3/13/2019 MAIDAM

GAMBAR MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT MELAYU TERENGGANU

PASPORT
Pusat Pentadbiran Islam Negeri
Kompleks Seri Iman, Jalan Sultan Mohamad, 20519 Kuala Terengganu.
Tel: 09-6303030 Faks: 09-6247917

PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT (MAIDAM)

IPTA/IPTS DALAM DAN LUAR NEGARA

No Rujukan : 20190305163
* Jika ada sebarang ralat maklumat, sila betulkan dengan pen berdakwat merah.
1. MAKLUMAT PELAJAR
NAMA : MOHAMMAD AZRINURDIN BIN AZMAN WARGANEGARA : MALAYSIA

KPT : 980207125641 NO PASPORT :

TEMPAT LAHIR : HOSPITAL KOTA BELUD TEL BIMBIT : 01131664398

DAERAH : KEMAMAN TEL RUMAH :

DUN : -

ALAMAT : NO. 19,LOT 630 RUMAH PPRT,KG DARAT KOLAM

MUKIM : - POSKOD : 90009

AGAMA : ISLAM

TARIKH LAHIR : 07/02/1998 UMUR : 21

BANGSA : BUMIPUTERA MELAYU EMEL : AZRINURDINA@GMAIL.COM

STATUS : BUJANG FIZIKAL : SEMPURNA

NO AKAUN : 15012029621501 NAMA BANK : BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD (BIMB)

NO KPT AKAUN
NAMA PEMILIK AKAUN : MOHAMMAD AZRINURDIN BIN AZMAN : 980207125641
BANK

2. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TERKINI/SEKARANG

NAMA INSTITUSI : POLITEKNIK KOTA KINABALU

ALAMAT : NO. 4 JALAN POLITEKNIK KKIP BARAT,KOTA KINABALU INDUSTRIAL PARK,KOTA KINABALU 88460 SEPANGGAR

NEGERI/NEGARA : SABAH /MALAYSIA TAR. TAWARAN : 04/06/2017

PERINGKAT PENGAJIAN : DIPLOMA TAR. DAFTAR : 04/06/2017

STATUS PENGAJIAN : SEPENUH MASA

BIDANG PENGAJIAN : ELEKTRIK TAR. TAMAT : 31/05/2020

PINJAMAN/PEMBIAYAAN : 14,250.00 TEMPOH PENGAJIAN : 3 Tahun

JUMLAH SUBJEK : 39 TAHUN PENGAJIAN : 2 Tahun

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN
: 2.52 PENCAPAIAN : Kelas Kedua Bawah
DLM NEGARA
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN
: PENCAPAIAN :-
LUAR NEGARA

3. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TERAKHIR

NAMA INSTITUSI :

ALAMAT : ,
:- /
NEGERI/NEGARA TAR. TAMAT :
MALAYSIA
PERINGKAT PENGAJIAN :-

STATUS PENGAJIAN :

BIDANG PENGAJIAN : PINJAMAN/PEMBIAYAAN :

JUMLAH SUBJEK : TEMPOH PENGAJIAN : Tahun

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN
: PENCAPAIAN :-
DALAM NEGARA
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN
: PENCAPAIAN :-
LUAR NEGARA

4. MAKLUMAT PEKERJAAN SEKARANG

PEKERJAAN : CUTI BELAJAR :-

JENIS MAJIKAN :- GAJI PENUH :-

NO TEL MAJIKAN : TERIKAT :-

GAJI KASAR SEBULAN : TEMPOH IKATAN :-

JENIS PERKHIDMATAN :- LAMA BEKERJA :-

NAMA MAJIKAN :

ALAMAT MAJIKAN :

http://www.espmb.com/maidam_zakat/DS_Print.aspx 1/3
3/13/2019 MAIDAM
DAERAH : POSKOD :

NEGERI :- NEGARA : MALAYSIA

5. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA MAKLUMAT IBU

NO KPT : 690624115465 640121125172

NAMA : AZMAN BIN OTHMAN MUHIBBAH BINTI HAJI SAID

STATUS : HIDUP MENINGGAL

TARIKH LAHIR : 24/06/1969 21/01/1964

FIZIKAL : Sihat Sihat

AGAMA : ISLAM ISLAM

BANGSA : BUMIPUTERA MELAYU BUMIPUTERA MELAYU

WARGANEGARA : MALAYSIA MALAYSIA

TEMPAT LAHIR : KG CHABANG KG TAUN GUSI

PEKERJAAN : POLIS

MAJIKAN :

