal médian : le trajet du condyle non travaillant est séparé en 2 parties :
- déplacement latéral immédiat
- déplacement latéral progressif
• En gros, il s’agit de l’angle formé, pendant la diduction, par la trajectoire du condyle non travaillant (ou
"orbitant") avec un plan sagittal (15 à 20°)

Enregistrement de la position du maxillaire supérieur par l’arc facial :


- demander au patient de serrer sur la fourchette enrobée de cire réchauffée à 52°C
- régler les embouts condyliens, par rapport aux 2 points de l’axe charnière marqués sur la peau du patient
- mettre la pointe de l’index orbitaire en contact avec le point sous-orbitaire marqué
- serrer les vis, écarter les embouts des points d’axe charnière marqués, demander au patient d’ouvrir, et
retirer l’arc

Indications des articulateurs anatomiques adaptables et semi-adaptables :


- analyse pré-propthétique ou pré-implantaire
- réalisation des gouttières dans le cas de SADAM
- réalisation de prothèses totales et surtout l’équilibration secondaire
- réalisation de prothèses fixes importantes ou un ajustement occlusal

Transfert des modèles sur le dentatus et sa programmation :


La mise en articulateur des modèles nécessite :
- préparation du modèle supérieur
- préparation des maquettes d’occlusion
- transfert du modèle supérieur
- transfert du modèle inférieur
- enregistrement et transfert des trajectoires

Transfert de l’arc facial sur l’articulateur :


- articulateur à sa position de base :
• pente condylienne = 40°
• angle de Bennett = 20°
• tige incisive en dessous de 0
- reporter l’arc sur l’articulateur :
• embouts en regard de l’axe charnière
• index orbitaire touche le plan de Franckfurt
• tige incisive en dessous de 0
• articulateur fermé
- ouvrir l’articulateur :
• ôter le plan de Franckfurt
• poser la maquette d’occlusion et le modèle supérieur sur la fourchette après l’avoir soutenue
• fixer les galettes de montage
- poser sur la base du modèle du plâtre à prise rapide à consistance fluide et fermer l’articulateur
• tige incisive au contact du plan incisif
• retirer l’arc après la prise du plâtre

Transfert du modèle inférieur :


- après détermination de la DVO et enregistrement de la RC, l’articulateur est à sa position de base
- ouvrir l’articulateur et poser les maquettes d’occlusion collées sur leur modèle respectif
- fermer l’articulateur (avec index et majeur sous la base du modèle inférieur et les pouces sur la galette de
montage supérieure)
- monter le modèle inférieur avec un plâtre à prise rapide, en maintenant la pression des doigts, jusqu’à la
prise complète
- vérification de la RC avec le split cast

Enregistrement et transfert des trajectoires condyliennes (pente condylienne et angle Bennett) :


- enregistrement et transfert de la propulsion
- réglages des latéralités

3
Enregistrement et transfert de la propulsion : se fait en 3 étapes :
- préparation des cires de morsures ou check bites sur l’articulateur
- enregistrement de la pente condylienne du patient
- transfert des cires de morsures sur l’articulateur

1. Préparation des cires de morsures sur l’articulateur :


- l’articulateur est réglé avec une pente condylienne de 44° à droite et gauche, angle de Benett à 0° droite
et gauche
- l’articulateur simule une propulsion de 6 mm, tourner la petite vis dans le sens contraire des aiguilles
d’une montre jusqu’à la graduation 6 mm, après avoir débloqué les vis de l’axe charnière
- marquer sur les bourrelets d’occlusion supérieur et inférieur la ligne du mileu et celle des canines
- fermer l’articulateur, une béance au niveau postérieur apparaît, qui sera comblée par de la cire dite de
morsure qui sera modelée (44°) en fonction de la pente condylienne donnée à l’articulateur

