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DIRECCIÓN Y GESTIÓN

HOSPITALARIA
DE VANGUARDIA
Isabel De Val-Pardo
José María Corella

DIRECCIÓN
Y GESTIÓN
HOSPITALARIA
DE VANGUARDIA

ERRNVPHGLFRVRUJ

DIAZ DE SANTOS
© Isabel De Val-Pardo, José María Corella, 2005

Reservados todos los derechos

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,


ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna,
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previo y por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S. A.


Internet: www.diazdesantos.es/ediciones
E-mail: ediciones@diazdesantos.es

ISBN: 84-7978-683-3
Depósito Legal: M. 5.997-2005

Diseño de cubierta: Ángel Calvete


Fotocomposición: Fer, S. A.
Impresión: Edigrafos, S. A.
Encuadernación: Rústica-Hilo

IMPRESO EN ESPAÑA
«El amigo cierto se reconoce en los momentos inciertos»

A todos ellos:

Con el deseo de que el sentido común


y la bondad dominen en la humanidad
Agradecimientos

Si «de bien nacido es ser agradecido», no queremos que pese sobre


nosotros el desagradecimiento hacia las personas que han contribuido e
inducido a plasmar nuestros conocimientos en el ámbito de la
Administración Pública y, en particular, en el de los Cuidados de la Salud.
En una sociedad poco proclive al reconocimiento, nos parece de justicia
dejarlo expreso públicamente.

En particular gracias a:
María Soledad Aranguren Balerdi, por su irrefrenable sinceridad y
por inducirnos a compartir nuestros conocimientos. Su insistencia ha
hecho que aceptemos algunas responsabilidades y, en el caso de esta
monografía que el lector tiene en sus manos, le agradecemos encarecida-
mente sus comentarios y aportaciones a los textos del marco ilustrativo,
que se han mejorado gracias a sus observaciones, debido al dominio que
posee desde su experiencia en los distintos puestos de responsabilidad
ejercidos en el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra y en la
dirección hospitalaria.
En general, queremos dar las gracias a todos los profesionales del
Departamento y del Servicio de Salud de la Comunidad Foral de Navarra,
por su buena disposición y colaboración cuando hemos requerido su opi-
nión en cuestiones en las que nos sentíamos profanos.
A todos, nuestro agradecimiento.

Isabel De Val-Pardo
José María Corella

IX
Índice

Prólogo: Diálogo entre teoría y práctica ............................................................ XIII

PARTE I. MARCO TEÓRICO

Capítulo 1. Cambio y dinámica del medio económico..................................... 3


1.1. Claves y efectos del cambio ................................................... 3
1.2. Algunas generalidades sobre la materialización del cambio.. 10
1.3. Incidencias del cambio en el sector público........................... 16
1.4. Innovaciones........................................................................... 21
Referencias bibliográficas .............................................................. 26

Capítulo 2. Los servicios: actividades económicas y empresariales ................ 27


2.1. Las actividades económicas y empresariales ......................... 27
2.2. Las unidades económicas: núcleos de valor........................... 31
2.3. Recursos, competencias y capacidades .................................. 36
Referencias bibliográficas .............................................................. 42

Capítulo 3. Los servicios: núcleos de valor...................................................... 43


3.1. Identificación tradicional del valor......................................... 43
3.2. Creación de valor ................................................................... 47
3.3. Cadena de valor ...................................................................... 52
3.4. Sistemas de valor.................................................................... 56
Referencias bibliográficas .............................................................. 60

Capítulo 4. Innovación en la dirección y gestión de los servicios.................... 63


4.1. Dirección estratégica .............................................................. 63
4.2. Gestión por procesos .............................................................. 66
4.3. Dirección y gestión por competencias ................................... 74
4.4. Dirección y gestión del conocimiento.................................... 78
4.5. Dirección por valores ............................................................. 88
Referencias bibliográficas ............................................................. 95

XI
XII DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

PARTE II. MARCO PRÁCTICO

Capítulo 5. Dirección estratégica: Hospital Los Burgos .................................. 99


Capítulo 6. Gestión por procesos: Unidad de Mama del Hospital Los Burgos 117
Capítulo 7. Dirección y gestión por competencias: hospital y centros de Aten-
ción Primaria de un área de salud .................................................. 129
Capítulo 8. Dirección y gestión del conocimiento: Hospital San Patricio ....... 137
Capítulo 9. Dirección por valores: red hospitalaria de una comunidad
autónoma........................................................................................ 147
Bibliografía ...................................................................................................... 153
Relación de figuras y tablas ............................................................................ 157
Índice de autores .............................................................................................. 159
Índice temático ................................................................................................. 161
Prólogo
Diálogo entre teoría
y práctica
«Non nova, sed nove»: No hay cosas nuevas,
sino dichas de manera nueva.

