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A pesquisa bibliográfica identificou 50 estudos relevantes. Um ensaio clínico randomizado e 18 estudos
prospectivos e retrospectivos
mostraram utilidade clínica , tal como definido pela norma , de
biomarcadores específicos para orientar decisões sobre a necessidade de terapia adjuvante sistêmica . Não
foram achados estudos que mostrassem
critérios de orientação clínica para guiar a escolha de regimes ou tratamentos específicos.
Recomendações:
Além de receptores de estrogênio e progesterona e o Her 2
o painel encontrou evidências suficientes de utilização clínica para os ensaios de biomarcadores
Oncotype DX ,
EndoPredict , PAM50 , Breast Cancer Index eativador uroquinase do plasminogênio e ativador do
plasminogênio inibidor tipo 1em subgrupos específicos de câncer de mama.Nenhum biomarcador com
exceção de estrogênio
, receptor de progesterona , e do Her 2 foi encontrada para guiar
opções de regimes de tratamento específicos. As decisões de tratamento devem também considerar o
estágio da doença ,
comorbidades e preferências do paciente .
INTRODUÇÃO
Esta diretriz fornece recomendações baseadas em evidências
para praticantes oncologistas e outros
as partes interessadas sobre o uso adequado dos resultados do ensaiode biomarcador de tumor de mama
para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante sistêmica para mulheres com
Estas decisões foram guiada pela literatura disponível sobre a utilidade clínica do
biomarcador em questão. As secções seguintes descrevem com mais cuidado os
termos usando contexto,validade analítica e clínica e utilidade clínica e como eles
foram aplicados a cada biomarcador pelo painel de peritos .
Usando o Contexto:
Um teste biomarcador tumoral pode ser utilizado em vários contextos. Estes contextos incluem
classificação dos riscos (por exemplo,
determinação de mutações da linha germinativa como um marcador de susceptibilidade ) ,
rastreio, diagnóstico diferencial , prognóstico , predição, ou monitoramento .
Para esta orientação , o painel considerou apenas prognóstico e
predisão em pacientes com diagnóstico recente , não metastático ,
câncer de mama.primário. Prognóstico foi definida como uma indicação de
risco futuro de um evento ( recorrência , metástases à distância , ou morte)
independente do efeito terapeutico prévio ou antecipado. . Predição
foi definido como a capacidade de um biomarcador específico para indicar a
probabilidade do beneficio de uma terapia específica ou de uma classe
( Por exemplo , hormonal, , biológica , ou a quimioterapia ) .
Validade Analítica
Validade clínica
validade clínica refere-se à capacidade de um teste de biomarcadores tumorais
para dividir uma população em dois ou mais grupos que diferem tanto
biologicamente ou clinicamente . Por exemplo, um teste de biomarcador tumor tem validade clínica se um
grupo de pacientes com câncer de mama em estágio inicial
é encontrado para ter uma pior sobrevida livre de doença (DFS) ou global
sobrevivência ( OS), se o seu tumor é positiva para o marcador comparado
com aqueles que são negativos . validade clínica muitas vezes está ilustrado na
As curvas de Kaplan -Meier e expressa como parente ou proporcional
diferenças nos resultados de acordo com o estado do marcador , com
medidas associadas de incerteza ou a probabilidade de que as diferenças
são devidos somente ao acaso (por exemplo, limites de confiança , P
os valores). Embora seja improvável que um teste de biomarcadores tumorais
teria utilidade clínica , se o marcador biológico não tem clínica
validade , eficácia clínica por si só é insuficiente para recomendar que
o teste ser usado para orientar as decisões de tratamento
utilidade clínica
Um teste baseado em biomarcador é julgada como tendo utilidade clínica no caso de utilização
do teste está associada com um equilíbrio favorável de benefícios para Harms
em comparação com o tratamento do paciente na ausência do
resultado do teste biomarcador . Os benefícios podem incluir o melhoramento em
pontos finais de sobrevivência , tais como a sobrevida livre de evento, DFS , progressionfree
sobrevivência, ou OS. Um novo teste de biomarcador deve ser demonstrado que
contribuir com informação clinicamente útil para além de que já
fornecida por indicadores clínicos ou patológicos em uso padrão , a menos
o novo teste pode fornecer informações equivalentes a um custo menor , menos
invasiva , ou com menos inconveniência ou risco. A magnitude do
benefício deve ser clinicamente significativo e superam os riscos, custos ,
e / ou os inconvenientes associados com a utilização do teste .
