REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

Tanindrazana – Fahafahana – Fandrosoana

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MINISTERE DE L’AGRICULTURE MINISTERE DE L’ECONOMIE
----------------------------------- ET DE L’INDUSTRIE
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FEDERATION DES CHAMBRES DE COMMERCE ET D’INDUSTRIE
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PROGRAMME DE SOUTIEN AUX PÔLES DE MICRO-ENTREPRISES RURALES ET AUX ECONOMIES REGIONALE
PRET FIDA N° 737-MG. DON N° 996-MG
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Equipe PROSPERER Nationale – EPN
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FORMULAIRE DE MANIFESTATION D’INTERET

OBJET : ETUDES, CONTROLE ET SURVEILLANCE DES TRAVAUX DE

REHABILITATION DES PISTES RURALES.
LOT N°……

.
 1. LETTRE DE MANIFESTATION D’INTERET
[Lieu, date]

À: Monsieur La Personne Responsable des Marchés Publics

PROSPERER
Lot II W 27 D Ankorahotra – Antananarivo 101
Madagascar

Monsieur La Personne Responsable des Marchés Publics,

Nous, soussignés, avons l’honneur de vous manifester notre intérêt, à titre de consultant, pour
participer à l’appel d’offres relatif à [titre des services de consultants] conformément à votre Appel à
manifestation d’intérêt en date du [date] publié dans la presse. Nous vous soumettons par les présentes
notre dossier de manifestation composé de :

- la présente lettre de manifestation d’intérêt relative à ………………

- information générale du Bureau d’Etudes
- nos références dans les missions similaires relatives à l’objet de l’appel à manifestation;

- les CV du personnel spécialisé dans le domaine;

Veuillez agréer, Monsieur La Personne Responsable des Marchés Publics, l’assurance de notre
considération distinguée.

Signature du représentant habilité :

Nom et titre du signataire :
Nom du Consultant :
Adresse :
 2. PRESENTATION GENERALE DU CONSULTANT

Cette page contiendra les informations suivantes :

- identification du Consultant (Coordonnées, statut juridique…)

Nom ou raison sociale :

Forme juridique :

Carte professionnelle :

N° Carte statistique
NIF :
Année d’existence :

Numéro de compte bancaire, nom et adresse de la banque (23 Chiffres):

Personne habilitée à représenter le candidat :

Nom :
Adresse :
Numéro de téléphone/de télécopie :
Adresse électronique :
Copies des documents originaux annexés :

Statuts, numéro d’enregistrement (registre du commerce, identifiant fiscal)

Description de procédure de redressement judiciaire ou équivalent au cours des cinq dernières années et situation
actuelle, incluant situation active et passive :

- structure et organisation

- activités passées et actuelles

- ressources humaines et matérielles

- partenariats financiers et techniques, le cas échéant

- ambitions et perspectives d’avenir….

- autres renseignements pertinents par rapport à la mission

 3. REFERENCES DE MISSIONS SIMILAIRES
Services rendus pendant les cinq dernières années
qui illustrent le mieux vos qualifications
A – Etude, Contrôle et surveillance des travaux de réhabilitation des pistes rurales
À l’aide du formulaire ci-dessous, indiquez les renseignements demandés pour chaque mission pertinente que
votre Bureau d’Etude a obtenue par contrat, soit en tant que seule société, soit comme groupement

Nom de la Mission : Pays :

Lieu : Personnel spécialisé fourni par votre

société/organisme (profils) :

Nom du Client: Nombre d’employés ayant participé

à la Mission :

Adresse : Nombre de mois de travail ; durée

de la Mission :

Date de démarrage (mois/année) : Date d’achèvement (mois/année) : Valeur approximative des services
(en Ariary) :

Description des services effectivement rendus par votre personnel :

Nom du Consultant :

* JOINDRE LES PIECES JUSTIFICATIVES RELATIVES A CHAQUE PRESTATION EFFECTUEE

(CERTIFICAT DE BONNE FIN, PV DE RECEPTION PROVISOIRE, PV DE RECEPTION
DEFINITIVE).
4. MODÈLE DE CURRICULUM VITAE (CV) DU PERSONNEL SPÉCIALISÉ PROPOSÉ

Poste :
Nom du consultant :
Nom de l’employé :
Profession :
Date de naissance :
Nombre d’années d’emploi par le Consultant : Nationalité :
Affiliation à des associations/groupements professionnels :

Attributions spécifiques :

Principales qualifications :
[En une demi page environ, donner un aperçu des aspects de la formation et de l’expérience de l’employé les
plus utiles à ses attributions dans le cadre de la mission. Indiquer le niveau des responsabilités exercées par
lui/elle lors de missions antérieures, en en précisant la date et le lieu.]

Formation :
[En un quart de page environ, résumer les études universitaires et autres études spécialisées de l’employé, en
indiquant les noms et adresses des écoles ou universités fréquentées, avec les dates de fréquentation, ainsi que
les diplômes obtenus.]

Expérience professionnelle :
Nom : Prénoms : Poste :
Détail des tâches exécutées Expérience de l’employé qui illustre le mieux sa compétence

[Indiquer toutes les tâches exécutées [Donner notamment les informations suivantes qui illustrent au mieux la
pour chaque mission] compétence professionnelle de l’employé en rapport avec l’objet de l’AMI]

Nom du projet ou de la mission : ____________________

Année : ______________

Lieu : __________________

Principales caractéristiques du projet : __________________

Poste : ____________

Activités : ______

Langues :
[Indiquer, pour chacune, le niveau de connaissance : médiocre/moyen/ bon/excellent, en ce qui concerne la
langue lue/écrite/ parlée.]

Attestation :

Je, soussigné, certifie, en toute conscience, que les renseignements ci-dessus rendent fidèlement compte de ma
situation, de mes qualifications et de mon expérience.
Date :
[Signature de l’employé et du représentant habilité du consultant] Jour/mois/année

Nom de l’employé :

Nom du représentant habilité :