Desnutrição

M. Isabel Toulson Davisson Correia

Prof. Titular de Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais

Definição
Prevalência
Causas
Conseqüencias
Diagnóstico
Corolário

1. Definição
O estado nutricional adequado é o reflexo do equilíbrio entre a ingestão
balanceada de alimentos e o consumo de energia necessário para manter as funções
diárias do organismo. Sempre que existir algum fator que interfira em qualquer uma das
etapas desse equilíbrio, os riscos do indivíduo desenvolver desnutrição são eminentes1 .
A doença, quase sempre, implica em alterações metabólicas, inflamatórias e
imunológicas que impactam no estado nutricional. Ademais, o tratamento também
interfere no equilíbrio nutricional. Esta situação pode determinar diminuição ou cessação
da ingestão de alimentos, em geral, associada a aumento das necessidades energéticas e
proteicas. A utilização alterada de nutrientes também pode ocorrer, caracterizando o
desequilíbrio metabólico. Existe, consequentemente, na doença, enorme potencial de
alteração da composição corpoal (diminuição de massa muscular e tecido adiposo) e das
funções orgânicas do indivíduo1. A este estado denomina-se desnutrição. Segundo
Jellife2, a desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso,
relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais.
A terminologia e a definição dos diferentes estados da desnutrição têm sido ponto de
controvérsia ao longo de décadas, sendo que o termo desnutrição proteico-calórica
refere-se a conceito antigo e questionável3, que surgiu após inúmeras dúvidas sobre o
diagnóstico de 'kwashiokor' ou desnutrição proteica em crianças.
A palavra “kwashiorkor”, inicialmente usada no princípio do século passado para definir
o estado nutricional de crianças africanas desnutridas, significa na língua de Gana “a
doença da criança substituída”4. Na verdade, esta palavra foi usado pela Dra. Cicely
Williams para definir a síndrome (mais tarde identificada como desnutrição proteica) que
ocorria em crianças privadas do aleitamento materno, em conseqüência do nascimento de
um novo bebê. Estas crianças eram, por conseguinte, alimentadas com mingaus ricos em
carboidratos e pobres em proteínas, o que gerou baixo peso, crescimento inadequado,
edema de membros inferiores e ascite4. O uso da palavra “kwashiorkor” tem prevalecido
ao longo de décadas, muito mais pelo valor histórico do que pela correta aplicabilidade
na definição do estado nutricional.
Logo após a II Guerra Mundial, a Organização Mundial da Saúde (OMS) enviou
pesquisadores para os países sub-desenvolvidos para investigarem as causas e a
freqüência do "kwashiorkor". O Brasil enviou um relatório onde enfatizou as diferenças
entre o "kwashiorkor e o marasmo, este último também chamado de jejum parcial ou
desnutrição hipocalórica. Os casos intermediários entre o kwashiorkor"e o marasmo
foram também descritos. Como conclusão dos relatórios, passou-se de um nome nativo
(tipo código) para um nome causal: desnutrição proteica4. No mesmo período, em função
de se crer que as taxas de kwarshiorkor"eram exorbitantes no mundo, as Nações Unidas
desenvolveram um grupo de estudo e de aconselhamento em proteínas para estimular a
produção de dietas infantis ricas em nesse nutriente.
Posteriormente, na década de 70, dúvidas começaram a surgir sobre a realidade do
quadro de desnutrição proteica. Os estudos dietéticos epidemiológicos mostraram que
quase todas as dietas, em países diferentes, atingiram as necessidades proteicas
determinadas pela OMS, ao contrário das necessidades energéticas que se encontravam
abaixo das recomendadas. McClaren, em trabalho provocativo denominado "O grande
fiasco da proteína", mostrou que o marasmo foi muito mais prevalente que o
"kwashiorkor" e atacou vigorosamente a política adotada pelas Nações Unidas5. Gopalan,
na Índia, mostrou que as crianças desenvolveram tanto marasmo como "kwashiorkor"
independentemente da ingestão dietética quantitativa e qualitativamente semelhante4.
Para contemporizar a falta de consenso, o termo desnutrição proteico-calórica ou
energética surgiu como a terminologia que abrangeu o grande espectro da síndrome: de
um lado o marasmo, refletindo deficiência de energia, e do outro lado o "kwashiokor",
resultado de relativa deficiência de proteínas. Assim, a herança da terminologia,
proveniente dos estudos em crianças, foi adotada para populações adultas e, continua
sendo usada até ao momento. Na verdade, a desnutrição é síndrome carencial de macro e
micronutrientes, podendo haver a predominância de determinado tipo de deficiência