O grau de benefício deve recomendar a favor ou contra um
tratamento deve ser temperada com o julgamento clínico e paciente
perspectiva. Por exemplo, quando se considera se a recomendar
quimioterapia adjuvante para um paciente com fase inicial
cancro da mama, as chances de recorrência distante sobre o sucesso
10 anos para um paciente com um cancro nó-positiva que é negativo
para ER, PgR, e HER2 é superior a 50% na ausência de adjuvante
terapia sistêmica. Uma visão geral pelo câncer de mama precoce Trialists
Collaborative Group sugeriu que a redução do risco de recorrência
(ROR) com quimioterapia adjuvante é, pelo menos, 30%. Portanto,
quimioterapia adjuvante iria melhorar as probabilidades de distante de um paciente,
recorrência incurável em cerca de 15% a 20% (um terço da
50% a 60% do risco inicial). Vários estudos têm sugerido que as probabilidades
de fatais, ou toxicidades de mudança de vida permanente risco de vida estão em
menos de 2% a 3% em mulheres saudáveis que participam em estudos prospectivos.
Portanto, seria razoável assumir que o número de mulheres
que irão beneficiar da quimioterapia adjuvante será muito superior ao
número dos que serão prejudicados; portanto, um provavelmente recomendaria
o seu uso nesta situação.
evidência confiável . Tal como acontece com os novos agentes terapêuticos , a demonstração
de utilidade clínica para um biomarcador teste deve ser realizado pela
utilizando elevados níveis de evidências obtidas a partir de bem desenhados e
estudos -executed . O painel seguido as propostas apresentadas por
Simon et al9 para determinar se um teste de biomarcador tem
utilidade clínica . Idealmente , a utilidade clínica de um teste de biomarcadores tumorais
seria gerado em um estudo prospectivo em que a avaliação de
a utilidade clínica do teste biomarcador tumor é o primário
objetivo. Vários autores têm proposto recomendações para
tais projetos experimentais . Em uma classificação hierárquica dos tipos de estudos
para determinar utilidade clínica dos testes de biomarcadores tumor , Simon
et al9 sugeriu que tais ensaios verdadeiramente potenciais deve ser
designado como categoria A.
Alternativamente , a utilidade clínica de um teste de tumor biomarcador pode ser
determinada usando amostras arquivados em que Simon et ai
denominado estudos prospectivos - retrospectivos. No entanto, esses autores
cuidadosamente estipulado que os estudos de conveniência em que a coleção
das amostras não foi prospectivamente ditadas e tratamento e
determinação resultados não foram prospectivamente proscrito ou definido
estão associados com a polarização substancial e improvável que seja suficiente para
determinar a utilidade clínica . Em contraste , eles sugeriram que prospectiveretrospective
estudos são melhor realizadas utilizando amostras arquivadas
recolhido e armazenado dentro do contexto de um estudo prospectivo de abordar
o contexto de uso na qual pode ser aplicado o teste de biomarcador . Simon
et al recomendou que tais estudos prospectivo - retrospectiva ser
designado como categoria B ( Tabela 1 ) .
Simon et al9 ainda sugerido que a utilidade clínica ser considerado
nível de evidência 1 se uma categoria Um estudo estava disponível que
mostrou diferenças significativas em resultado sobre a base do
biomarcador . Eles também sugeriram que pelo menos dois estudos da categoria B
foram necessárias , tanto mostrando resultados semelhantes , para atingir nível de
evidência 1 status.
Considerações adicionais . Quando o painel considerado cada um dos
testes de biomarcadores tumor ensaio, o contexto de uso , validade analítica ,
validade clínica e utilidade clínica foram consideradas. Para a utilização
contexto de estimar prognóstico considerar se adjuvante
quimioterapia deve ser administrado , o painel recomendado o uso de um ensaio de biomarcadores
tumorais se elevados níveis de evidência sugerem
que identifica um grupo de pacientes para os quais o benefício absoluto
de quimioterapia adjuvante não pode exceder 2 % a 3 % , que é
aproximadamente igual ao risco de fatal , com risco de vida , ou permanentemente
mudando toxicidades . Para outros contextos de uso , considerações do painel
são anotados na seção apropriada .