2. Enregistrement de la pente condylienne du patient :


- maquette d’occlusion et cire de morsures insérées entre les maquettes en bouche
- le patient, avec un miroir dans la main, est prié d’exécuter plusieurs fois le mouvement de propulsion pure
pour faire coïncider les lignes des milieux et des canines
- lorsqu’il est apte, les cires sont réchauffées et replacées sur le bourrelet inférieur
- le patient est invité à retrouver sa position de propulsion apprise précédemment

2. bis Enregistrement de la pente condylienne sur l’articulateur :


- débloquer la vis d’arrêt de la pente condylienne d’un seul côté avec une main
- appuyer sur la plaque de montage avec l’autre main pour que la maquette supérieure reprenne sa place
dans la cire de propulsion
- le tambour de la pente condylienne tourne automatiquement et affiche la pente du patient
- rebloquer la vis et effectuer la même opération de l’autre côté
➡ les 2 vis d’arrêt ne doivent jamais être libérées en même temps !!!
- vérification de la pente par un 2è enregistrement
• les valeurs les plus élevées de la pente condylienne et de l’amplitude seront retenues

3. Transfert des cires de morsures sur l’articulateur :


- remettre l’articulateur à sa position de base
- libérer les boules condyliennes et retirer la tige incisive
- fermer l’articulateur dans l’enregistrement protrusif
- mesurer et mettre par écrit l’écartement en mm des boules condyliennes par rapport à la vis d’arrêt
antérieure
- si l’écartement est inférieur à 4,5 mm ou si les écartements droit et gauche diffèrent de plus de 2 mm,
refaire l’enregistrement de la propulsion

Réglages de l’angle Bennett :


- pour la construction des prothèses totales, l’angle Bennett est généralement calculé à partir de la formule
de Hannau —> A = H/8+12 avec H : pente condylienne
- dans le cas d’asymétrie, de problèmes articulaires ou d’équilbration secondaire, l’enregistrement se fera
avec des cires de morsures

Conclusion : les articulateurs sont indispendables pour :


- les cas spéciaux mais moins adaptés pour un travail courant à cause des risques d’erreurs
- les articulateurs semi-adaptables de 2è génération permettent une manipulation plus aisée avec une
précision satisfaisante

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Montage en articulateur :

- Arc de transfert :

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- Montage maxillaire :

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- Enregistrement occlusion
- Montage mandibulaire :

a l’envers

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- Réglages articulateur :

Texte

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rotation

condyle orbitant/plan sagittal

translation anté

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Vidéo :

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en tp: arcon la conne de Mona

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Occlusologie - Cours 9 : Dysfonctions temporo-mandibulaires
L’appareil manducateur comprend des éléments articulaires et musculaires dont les dysfonctions sont le plus
souvent liées à un trouble de l’occlusion dentaire ou à une parafonction. Les signes cliniques habituels
articulaires et/ou musculaires sont souvent associés à d’autres signes (douleurs cervicales, signes
otologiques ou ophtalmologiques) et majorés par le stress.
Anatomiquement, il existe un déplacement de l’appareil discal associé à des modifications des surfaces
osseuses articulaires et du condyle dans les formes évoluées.
Le traitement consiste en la diminution des parafonctions liées à l’hyperfonction mysculaire (relaxation, port
de gouttière, injection de toxine botulique dans les muscles masséters…) et en la réhabilitation occlusale.
Ce traitement permet la formation d’un nouveau disque (néo-discisation) et évite le plus souvent un
traitement chirurgical articulaire.

Remarque :
- Le patient vient souvent à cause d’une douleur (articulaire, musculaire, dentaire)
—> Quand on doit réaliser une obturation, il faut toujours réaliser initialement une analyse occlusale !!! car
une petite obturation mal réalisée peut provoquer de gros problèmes.
- Aussi, il faut bien réaliser l’anamnèse : le patient a déjà des problèmes articulaires ? (douleur, saut,
craquement, déviation) Comment dort-il ? (sur le ventre ? —> SCM contracté +++, le dos ?)
- Attention, parfois il existe une douleur au niveau des muscles (ex masséter/temporal, notion de « point
trigger ») qui donnent des douleurs au niveau des dents; du coup, l’anesthésie n’a aucun effet… et qui
peut être due à un contact prémature, une interférence…

