Revista INDEX DE ENFERMERIA (Edición digital) ISSN: 1699-5988 04/11/14 19:29

ISSN: 1699-5988

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REVISIONES

Factores psicológicos implicados en el Duelo Perinatal

Manuel Fernández-Alcántara,1 Francisco Cruz-Quintana,1 Nieves
Pérez-Marfil,1 Humbelina Robles-Ortega1
1
Facultad de Psicología, Universidad de Granada. Granada, España

Correspondencia: Francisco Cruz Quintana. Facultad de Psicología. Campus de

Cartuja s/n, 18071 Granada, España

Manuscrito recibido el 16.3.2011

Manuscrito aceptado el 8.6.2011

Index de Enfermería [Index Enferm] 2012; 21(1-2): 48-52

Cómo citar este documento

Fernández-Alcántara, Manuel; Cruz-Quintana, Francisco; Pérez-Marfil, Nieves; Robles-Ortega, Humbelina. Factores
psicológicos implicados en el Duelo Perinatal. Index de Enfermería [Index Enferm] (edición digital) 2012; 21(1-2).
Disponible en <http://www.index-f.com/index-enfermeria/v21n1-2/7625.php> Consultado el
4 de Noviembre de 2014

Resumen Abstract (Psychological factors involved in perinatal grief)

Justificación: El duelo perinatal, hasta hace poco
escasamente reconocido, está adquiriendo un estatuto
propio. Esto es debido sus características singulares e
idiosincrásicas. Objetivo: Con esta revisión se pretende
señalar y analizar las diferentes variables que interactúan
en el duelo perinatal. Metodología: Se utilizaron las
bases de SCOPUS, Medline y Web of Science,
obteniéndose un total de 146 referencias, de las cuales
se seleccionaron 48. Resultados: El análisis se agrupa
en cuatro categorías: las reacciones a la pérdida, la
diferencia entre hombres y mujeres, las intervenciones
más adecuadas por parte del personal sanitario, así
como los principales problemas que presenta la práctica
para ellos. Conclusión: Se realiza un análisis crítico de la
situación del duelo perinatal y se plantea el desarrollo de
nuevas líneas de investigación que puedan mejorar la
práctica clínica y dar pie a futuras investigaciones.
Palabras clave: Muerte perinatal/ Duelo perinatal/
Aborto/ Revisión.
Justification: Perinatal grief hasn't been recognized in the
past, but now it's acquiring an appropriate statute.
Objective: With this review, it is expected to point out and
analyze the diverse variables that interact in perinatal
grief. Methodology: For the articles selection process,
data bases from SCOPUS, Medline and Web of Science
were consulted. After the process, 48 references (from a
total of 146) were obtained. Results: The analysis was
grouped in four categories: the initial reactions to the loss,
the difference between men and women, the most
suitable interventions by sanitary staff, and the main
problems which are present in their practise. Conclusion:
A critical analysis about the situation of perinatal grief is
made and the development of new ways of research.
Key-words: Perinatal death/ Perinatal grief/ Stillbirth/
Review.

Introducción

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El duelo perinatal es una temática de gran interés y cuya importancia está empezando a reconocerse en las últimas
décadas. Se trata de un concepto muy amplio, ya que comprendería el proceso de dolor por el que pasa una familia, tras
la muerte de un niño antes de su nacimiento o a los pocos días de éste.1 A nivel epidemiológico, en el año 2008 se
produjeron en España 1602 muertes fetales tardías y 1114 defunciones entre el nacimiento y los primeros 27 días de
vida.2
El interés en el duelo perinatal comienza a mediados del siglo XX. En este tiempo se produce un cambio en las
actitudes de los padres, y un mayor control de la natalidad, lo que hace que los niños vayan dejando de ser "otra boca
más que alimentar".3 Actualmente existe una mayor sensibilidad con respecto a las pérdidas perinatales tanto por parte
del personal médico, cómo por parte de la sociedad.4 A pesar de esto, los casos de muerte perinatal se tienden a
infravalorar e incluso a negar en los propios hospitales.5
Lo que se pretende con este artículo de revisión, mediante el análisis de la literatura de los últimos años, es obtener
un panorama de las principales variables que afectan al desarrollo del duelo perinatal (en hombres y mujeres), y ver
cuáles son las intervenciones que están siendo más útiles y adecuadas, así como dar una idea de las repercusiones en
el personal asistencial.