O painel chegou a um consenso para cada teste biomarcador por
aplicando os níveis específicos de critérios de evidência. No entanto, alguns
julgamento subjetivo foi necessário para chegar a um consenso sobre se
A magnitude do efeito foi biomarcador suficientemente grande
ser clinicamente significativo e se a evidência estatística foi
suficiente. Em situações em que vários estudos que abordaram a
mesmo biomarcador produziram resultados inconsistentes ou quando o indivíduo
estudos em uma coleção eram fracos (por exemplo, um indivíduo
estudos não atingiram os critérios convencionais de significância estatística)
mas todos apontado em uma direção consistente, o painel decidiu se
utilidade clínica foi estabelecido com base na totalidade do
provas. desafios adicionais incluíram a ausência de informações
relatados em muitos estudos de marcadores tumorais publicados. Por exemplo,
muitos estudos de marcadores tumorais publicados não informou se o
plano de avaliação para o marcador foi completamente especificado com antecedência
e muitas vezes fornecidos pouco ou nenhum detalhe sobre se o biomarcador
ensaio foi validado analiticamente. Os membros do painel usado seus conhecimentos
(Clínica, laboratorial e estatística) e experiência clínica para auxiliar na
chegar a um consenso.
PERGUNTAS ORIENTAÇÃO
Esta orientação prática clínica aborda duas questões clínicas . Para
mulheres com início de carreira cancro da mama invasivo e com ER conhecida /
estado PgR e HER2 , o que biomarcadores adicionais demonstraram
utilidade clínica para orientar as decisões no que diz respeito à necessidade de
A terapia adjuvante sistêmica e que biomarcadores orientar a escolha
de drogas ou regimes específicos para a terapia adjuvante sistêmica ?
RESULTADOS
Cinquenta estudos compreendem a base de evidências . Eles incluíram três
meta-análises , um RCT , prospectivo - retrospectiva
estudos , três comparativo prospectivo
estudos de observação , e cinco retrospectivo observacional
estudos . Doze estudos semeou evidência de
utilidade clínica e formam a base de evidências para as recomendações das diretrizes .
Os restantes 38 estudos que fizeram
Não se concentrar na avaliação da utilidade clínica foram usadas para informar a
recomendação contra o uso de outros biomarcadores identificados .
Os resultados primários na maioria desses estudos foram DFS ,
sobrevida livre de recidiva , e OS. Nenhum dos estudos incluídos
os resultados adversos de teste avaliadas biomarcador . Além disso , nenhuma
estudos relatados sobre mudanças nos resultados de qualidade de vida atribuíveis
para testes biomarcador
No que diz respeito ao papel preditivo dos 21 genes-RS para quimioterapia, vários
estudos sugeriram que os cânceres com alta ER / PgR baixo e HER2 e proteína
codificada pelo gene MKI67 (Ki67) pode ser menos do que aqueles com
quimiossensíveis baixo ER / e PgR alta HER2 e Ki-67,70 De facto, os dados gerados a
partir do National Surgical Adjuvante mama e do Cólon Projeto julgamento B20 sugeriu
que adjuvante de ciclofosfamida, metotrexato, e fluorouracilo quimioterapia é ineficaz
em pacientes com doença do nó-negativo e baixos RS, que é eficaz em pessoas com
altos RS. Da mesma forma, o dados de SWOG S8814 em pacientes com doença do
nó-positivo foram semelhante. No entanto, os dados B20 são confundidos pelo
conjunto de dados originalmente usado para gerar o algoritmo RS-21 gene. Os
resultados de SWOG S8814 deve ser considerada geradora hipótese porque o
número de amostras analisadas em cada subgrupo foi RS pequena, não houve
predição adicional, além de 5 anos, e o riscos de recorrência sistémica continua a ser
elevada para pacientes com nódulo positivo doença.