La experiencia demuestra que, al igual que en la mayoría de las empre-


sas, en el ámbito sanitario los trabajadores atesoran normalmente un cúmu-
lo de inquietudes, un buen catálogo de dificultades y un sinnúmero de
limitaciones. Esto colabora eficazmente a dar por válido el hecho de que
hay una indeseable divergencia entre la teoría y la realidad que se vive en
el día a día. Por eso, al terminar este libro es posible que al lector le ande
por la cabeza la idea de que, como reza el aforismo que encabeza este pró-
logo, todo ha sido en él buenas palabras, intenciones, deseos y recomen-
daciones que difícilmente pueden llevarse a la práctica. El lector habrá
cumplido con el lege, quaero (en tiempos del Imperio romano, para invi-
tarles a ampliar sus conocimientos, los viejos maestros incitaban a sus dis-
cípulos a la lectura con ese «lee, te lo ruego») y sería una pena que lo leído
sobre innovación en la dirección y gestión hospitalaria acabara conside-
rándolo como una mera exposición más de literatura gerencial.
Si ese es el caso, quizás ayude a desmontar prejuicios el apunte de
algunas de las inquietudes, dificultades y limitaciones que de manera más
repetitiva suelen ponerse sobre la mesa. Al efecto, echaremos mano de ese
recurso de la tradición grecolatina que, vigente hasta el siglo XVII, res-
ponde al nombre de «diálogo» (coloquio ficticio entre dos interlocutores
a base de preguntas y respuestas).
Vamos, pues, a reflejar algunas de las objeciones más comunes. Con
ello pretendemos llevar al ánimo del lector lo siguiente: por muchos impe-
dimentos que haya para aplicar cualquier teoría sobre dirección y gestión
de empresas, es ya una realidad innegable que, por encima de innovacio-
XIII
XIV DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

nes tecnológicas, afanes por conseguir la mejor relación calidad / precio


y esfuerzos por lograr eficacias, efectividades y eficiencias, lo que hoy
prima en cualquier desarrollo organizativo es tanto la cultura de empresa
como los valores compartidos y participados de manera activa a través de
estrategias de recursos humanos, innovaciones de procesos, gestión del
conocimiento, dirección por competencias y dirección por valores. Hay
una razón para ello: la actualización que se viene llevando a cabo en los
planteamientos de organización, dirección y gestión de empresas, no es
más que una forma humanizada de los aportes que ha venido y viene brin-
dando la Psicología Social, la Sociología y las Ciencias de la Conducta.
Tanto a nivel individual como colectivo, la moral, la cultura humanista, la
ética y la estética, han acabado por impregnar el mundo de la empresa,
porque, a estas alturas, todo apunta a que «el hombre ha acabado por des-
cubrir al hombre» (!).

Pregunta: ¿No es cierto que mientras el cambio no sea asumido por


las esferas donde está el poder, libros y teorías sirven de muy poco? La
dirección, o la autoridad donde reside el poder, es quien debe aprender la
lección y cambiar.
Respuesta: No cabe negar que la mayoría de libros, teorías o estudios
dedicados a facilitar un diagnóstico, a partir del cual sea posible acome-
ter el replanteamiento o reestructuración necesarios, con suerte suelen
acabar en un cajón «durmiendo el sueño de los justos» o «archivados»
gloriosamente en la papelera. Es cosa relativamente frecuente y constitu-
ye clara demostración de la existencia de palmarias —si no escandalo-
sas— insuficiencias por parte de quien ostenta el poder o dirige «el cota-
rro». Tales insuficiencias constituyen un serio problema a la hora de
plantear y llevar a cabo un cambio cultural, pues, ante la inexistencia de
un verdadero liderazgo, aquel resulta prácticamente inviable. De hecho,
ahí radica la razón de que haya tantas empresas e instituciones que per-
manecen fondeadas en el puerto del pasado. Incapaces de salir a alta mar,
viven tan ricamente varadas en el malecón o haciendo singladuras de
bajura no muy complicadas, porque ahí es donde hallan mercados tempo-
ralmente sustanciosos, confortables patentes monopolísticas (claras o
enmascaradas), precios políticamente protegidos o recursos financieros
provenientes del presupuesto público.
Pero todo esto no es excusa suficiente para que los componentes de
cualquier organización no asuman la necesidad de cambio y se apresten a
satisfacerla. La historia enseña que las revoluciones más importantes y
PRÓLOGO XV

duraderas (poco que ver con los movimientos anárquicos) han sido las
«hechas desde abajo», porque, como dijo Hebbel, responden siempre a
crisis de crecimiento de la Humanidad. El hombre es un ser inteligente, y
la inteligencia nos da a conocer los límites entre los cuales es posible ini-
ciar el necesario cambio de cultura en el seno de la empresa. Sembrada la
semilla, tarde o temprano esta acaba por arraigar y «las esferas donde está
el poder» acostumbran a tomar decisiones importantes sólo cuando perci-
ben con claridad que algo está realmente cambiando.