sobre outros e, por conseguinte, o termo mais adequado deveria ser DESNUTRIÇÃO
PLURICARENCIAL.
Prevalência
A freqüência de desnutrição em pacientes hospitalizados foi descrita como sendo entre
10% e 50%6. A grande variação deveu-se, talvez, à dificuldade de definir claramente o
que é desnutrição e o tipo desta, conforme exposto anteriormente. Além disto, diversas
técnicas disponíveis de avaliação nutricional foram usadas e diferentes populações
estudadas. No Brasil, o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar avaliou
4.000 doentes adultos, internados pelo Sistema Único de Saúde, em hospitais gerais e
identificou prevalência de desnutrição de 48,1% sendo 12,6% de desnutridos graves7.
3. Causas de desnutrição na comunidade e no hospital
Dentre os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento de
desnutrição comunitária pode-se citar a falta de recursos financeiros para adquirir os
alimentos, tanto em quantidade como em qualidade. Outro fator é o desconhecimento
sobre a importância da alimentação balanceada e adequada (principalmente com a cultura
das comidas pré-preparadas e rápidas). Além disso, somam-se a ausência de utensílios
para a preservação e preparação adequada dos alimentos. Os fatores emocionais como
depressão e isolamento social (principalmente de idosos), não devem também ser
ignorados4.
Os pacientes hospitalizados, além dos fatores comunitários acima mencionados,
podem sofrer influência de outras variáveis de risco para o desenvolvimento de
desnutrição, inerentes à própria doença e à hospitalização por si só.
Por muitos anos, acreditou-se que a principal causa da perda de peso em doentes
internados fosse aumento do gasto energético e do catabolismo associados ao estresse
metabólico. Isto decorreu, essencialmente, do uso inadequado de métodos não precisos
para quantificar o gasto energético.
O gasto energético de repouso (GER) de um grande número de pacientes (ex. pacientes
com Câncer pancreático, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - SIDA e Câncer de
pulmão) é aumentado quando expresso em função da massa magra, apesar das
controvérsias sobre o assunto. Isto pode, em parte, ser explicado por que o peso de
órgãos, tais como o cérebro e o fígado são relativamente preservados mesmo quando a
massa muscular é perdida, além de que esses órgãos contribuem desproporcionalmente
(cerca de 60%) para o GER
As medidas do gasto energético total (GET) foram, até recentemente, realizadas apenas
em pacientes gravemente enfermos, internados em unidades de cuidados intensivos, nos
quais foi possível medir continuamente o consumo de oxigênio e a produção de dióxido
de carbono. Os resultados têm sido muito variáveis, porém os valores medianos não têm
sido tão diferentes quando comparados a indivíduos sadios. Mesmo em pacientes com
Câncer de pulmão e SIDA tem-se demonstrado, por meio de medidas com isótopos
marcados, que o GET não se encontra aumentado, ao contrário do mencionado
anteriormente. Pelo contrário, o GET encontra-se muitas vezes diminuído em função do
repouso no leito e conseqüente diminuição da atividade física. Essa variável é importante
para determinação dos níveis de GET.
O GET parece, então, não ser o fator determinante da perda de peso, mas sim a presença
de outras variáveis, como a resposta orgânica ao trauma e a presença de infecção e
inflamação que interferem negativamente sobre a vontade de comer, a capacidade de
absorver nutrientes e a manutenção da composição corporal. Estas alterações são
secundárias à liberação de citocinas, glicocorticóides, catecolaminas, insulina e fatores de
crescimento relacionados à insulina, os quais são fundamentais para desencadear a
resposta orgânica. A absorção de nutrientes pode ou não ser influenciada por essa cascata
de eventos, mas em pacientes com doenças do trato gastrointestinal (TGI) este é mais um
fator das causas da desnutrição8.
A diminuição da ingestão de alimentos é crucial no desenvolvimento da
desnutrição relacionada à doença. Entre as causas é possível destacar o papel das
substâncias que atuam no sistema nervoso central. Como exemplos podemos citar a
liberação de citocinas por tumores malignos, a obstrução da orofaringe e do trato
gastrointestinal alto por lesões inflamatórias e tumorais, os fatores emocionais como
depressão e doenças psiquiátricas e, a dor. Outros exemplos são os problemas
respiratórios e a incapacidade de comer sozinho por demência e/ou restrição física.
A má-absorção intestinal de nutrientes, decorrente de doenças do trato