recomendação 1.3
Se um paciente tem câncer de mama HER2-positivo ou de mama TN
câncer, o médico não deve usar o RS 21 genes (Oncotype DX)
para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante sistêmica. Tipo: informal
consenso. qualidade da evidência: insuficiente. Força de recomendação:
Forte.
interpretação clínica de revisão da literatura. Oncotype DX foi
desenvolvido para ER / cancro da mama PGR-positivo. Os dados não
apoiar o uso de Oncotype DX no cancro da mama HER2-positivo
e cancro da mama TN.
recomendação 1.4
Se um paciente tem ER / PGR-positivos, HER2-negativo (nó-negativo)
cancro da mama, o clínico pode usar a pontuação de risco de 12 genes (EndoPredict;
Sividon Diagnostics, Colónia, Alemanha) para orientar as decisões sobre ¨
quimioterapia sistémica adjuvante. Tipo: baseada em evidências. evidência
qualidade: intermediário. Força de recomendação: moderado.
interpretação clínica de revisão da literatura. assistências EndoPredict
com a decisão de se administrar quimioterapia adjuvante
em pacientes com ER / PGR-positivos, HER2-negativo (nó-negativo)
cancro da mama porque identifica pacientes com bons resultados em
terapia endócrina sozinho aos 10 anos de follow-up.
recomendação 1.8 Se um paciente tem câncer de mama HER2- positivo, o clínico não
deve usar o ensaio de 70 - gene ( MammaPrint ) para orientar as decisões na terapia
adjuvante sistêmica . Tipo: consenso informal. evidência qualidade : baixa. Força de
recomendação : moderado. interpretação clínica de revisão da literatura. MammaPrint
tem valor prognóstico no câncer de mama HER2- positivo. No entanto, o painel não
considerar um DFS de 10 anos distante de 84% 31 suficientemente favorável para
omitir a quimioterapia de um regime de adjuvante e concluíram que os dados não são
compatíveis com a utilização do ensaio de 70 - gene a decidir se um paciente com
câncer de mama HER2- positivo deve receber quimioterapia adjuvante
recomendação 1.9
Se um paciente tem câncer de mama TN , o médico não deve usar
o ensaio de 70 - gene ( MammaPrint ) para orientar as decisões sobre adjuvante
terapia sistêmica . Tipo: consenso informal. qualidade da evidência :
insuficiente. Força de recomendação : forte .
interpretação clínica de revisão da literatura. MammaPrint tem
sido demonstrado que têm valor prognóstico em ER peito / PGR- negativo
Câncer; No entanto, não existem dados disponíveis em doentes com cancro da mama TN . Dada a
utilidade substancial de quimioterapia neste
grupo de pacientes para os quais não há outras terapias ( endócrina
terapia , anti - HER2 ) estão disponíveis , o painel Acredita fortemente que
o ensaio de 70 - gene não devem ser usados para orientar as decisões clínicas no
pacientes com câncer de mama TN . Futuras recomendações sobre
esta quimioterapia teste e adjuvante serão informados como parte de
o estudo MINDACT .
recomendação 1.11
Se um paciente tem ER / PGR- positivos, HER2- negativo ( nó - positivo)
cancro da mama , o médico não deve usar o PAM50 - ROR ( Prosigna
Breast Cancer Prognóstico Gene Assay Assinatura) para orientar as decisões sobre
A terapia adjuvante sistêmica . Tipo: baseada em evidências . qualidade da evidência :
intermediário. Força de recomendação : moderado.
interpretação clínica de revisão da literatura. Os dados são inconsistentes
que diz respeito à escolha de um ponto de corte na PAM50 - ROR
teste para definir ER / PGR- positivos, HER2- negativo ( nó - positivo)
cancro da mama para o qual o ROR é suficientemente baixo para recomendar
contra a terapia adjuvante sistêmica . Portanto , os dados são mais
necessária para determinar se PAM50 - ROR pode ser usado com
confiança na orientação do uso da terapia adjuvante sistêmica para
ER / PGR- positivos, HER2- negativo câncer de mama ( nó - positivo).
recomendação 1,19
Se um paciente tem ER / PGR- positivos, HER2- negativo ( nodepositive
ou ) câncer de mama linfonodo - negativo, o médico deve
Não utilize a imunohistoquímica ensaio 4 ( IHC4 ) para orientar
as decisões sobre a quimioterapia adjuvante sistêmica . Tipo: provas
Sediada. qualidade da evidência : intermediário . Força de recomendação :
moderado.