Pregunta: ¿Cómo puede hablarse de cambio cuando se sabe que la


gente, por pura inercia y comodidad, no quiere cambiar?
Respuesta: Eso no es exactamente así. Lo que sucede es que, mucho
más difícil que aceptar nuevas formas de hacer, es ser capaces de olvidar
el «siempre se ha hecho o lo hemos hecho así». La condición humana está
en buena medida sujeta al problemático efecto de los hábitos y abandonar
o cambiar la manera de hacer a la que uno está acostumbrado produce
siempre disgusto y temor. Ahora bien, no hay que olvidar que, como dijo
Nietszche, «el hábito hace nuestra mano más ingeniosa pero más torpe
nuestro genio». Ese aturdimiento de la inteligencia hace que la fuerza de
la costumbre se erija en baluarte donde encontramos refugio para opo-
nernos al cambio; pero ese refugio suele ceder con relativa facilidad a
impulsos de una esperanza, un incentivo, una motivación seria, un valor
legítimo que se atisba al alcance de la mano, una acción que convence...
Para vencer la resistencia a cambiar o modificar determinadas actitudes,
bueno es recordar lo que nuestro gran Quevedo espetó a quien, empeña-
do en hacer cierta mudanza en el sistema con que se trabajaba en su taller
artesano, se lamentaba de haber encontrado por parte de los aprendices
dura rebeldía: «Ten firmemente por cierto que dando y hablando bien es
como se ganan las voluntades».

Pregunta: ¿Ganar voluntades? ¿Quién puede ganarlas si el rechazo


a la idea de cambio, sea este del tipo que sea, se produce normalmente
por el temor a tener que trabajar más?
Respuesta: Todas las generalizaciones son malas, pero es cierto que
eso sí suele suceder. ¡Hasta el propio Cicerón llegó a decir que «los tra-
bajos más gratos son los trabajos que, por ya pasados, quedan en la
memoria»! Temer que haya que trabajar más es, hasta cierto punto, com-
pletamente normal. La historia demuestra que, a lo largo del tiempo, no ha
habido en las empresas ningún cambio que haya reportado a los emplea-
XVI DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

dos menos trabajo y mayor salario. No obstante, pueden ganarse las vo-
luntades si se hacen dos cosas: la primera consiste en entender y diseñar
el cambio como un proceso de reciprocidad entre el empleado y la empre-
sa, es decir, un proceso en el que ambas partes van a resultar mutuamen-
te satisfechas; la segunda, y fundamental, consiste en saber comunicar con
total veracidad y de manera adecuada los beneficios que puede reportar el
cambio.

Pregunta: ¿Qué es mejor? ¿Cambiar todo «de golpe» o ir haciendo


el cambio poco a poco?
Respuesta: Si se cuenta con una estrategia adecuada y diseñada de
forma global, puede iniciarse el cambio a base de experiencias piloto,
puesto que eso permite aprender y hacerlas extensivas al conjunto de la
organización. Pero se corre un peligro: creer que con esas experiencias se
ha llevado a cabo ya el cambio. De todas formas, si no se cae en ese peli-
gro y se tiene una estrategia adecuada y diseñada de forma global, iniciar
el cambio a base de experiencias piloto responde bastante fielmente a lo
que expresó un escritor ascético español del siglo XVI, llamado Alonso
Rodríguez: «De unas pequeñas gotas de agua multiplicadas se vienen a
hacer unas crecientes y avenidas grandes».

Pregunta: ¿Vale la pena ilusionarse con un proyecto de cambio,


cuando lo normal es que luego todo quede en nada y, como tantas otras
veces, acabe «el personal» sintiéndose frustrado y manipulado?
Respuesta: No cabe duda de que, por parte de la dirección, decir y no
hacer es una de las cosas que más enrarece el clima de las empresas, por-
que, ética aparte, con ello se comete el tremendo delito de asesinar las
esperanzas que se han suscitado. La esperanza es la prueba más evidente
de que existe algo digno de ser buscado, o perseguido, porque convence.
En una organización, defraudar («todo queda en nada») es al clima de tra-
bajo, lo que la falta de aire a los pulmones. Chesterton dijo que «la espe-
ranza es la fuerza que nos llena de ánimo». Por eso, y siempre que no se
caiga en falsas presunciones de que lo anunciado o prometido va a procu-
rar gran satisfacción propia, vale la pena ilusionarse por un proyecto de
cambio. ¿Que luego todo puede quedar en nada? Bien, ese es un resulta-
do que puede darse o no darse. El filósofo suizo Fréderic Amiel advirtió
que «el asilo de la esperanza es la incertidumbre» y, con independencia
del fin al que esta pueda llevarnos, la incertidumbre es el mejor impulsor
de la acción.
PRÓLOGO XVII