gastrointestinal, como no caso de insuficiência pancreática, síndrome do intestino curto,
doenças inflamatórias intestinais, fístulas digestivas e enteropatias, é outro fator de risco
para o desenvolvimento da desnutrição relacionada com a doença.
A presença de doenças crônicas como insuficiência renal crônica, hepatopatias,
doença pulmonar obstrutiva e outras são causas de distúrbios metabólicos, que interferem
na utilização e mobilização de nutrientes corporais, afetando o estado nutricional dos
doentes ao longo dos anos.
Por último, o desconhecimento por parte de grande parte dos profissionais de
saúde, principalmente dos médicos, sobre o tema é fator iatrogénico importante. É
frequente a manutenção de pacientes em jejum para a realização de exames, além de que
muitos doentes (grande parte) apesar de terem a dieta liberada não conseguem alcançar as
necessidades nutricionais. O Ibranutri observou que menos de 10% dos doentes
internados estavam a receber qualquer forma de terapia nutricional, a despeito da alta
prevalência de desnutrição.
4. Conseqüências
A piora do estado nutricional em indivíduos previamente sadios resulta em
numerosas deficiências funcionais como apatia, letargia, alterações da capacidade
intelectual, depressão, ansiedade, irritabilidade, além de perda de peso e diminuição das
capacidades respiratórias, cardíacas e termo-regulatórias. Em crianças e adolescentes, o
retardo do crescimento é outro sinal4.
Pacientes hospitalizados desnutridos apresentaram probabilidade de complicações na
evolução clínica entre 2 e 20 vezes mais, quando comparados com enfermos nutridos9.
Pacientes com desnutrição grave tiveram índices de complicações de 42%, enquanto
aqueles com desnutrição moderada apresentaram 9%10. Weinsier et al.11 mostraram que
pacientes desnutridos tiveram índice de mortalidade três vezes superior ao daqueles que
12
se encontraram nutridos. Seltzer et al. registraram que doentes com perda de peso
13
acima de 4,5 quilos tiveram aumento na mortalidade de 19 vezes. Meguid et al.
identificaram, em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de câncer colo-retal, taxa
de mortalidade de 12% em pacientes desnutridos contra 6% em pacientes nutridos.
Diversos fenômenos orgânicos ocorrem como conseqüência da desnutrição e afetam
praticamente todos os sistemas. Um dos mais afetados é o trato gastrointestinal, que além
de realizar a digestão e a absorção de nutrientes é considerado importante órgão
imunológico ao atuar como barreira à entrada de microorganismos.
Os componentes do epitélio intestinal são a própria mucosa intestinal, a mucina, a
microbiota simbiótica, os anticorpos secretórios específicos (ex. a IgA secretória), os
macrófagos e outras células imunológicas da lâmina própria do intestino e dos linfonodos
mesentéricos. Todos estes componentes dependem de nutrição adequada para o adequado
funcionamento. As células epiteliais do intestino são renovadas a cada dois a três dias,
graças a substratos nutritivos recebidos pelo lúmen intestinal e sangue. Assim sendo, a
ausência de nutrientes, a diminuição do fluxo circulatório e fenômenos hormonais podem
interferir diretamente na capacidade de regeneração da mucosa intestinal. O melhor
estímulo trófico para a proliferação de células é a presença de nutrientes no lúmen. O
jejum, por curto período de tempo, em indivíduos voluntários sadios resultou em
alterações das enzimas, do fluxo sangüíneo, do tempo de trânsito intestinal, do tamanho
das vilosidades intestinais, da absorção e da permeabilidade intestinal e do "turnover" de
células. O intestino grosso sofre, também, com o jejum, à medida que parece perder a
capacidade de absorver água e eletrólitos, apesar de ter a capacidade secretória
estimulada. Roediger14 mostrou que até mesmo o íleo tem a atividade secretória
aumentada durante períodos de jejum, o que pode explicar os episódios de diarreia de
pacientes com desnutrição grave, associados a mortalidade aumentada. Winter15mostrou
diminuição da função digestiva em pacientes desnutridos (síntese proteica, secreções
gastropancreáticas, e absorção de gorduras e xilose) quando comparada com a de
indivíduos sadios.
A função imunológica de doentes desnutridos é alterada, o que provavelmente
incorre na incidência aumentada de complicações infecciosas vistas neste grupo de
pacientes. Contudo, é extremamente difícil conseguir definir como a imunidade destes
indivíduos é afetada em conseqüência da desnutrição por si só, sem sofrer a interferência
de outros fatores de confusão. Isto, principalmente, porque a presença de doenças