interpretação clínica de revisão da literatura. Tem sido IHC4
testado e validado em um único laboratório de pesquisa institucional
que pré-analítica minimizado, analítica e pós-analítico variables.36,41
Embora os dados publicados são fortes , o ensaio não foi mostrado
ser suficientemente reprodutíveis em outros laboratórios académicos ou clínicos
a recomendá-lo para uso clínico amplo. Por isso, não fez
cumprir os critérios de evidências para a validade analítica , apesar da evidência de
utilidade clínica .
recomendação 1,23 O médico não deve usar células tumorais ( CTCs) em circulação
para orientar as decisões sobre a terapia adjuvante sistêmica . Tipo: provas Sediada.
qualidade da evidência : intermediário . Força de recomendação : Forte. interpretação
clínica de revisão da literatura. CTC tenham sido demonstrado que têm valor
prognóstico em cancer43,44 mama; No entanto , nenhuma estão disponíveis dados
que demonstram que os testes baseados no CTC tem utilidade clínica
recomendação 1,26 Ki - 67 índice de marcação por IHC não deve ser utilizado para
orientar escolha em quimioterapia adjuvante. Tipo: baseada em evidências . evidência
qualidade : intermediário . Força de recomendação : moderado. interpretação clínica
de revisão da literatura. IHC para Ki-67 análise falta de reprodutibilidade entre
laboratórios e , por conseguinte , não pode ser interpretado consistentemente quando
realizado em uma ampla gama de IHC laboratories.71-75 para Ki-67 não é
recomendado para ampla utilização clínica para determinar se um paciente deve
receber quimioterapia
recomendação 2.1 O médico não deve usar polimorfismos CYP2D6 para orientar
adjuvante selecção terapia endócrina . Tipo: baseada em evidências . evidência
qualidade : intermediário . Força de recomendação : moderado. interpretação clínica
de revisão da literatura. A capacidade de polimorfismos em CYP2D6 para prever o
tamoxifeno tem sido benefício extensivamente studied.47-50 Os resultados destes
farmacogenómica estudos têm sido controverso , com estudos mais recentes sendo
negativo. Neste ponto , os dados não são compatíveis com a utilização deste
marcador para selecionar os pacientes que podem ou não podem beneficiar de
tamoxifeno terapia
recomendação 2.2 O médico não deve usar a expressão p27 por IHC para orientar
adjuvante selecção terapia endócrina. Tipo: consenso informal. qualidade da
evidência: baixo. Força de recomendação: forte. interpretação clínica de revisão da
literatura. Expressão de p27 foi testado em um laboratório de pesquisa institucional
que minimizado pré-analítica, analítica e pós-analítico variables.51 estatisticamente
efeito prognóstico significativo de p27 em livre de recidiva sobrevida foi encontrada.
Embora uma interacção estatisticamente significativa ocorreu entre terapia endócrina
adjuvante e p27 status, as taxas de risco para benefício da terapia endócrina tenderam
no mesmo sentido em ambos os subgrupos de alto e baixo p27; por conseguinte, que
a interacção pode ser quantitativa, em vez de terapeuticamente qualitativamente
relevante não pode ser descartada. evidência a partir de apenas um estudo não é
convincente em relação a um preditivo efeito terapeuticamente relevante de p27 para
o tamoxifeno beneficiar. Além disso, o teste não tem sido mostrado para ser sufi-
cientemente reprodutível em um laboratório clínico ou de uma referência central
laboratório. O painel acreditava que a evidência para a utilidade de p27 na orientação
das decisões sobre a terapia endócrina foi insuficiente para recomendo para uso
clínico.
recomendação 2.3
O médico não deve usar Ki-67 índice de marcação por IHQ para
orientar a seleção terapia endócrina adjuvante. Tipo: baseada em evidências .
qualidade da evidência : intermediário . Força de recomendação :
moderado.