Pregunta: ¿Qué esperanza se puede tener, cuando en la mayoría de


las organizaciones y, en la práctica, en el total de las sanitarias se habla
de gestión estratégica de los recursos humanos y lo que se persigue es
únicamente resultados y altos rendimientos?
Respuesta: Shankara, viejo teólogo budista, hace ya unos cuantos
siglos enseñaba que «la naturaleza de la realidad se percibe siempre de ma-
nera subjetiva y para poder conocerla en toda su amplitud primero hay que
conocerse bien uno mismo». No cabe hablar de «la mayoría de las organi-
zaciones» y menos de «el total de las sanitarias», porque habría que aportar
datos concretos que demostrasen la objetividad de semejante aserto. Otra
cosa es que en algunas organizaciones se trate a la persona como medio y
no como un fin en sí misma, lo que es un error evidente porque, como narra
Víctor Hugo, a esas organizaciones les ocurre lo que a aquel árabe que con-
fundió un pedazo de hielo con un diamante. Lo guardó como joya preciosa
en su zurrón y cuando fue a buscarlo ni siquiera halló agua.

Pregunta: ¿No se ha dicho hasta la saciedad que las empresas que


van bien son las que mantienen una línea coherente a lo largo del tiem-
po, sin dar cambios ni bandazos de estrategia?
Respuesta: Eso es cierto sólo hasta cierto punto. Una cosa son los
cambios profundos de estrategia de juego y otra el regateo táctico a corto
plazo. Una cosa es modificar los valores esenciales que orientan la acción
en la empresa y otra muy distinta —y conveniente— rediseñar procesos y
productos según las demandas del mercado. Una empresa puede comba-
tir un problema, una mala situación momentánea, desviándose sin impro-
visaciones ni volteretas de la línea que se había trazado para luego volver
a ella, pero si se trata de combatir una tendencia que la lleva al desastre,
no hay más remedio que dar un giro radical, bien medido, enérgico y casi
intolerante, para evitar el cataclismo.

Pregunta: La visión de hacia dónde va la empresa, ¿basta con que la


conozcan los directivos o es necesario explicarla a los empleados?
Respuesta: El místico y tratadista taoísta Chuang-Tse, que vivió hacia
el siglo III a. de C., decía que cuando el conocimiento sobre arcos, balles-
tas y flechas aumenta y se difunde, sólo se consigue llevar la confusión a
los pájaros del aire. Ciertamente, hay propietarios de empresas que aún
continúan creyendo que, en el fondo, la empresa son ellos mismos, y evi-
tan difundir la visión de hacia dónde va la empresa o el sector en el que se
trabaja porque carecen de una visión estratégica y los éxitos que han cose-
XVIII DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

chado hasta el momento no son más que el fruto de una pura buena suer-
te. Se creen tiburones y no son más que pececillos que aún no se han tro-
pezado con un tiburón de verdad.
Hay que penetrar en la consideración de lo que se hace y eso sólo es
posible con conocimiento. Si cada cual ve una cosa, la suma de todas las
cosas vistas suele ser nula. Lo que cuenta es lo que todos ven a la vez, y,
para que todos vean, no hay más remedio que difundir el conocimiento (la
visión) de hacia dónde va la empresa.

Pregunta: En este mundo globalizado en el que vivimos, la compe-


tencia es cada vez más dura. ¿No es verdad que cuando esos países emer-
gentes de Asia (China a la cabeza) inunden los mercados con productos
fabricados a menos de la mitad del costo que su fabricación supone en los
países occidentales (cosa que no está tan lejana), ya no será cuestión de
andar con cambios, sino de «cerrar por liquidación forzosa»?
Respuesta: Precisamente, esa es una de las más poderosas razones
por las que hay que cambiar ya. A lo mejor hay que cambiar de «registro»
y, de ser fabricante, pasar a ser importante importador y distribuidor euro-
peo de productos «Made in Oriente».

Pregunta: ¿Y cómo se cambia de «registro» cuando el entusiasmo por


el cambio se bloquea en los mandos intermedios por que estos no res-
ponden? Incluso a nivel de ejecutantes suele haber mejor respuesta.
Respuesta: Parte importante de ese bloqueo suele estar en la cúpula de
la organización, pues no acostumbra a brindarles respaldo suficiente y en
muchas ocasiones los deja solos ante la presión que sobre ellos acostum-
bran a ejercer sus subordinados. No cabe esperar que respondan al cambio
con el entusiasmo esperado si los proyectos de cambio se diseñan y coci-
nan en la cúpula, dando de lado la necesaria implicación de otros grupos de
interés de la empresa. Sin tener o haber tenido participación alguna en el
proyecto y diseño del cambio, es muy difícil que vean en él un elemento
capaz de suscitar expectativas. Aquí viene como anillo al dedo lo que
Arthur Wathley, escritor inglés muerto en 1863, escribió en cierta ocasión:
«Cultiva tus campos, pero cultiva también tu jardín a fin de recoger, ade-
más del trigo, frutas y flores; que el hombre no vive sólo de pan».

