Stikes Tana Toraja

ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny.“I”
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Takalar
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Makassar/ Indonesia
Tgl.Masuk RS :28 September 2017
No.RM : 817206
Diagnosa Medik : Burn Injury Derajat IIa, IIb dan III 46%
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama :Nyeri pada luka bakar
2. Riwayat keluhan :Pasien masuk masuk RS Wahidin, karena
mengalami luka bakar akibat terbakar sebuah korek gas yang meletus.
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :Tidak ada
2. Alergi :Tidak ada
3. Kebiasaan :Sebelum sakit klien
beraktivitas seperti biasa
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Pola Kebutuhan :

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

Dasar
1 Nutrisi  Makan: 3-4 kali sehari  Makan: 3 kali sehari
 Porsi makan 1 piring  Porsi makan tidak
 Makanan biasa dihabiskan
 Nafsu makan baik  Nafsu makan tidak

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

baik

2 Eliminasi  BAB: 1 kali sehari  BAB : tidak teratur

 BAK: baik  BAK : terpasang
kateter urine 400 cc
 Warna urine kuning ke
kecoklatan
3 Tidur dan  Klien tidak mengalami  Keluarga klien
Istirahat kesulitan saat tidur mengatakan klien
 Frekuensi tidur 10-12 sering terjaga bila
jam/hari nyeri
 Frekuensi tidak
menentu
4 Aktivitas  Klien melakukan  Klien tidak dapat
dan Latihan aktivitas seperti beraktivitas seperti
layaknya biasa
 Keluarga klien
mengatakan segala
kebutuhan klien di
bantu oleh keluarga
 Klien nampak
berbaring lemah
ditempat tidur

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

D. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

a. Genogram

X X X

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: garis keturunan

: Klien

X : Meninggal

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

E. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi :
a. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang di alami : Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri karena kedua tangan dan kedua
kaki serta perut dan belakang terkena luka bakar sehingga klien
dibantu oleh keluarga
2. Persepsi sendiri
a. Hal yang dipikirkan saat ini : Kesembuhan penyakitnya.
b. Hal setelah perawatan : Klien berharap bisa cepat sembuh
c. Suasana hati : Tidak nyaman
d. Rentang perhatian :Klien mengatakan keluarganya
sangat memperhatikan klien.

F. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Kesadaran umum : Lemah
3. Pengkajian Sekunder
a. Airway : Bebas
b. Breathing :Frekuensi pernapasan 24 x/i, suara napas vesikuler,
irama :Teratur, jenis pernapasan dada.
c. Circulation : Akral hangat, CRT <2 detik, frekuensi nadi 84x/i,
Irama : Reguler dan kuat, suhu : 36,5ºC
d. Disability : kesadaran composmentis dengan GCS 15 :E4 V5
M6.
e. Eksposure : luka bakar 46% (Grade II.a,II.b & III)
4. Kepala
a. Inspeksi :
 Nampak rambut warna hitam.
 Penyebaran rambut merata

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
5. Mata
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : tidak ada pembengkakan.
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ada ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
 Nampak luka bakar
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan.
 Penglihatan : Baik
 Operasi : Tidak pernah
6. Hidung
a. Inspeksi :
 Nampak terpasang selang O2 sebanyak 4 liter
 Nampak kotor pada hidung
 Bentuk : Nampak simetris kiri dan kanan,
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
7. Mulut dan Tenggorokan
a. Inspeksi :
 Gigi : Ada caries gigi.
 Reaksi alergi : Tidak ada
8. Leher
a. Inspeksi :
 Bentuk/Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan. Tidak nampak
adanya pembengkakan / pembesaran kelenjar
 Nampak luka bakar
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

9. Dada, Paru-paru, Jantung

a. Inspeksi :
 Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran
b. Palpasi :
 Ada nyeri tekan
 Nampak luka bakar 9%
c. Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada keluhan untuk jantung
d. Perkusi :
 Paru-paru : -
 Jantung : Tidak dikaji
10. Abdomen
a. Inspeksi :
 Tidak nampak simetris kiri dan kanan
 Nampak luka bakar 9%
b. Auskultasi :
 Peristaltik usus
c. Palpasi :
 Ada nyeri tekan
11. Ekstremitas
a. Atas : Nampak luka bakar 18%
b. Bawah : Nampak luka bakar 36%
Kekuatan otot : 2 2
2 2
Keterangan :
0 : 0tot sama sekali tidak dapat bergerak
1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 :Mampu memngangkat tungkai tetapi tidak dapat menahan
gravitasi
3 : Mampu menahan grativitasi tetapi sedikit akan jatuh
4 : Mampu menahan gravitasi tetpi dorongan yang kurang kuat
akan dapat jatuh.