interpretação clínica de revisão da literatura. O índice de marcação Ki-67
por IHQ foi prognóstico, mas não significativamente preditivo de letrozol
benefit.52,53 Portanto , o teste não é recomendado para seleccionar
pacientes mais susceptíveis de beneficiar de inibidores de aromatase . Ki-67
expressão foi testado em um laboratório de pesquisa institucional que
pré-analítica minimizado, analítica, e variáveis pós-analítico . Contudo,
os testes não foram mostrados para ser suficientemente reprodutível numa
laboratório clínico ou de um laboratório de referência central para recomendar
a sua utilização clínica .
recomendação 2.4
O médico não deve usar proteína associada a microtúbulos
(MAP) a expressão do mRNA -Tau ou expressão de mRNA por IHC para orientar
selecção quimioterapia adjuvante . Tipo: baseada em evidências . evidência
qualidade : intermediário . Força de recomendação : moderado.
interpretação clínica de revisão da literatura. MAP- Tau ARNm
e os níveis de proteína foram prognóstico, mas não preditiva de paclitaxel
benefit.54,55 Portanto, os ensaios não são recomendados para seleccionar
pacientes mais susceptíveis de beneficiar de paclitaxel . níveis MAP- Tau
foram medidos em um laboratório de pesquisa institucional que minimizado
pré-analítica , analítica e pós-analítico variáveis . Contudo,
os testes não foram mostrados para ser suficientemente reprodutível numa
laboratório clínico ou de um laboratório de referência central para recomendar
a sua utilização clínica .
recomendação 2.5 O médico não deve usar o crescimento HER1 / epidérmica receptor
do fator (EGFR) expressão de IHC para orientar adjuvante selecção quimioterapia .
Tipo: baseada em evidências . evidência qualidade : baixa. Força de recomendação :
interpretação moderate.Clinical de revisão da literatura. HER1 / EGFR expressão era
prognóstico e preditivo do benefício paclitaxel por análise de interação para DFS , mas
não OS em um prospectiveretrospective study.56 expressão HER1 / EGFR foi testada
numa laboratório de pesquisa institucional que minimizado pré-analítica , analítica e
variáveis pós-analítico . No entanto , o teste não foi demonstrou ser suficientemente
reprodutível num laboratório clínico ou um laboratório de referência central para
recomendá-lo para uso clínico. Portanto , o ensaio não é actualmente recomendada
para seleccionar pacientes mais susceptíveis de beneficiar de paclitaxel .
recomendação 2.6
O médico não deve usar a amplificação do gene TOP2A ou
a expressão da proteína TOP2A por IHC para orientar quimioterapia adjuvante
seleção. Tipo: baseada em evidências . qualidade da evidência : alta .
Força de recomendação : moderado.
interpretação clínica de revisão da literatura. superexpressão da proteína
e a amplificação do gene de TOP2A têm sido extensivamente
estudadas para a sua capacidade de prever antraciclina benefit.59-62 A
resultados destes estudos têm sido controversos e biologicamente
difícil de explicar porque o ganho e a perda do gene TOP2A
são observados como a previsão benefício de antraciclinas . Dados não fazer
apoiar a utilização desses ensaios para seleccionar a escolha do paciente de
- Antraciclina baseado terapia . Além disso , os ensaios que não tenham sido
demonstrou ser suficientemente reprodutível num laboratório clínico ou um
laboratório de referência central para recomendar a sua utilização clínica.
recomendação 2.7 O médico não deve usar gene HER2 e TOP2A co-amplif icação;
duplicação CEP17; ou o TIMP-1, FOXP3, ou p53 a expressão da proteína para
orientar a selecção quimioterapia adjuvante. Tipo: baseada em evidências. qualidade
da evidência: intermediário. força de Recomendação: moderado. interpretação clínica
de revisão da literatura. HER2 e TOP2A co-amplif icação de genes; duplicação
CEP17; ou o TIMP-1, FOXP3, ou a sobre-expressão da proteína p53 foram avaliadas
para prever Resultados benefit.57,58,63,64,66,67 antraciclina destes estudos não
demonstrar que estes marcadores são preditores de antraciclina beneficiar. Neste
ponto, os dados não são compatíveis com a utilização desses ensaios para selecionar
os pacientes que podem se beneficiar da terapia à base de antraciclina. Todos os
ensaios de marcadores foram testados em laboratórios de pesquisa institucionais que
pré-analítica minimizado, analítica, e variáveis pós-analítico. No entanto, os testes não
foram mostrados para ser suficientemente reprodutível em um laboratório clínico ou de
um laboratório de referência central para recomendar a sua utilização clínica.
