Código: AM.F.

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HISTORIA CLÍNICA MANUAL
Versión: 00
VALORACIÓN DE TRABAJO SOCIAL
TRD:

I. IDENTIFICACION PERSONAL
Historia clínica: Fecha de Atención
Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completos

Estado Civil Tipo de identificación Documento de identidad Fecha de Nacimiento Edad (Días, meses o Años)
S C UL V CC CE TI RC AS MS PA NUIP

Raza Escolaridad Procedencia Vivienda Barrio, Municipio, Depto

B N M A Prim Bach Prof Urb Rur
Dirección: Nombre Acompañante:
Teléfono: Teléfono Acompañante:
Ocupación: Parentesco:
Tipo de Aseguramiento Tipo Afiliación Responsable de Usuario:
RS RC VI PR O Cual? C B A Grupo Especial: EPS:
II. CARACTERIZACION FAMILIAR
NOMBRE EDAD PARENTEZCO ESCOLAR OCUPACION OBSERVACIONES

Procedencia de la Familia: Urbana: Rural: Situación de desplazamiento: Si ___ No ___

III. FAMILIOGRAMA

IV. SITUACION DE RIESGO PSICOSOCIAL

V. OBSERVACIONES

Firma del Usuario Nombre del Profesional

Nota: formato exclusivo para uso en contingencias por fallas de energía o del sistema de información.
“Comprometidos con el Servicio y la Calidad”
Hoja N° ______