Metodología

Para ello se realizó una búsqueda en las bases de datos SCOPUS, Medline y Web of Science. Los descriptores
usados fueron "perinatal grief", "perinatal loss", "pregnancy loss", y "neonatal death". Además de esto, se utilizaron los
principales artículos de revisión para obtener referencias adicionales, así como libros recientes sobre la temática. La
primera búsqueda tuvo lugar durante el mes de enero de 2010 y la segunda se llevó a cabo en el mes de diciembre del
mismo año. El criterio de selección se limitó a artículos en español, inglés y francés de los últimos 10 años, incluyendo
algunos estudios clásicos. Se recuperaron un total 146 referencias, de las cuáles se seleccionaron 48, puesto que eran
los relacionados con los cuatro objetivos planteados.

Resultados y Discusión

Características del duelo perinatal y factores psicológicos asociados. El duelo perinatal tiene unas características
propias y únicas. Con el niño que fallece, también lo hacen una serie de promesas y expectativas6,7 que no van a poder
ser vividas por los padres.5,8 Lo que se pierde es un futuro, una posibilidad, que además puede dificultar el proceso de
convertirse en padres, especialmente cuando se trata del primer hijo.6,9 Las repercusiones de esta pérdida pueden
afectar a muy diversos ámbitos, que van desde el emocional, social, la vida de pareja, o a los vínculos sociales
inmediatos.10
La mayoría de las parejas, especialmente las mujeres, pasan por un periodo inicial caracterizado por una sensación
de shock, de estrés y de gran dolor, aunque suelen recuperarse y encontrar un sentido a esa pérdida. Sin embargo,
existe al menos un 15-25% de las parejas que tienen problemas para superar esta etapa vital.5,11,12 Algunos de los
efectos psicológicos que se han descubierto en las madres son: tristeza, irritabilidad, culpabilidad síntomas somáticos,
ansiedad ante la muerte, depresión, culpa, y preocupación en los siguientes embarazos.3,13-19 En el caso de los padres,
aparecen sentimientos de shock, rabia, vacío, indefensión y de soledad.20,21 Tras un aborto o pérdida perinatal, la nueva
experiencia del embarazo puede despertar en ambos padres una gran cantidad de angustia y ansiedad.5,8,22-25
Con respecto a la gravedad del duelo, factores de riesgo importantes parece ser: los problemas psiquiátricos previos,
las pérdidas recurrentes, si la madre ha padecido depresión, la falta de apoyo familiar y social, estilos de afrontamiento
no adaptativos, y otros problemas vitales de importancia.8,26,27
Intentando estudiar si influía el tiempo en que se producía la pérdida perinatal, en un estudio clásico Theut et al.28
utilizaron la Perinatal Bereavement Scale (PBS), recientemente adaptada al español.29-32 El objetivo era medir si la
intensidad del duelo era diferente según el tiempo en que tuviera lugar la pérdida. Los resultados parecen indicar que las
parejas que habían perdido al bebé en etapas tempranas mostraban menos duelo irresuelto o patológico que las
personas que lo habían perdido en etapas tardías. Sin embargo, este tema es muy contradictorio puesto que estudios
más recientes4 muestran que el cuadro es más complejo, ya que existen otras variables que interactúan, como serían la
intensidad del apego con respecto al bebé, las fantasías e ilusiones de los padres, los procesos de anticipación con
respecto a la pérdida, o las reacciones a una pérdida o aborto anterior.