recomendação 2.8 Se um paciente tem câncer de mama HER2- positivo, o clínico não
deve usar PTEN para orientar a seleção terapia adjuvante. Digitar: evidencia baseada.
qualidade da evidência : intermediário . Força de recomendação : moderado.
interpretação clínica de revisão da literatura. perda de PTEN tem previamente sido
associada a terapia anti-HER2 resistance.68 No entanto , na análise de um grande
estudo multicêntrico randomizado , PTEN perda não se correlacionou com a
resistência à terapia baseada em trastuzumab . perda de PTEN foi testado em um
laboratório de pesquisa institucional que minimizado pré-analítica , analítica e pós-
analítico variáveis , mas o teste é um dos mais difíceis para optimizar numa clínica ou
um laboratório de referência central, que pode impedir a sua clínica usar. Portanto , o
teste não é recomendado para utilização na identificação de pacientes com menos
probabilidade de beneficiar de terapia anti-HER2 .
recomendação 2.9
Se um paciente tem câncer de mama HER2- positivo, o clínico
não deve usar níveis de HER2 solúveis para orientar a terapia adjuvante
seleção. Tipo: baseada em evidências . qualidade da evidência : baixo . força de
Recomendação: moderado.
interpretação clínica de revisão da literatura. Her2 solúvel foi
prognóstico, mas não preditivo de benefit.69 trastuzumab Portanto ,
o teste não é recomendado para seleccionar pacientes mais provavelmente
beneficiar de terapias anti - HER2 .
PACIENTE E CLÍNICO DE COMUNICAÇÃO
Os médicos devem educar os pacientes, familiares, e / ou
cuidadores sobre os resultados dos exames de patologia e como eles usam
-los a desenvolver um plano de tratamento sob medida para a biologia do
Câncer. Como muitos pacientes que recebem um novo diagnóstico são
sob estresse emocional e / ou podem estar acostumados a complexa
terminologia médica, a utilização de fácil compreensão língua, numa
nível de escolaridade que o paciente pode entender, é a chave para limpar
comunicação. Os clínicos podem perguntar aos pacientes para repetir de volta para eles
peças-chave de informação, fornecer, por escrito ou notas registradas, e
usar recursos visuais para ajudar a garantir a informação é comunicada de forma eficaz.
Os doentes deverão receber uma cópia da sua patologia
relatório e ER, PGR, HER2, Oncotype DX, EndoPredict, Prosigna,
Índice do cancro da mama, ou uPA / PAI-1 Resultados de teste quando indicado.
Os médicos devem avaliar os resultados com os pacientes, discutir o teste
interpretação ou execução, e perguntar aos pacientes se eles têm
dúvidas sobre os resultados.
Apêndice Tabela A1, adaptado de Wolff et ai, 3 oferece clínicos
pontos de discussão para a comunicação sobre a utilização de biomarcadores
para orientar a decisão terapia para pacientes com início de carreira invasiva
câncer de mama. Além disso, informações sobre literacia em saúde pode ser
encontrados em www.cdc.gov/healthliteracy, e mais detalhes sobre o
utilização de números para explicar risco pode ser encontrada em www.cdc.gov/
healthliteracy / numeracia-claro / index.html.
SAÚDE DISPARIDADES
Embora as diretrizes de prática clínica ASCO representam especialista
recomendações sobre as melhores práticas na gestão da doença para
fornecer o mais alto nível de tratamento do câncer , muitos pacientes têm
acesso limitado a cuidados médicos. as disparidades raciais e étnicas na
cuidados de saúde contribuir significativamente para este problema nos Estados
Membros. Os doentes com cancro que são membros de raça / etnia
minorias sofrem desproporcionalmente com comorbidades , a experiência
mais obstáculos substanciais para receber cuidados , são mais propensos
para ser seguro, e estão em maior risco de receber inadequada
cuidado do que outros Americans.77-80 Muitos outros pacientes não têm acesso aos cuidados por causa
de sua localização geográfica e distância
instalações de tratamento adequadas
A consciência destes disparidades de
acesso aos cuidados devem ser considerados no contexto do presente clínica
Guia de prática médica , e os prestadores de cuidados de saúde deve se esforçar para entregar
o mais alto nível do tratamento do câncer a essas populações vulneráveis.