crônicas e imunológicas por si só altera a imunidade.
Alguns estudos têm mostrado que desnutrição é fator de risco para resposta
imunológica diminuída16,17. Segundo Chandra18, a imunidade celular encontra-se
prejudicada em presença de desnutrição. Pacientes com câncer de cabeça e pescoço,
quando desnutridos, tiveram a expressão do HLA-DR de monócitos significativamente
diminuída quando comparados com pacientes nutridos16. EK et al. 19
mostraram que
indivíduos idosos desnutridos apresentaram associação entre a resposta a testes de
sensibilidade cutânea diminuída e parâmetros antropométricos também diminuídos. Este
mesmo grupo de pacientes apresentou risco aumentado para o desenvolvimento de
úlceras por pressão e maior mortalidade. Welsh et al.20 mostraram que pacientes
cirúrgicos desnutridos apresentaram redução do complexo de histocompatibilidade maior
tipo II (MHC) quando estimulados com interferon-γ, com conseqüente diminuição do
número de bactérias fagocitadas por célula. A expressão do MHC foi diretamente
associada com a gravidade do estado nutricional. Twomey et al.17 evidenciaram que a
desnutrição diminui a capacidade das enzimas mitocondriais dos linfócitos.
A capacidade muscular de indivíduos desnutridos encontra-se significativamente
diminuída. Voluntários sadios tiveram a função muscular avaliada por meio da medida da
força da mão (dinamometria manual). Esta foi diretamente associada com a massa
muscular total. De sorte que a diminuição de massa muscular encontrada em estados
nutricionais depauperados está associada à diminuição da capacidade funcional. A
associação entre desnutrição e diminuição da capacidade funcional é provável fator
causal de maior incidência de pneumonias em pacientes desnutridos. Estes doentes tem
alteração da capacidade contrátil dos músculos respiratórios com concomitante fadiga
respiratória precoce. Isto dificulta a expectoração, o que favorece o crescimento
bacteriano. Zeiderman & Mcmahon21 mostraram que pacientes com câncer
gastrointestinal, com perda de peso, apresentaram também diminuição da força de
contratilidade do músculo adductor pollicis. As alterações funcionais musculares da
desnutrição surgem antes das mudanças dos parâmetros antropométricos e laboratoriais
22
.
Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico têm retardo de cicatrização das
feridas, com aumento de deiscência da ferida operatória e das anastomoses. Todos estes
fatores interferem significativamente no tempo de permanência hospitalar com
concomitante aumento de custos23.
Em resumo, as complicações advindas da desnutrição têm impacto negativo na
morbidade e mortalidade de enfermos.
A desnutrição influencia negativamente a evolução dos pacientes, com concomitante
aumento de tempo de internação e custos. Robinson et al.24 mostraram que pacientes
desnutridos à internação tiveram o tempo de permanência hospitalar aumentado em
média seis dias, quando comparados ao grupo de pacientes nutridos. Isso representou
aumento de gastos de US$ 9.000,00 por paciente. Reilly et al23 identificaram, à
internação, pacientes com risco de desnutrição e os analisaram em função de
complicações, tempo de internação e custos. Estes autores mostraram que os doentes com
algum fator de risco para desnutrição apresentaram aumento do número de complicações,
do tempo de internação e da mortalidade. Os custos associados a estes pacientes
estiveram aumentados em cerca de US$ 1,700.00. Meguid13 evidenciou que pacientes
desnutridos tiveram permanência hospitalar aumentada, com concomitante incrementos
dos custos de cerca de US$ 5,000.00 por doente, o que acarretou em gasto anual estimado
de 18 bilhões de dólares americanos. Chima et al.25 mostraram, em estudo prospectivo,
que pacientes com algum fator de risco para desnutrição tiveram, em relação a controles
nutridos, tempo médio de internação significativamente superior (seis dias versus quatro
dias). Além disso, os pacientes desnutridos representaram maior custo hospitalar (US$
6,196.00 versus 4,563.00) e maior risco de necessidade de internação domiciliar após a
alta hospitalar (31% versus 12%).
No Brasil, o IBRANUTRI26 evidenciou que pacientes desnutridos apresentaram
incidência de complicações significativamente aumentada quando comparados com os
nutridos (27% versus 16,8%). O tempo de internação hospitalar foi maior no grupo de
pacientes desnutridos (16,7 dias versus 10,1 dias) e a mortalidade também foi superior
em pacientes desnutridos (12,4% versus 4,7%).
5 Diagnóstico de desnutrição