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

5 : Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi

G. DATA FOKUS
Nama : Ny“I”
No Rekam medik : 817206
Ruangan : IGD Luka bakar
Data Subjektif Data Objektif
 Klien mengatakan nyeri pada  Klien nampak meringis
daerah luka bakar  Kerusakan jaringan yang luas
S : skala 3  Keadaan umum klien : lemah
 Klien tidak dapat beraktivitas  Kekuatan otot 2 2
seperti biasa 2 2
 Keluarga klien mengatakan  Segala Aktivitas klien dibantu
segala kebutuhan klien di bantu keluarga
oleh keluarga  Suhu : 36.5ºC
 Keluarga Klien mengatakan tidak  Nadi : 84x/menit
bisa tidur bila nyeri muncul  Terpasang NaCL 28 tpm
 Klien mengatakan suka  Pertahanan primer dan sekunder
terbangun bila nyeri yang tidak adekuat
 Prosedur invasive
 Peningkatan paparan lingkungan
 Terpasang kateter

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

H. ANALISA DATA
Nama : Ny “I”
No Rekam medik : 817206
Ruangan : IGD Luka bakar

Data Masalah
Ds:
 Klien mengatakan nyeri pada pada deaerah luka Nyeri
bakar
skala 3
Do :
 Klien nampak meringis
 Suhu : 36.5ºC
 Nadi : 84x/menit
 Kerusakan jaringan yang luas
Ds :
 Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa Hambatan
 Keluarga klien mengatakan segala kebutuhan klien Mobilitas Fisik
di bantu oleh keluarga
Do :
 Keadaan umum klien : lemah
 Kerusakan jaringan yang luas
 Kekuatan otot : 2 2
2 2
 Aktivitas klien nampak dibantu keluarga
 Nampak terpasang NaCL 28 tpm
Ds : - Resiko penyebaran
Do : - Kerusakan jaringan yang luas infeksi
- Pertahanan primer dan sekunder yang tidak
adekuat

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

- Prosedur invasive
- Peningkatan paparan lingkungan

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Nama : Ny “I”
No Rekam medik : 817206
Ruangan : IGD Luka bakar

MASALAH/
NO TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan Tanggal 03 Oktober _
dengan terputusnya 2017
kontinuitas jarigan tulang
dan otot _

2. Hambatan mobilitas fisik Tanggal 03 Oktober

berhubungan dengan 2017
kelemahan
_
3. Tanggal 03 Oktober
Resiko infeksi
2017 _
berhubungan dengan
aadanya kerusakan
jaringan integritas kulit

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

J. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny “I”
No Rekam medik : 817206
Ruangan : IGD Luka bakar
N DIAGNOSA TUJUAN NOC/KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATA HASIL NIC
N
1. Nyeri berhubungan NOC: 1. Lakukan pengkajian
dengan terputusnya  Comfort level nyeri secara
kontinuitas jarigan  Pain control komprehensif termasuk
tulang dan otot  Pain level lokasi, karakteristik,
kriteria hasil: durasi, frekuensi,
 Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan faktor
penyebab nyeri, mampu presipitasi
menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi
nonfarmakologi untuk nonverbal dari
mengurangi nyeri, mencari ketidaknyamanan
bantuan) 3. Ajarkan tentang teknik
 Tanda vital dalam rentang normal non farmakologi: napas
 NRS : 3 (1-2) dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
4. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri: ……...
5. Tingkatkan istirahat
6. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

2. Hambatan NOC : 1. Kaji aktivitas yang

mobilitas fisik a. Joint movement : active dapat dilakukan klien
berhubungan b. Mobility level 2. Dekatkan keperluan
dengan kelemahan c. Self care : ADL pasien dalam
d. Transfer performance jangkauannya
dengan Kriteria Hasil : 3. Bantu klien dalam
Mengerti tujuan dari melakukan mobilisasi
peningkatan mobilitas. 4. Intruksikan klien
Tidak ada atropi pada untuk melakukan
eksteminitas rentang gerak
Bantu untuk mobilisasi aktif/pasif
3. Resiko infeksi  Immune status Monitor tanda dan
berhubungan  Knowledge : infection control gejalah infeksi
dengan adanya  Risk control Ajarkan personal
kerusakan jaringan Kriteria Hasil : hygiene kepada klien
integritas kulit Klien bebas dari tanda dan dan keluarga
gejalah infeksi Cuci tangan setiap
Mendeskripsikan proses sebelum/sesudah
penularan penyakit, factor melakukan tindakan
yang mempengaruhi penularan keperawtan
serta penatalaksaannya perawatan luka
Menunjukkan kemampuan dengan tehnik aseptic
untuk mencegah timbulnya dan antiseptic
infeksi Penatalaksanaan
Menunjukan perilaku hidup pemberian antibiotik
sehat Batasi penjaga pasien
dan mengunjung

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny “I”
No Rekam medik : 817206
Ruangan : IGD Luka bakar