Introduction :
Plusieurs dénominations pour les syndromes douloureux de l’ATM :
- SADAM : syndrome aldo-dysfontionnel de ATM
- DCM
- syndrome de Costen
- ADAM : algie et dysfonction de AM
- DCRS : douleur, craquement, ressaut, subluxation

Le SADAM :
Le syndrome de dysfonctionnement de l’ATM (SADAM) est une pathologie de l’appareil musculo-
squelettique, caractérisée par des craquements et des douleurs au niveau de l’ATM avec parfois une
limitation de l’ouverture buccale et/ou une pathologie cranio-mandibulaire.

Etiologie :
- cause articulaire : synovite, anomalie discale, luxation ou subluxation, séquelle de traumatisme…
- trouble de l’articulé dentaire, spasme du ptérygoïdien interne (syndrome algoneurodystrophique de l’ATM
= SADAM)

Facteurs de risque :
- stress
- troubles de l’articulé
- ostéoarthrite, arthrite rhumatoïde

Signes cliniques :
Le principal signe clinique est généralement la douleur de l’ATM liée à la mastication (de la mâchoire, de
l’articulation de la mâchoire et des muscles environnants)

Les troubles de l’ATM sont également connus sous les termes de TMJ en anglais, ou de syndrome de
Costen. James Costen a été le premier à décrire les symptômes de dysfonctionnement de l’ATM liés à une
malocclusion (problème de mauvaise occlusion). Cette douleur de l’ATM se produit le plus souvent lorsque
l’ATM ou les muscles qui l’entourent sont contractés du fait d’un stress intense ou continu.

1
Craquement articulaires, bruits articulaires : ils peuvent être liés à une malocclusion (mauvais alignement
des dents ou un problème de plan de morsure), lorsque les dents de la mâchoire supérieure et inférieure ne
sont pas alignées correctement. La malocclusion peut entrainer une pression inégale de chaque côté de la
mâchoire, ce qui met les muscles et les ATM en situation de stress. Pour la même raison, le fait de mâcher
sur un seul côté de la mâchoire peut entraîner des troubles de l’ATM. La modification des surfaces
occlusales des dents durant les traitements dentaires (si ce n’est pas fait correctement) peut également
entrainer des problèmes de malocclusion et causer des symptômes d’ATM.

Le bruxisme (grincement et serrement des dents). Cela peut provoquer une malocclusion, mais augmenter
également l’usure du cartilage de l’ATM.
La malocclusion et le bruxisme sont les causes les plus fréquentes des troubles de l’ATM. Le stress est
souvent la cause sous-jacente d’un trouble de l’ATM, car il peut contribuer à ce que des personnes soient
consciemment ou insonsciemment, contractent les muscles du visage et la mâchoire ou serrent les dents
(bruxisme).
Les traumatismes de l’ATM, des mâchoires, des dents, des os de la face ou des muscles sont aussi des
causes de troubles de l’ATM.

Symptômes ADAM :
- dents
- mâchoires
- langue
- occlusion
- visage
- ATM : claquement / craquement
- oreille : douleurs, sensation d’oreille bouchée, démangeaisons du conduit auditif
- douleurs de la tempe, des yeux
- troubles visuels, de la déglutition
- enrouement (patient se râcle la gorge, sensation de boule dans la gorge)

2
Formes anatomiques :
- déplacement de la tête du condyle
- déplacement antérieur du disque
- capsulite postérieure
- perte des ligaments suspenseurs du disque ou de la capsule
- métaplasie chondroïde du disque aboutissant à sa perforation et sa dégénérescence

Diagnostic différentiel :
- fracture du condyle
- névralgie du trijumeau
- douleurs dentaires (ex : dent de sagesse)
- tumeurs de l’ATM