Pregunta: Eso de la «gestión del cambio» presupone que el cambio


siempre es para mejor, pero ¿qué pasa con los cambios «a peor»? Porque,
existir, existen como las meigas en Galicia.
PRÓLOGO XIX

Respuesta: Lo primero que habría que clarificar aquí es qué se entien-


de por «cambio». Porque, como dicen Salvador García y Shimon L.
Dolan en su libro La Dirección por Valores, para proceder al cambio de un
despacho de cuatro metros cuadrados y mal ventilado por otro de veinte y
con ventana al exterior, no hacen falta demasiadas habilidades de comu-
nicación persuasiva ni de «gestión del cambio». De hecho, cuando se
habla de gestión del cambio, se hace referencia a la gestión de recursos
(humanos, económicos y temporales) para conseguir la cooperación de las
personas en proyectos de mejora, que no siempre son contemplados como
tales por todas las partes implicadas en los mismos.

Pregunta: Se habla de cambiar creencias y valores, pero ¿por qué?


¿Es que tan mal se están haciendo las cosas? ¿No será esto una moda más?
Respuesta: Balzac dijo que «la moda es ridiculez sin objeción» y,
ciertamente, debe reconocerse que ha habido teorías que invitaban a
«cambiar por cambiar». Como a la nueva invención de cualquier teoría
(máxime si está avalada por algún «pope» del gremio) suelen seguir las
alabanzas de un afín coro de voces, se terminaba por imponer hasta que-
dar en evidencia su poca sustancia o inutilidad. Pero cuando se propugna
cambiar creencias y valores es porque en cierto modo, sí, las cosas no se
están haciendo bien. El camino del acierto es uno y los de la equivocación
o el error infinitos. En el célebre Manual donde Arriano de Nicomedia
condensó las sus enseñanzas de su maestro, el filósofo griego Epícteto, se
lee lo siguiente: «La desdicha de los hombres procede siempre de que
cometen errores y en vez de enmendarlos se comportan como los ciervos,
que para huir del pájaro que amenaza desplomarse sobre su cabeza, pro-
curan ponerse a cubierto, y caen en las redes, donde perecen».

Pregunta: ¿Cómo se puede «desear» una visión de futuro para la


empresa, cuando hoy día es el «maldito» entorno el que manda?
Respuesta: Puede que la mejor respuesta a semejante pregunta sea la
siguiente frase de Hebbel: «¡Cuántos hombres podrían ver, si se quitasen
las gafas!» ¿El entorno es el que manda? Pues bien, ese movimiento veloz
que agita el mundo de la empresa no puede oírse más que andando. Las
grandes empresas se esfuerzan por dominar el entorno poniendo las reglas
para su funcionamiento y buscando no verse sometidas a sus turbulencias
y «caprichos». Para las medianas y las pequeñas, lo importante es definir
un proyecto de «hacia dónde vamos» y «cómo vamos», y para eso es fun-
damental una visión del futuro deseado.
XX DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Pregunta: ¿Y si lo único que interesa es ganar dinero (sector priva-


