STAFF Y ESTUDIO DE CASOS

La paciente es una mujer de 27 años, casada y sin hijos. Es enfermera en una

unidad de salud materna infantil.

Motivo de consulta: fue llevada al hospital por su marido porque está muy
excitada y verborragica. Después de discutir con su esposo cuatro días antes,
se fue de casa enojada a la iglesia donde permaneció orando toda la noche.
Cuando regreso a la mañana siguiente su esposo estaba enojado con ella y le
dijo que si quería pasar toda la noche en la iglesia podía irse a vivir allí. Se fue a
la casa de su mama donde se perturbo más y más. Estaba muy excitada, no
podía dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a comer. Rezaba
fervientemente pero mezclaba palabras, aparentemente sin darse cuenta. Sus
interminables conversaciones eran especialmente sobre religión y la
interrumpía solo para cantar plegarias en las que acusaba a las personas de
pecar y le ordenaba rezar. Su madre llamo al marido y le dijo que él era
responsable de ella. Como la paciente se negó hacer tratada su esposo la llevo
al hospital por la fuerza.

Antecedentes: el segundo matrimonio de la paciente tuvo lugar dos antes de

ocurrir el actual episodio. Su esposo tenía 34 años y era Musulmán devoto que
trabajaba en una fábrica de autos. No tenía hijos lo que causaba tensión en el
matrimonio. Su primer matrimonio fue a los 21 años, duro solo unos pocos
meses porque su esposo se fue trabajar a un país fronterizo y no lo había
vuelto a ver ni oír desde entonces. Al momento de la internación su padre
tenía 54 años y su madre 56, la paciente era la 5ta de una familia de dos
hermanos y seis hermanas. Se había interesado en la religión desde chica. A los
sietes años mostraba gran entusiasmo en leer el Corán y memorizo casi todas
las secciones del libro. Tenía una hermosa voz y a menudo la invitaba a eventos
sociales porque cantaba muy bien. Se integraba adecuadamente con la gente y
le era fácil hacer amigos, disfrutando el hecho de mujer de su canto y también
el baile. A menudo la convertía en el centro de atención era una mujer
enérgica y por lo general optimista, aunque admitió estar a veces deprimida.
No había antecedente de enfermedad mental en su familia. A la edad de 22
tuvo un largo episodio de depresión al disolverse su primer matrimonio.
Estaba triste e insegura, se retrajo y no quería cantar ni ir a fiesta. Tenía
dificultad para dormir, se despertaba temprano y se sentía cansada, ademas
no tenía ganas de comer y perdió peso. De toda manera logro continuar con su
trabajo con solo unos pocos días de licencia por enfermedad. No consulto a un
médico y después de unos pocos meses gradualmente mejoro y recobro el
estado de ánimo habitual y su nivel de actividad. Tuvo un accidente de
tránsito a los sietes años y se rompió un brazo. Tenía bocio, con un nódulo
palpable lóbulo izquierdo de la tiroides.

Datos actuales: La paciente estaba cuidadosamente vestida y aun más, se le

notaba excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y sus
conversaciones eran difíciles de seguir porque iba demasiado rápido,
cambiando de un tema a otro. Se creía superior a los demás, lo que estaban
celosos de ellas por su voz y belleza, su inteligencia era superior a lo normal y
se sentía mas fuerte y saludable que nunca. Se distraía con facilidad, pero
estaba totalmente orientada con respecto al tiempo el espacio y su persona,
no mostraba falla en la memoria u otras fusiones cognitivas. Los exámenes
físico y neurológico, EEG Y pruebas de laboratorio, incluyendo las de funcion
tiroidea, eran normales.

Próxima clase:

De acuerdo al siguiente caso

1- Diagnostico presuntivo, colocar los criterios diagnostico que avalen el

mismo. Trastornos bipolar, maniaco, con ocurrencia depresiva, sin
síntoma psicótico
Criterios diagnostico
F31.1. Se caracteriza por uno o más episodios maniacos o mixtos,
habitualmente acompañado por episodio depresivo.
Durante el periodo de alteración de un estado de ánimo si han
persistido tres o mas de los siguientes (cuatro si el estado de ánimo es
solo irritable y ha habido un grado significativo.
 1. Auto estima exagerada o grandiosidad
2. Disminución de las necesidades de dormir
3. Mas hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de idea o experiencia subjetiva de que el pensamiento esta
acelerado
5. Distrabilidad ( ej.. la atención se desvía demasiado fácilmente te
hacia estimulo externos banales irrelevantes)
6. Aumento de la actividades intencionada( ya sea socialmente, en el
trabajo, o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora
7. Implicación excesivo en actividades placentera que tienen un alto
potencial para producir consecuencia graves( ej..enzarzarse en
compra irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones
económica alocada)