Classification :
Groupe I : désordres musculaires :
- Ia : douleur myofasciale
- Ib : douleur myofasciale avec ouverture limitée
Groupe II : déplacements du disque articulaire
- IIa : déplacement du disque avec réduction
- IIb : déplacement du disque sans réduction, avec limitation d’ouverture
- IIc : déplacement du disque sans réduction, sans limitation d’ouverture
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Groupe III : arthralgie, arthrite, arthrose

Diagnostic :
Parce que beaucoup d’autres troubles peuvent provoquer des symptômes similaires à l’ATM, le dentiste ou
le médecin doit s’informer des antécédants du patient et effectuer un examen clinique minutieux pour
déterminer la cause des symptômes par :
- examen physique des ATM et de leur mouvement
- examen des dents des signes de malocclusion
- palpation du muscle ptérygoïdien interne en endobuccal qui déclenche une vive douleur (SADAM)
Dans certains cas, le diagnostic de l’ATM peut nécessiter des examens complémentaires :
- panoramique dentaire, pour vérifier les problèmes structurels des tissus durs
- tomographie de l’ATM bouche ouverte et fermée
- IRM, pour vérifier aussi les tissus mous de l’ATM —> il renseigne sur l’état du disque, information
précieuse avant la chirurgie.
Le diagnostic et l’identitication des causes de SADAM est très important pour décider le traitement approprié
pour les symptômes de troubles de l’ATM

Triade pour le diagnostic clinique :


- douleur
- craquement
- déviation mandibulaire
• +/- limitation ouverture buccale
• acouphènes

La méthodologie d’examination de l’ATM se compose de :


- inspection :
• statique : consiste à inspecter les régions pré-auriculaires (où se retrouve le condyle mandibulaire), les
changements de couleur, les asymétries et la position du menton de face et de profil
• dynamique
- palpation : statique et dynamique
- auscultation : peut être fait avec un stéthoscope
• craquement, un son unique
• crépitation, sons multiples, perçus comme des murmures

Rappels anatomiques :

L’ATM est une articulation qui se compose :


- d’une capsule
- de surfaces articulaires
- d’un ménisque
- d’une synoviale
- de ligaments accessoires (qui tirent la mandibule en arrière)
Peut être le siège d’affections rhumatologiques comme toute autre articulation.

Structures articulaires osseuses :

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La capsule articulaire :
- manchon fibreux lâche
- forme de tronc
- épaisseur variable
- s’implante :
• en haut : sur le pourtour de la surface articulaire temporale
• en bas : sur le col du condyle

Système ligamentaire :
- les ligaments propres :
• ligament temporo-mandibulaire latéral
‣ forme d’éventail
‣ tendu entre l’arcade zygomatique et le tubercule condylien latéral

• ligament temporo-mandibulaire médial : tendu entre la fosse mandibulaire et le tubercule condylien


médial
• ligament stylo-mandibulaire : bord antérieur du processus styloïde au bord postérieur de l’angle
mandibulaire
‣ détendu à l’ouverture buccale
‣ joue le rôle d’une bande d’arrêt lors du mouvement d’abaissement de la mandibule en propulsion

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• ligament sphéno-mandibulaire : partie épaisse du fascia ptérygoïdien
‣ détendu à l’ouverture buccale et tendu à la fermeture
‣ moyen de contention important

Le disque :
- interposé entre les surfaces articulaires
- structure fibro-cartilagineuse, biconcave
- classification de Rees et Korfeld avec 5 zones dans le sens antéro-postérieur :
• zone I : zone tendineuse antérieure ou pré-discale
• zone II : bourrelet discal antérieur
• zone III : zone intermédiaire
• zone IV : bourrelet discal postérieur
• zone V : zone bi-lamaire où s’interpose le coussinet vasculaire de Zenker qui contient le plexus veineux
du ptérygoïdien latéral et la veine maxillire interne ainsi qu’un réseau artériolaire,
- il se comporte comme un amortisseur hydraulique