Diferencias de género en el duelo perinatal. Otro punto muy importante al hablar del duelo perinatal, es la diferencia
entre los padres y las madres, que actualmente sigue siendo un tema incierto.20,21,33,34 Lo que muestran algunos
artículos es que el dolor puede ser tan devastador en los hombres como en el caso de las mujeres. De hecho, los
hombres que han visto a sus hijos mediante ecografías o ultrasonido mostraban mayor sentimiento de pérdida que
aquellos que no los habían visto.33 La imagen empieza a ser un modo de relacionarse de manera directa con el niño
(como ocurre con las mujeres cuando sienten los movimientos del bebé).
Es muy común que los hombres sean los que den apoyo emocional a las mujeres, lo que puede hacer que
encuentren un sentido al duelo y a la pena, aunque también puede convertirse en un foco de conflicto.20,21 Ellos
muestran menor ansiedad que las mujeres en la misma situación, aunque estos niveles son superiores a los de un grupo
control que no había pasado por una pérdida perinatal.20 La depresión es también menor en ellos, siendo sus
puntuaciones iguales a las de los grupos control.34 Habría que tener presente que la intensidad del duelo se ha
relacionado con la percepción de falta de apoyo social, con la historia previa de eventos de vida estresantes, y con una
baja fortaleza del ego.20
Los hombres tienden a llorar menos, a expresar más rabia y a hablar menos al respecto. Los estudios cualitativos han
señalado algunas de las temáticas más importantes para ellos: el reconocimiento de su duelo, la falta de tiempo que les

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da la sociedad, el estoicismo, o el esfuerzo que deben realizar para mantenerse como "los fuertes", y finalmente la falta
de apoyo emocional. También señalaban que era muy común para ellos utilizar el trabajo como un medio de escape de
la ansiedad.33
Todavía no hay estudios longitudinales sobre cómo evolucionan las parejas tras un duelo perinatal, aunque lo que sí
parece es que existen más problemas maritales en los hombres que han pasado por un duelo perinatal que en los
controles. El impacto de una pérdida perinatal no sólo afecta a la pareja, sino también al resto de la familia. Así, como
señalan Badenhorst y Hughes,3 los otros hijos de la pareja pueden tener sentimientos ambivalentes, ser desatendidos o
realizar preguntas que puedan suponer dolor para los padres.
Se han estudiado aspectos que contribuyen a atenuar o a intensificar lo que ocurre tras una pérdida perinatal en el
sistema familiar. Se encuentran casos donde una muerte de este tipo puede desestructurar por completo a la familia
provocando mucha tensión,5 y casos donde lo que hace es fortalecer el sistema familiar.4 Las variables que se han
considerado más importantes son los mecanismos de afrontamiento, la comunicación, así como la dureza
(hardiness).4,10