2- Marco psicoterapéutico para el abordaje del caso, justificar la

repuesta. Establecer reglas del proceso terapéutico, elaborar de
tratamiento y abordaje integral. Dicho protocolo contempla cuatro
fases:

1- Evaluación, psi coeducación y adherencia al tratamiento

farmacológico.
2- Estrategia cognitivo conductuales
3- Manejo de factores psicosociales
4- De control, estructurado para un máximo de 20 sesiones

Justificar: las razones de este marco terapéutico, es, que el

tratamiento integral del paciente bipolar se hace indispensables, por
un lado, farmacoterapia de por vida ayuda a disminuir la frecuencia,
duración y severidad de los episodio de ambos tipos y mejora el
funcionamiento psicosocial de los pacientes. Sin embargo un alto
porcentaje de los pacientes un alto porcentaje de los pacientes, con
 trastornos bipolar no representan una adecuada adherencia al
tratamiento farmacológico, abandonado la medicación o no
tomándolo según se le indica, incrementando asi la posibilidad de
mas episodio, asi como la severidad de lo mismo. Por otro lado y aun
con adecuado cumplimiento de la medicación, existen estresares
interpersonales y sociales que pueden actuar como desencadenante
o agravadores de la depresión o de la manía, ademas la identificación
temprana de síntomas subclinico, asi como el adiestramiento en
técnicas para combatirlos, puede ayudar a los pacientes a prevenir
recaídas y en el peor de los casos, limitar la amplitud de un nuevo
episodio. Esto hace necesario que se implemente intervenciones
psicoterapéuticas tales como Terapia Cognitivo-Conductual, como la
guía para su manejo adecuado.

3- Objetivo psicoterapéuticos y plan de seguimiento, cronograma de la

sesiones que incluye cada sesión de trabajo

Objetivo psicoterapéutico:

 Educar a la paciente, familiares y allegado sobre los

trastornos bipolares, sobre las aproximaciones del
tratamiento y sobre las dificultades comunes a la
enfermedad.
 En enseñar a la paciente un método para monitorear la
ocurrencias, severidad y curso de los maniacos y depresivos.
 Facilitar el cumplimiento de regímenes de medicación
prescrita.
 Proporcionar estrategia no farmacológica, específicamente
destrezas cognitivo-conductuales para afrontar los
problemas cognitivos, afectivos y comportamentales
asociado a los síntomas maniacos depresivos.
 Asistir a la paciente en el enfrentamiento de estresares que
puedan interferir con el tratamiento o presipitar nuevos
episodios de depresión y/o manía.
 Cronograma de sesiones:

Estructurado para un máximo de 20 sesiones, a lo largo de un periodo de 12

semana, cada sesión dura 50 minutos, se programan para las tres primera
semanas 2 sesiones semanales: de la 4 a las 12 una semanal y posteriormente
cada 15 días, semanas para establecer controles y seguimiento, este protocolo
es estandarizable, pudiendo funcionar como una guía para profesionales en
Salud Mental en el abordaje integral del paciente bipolar en cada una de su
fases.

Desarrollo de las diferentes sesiones

Sesión 1:

1. Realizar historia clínica

2. Investigar expectativas hacia la terapia
3. Concretar los problemas mas urgentes y accesibles ( desesperanzas,
ideas suicidas, mal funcionamiento general, disforia graves ect)

Sesión 2:
1. Revisar los efectos de la sesiones anteriores
2. Revisión de hojas de registro, trabajaría a partir de la mayéutica
3. Trabajar con horarios de actividades
4. Explicación de elementos biológicos de los trastornos efectivo y
eutimia
5. Elaborar diagrama de vida TBP del paciente
6. Inicio de reconocimiento de disparadores hacia los polos maniacos
y depresivos, e identificación de los síntomas que caracterizan cada
una de las fases.

7. Asignar para la tareas para casa

Sesión 3:
 1. Evaluar efectos de la sesión anterior
2. Revisar las actividades realizadas
3. Establecer relaciones entre factores psicosociales y episodio
maniacos depresivos.
4. Aclarar dudas de la paciente sobre efecto de los medicamentos,
interacción con drogas y alcohol, tiempo de tratamiento
farmacológico, ect, e identificar y corregir cogniciones vinculada
con el uso de medicación
5. Evaluación psicológicas (Bender, DFH, MMPI)

4- Pronostico del caso.

El trastorno no se puede curar, es una condición de por vida, sin embargo,

en muchos casos existe la posibilidad de un tratamiento eficaz, aunque aun
el tratamiento mas promisorio no puede evitar nuevo episodio, por lo
general la frecuencias de esto se reduce, lo cual es importante porque
mientras mas episodio experimente la persona peores serán los resultados
a largo plazo. En la actualidad el tratamiento mas común para el
tratamiento bipolar es el litio, es particularmente eficaz para reducir la
actividad maníaca, pero también puede reducir la depresión. Sin embargo
el tratamiento con litio tiene varias limitaciones, pues puede tener efectos
secundarios peligrosos.

