AUTORIZACIÓN DE VIAJE

Por el presente documento yo, ………………………………………,

peruano mayor de edad identificado con DNI: ……………….,
domiciliado en …………………………………….…….. del distrito de
………………. provincia de chumbivilcas, región Cusco, en pleno,
uso de mis derechos civiles y legales que se hallan consagradas en
el ejercicio de la patria potestad, dispuesto en el artículo112º del
código de los niños y adolescentes, decreto ley 26102, grado de
instrucción ………….., estado civil ………, ocupación …………….,
católico, en plena lucidez físico y mental.
Y estando todo conforme manifiesto lo siguiente:

Que autorizo:
Para que mi menor hijo/a, ………………………………., identificada con
DNI: ………………, para que realice su viaje para la inscripción en
la universidad nacional San Antonio Abad del Cusco para rendir el
examen de dirimencia.

En señal de autorización de viaje de mi menor hijo/a dentro del

Perú, firmo y estampo mi huella.

Santo tomas, ….. de febrero del 2019.

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DNI: …………..