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  • Rekam Medis Umum Depan

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    DOKTER PRAKTEK FORMULIR REKAM MEDIS No.

    RM
    KELUARGA
    RAWAT JALAN
    dr. Syahrul Hamidi Nasution

    Nama : Riwayat penyakit :


    Tgl lahir :
    Umur : Jenis kelamin 1.Lk 2.Pr
    Alamat : RT: RW:

    Riwayat alergi :
    No. HP :
    Agama :
    Status kawin : 1. Kawin 2. Blm kawin
    Pekerjaan :
    Nama orang tua/wali :
    Alamat orang tua/wali :

    Tanggal Catatan: TD,N,R,T,BB,Lab Paraf


    Diagnose Terapi dan Tindakan
    Berobat dan Anamnesa Dokter

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