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La cavité articulaire :
- au nombre de 2 :
• supérieur : mouvements de translation du complexe condylo-discal
sous la surface temporale
• inférieur : mouvements de rotation du condyle sous le disque
- tapissées :
• soit de tissu fibro-cartilagineux recouvrant les surfaces osseuses
purement articulaires
• soit de tissu synovial tapissant la surface interne des cavités
articulaires
- à l’intérieur de ces compartiments se trouve du liquide synovial

Liquide synovial :
5 fonctions :
- rendre les surfaces articulaires non adhérentes
- bas pouvoir de friction
- structure déformable sous de faibles pressions
- apport vasculaire
- contrôle du tissu et du volume synovial : pas de productiond de liquide

Innervation :
- voies efférentes : récepteurs
• dans la partie postérieure : réflexe d’ouverture
• dans la partie antérieure : régulation de l’intensité des forces de fermeture
- voies afférentes :
• transmission des stimuli via le nerf auriculo-temporal pour la partie postérieure et via les branches du
nerf masséterin pour la partie antéro-externe
• l’ensemble des fibres convergent vers le ganglion trigéminal

Palpation de l’ATM :
De toutes les compétences qu’un chirurgien-dentiste doit acquérir, la plus sous-estimée de toute est sans
doute l’observation clinique.

Un examen rapide des muscles masticateurs et des ATM devrait êter systématique. La plupart du temps, cet
examen est rapide car la majorité des patients sont asymptomatiques. En revanche, les patients présentant
une symptomatologie musculo-articulaire imposent des précautions thérapeutiques particulières
Même si votre patient ne présente aucun problème à ce niveau, il est fort probable qu’aucun praticien avant
vous ne l’ai jamais examiné de la sorte et cette étape de l’observation clinique vous démarquera de manière
très positive.
L’examen de l’ATM et son évaluation fonctionnnelle doivent impérativement être réalisés et consignés dans
le dossier médical du patient avant toute intervention.
Sur le plan médico-légal, imaginez que le patient prennent conscience de bruits articulaires après la fin de
votre traitement prothétique et vous en imputent la responsabilité. Si vous informez le patient et que vous
renseignez son dossier médical de l’état de ses ATMs au moment de l’examen clinique, vous pourrez dormir
sur vos deux oreilles… !!!

Sur le plan clinique, l’examen des ATM (et notamment la palpation) est la 1ère source d’informations
capables de renseigner sur le fonctionnement de l’appareil manducateur.
Il s’effectue en 3 étapes :
- capsule et ligament latéral : commencez par palper avec l’index et le pôle latéral du condyle en
demandant au patient d‘ouvrir et de fermer la bouche. Vous pouvez ainsi détecter les éventuels bruits
articulaires. En appliquant une pression légère sur la capsule et le ligament latéral, vous rechercherez une
éventuelle sensibilité liée à une inflammation.

Tissus rétro-discaux : sont très richement vascularisés et innervés.


Normalement, ces tissus ne sont pas comprimés. En revanche, ils pseuvent devenir douloureux dans 2
types de situations :

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- luxation discale antérieure : si le disque articulaire se déplace vers l’avant, il peut emporter avec lui les
tissus rétro-discaux sur la tête condylienne. La compression ainsi causée est potentiellement douloureuse
- antécédent traumatique au niveau de la mandibule : les tissus rétro-discaux vont s’oedématier, se trouver
en compression et devenir douloureux

La palpation peut se faire de 2 manières :


- soit en palpant la zone immédiatement en arrière du condyle
- soit en plaçant votre auriculaire dans le méat acousitque externe et en poussant très légèrement en bas et
en avant

Mobilité mandibulaire:
Il s’agit de mesurer l’amplitude des mouvements mandibulaire vers la droite, vers la gauche et vers l’avant.
Ces mouvements permettent d’évaluer la capacité des ATM à la translation. On recherche une éventuelle
limitation de l’amplitude de mouvement pouvant traduire un dérangement de l’ensemble condylo-discal.
Il est également bon de noter les éventuelles déviations latérales du mouvement d’ouverture-fermeture, ce
qui indique qu’une des deux ATM se déplace au plus vite que l’autre et peut signer un dérangement intra-
capsulaire.
Si le patient signale une gêne lors de ces mouvements, il peut s’agir d’un problème articulaire mais aussi
d’un problème musculaire. Le diagnostic différentiel se fait généralement par le port d’une gouttière
occlusale.