do) o ganar votos (sector público), dejándose de innovaciones y demás
zarandajas?
Respuesta: El Papa Clemente XIV dijo que «es imposible el hacer
entender la razón a aquellos que han adoptado un modo de pensar con-
forme a sus intereses». ¿Cuántos empresarios «medios» y cuántos políti-
cos han leído al menos un libro técnico sobre organización, gestión o
dirección estratégica de empresas? La mayor parte de ellos no ha leído
ningún libro mínimamente riguroso sobre estos temas. ¿Para qué lo van a
hacer si todavía ganan dinero o el horizonte político —personal o el de su
partido— «asegura» el status actual? Sin embargo, un verdadero empre-
sario y un verdadero político son personas que proyectan una idea, creen
en ella y se arriesgan por hacerla realidad. Saben perfectamente que sin
personas comprometidas y capaces, sin directivos profesionales y bien
formados, no es posible hacerlo.
El método socrático permite aprender por uno mismo al ir haciendo
preguntas al interlocutor y dejando que este encuentre las respuestas por
sí mismo. Siguiendo esta forma de aprendizaje, los autores hemos simu-
lado tal escenografía e iniciado esta obra con un posible diálogo entre la
teoría y la práctica —que puede darse en el ámbito sanitario— a modo
de prólogo de los contenidos posteriores, bajo la máxima de que en
estos inicios del siglo XXI «no hay cosas nuevas, sino dichas de manera
nueva».
La Parte I del libro que tiene en sus manos, se dedica al desarrollo del
marco teórico válido para acometer una dirección y gestión hospitalaria
de vanguardia por medio de herramientas novedosas que ya han demos-
trado su validez en actividades de servicios, tras considerar las circuns-
tancias y dinámica del medio, y la consideración de la prestación de los
servicios hospitalarios como actividades económicas, empresariales y nú-
cleos de valor.
En la Parte II se desarrolla —de forma general y generalizada— un
marco ilustrativo de cómo la teoría expuesta puede aplicarse a casos con-
cretos. A tal efecto, se toma como base los diferentes procedimientos inno-
vadores en la dirección y gestión de servicios y se procede a la asociación
de cada uno de ellos a una cuestión determinada. De esta manera, se plan-
tean las siguientes aplicaciones:
a) Dirección estratégica en un hospital.
b) Gestión por procesos en una unidad clínica de un hospital.
PRÓLOGO XXI

c) Dirección y gestión por competencias en un área de salud: hospital


y centros de atención primaria.
d) Dirección y gestión del conocimiento en un hospital.
e) Dirección por valores en la red de hospitales de una comunidad
autónoma.
Parte I
MARCO TEÓRICO
Capítulo 1
Cambio y dinámica
del medio económico

1.1. CLAVES Y EFECTOS DEL CAMBIO

Lo que más ha influido en la configuración de los tiempos actuales es


el hecho de que la humanidad ha entrado en el siglo XXI disfrutando de
una abundancia que carece de precedentes en toda su historia. Se trata de
una abundancia que supera ampliamente lo necesario y, en términos glo-
bales, se orienta cada vez más y de manera muy significativa hacia lo su-
perfluo convertido en necesidad. Pero lo realmente significativo es que la
causa de todo esto estriba en la gran evolución que ha experimentado la
estructura económica. Esta evolución ha ejercido un colosal impacto en la
vida tanto del hombre como de la sociedad y quizás todavía no se repara
debidamente en ella.
Esa abundancia no se disfruta por todos con la misma amplitud y para
algunos ni siquiera llega a existir, pues sólo en los países desarrollados es
la sociedad vive en la opulencia: según el informe del Banco Mundial del
año 2002, entre 1960 y 2000 el 20% más rico de la población mundial
pasó de disponer del 70% de la renta global a disfrutar del 90%; en tanto
que 1.200 millones de personas tienen que sobrevivir con menos de un
dólar diario. A pesar de esto, pueden señalarse dos cosas. Una: el efecto
inmediato de semejante situación se traduce en que la sociedad anda
entregada a un sobreconsumo que ha llegado a creerse carece de límites.
Dos: eso tiene poco que ver con cualquier forma tradicional de pensa-
miento económico. Esto es algo que suele pasar inadvertido y que en cier-
to modo explica el que los derroteros por los que actualmente camina la
economía obedezcan a meras extrapolaciones basadas en una estructura
3
4 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

de corte tradicional. No acostumbra a repararse en que lo que hoy rige no


es exactamente eso y ahí reside la causa de muchos de los problemas que
se plantean, pues se carece de los recursos necesarios para abordarlos con
eficacia.
Sobre los clásicos de la economía sólo planeó una doble preocupa-
ción: la productividad y el problema de la carestía. Para ellos, esos fueron
los dilemas económicos por excelencia. No hay más que observar una
cosa: desde los primeros momentos de la revolución industrial se temió
que, si las mercancías se multiplicaban de un año para otro, podría llegar
a plantearse un grave problema a causa de la superproducción y el sobre-
consumo. Algunos, como Jean-Baptiste Say, intentaron disipar tal temor
aduciendo que la superproducción era imposible porque las rentas (es
decir, el poder de compra) aumentan con el rendimiento y a él se atribuye
la paternidad de una ley económica según la cual «la oferta crea siempre
su propia demanda», o, lo que es lo mismo, la demanda global se iguala
por necesidad a la oferta global en todo momento. Esta ley puede inter-
pretarse en doble sentido. Si se considera que toda demanda proviene de
la renta generada por el proceso productivo, o sea, por distribución entre
los que participan en el mismo (en definitiva, de la oferta), esto no viene
a ser más que una tautología económica y, por tanto, incontrovertible;
pero, si tal formulación significa que, sea cual sea el nivel de la produc-
ción, el valor de la demanda no puede ser inferior al de aquella, lo que se
interpreta es que los valores de la oferta y de la demanda son iguales. Con
ello lo que efectivamente se niega es la posibilidad tanto de superproduc-
ción como de subproducción.
Tuvieron que pasar bastantes años hasta que John Maynard Keynes
apareciera en el panorama haciendo una aportación fundamental. Negó
que esto fuera así y argumentó que la libre economía de mercado puede
funcionar a cualquier nivel —y con total seguridad— porque, antes que
una regla, la utilización de los recursos es una excepción y, en conse-
cuencia, puede desenvolverse de forma suficiente en un vasto campo de
acción. Según Keynes, cuando la sociedad es pobre no dispone más que
de un estrecho margen de acción para el ahorro y tiene necesidad impe-
riosa de nuevas inversiones, pero eso no quiere decir que se halle menos
sujeta que una sociedad rica al azote de un paro persistente. La razón
aducida era que esta tiene siempre mayores dificultades que aquella para
encontrar fuentes de financiación a través del creciente flujo de ahorro.
En esta misma línea, Alvin Hausen, tras estudiar lo ocurrido en
Estados Unidos para asegurar en el reciente pasado el asentamiento y
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 5