A distribuição biomarcador de expressão de ER / HER2 e PgR
status pode variar entre os tumores em pacientes de várias étnica e racial
backgrounds.81 Para além da variabilidade biológica do ER , PgR , e
expressão HER2 no câncer de mama , existem disparidades na frequência
de teste biomarcador em certas populações e em que é coberta pela
saúde insurance.82 A pesquisa bibliográfica realizada para esta directriz
não identificou estudos que examinaram a utilidade clínica de biomarcadores
através origens étnicas , raciais ou socioeconômicos.
Condições crônicas MÚLTIPLAS
Criação de recomendações baseadas em evidências para informar tratamento de
pacientes com condições crônicas adicionais, uma situação em que o
paciente pode ter dois ou mais de tais condições (a seguir designada
várias doenças crónicas [CCMs]), é um desafio. Os pacientes com
CCMs são uma população complexa e heterogênea, o que torna
difícil explicar todas as permutações possíveis para desenvolver
recomendações específicas para o cuidado. Além disso, os melhores disponíveis
evidência para o tratamento de condições específicas, tais como o cancro, é muitas vezes a partir de
ensaios clínicos em que os critérios de selecção do estudo podem excluir pacientes
com CCMs para evitar efeitos da interação potenciais ou confusão de
resultados associados a MCCs. Como resultado, a fiabilidade do resultado
dados a partir destes estudos pode ser limitada, o que deste modo cria
restrições para grupos de peritos para fazer recomendações para o cuidado.
Porque muitos pacientes para os quais recomendações das diretrizes
aplicam-se presente com CCMs, qualquer plano de tratamento deve levar em
conta a complexidade e incerteza criado pela presença de
CCMs e destacar a importância da tomada de decisão compartilhada
no que diz respeito à orientação uso e implementação. Portanto, em
consideração de cuidados recomendados para a condição de alvo,
os médicos devem rever todas as outras condições crônicas do paciente
e tomar essas condições em conta na formulação
tratamento e planos de acompanhamento.
À luz destas considerações, diretrizes de prática deve
fornecer informações sobre a forma de aplicar as recomendações para
pacientes com CCMs , talvez como uma declaração de qualificação para o recomendado
Cuidado. Isto pode significar que algum ou todo o recomendado
opções de atendimento foram modificados ou não aplicado , conforme determinado pela
melhores práticas na consideração de CCMs .
IMPLEMENTAÇÃO ORIENTAÇÃO
diretrizes da ASCO são desenvolvidos para aplicação em toda a saúde
ambientes de cuidados . Barreiras à implementação incluem a necessidade de aumentar
consciência das recomendações das diretrizes entre na linha de frente
profissionais, sobreviventes, e os cuidadores e para fornecer adequada
serviços em face dos recursos limitados . O Box Bottom Line
facilita a implementação da presente orientação recommendations.This será distribuído amplamente
através da prática ASCO
Rede Implementação orientação. diretrizes da ASCO são publicadas no
a ASCO site e na maioria das vezes publicado no Journal of Clinical
Oncologia e Jornal de Oncologia Prática .
Limitação da pesquisa
Conclusões sobre biomarcadores prognósticos e preditivos em início de carreira
cancro da mama invasivo está limitado pela falta de con- prospectivo
estudos firmatory ; achados de utilidade clínica insuficiente ; e em
muitos casos , a falta de dados sobre a validade clínica e reprodutibilidade da
ensaios . O painel de especialistas aguarda a conclusão e publicação de
vários ensaios randomizados para estabelecer a utilidade clínica de alguns
nestes ensaios. Uma extensa pesquisa é necessária para validar alguns dos
candidatos biomarcador descritos e para identificar novas promissora
biomarcadores . ASCO acredita que o câncer de ensaios clínicos são vitais para
informar as decisões médicas e melhorar o tratamento do câncer e que todos
os pacientes devem ter a oportunidade de participar .