Mise en charge :
La manoeuvre conssiste à placer les 2 ATM en position de coaptation haute et antérieure des pièces
articulaires (RC), soit par manipulation bi manuelle ou par l’utilisation d’une butée antérieure, et à appliquer
une pression croissante sur la mandibule en direction crâniale afin de déterminer si les structures musculo-
articulaires peuvent supporter confortablement cette charge.
Si la mise en charge de l’ATM provoque une douleur, celle-ci peut-être due :
- soit à un étirement du ptérygoïdien latéral lorsque le condyle est placé en RC
- soit à une compression des tissus rétro-discaux par la tête condylienne dans le cas d’un déplacement
antérieur du disque
- soit à un oedème inflammatoire des tissus rétro-discaux sans déplacement du disque

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L’inconfort ou la douleur ressentie par le patient ne donne aucune indication de la nature réelle du problème.
Celui-ci pouvant être à d’origine musculaire, articulaire ou mixte. Mais il nous alerte sur le fait que quelque
chose ne va pas et qu’un diagnostic plus précis doit être établi avant toute autre forme de traitement.

Examination de l’ATM : palper les ATMs, quand ?


Ces 3 étapes peuvent paraitre longues et fastidieuses mais en prenant l’habitude de les réaliser sur tous les
nouveaux patients, elles ne réclament que 5 minutes si le patient est asymptomatique. En revanche, en
présence de symptomes, il vous faudra un peu plus de temps… mais vous et votre patient prendrez
conscience des éventuels problèmes articulaires et adapterez le traitement en conséquence.

L’appareil manducateur comprend l’ATM avec les surfaces articulaires (surfaces temporales, condyles
mandibulaires et surfaces occlusales dentaires) et muscles masticateurs. L’élément central de l’appareil
manducateur est constitué par le disque temporo-mandibulaire qui est le tendon terminal du muscle
ptérygoïdien latéral. Ce muscle ptérygoïdien latéral forme avec les muscles temporal, masséter et
ptérygoïdien médial l’appareil tenseur du disque qui coiffe la tête condylienne et forme ainsi le complexe
condylo-disco-musculaire (figures 1 et 2)

Le décentrage articulaire temporo-


mandibulaire par rétroposition
condylienne génère une souffrance
intra-articulaire par compression des
plexus veineux rétro-condyliens
responsable d’un spasme réflexe de
l’appareil tenseur du disque avec
contractions et raccourcissement des
fibres musculaires responsable du
déplacement antérieur du disque
avec une désunion du complexe
condylo-discal. Lorsque le spasme
perdure, la rétroposition condylienne
est accentuée aggravant ainsi la
compression postérieure et le
spasme musculaire (cercle vicieux)
qui à son tour déplace le disque en
avant et ainsi de suite (figure 3)
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Les DTM sont un défaut d’adaptation de l’appareil manducateur à un trouble de l’occlusion ou à une
parafonction (crispartion des mâchoires, grincement des dents…), majorée par un trouble d’ordre psychique
ou génral (stress). Il existe le plus souvent une hyperfonction musculaire mais pas de lésion de l’ATM sauf
en cas de trouble occlusal avec défaut de calage postérieur.