TGL NO JAM IMPLEMENTASI SOAP/

DX EVALUASI
03/10/ 1 07.18 1.Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas S:Pasien
2017 dan durasi. mengatakan
Hasil : - nyeri terasa, pada daerah luka bakar nyeri pada
dengan skala 3 (1-10) daerah luka
- Klien Nampak meringis bakar.
07.25 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari O :- Skala nyeri 3
ketidaknyamanan - Klien Nampak
Hasil: -Klien Nampak meringis meringis.
-Klien Nampak lemah -terpasang
08.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. kateter urin
Hasil : klien mengerti dan melakukannya. -terpasang infus
4. Meningkatkan istirahat RL 28 TPM
Hasil : klien istirahat dengan tenang A : Masalah belum
teratasi
P:Lanjutkan
intervensi …..
2. 11.35 1. Mengkaji aktivitas yang dapat dilakukan S : keluarga klien
klien mengatakan
Hasil :Tidak ada aktivitas yang bisa segala
dilakukan klien, segala kebutuhan klien kebutuhan klien
dibantu keluarga masih dibantu
11.48 2. Mendekatkan keperluan pasien dalam O : Klien nampak
jangkauannya berbaring

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

Hasil : lemah
Klien masih dibantu keluarga dalam A : Masalah
memenuhi aktivitas hambatan
12.00 3. Membantu klien dalam melakukan mobilitas fisik
mobilisasi belum teratasi
Hasil : Klien belum bisa melakukan P : Lanjutkan
mobilisasi secara mandiri intervensi

3. 12.30 1.Memonitor tanda dan gejalah infeksi S:-

12.35 Hasil : - Bau pus pada area verban O:
2 Mengajarkan personal hygiene kepada klien - Bau pus
dan keluarga pada area
Hasil : keluarga klien mengerti verban
13.00 3.Mencuci tangan setiap sebelum/sesudah - Nampak
melakukan tindakan keperawatan balutan
Hasil : Perawat melakukannya verban pada
13.10 4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik area terkena
aseptic dan antiseptic luka bakar
Hasil : Ganti verban dengan alat steril A : masalah belum
13.30 5.Membatasi penjaga pasien dan mengunjung teratasi
Hasil : penjaga pasien minimal dua dan P : Lanjutkan
pengunjung bergantian. intervensi

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny “I”
No Rekam medik : 817206
Ruangan : IGD Luka bakar
TGL NO JAM IMPLEMENTASI SOAP/
DX EVALUASI
04/10/2017 1 07.30 1.Mengkaji tingkat nyeri, S : Pasien mengatakan
lokasi, intensitas dan nyeri berkurang
durasi. pada daerah luka
Hasil : bakar.
- nyeri terasa, pada O :- Skala nyeri 3
daerah luka bakar - Klien Nampak
dengan skala 3 (1-10) meringis.
- Klien Nampak meringis A : Masalah belum
07.35 2. Mengobservasi reaksi teratasi
nonverbal dari P: Lanjutkan intervensi
ketidaknyamanan …..
Hasil:
-Klien Nampak
meringis
-Klien Nampak lemah
07.40 3. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam.
Hasil : klien mengerti
dan melakukannya.
08.00 4. Meningkatkan istirahat
Hasil : klien istirahat
dengan tenang

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

04/10/2017 2 08.30 1.Mengkaji aktivitas yang S : keluarga klien

dapat dilakukan klien mengatakan segala
Hasil : kebutuhan klien
Tidak ada aktivitas yang masih dibantu
bisa dilakukan klien, O : Klien nampak
segala kebutuhan klien berbaring lemah
dibantu keluarga A : Masalah hambatan
08.35 2.Mendekatkan keperluan mobilitas fisik
pasien dalam belum teratasi
jangkauannya P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
Klien masih dibantu
keluarga dalam
memenuhi aktivitas
08.40 3.Membantu klien dalam
melakukan mobilisasi
Hasil : Klien belum bisa
melakukan mobilisasi
secara mandiri

04/10/2017 3 09.00 1.Memonitor tanda dan S : -

gejalah infeksi O:
Hasil : - Bau pus pada - Bau pus pada
area verban area verban

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

09.15 2 Mengajarkan personal - Nampak balutan

hygiene kepada klien verban pada area
dan keluarga terkena luka
Hasil : keluarga klien bakar
mengerti dan A : masalah belum
melakukannya teratasi
09.20 3.Mencuci tangan setiap P : Lanjutkan intervensi
sebelum/sesudah
melakukan tindakan
keperawatan
Hasil : Perawat
melakukannya
09.23 4. Melakukan perawatan
luka dengan tehnik
aseptic dan antiseptic
Hasil : Ganti verban
dengan alat steril
09.25 5.Membatasi penjaga
pasien dan mengunjung
Hasil : penjaga pasien
minimal dua dan
pengunjung bergantian.

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Asuhan Keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC-

NOC:Mediation 2015. Edisi 2. Jakarta : EGC

Long, B C. 2002. Perawatan Medikal Bedah Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. 2000. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

GAMBAR LUKA BAKAR

Fenny S. Baturante
 Stikes Tana Toraja

Fenny S. Baturante