desarrollo de la creciente población que dirigió sus pasos hacia la con-


quista del oeste (comprobó que las posibilidades de inversión fueron dis-
minuyendo conforme se fueron satisfaciendo las primeras necesidades de
aprovisionamiento y financiación, pues las nacientes industrias o comer-
cios produjeron mayores aportes de ahorro), concluyó lo siguiente: para
solucionar el gran problema que plantea una economía que entra o se
halla en trance «fricativo», (es decir, de reducción, constricción o estan-
camiento), no hay que volcarse en intensificar la producción para salir del
atolladero, sino todo lo contrario. La demanda suele contener en sí misma
características de «insaciable» y eso conduce a tener que intensificar el
consumo, porque gracias a la salida masiva de mercancías es como se
puede lograr una absorción de productos que de otra forma no harían más
que ir siempre en aumento.
Los planteamientos económicos no tuvieron más remedio que orien-
tarse hacia la búsqueda de soluciones por derroteros radicalmente dife-
rentes a los que tradicionalmente se utilizaban y muchos economistas no
dudaron en lanzarse a poner sobre la mesa la necesidad de acometer pro-
fundos cambios en la estructura de la sociedad. Se creyó que tales cam-
bios eran, además de necesarios, la manera más adecuada para lograr que
el capitalismo «funcionase mejor» y aparecieron como recetas maestras la
redistribución de la renta (con el fin de aumentar el consumo total), el des-
censo de las tasas de interés (con el fin de reanimar la inversión), la reali-
zación de muchas y grandes obras públicas (con el fin de «tirar» de la
economía y elevar las tasas de empleo) y, en general, el uso de fondos
públicos como «elemento regulador de la economía». No cabe negar que
se produjo un cambio radical en la naturaleza del problema económico
(según palabras de Keynes, se produjo la «socialización de la inversión»
y la «eutanasia del rentista», además de propiciar el planteamiento de una
dirección central de la economía), pero simultáneamente apareció una
nueva preocupación: cómo dar respuesta a las implicaciones legales e ins-
titucionales que comportaban las nuevas formas de organización de los
negocios a causa del impulso tecnológico (el cual reclamaba tener que
proceder a producciones de gran envergadura) y la gradual transformación
que iba operándose en la estructura económica.
Entre luces y sombras, avances y retrocesos, al llegar a los años pos-
treros del siglo XX se discurría ya por el cauce de una situación que, según
Crosland, responde a ocho trazos característicos: 1) los derechos de la
propiedad individual ya no son base esencial del poder económico y
social; 2) el poder que en el mundo empresarial ejercieron en su día los
6 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