Ainsi, typiquement, la candidate (car il s’agit le plus souvent d’une femme jeune) aux DTM associe plusieurs
facteurs de risque (figure 4) :
- édentement postérieur, responsable d’un recul mandibulaire, diminution de la DVO
- dysfonction du guide incisivo-canin (promandibulie compensée ou rétromandibulie avec version palatine
des incisives supérieures) ou afonction (béance antérieure avec déglutition primaire)
- perte des PM1 maxillaires (extractions souvent pratiquées pour corriger les encombrements dentaires)
responsable de rétrusion maxillo-mandibulaire
- parafonctions par crispation des mâchoires, grincement des dents (bruxomanie), mastication unilatérale
prédominante

Signes articulaires : sont liés dans un 1er temps au déplacement discal qui se traduit au début par un
claquement articulaire à l’ouverture et à la fermeture de la bouche (DDR)
Au bout d’une certaine durée d’évolution, il peut se produire un épisode aigu avec des douleurs vives au
niveau de l’ATM et un trismus.
on parle alors de déplacement discal irréductible, lors du déplacement discal, la tête condylienne n’a plus sa
coiffe protectrice discale et se déforme progressivement :
- dans les cas favorables spontanément ou du fait du traitement (fouttière, rééquilibration occlusale)
- dans les cas défavorables avec des lésions importantes du disque ou par absence de néo-dissociation, il
n’y a plus de séparation entre les surfaces articulaires condylienne et temporale.

Signes musculaires : liés aux spasmes musculaires ou à leur diffusion et se manifestent par des douleurs
localisées ou irradiées, un trismus et des signes extra-manducateurs
- le spasme du muscle masséter (essentiellement le faisceau profond) se manifeste par des douleurs
jugales et se projette au squelette et aux dents maxillaires, à la mandibule et aux molaires inférieures, au
sourcil, à la région auriculaire et en avant de l’ATM

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- le spasme du muscle ptérygoïdien latéral entraine des douleurs en regard de l’ATM et sous l’arcade
zygomatique. Il se projette aussi à la région maxillaire et au niveau rétro-orbitaire (sensation d’oeil qui tire)

- le spasme du muscle temporal est responsable de douleurs crâniennes latérales avec des irradiations au
squelette et aux dents maxillaires. Le ptérygoïdien médial donne des douleurs à la face interne des angles
mandibulaires qui se projettent dans la cavité buccale. Les douleurs projetées au niveau des dents sont
parfois responsables d’extractions intempestives de dents postérieures ce qui aggrave la
symptomatologie des DTM par perte de calage postérieur

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- l’extension du spasme aux autres muscles faciaux et cervicaux explique les signes extra-manducateurs :
signes otologiques (acouphène, sensation d’oreille bouchée) par des spasmes des muscles tenseurs du
voile et du tympan, douleurs de la nuque, du cou et des épaules, troubles de la posture crânio-rachidienne
avec possibles sensations de déséquilibre ojectivées par un examen stabilométrique et signes
ophtalmologiques (troubles de la convergence avec vision trouble intermittente)

Spasme du muscle ptérygoïdien médial :

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Subluxation méniscale réductible : disque revient à sa position dans la cavité :
- claquement réciproque
- déviation mandibulaire
- douleurs
• discret déplacement discal antérieur
• disque reprend sa position en ouverture buccale

Luxation méniscale irréductible bilatérale : disque ne revient pas à sa position dans la cavité
- défaut de fermeture buccale
- béance incisive avec molaires rapprochées
- menton abaissé
- dépression en avant du MAE
- relief des condyles palpé en avant de dépression
- —> faire exercices/mouvements pour apprendre à relaxer les muscles pour pouvoir ouvrir la bouche,
médicaments, infiltration avec cortisol ou botox

Luxation méniscale irréductible unilatérale :


- limitation d’ouverture
- déflexion mandibulaire
- disparition du claquement
- douleurs
- craquement

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Conclusion :
Le traitement des DTM doit être essentiellement étiopathogénique par rétablissement de l’occlusion dentaire
et traitement des parafonctions. Le rôle majeur des muscles masticateurs dans les différents cercles vicieux,
justifie l’essai de multiples thérapeutiques myorelaxantes (relaxation muscuaire, massage, voire toxine
botulique)
La capacité d’adaptation spontanée et sous traitement occlusal des ATM aux parafonctions et aux désunions
condylo-discales permet d’éviter une chirurgie des ATM.

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