Intervenciones. Parece ser básico el trabajo en equipos multidisciplinares. Siguiendo la propuesta de Bennett et al.5
durante las primeras entrevistas, los objetivos que se plantean son dar a los padres la oportunidad de hablar sobre los
sentimientos en que están inmersos. Esta primera etapa debe de servir al clínico para tener una visión global de cuáles
serían las intervenciones más adecuadas para esa familia en concreto. Estas necesidades, serán abordadas de manera
más profunda en las posteriores entrevistas, donde también pueden comenzar a aparecer las temáticas de carácter más
práctico. Habrá que tener siempre en cuenta la singularidad de cada caso a la hora de planificar una intervención.7,9
Actualmente se trabaja mucho en la creación de cajas de recuerdos que permitan tener un contacto simbólico con el
niño. Para ello se crea una caja donde el personal médico incluye fotografías, huellas dactilares, el cordón umbilical,
pulseras del hospital, mechones de pelo, certificados de nacimiento, ropa, cartas de amigos o certificados de bautismo,
que es entregada a los padres.22,35-37 Este trabajo está basado en un nuevo paradigma de intervención: en vez de dejar
pasar el tiempo se focaliza en establecer relaciones emocionales con ese niño que ya se ha ido, reconociendo de esta
manera su lugar dentro de la familia.6 Además, parece que tener recuerdos del niño en sus últimos momentos es una
variable importante, independiente de la edad con la que haya fallecido.38
Así mismo, se les ofrece a los padres la opción de sostener, ver y tocar al bebé siempre que ellos lo deseen. El hacer
esto tiene como objetivo reforzar los lazos de apego y ayuda a los padres a crear recuerdos sólidos del niño.35,39 Los
estudios muestran que la mayoría de los padres se alegran de haber visto a sus hijos, y que a un gran porcentaje le
hubiera gustado poder disponer de más tiempo.22,36 Sin embargo, estos mismos autores relatan el caso de uno de los
participantes que sintió una gran tristeza ante la visión de su hijo, aunque no se convirtió en un evento traumático.36
Por otro lado, hay autores que señalan que estas experiencias pueden aumentar los sentimientos de tristeza, duelo y
shock, pudiendo ser contra-terapéuticos.11,40 Las mujeres que escogieron no sostener ni ver a su bebé, tuvieron unas
puntuaciones más bajas en depresión, así como menos síntomas de ansiedad y estrés post-traumático en el siguiente
embarazo.
La principal conclusión que podemos sacar de estos estudios es la necesidad de realizar una labor que tenga en
cuenta los aspectos idiosincrásicos y propios de cada familia y cada pareja, sin que las guías de tratamiento se
conviertan en algo rígido, que se utilice para evitar tener que enfrentarse con la singularidad de cada pérdida y el dolor
propio de cada familia. En cambio, dichos protocolos o guías, deberían ser utilizados de una manera orientativa, y no
como normas fijas o estrictas.10
Los estudios recomiendan que la intervención que se produzca en hospitales sea una labor conjunta, donde el
personal valide la pérdida, así como la actitud de los padres (teniendo en cuenta su singularidad). Se recomienda una
actitud empática y respetuosa, que permita a los padres tomar sus propias decisiones (para lo que se requiere que
dispongan de tiempo tras la pérdida), y ayudándoles en la búsqueda de soporte social.10 Según Badenhorst y Hughes,3
parece que los padres muestran menos enojo e irritabilidad, así como menos problemas para dormir, pérdida de apetito,
lloros o depresión cuando se les involucra en la toma de decisiones sobre el futuro del niño, en comparación con un
grupo control.
Con respecto al uso de los grupos de apoyo para las pérdidas perinatales su efectividad no está del todo clara,
aunque parece que a las madres les permite desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para el siguiente
embarazo.41 Lo que sí está claro es la necesidad de tener en cuenta el contexto social y cultural en que se enmarcan
estas prácticas.40,42 Al mismo tiempo se está desarrollando e investigando la posibilidad de intervenciones a través de
internet. Un ejemplo son los foros o los grupos de apoyo para las madres en proceso de duelo.39,43 Finalmente, no
debemos olvidar la importancia de los rituales en el duelo perinatal, ya que dan significado y orden en las transiciones, y
además nos conectan simbólicamente con los eventos relevantes, permitiendo la expresión de las emociones.9,44

El personal sanitario y el duelo perinatal. La relación entre el personal hospitalario y la pareja empieza, por lo general,
con el anuncio del embarazo a los futuros padres. Este primer mensaje, dependiendo de la historia previa de cada uno,
puede ser vivido como un drama, un desastre, una gran alegría, etc.45 Si esto es así, se puede imaginar lo personalizada
e individual que va a ser la recepción de una información donde esté en juego la vida de este bebé. Por ello, una de las
primeras cosas que habría que tener en cuenta a la hora de comunicar esta noticia, son los antecedentes de la pareja, y
el contexto en que se encuentra.
Como señala Mirlesse,45 una noticia de este calibre es el inicio de un proceso, que debería estar basado en la
bidireccionalidad entre el médico y la familia. Algunas recomendaciones serían: tener en cuenta la anticipación, es decir,
ir preparando la noticia poco a poco (durante las pruebas que se realicen, para evitar un shock); el contexto en que se
da la noticia; prestar mucha atención a la comunicación no verbal, y tomarse tiempo para establecer un contacto físico;
repetir y reformular varias veces lo que se dice; y finalmente dejar tiempo a la pareja para percibir la gravedad de la