Un problema que se presenta en el tratamiento de los trastornos bipolares

es que lo es que los pacientes no toman con regularidad o directamente
abandonan, los medicamentos que se prescriben. La información en video,
folletos, conferencias y sesiones individuales pueden ser útil para
promover la adherencia al medicamento. La psicoterapia también puede
ser útil para enseñar a los pacientes a emplear capacidades de
 afrontamiento del estrés, aumentar su conciencia sobre los efectos
relacionados con la conducta bipolar en los miembros de la familia y los
compañeros de trabajo, y analizar las relaciones interpersonales de la
problemática.

5- Aprendizaje del caso, conclusiones y validez del resultado obtenido.

1. Aunque los principales enfoques para tratar trastornos bipolares

son biológicos, han comenzado a reconocer cada vez más las
contribuciones psicológicas para lograr la mejoría.

2. Un aprendizaje muy importante es aprende a distinguir frente a

que nivel de trastornos bipolar nos encontramos, si es I, mixto, II, ect,
esto lo logramos analizando la sintomatología de acuerdo a los
criterios establecidos DSM-IV.
1. Punto relevante es tener a mano los antecedentes del paciente,
porque algunos criterios solo están avalado por la aparición de los
síntomas esto es a que edad y su persistencia en el tiempo, que
corroboran con las sintomatología actual.

Conclusión:

Los estudios revisados en este caso me permiten concluir que las

intervenciones psicosociales para el TB resulta un recurso terapéutico de
relevancia junto al abordaje psicofarmacológico de base. De acuerdo a las
características clínicas de cada paciente sería además necesario considerar uno
u otro tipo de modelo: la terapia cognitivo-comportamentales, del ritmo
interpersonal, y algunas formas de psi coeducación
grupal resultarían particularmente eficaces con pacientes eutímicos
recuperados de un estado agudo o sub-sindrómico, mientras que la terapia
familiar, y las intervenciones de atención sistemática, reportaron beneficios
significativos en aquellos pacientes moderada a gravemente enfermos. Del
mismo modo, resulta de interés el trabajo de Scott, donde se subraya que las
intervenciones de tipo cognitivo conductual resultarían de mayor efectividad
cuando el paciente presenta menos de 12 episodios afectivos previos. Por otro
lado, los modelos de cuidado sistemático, han informado resultados favorables
en poblaciones crónicas con una extensa historia de episodios afectivos y alta
comorbilidad con otros trastornos o enfermedades médicas de consideración.
Este último modelo también ha encontrado resultados favorables en la
prevención y reducción de la severidad de los episodios maníacos, a diferencia
de la terapia familiar, la cual informa mejores resultados en el manejo de
síntomas depresivos. Tener presente los diferentes modelos y los resultados de
su implementación puede resultar de utilidad en pos de seleccionar la
intervención más adecuada para cada sujeto con un diagnóstico de TB.

Los distintos modelos reportan resultados favorables en la reducción de la

duración de los episodios, en la promoción de la adhesión terapéutica y en la
promoción de una actitud activa del paciente respecto al tratamiento,
facilitando la recuperación clínica-funcional. A su vez, coinciden en señalar que
el implementar programas de intervención psicosocial específicamente
diseñados para el TB conllevaría niveles de mejoría clínica ausentes en los
grupos control. De este modo que el paciente comprenda la índole de su
enfermedad y pueda ser acompañado en el desarrollo de un compromiso y rol
activo en pos de su recuperación se considera un componente esencial.
Diversos factores de índole tanto biológica como psicosocial se encuentran
implicados en la génesis de los episodios afectivos del trastorno bipolar. Se ha
reconocido su rol e interrelación en las recidivas siendo que en general pueden
identificarse prospectivamente 1) acontecimientos de vida estresantes, 2)
alteración en los ritmos sociales y 3) dificultades en la adhesión a las
indicaciones farmacológicas. Las intervenciones psicosociales específicas para
el tratamiento del trastorno bipolar (más allá de un seguimiento regular y la
atención de apoyo) ofrecen beneficios adicionales en estos tres aspectos no
sólo para el paciente sino también para su entorno y profesionales de la salud
en general. En pos de continuar avanzando en el abordaje del trastorno bipolar
se considera necesario seguir realizando estudios de validación de las
intervenciones propuestas para su tratamiento. Si bien actualmente se cuenta
con mayor variedad de estudios validados empíricamente, son aún escasos
aquellos que delimitan su diseño en base a variables más específicas como los
subtipos del trastorno, tipo de comorbilidad, fases o duración de la
enfermedad. Estas delimitaciones permitirán conocer e implementar la
intervención más adecuada.