JENIS MAJIKAN : KERAJAAN -

JENIS PERKIDMATAN : TETAP -

PENDAPATAN KASAR : 4067.78 0.00

PENDAPATAN LAIN : 0.00 0.00

NO TELEFON : 0168069481

STATUS PERKAHWINAN : BERSAMA

MENETAP TERENGGANU :- -

ALAMAT SEKARANG : NO. 19,LOT 630 RUMAH PPRT,KG DARAT KOLAM

POSKOD : 90009

DAERAH : KEMAMAN SEMUA

MUKIM :- -

DUN : SEMUA -

NEGERI : TERENGGANU -

NEGARA : MALAYSIA MALAYSIA

6. PENAMA YANG BOLEH DIRUJUK BERKAITAN PERIBADI PELAJAR

NO KPT : 550401125071

NAMA : MAZNI BIN HAJI SAID

NO TEL BIMBIT : 0198402456

NO TEL RUMAH :
HUBUNGAN DENGAN
: BAPA SAUDARA
PELAJAR
ALAMAT RUMAH : KG TAUN GUSI,JALAN KUDAT

POSKOD : 89150

DAERAH : KOTA BELUD

NEGERI : SABAH

PEKERJAAN : PESARA

MAJIKAN :

NO TEL PEJABAT :

ALAMAT MAJIKAN :

POSKOD :

DAERAH :

NEGERI :-

7. BANTUAN YANG DITERIMA/SEDANG DIPOHON/TELAH DITOLAK

Tiada Rekod

8. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN TERDAHULU PEMOHON

Tiada Rekod

http://www.espmb.com/maidam_zakat/DS_Print.aspx 2/3
3/13/2019 MAIDAM

9. MAKLUMAT TANGGUNGAN

No KPT Nama Umur Hubungan Tinggal Pekerjaan/Sekolah Pendapatan Kasar Bantuan/Biasiswa

690624115465 AZMAN BIN OTHMAN 48 BAPA POLIS 4067.78
941011125664 NOR MUSFIRAH BINTI AZMAN 24 ANAK 0.00 0.00
980207125641 MOHAMMAD AZRINURDIN BIN AZMAN 21 ANAK BERASINGAN POLITEKNIK KOTA KINABALU 0.00 0.00
020504120849 MOHAMMAD AZMINNURDIN BIN AZMAN 16 ANAK BERASINGAN 0.00 0.00

10. ULASAN PEMOHON

SAYA MEMOHON KERANA SAYA MASIH BELAJAR

11. PENGAKUAN PELAJAR

Dengan Nama ALLAH (S.W.T) sesungguhnya saya mengakui bahawa keterangan dan butiran yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya menyedari serta memahami
bahawa kesalahan memalsukan sebarang maklumat dan dokumen yang berkaitan Bantuan Dermasiswa Zakat IPTA/IPTS ini boleh didakwa mengikut mana-mana undang-undang yang
berkenaan.
Kerakyatan Negeri SABAH Tempoh Mastautin 6 Tahun
Saya Bermastautin di TERENGGANU Tahun Mula Mastautin 2013

Saya telah menerima bantuan Bantuan Zakat (MAIDAM) IPTA/IPTS

Perkara Kali - 1 Kali - 2 Kali - 3 Kali - 4 Kali - 5 Kali - 6 Kali - 7

Tahun 1
RM 800.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Tarikh Cetakan : Tandatangan : ____________________________

12. PENGESAHAN : AMIL ZAKAT / MPKK / PENGERUSI MASJID / PENGHULU / YB. (Kawasan Berkenaan Sahaja)

Permohonan ini Disokong / Tidak Disokong. (*Potong yang tidak berkenaan)

Ulasan : _________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Tarikh : Tandatangan dan Cop : ________________________

13. SENARAI SEMAK PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT (MAIDAM) IPTA/IPTS DALAM DAN LUAR NEGARA
(Untuk Kegunaan Pemohon)
Cetakan permohonan ini perlu dihantar oleh pemohon ke Pejabat MAIDAM beserta semua dokumen yang berkaitan dan sila tanda (√) pada petak berkenaan.

Surat Tawaran Belajar

Surat Pengesahan Bahagian Hal Ehwal Pelajar (Dalam Negara) atau Jabatan Penuntut Malaysia
/Kedutaan(Luar Negara) Tentang Status Pengajian, Pembiayaan atau Pinjaman Pelajar (Tahun Semasa).
Surat Pengesahan Bermastautin di Terengganu oleh Amil Zakat.
Surat Penolakan dari Agensi Pembiayaan atau Pinjaman.
Salinan Sijil-sijil Akademik (SPM dan lain-lain)
Salinan No Akaun Bank atau Muka Depan Buku Bank (Selain Tabung Haji dan ASB)
Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu dan Bapa serta anak-anak dalam Tanggungan/Penjaga
dan Pasangan
Salinan Slip Gaji atau Akuan Pendapatan Ibu dan Bapa/Penjaga/Sendiri dan Pasangan
Keputusan Peperiksaan Semester dan Tahunan (Mesti Disahkan oleh Bahagian Akademik IPT Berkenaan)
Salinan Sijil Mati (Jika Berkaitan)
Lain-lain Dokumen yang Berkaitan

http://www.espmb.com/maidam_zakat/DS_Print.aspx 3/3