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situación.3
En general, existe una dificultad para dar las condolencias, por parte de los profesionales sanitarios, debido a las
emociones que esto produce y a la gran falta de formación.5,46 En un estudio realizado en 2008 por Widger y Picot,38 se
estudió cuál había sido la percepción que los padres habían tenido del cuidado ofertado durante el periodo de la muerte
perinatal. Aunque la mayoría de las personas que participaron en este estudio estuvieron bastante satisfechas con el
trato, otras expresaron sus disconformidades. Muchas de las quejas estaban centradas en la información contradictoria,
la falta de seguimiento o en la falta de comunicación entre profesionales. Por lo general, dentro del personal sanitario,
son las enfermeras las que dan mejor apoyo emocional, en palabras de los padres, mientras que los médicos eran
calificados como de menor ayuda.22,47,48 Estos son los datos generales que aportan las revisiones, aunque existe una
gran variabilidad entre estudios.
Lo más criticado a los profesionales ha sido la poca atención prestada a los deseos y decisiones de la familia.49
Frases como "no te preocupes, siempre podrás tener otro" deberían empezar a ser sustituidas, dándoles a las madres y
padres en duelo el reconocimiento que se merecen.9,10,35 Una estrategia bastante útil es no decir nada que no se le diría
a una persona tras la muerte de un ser querido adulto. Así mismo, habría que cuidar la manera en que se entra en las
habitaciones, las risas inapropiadas, el silencio, o el tratar al bebé de manera descuidada.1,35,36

Consideraciones finales

Existen aún muchos aspectos del duelo perinatal que necesitan investigación. Uno de los principales sería conseguir
que la pérdida perinatal adquiera un estatuto similar al de la muerte de un niño, o un adulto. Falta indagar en el papel y
rol de los hombres en las pérdidas perinatales. Parece bastante aceptado que la forma de pasar el periodo de duelo está
muy mediado por los roles culturales asignados.33,50
Con respecto a la intervención, así como a los efectos en el personal sanitario, el segundo y tercer objetivo, uno de
los temas de más relevancia es qué debe hacer el personal médico cuando se enfrenta a una pérdida perinatal. Por un
lado, la mayoría de las guías o protocolos sugieren que la madre pueda tocar al bebé, así como verlo. Sin embargo, los
estudios que han estado más controlados experimentalmente, muestran datos que contradicen esta afirmación.11
Aunque todavía hacen falta más estudios que puedan rechazar alguna de estas hipótesis, lo que sí queda claro es la
necesidad de que el protocolo se convierta en una guía. Una guía que oriente la práctica clínica, pero que en ningún
momento sustituya la relación y la subjetividad de cada familia.51 Por ello, cada caso debe de tratarse con la mayor
individualidad posible, teniendo en cuenta todas las variables que puedan influir.
No podemos olvidar, al hablar sobre el personal clínico, la importancia de especificar cuál sería el currículum
adecuado para una intervención en duelo perinatal. Además de los conocimientos sobre el proceso de duelo, se hace
necesaria una buena base sobre psicología evolutiva, así como en estrategias de afrontamiento, y habilidades de
comunicación.5,37,45
Finalmente, algunos estudios han puesto de relevancia la importancia de las variables culturales.33,40,42,52 En este
sentido, serían necesarias investigaciones propias en cada país para comprobar las afirmaciones de las investigaciones
americanas e inglesas.

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