Existem diversas maneiras de se realizar a avaliação do estado nutricional, sem

que no entanto, exista a técnica considerada padrão, ou seja, aquela que apresenta alta
sensibilidade e especificidade. Na realidade, a avaliação nutricional ideal ainda não foi
definida, talvez devido à complexidade das variações individuais em relação à
composição corporal e à resposta de cada um às doenças e situações de estresse. Dever-
se-ia, porém, preferir como a técnica mais adequada, aquela que fosse prática, fácil de ser
realizada pela maioria dos analisadores, não fosse invasiva, não demandasse aparelhos,
pudesse ser realizada à beira do leito e tivesse sensibilidade e especificidade apropriadas.

O objetivo da avaliação nutricional é o de diagnosticar o estado nutricional e

identificar pacientes com risco aumentado de complicações devido ao estado carencial e,
consequentemente, criar opções para tratamento com o intuito de diminuir a morbidade e
mortalidade. Este assunto será tema de outro capítulo.

6.Corolário
A associação entre desnutrição, morbidade, mortalidade e custos está bem
demonstrada na literatura. Sendo a desnutrição primária aquela decorrente do meio
social, a secundária uma conseqüência da doença e a terciária a desempenhada pelo papel
iatrogênico do médico/hospital8, acreditamos que diversas atitudes devam ser tomadas
para tentar reverter este quadro. O ideal seria intervir nas diferentes etapas associadas a
este estado carencial:

Melhorar o conhecimento da população sobre a alimentação adequada por meio

de campanhas educacionais populares. Nestas, se deveriam salientar os aspectos
nutricionais de grupos de alimentos e fornecer informações para que mesmo a população
mais pobre possa ingerir alimentos de baixo custo, porém ricos em nutrientes;
Introduzir técnicas de triagem nutricional para serem executadas à admissão hospitalar
dos pacientes ou, até mesmo, indicar a avaliação nutricional como rotina admissional no
hospital;
Estimular a consciência dos profissionais de saúde para os aspectos nutricionais, por
meio do ensino da Nutrição. Para tal, seria fundamental sensibilizar o Ministério da
Educação para o assunto, mostrando dados que comprovam a associação entre a carência
do ensino de Nutrição versus a realidade da desnutrição hospitalar e o impacto que essa
causa na evolução do paciente.

1. Sem dúvida, as portarias 272 e 337, assim como a 38 do Ministério da Saúde do

Brasil (1998, 1999)27 foram atos importantes que o Governo Brasileiro adotou para
normatizar a prática da Terapia Nutricional no país. No entanto, não basta apenas que
estas leis tenham sido criadas e publicadas, é importante que sejam difundidas e
postas em prática. Mais ainda, as informações sobre a prevalência de desnutrição e o
impacto desta sobre a morbidade, a mortalidade, o tempo de internação e os custos
hospitalares deverão ser conhecidos pelos profissionais de saúde. Para tal, é
fundamental que o ensino da Nutrição e da Terapia Nutricional passe a fazer parte dos
currículos da área da saúde.
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