propietarios (los patrones) ha pasado en su mayor parte a manos de los


administradores; 3) el poder del Estado ha tenido tal incremento, que ha
acabado por erigirse en potencia intermedia e independiente que domina
completamente la vida económica a través de la gestión directa de deter-
minados sectores de la industria, el control que ejerce sobre el sector pri-
vado y la aplicación de políticas presupuestarias con las que se determina
el nivel global de la renta y su distribución; 4) el elevado nivel que han
alcanzado los servicios sociales ha puesto coto a la inseguridad social y ha
afianzado una mayor igualdad de rentas; 5) las políticas tendentes a con-
seguir el pleno empleo tienen universal aceptación por la ayuda que pro-
porcionan las técnicas keynesianas; 6) la producción y el nivel de vida se
hallan situados en una curva claramente ascendente; 7) la estructura de las
clases sociales ha variado de forma tan radical como considerable, arrum-
bando los viejos estigmas y tics del viejo proletariado; y 8) se ha produ-
cido un desplazamiento en el plano ideológico que ha terminado por cam-
biar la importancia que se venía dando a los derechos de propiedad,
otorgando un reconocimiento de las obligaciones que, en términos de
seguridad social y económica, se han depositado en el Estado.
Este cauce lleva a tener que abordar el siglo XXI fijando la atención en
algunos puntos de vista que, aunque marginales, proclaman la necesidad
de recapacitar sobre posibles nacionalizaciones de empresas e industrias
seleccionadas, ante el imparable proceso de globalización en el que
actualmente se halla inmersa la economía. En el proceso globalizador se
apuntan ya con bastante claridad algunas cuestiones que deberían ser
corregidas para que los cambios que se vienen produciendo a causa de la
situación económica resulten menos pragmáticos y más graduales. Lo
más preocupante es que se trata de situaciones que no acaban de afron-
tarse con eficacia y que pueden dar al traste con algunas cosas.
La primera, y quizás la más importante, concierne a la alarmante falta
de «estímulos» que, por desgracia, se perfila cada vez con más nitidez en
las organizaciones. Se quiere mantener el nivel de bienestar conseguido,
pero conforme se presiona para acrecentarlo y se va viviendo mejor, sur-
gen claras señales de que en los individuos va faltando el ánimo necesa-
rio (y suficiente) para aplicarse de firme al trabajo. La apatía y la «como-
didad» no son ninguna entelequia, pues aparecen tarde o temprano, ya que
la vida confortable conduce al indeseable deterioro de la voluntad (y con
ello se corre el riesgo de acabar con ese bienestar en el que tan a gusto nos
encontramos). De hecho, y al margen de la preocupante problemática que
generan los subsidios de paro mal entendidos, ya se está produciendo una
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 7

señal de esto: la escasez de personas dispuestas a hacerse cargo de los tra-


bajos más duros, penosos, exigentes o desagradables. Hoy se halla reme-
dio en la inmigración; pero, con estrictos criterios de equidad y justicia, si
en el futuro se llegase a conseguir que el bienestar alcance a todos los
hombres (como es deseable), ¿dónde estará entonces la solución?
Puede que semejante supuesto no llegue a darse nunca (puede apos-
tarse a que jamás será posible lograr esa universal arcadia feliz), pero eso
no quita valor alguno al razonamiento. ¿Acaso no estamos asistiendo al
problema que plantea la falta de adecuación a los avances técnicos y la
poca atención que se presta a facilitar una efectiva y constante «puesta al
día», con su innegable repercusión en la productividad? Sería necio negar
que, tanto en las fábricas como en las oficinas, esto está provocando la
«expulsión» de un buen número de personas que se ven desplazadas por
su incapacidad para hacer frente a las exigencias de los desarrollos tecno-
lógicos. Ahí están las noticias que surgen en este sentido y las graves re-
percusiones que, por causa de la velocidad con que se suceden los avan-
ces de la técnica, por el envejecimiento de la población o por la falta de
especialización para poder optar a nuevos empleos, comporta el hecho de
no poder ser absorbidos con facilidad.
Ante esto, las preguntas brotan de inmediato: ¿de verdad se está ha-
ciendo lo necesario para absorber esa constante, importante y acelerada
mayor productividad que reclama actualmente la economía?, ¿de verdad
es una solución acortar la jornada laboral para «repartir el trabajo», igno-
rando que el reparto del pan de hoy puede ser anticipo del hambre de
mañana?, ¿de verdad se cree con algún fundamento que es una solución
para salir del paso prolongar los años de formación y estudio, y adelantar
o retrasar la edad de jubilación?, ¿de verdad se piensa que los problemas
que nos aquejan pueden paliarse volcando un sinnúmero de esfuerzos en
la reforma o mejora de los servicios públicos, destinando con inaudita
generosidad fondos para «mejora de prestaciones», «atención al ciudada-
no» o para «reforzar la eficacia recaudatoria»?, ¿de verdad se ve una solu-
ción en el fomento del insaciable apetito por los bienes de consumo o
dando vía libre a la implantación de servicios (públicos y privados) cada
vez más numerosos y tildados comúnmente de «sociales»? Hemos entra-
do ya en un nuevo milenio y todo apunta a que sigue sin atacarse de fren-
te una cuestión decisiva: la creciente desproporción que se viene dando
entre consumo privado y gastos dedicados a los servicios públicos
Dígase lo que se diga, la verdad es que da la sensación de que la eco-
nomía funciona prendida con alfileres y que el proceso de globalización
8 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

en que se halla inmersa quiebra en más de una ocasión, «sobresaltando»


a todos con paros temporales que no es infrecuente devengan en estructu-
rales. Por eso sorprende y no llega a comprenderse que en las actitudes
actuales no se vislumbre una resuelta y clara decisión de acometer un
desarrollo autónomo (o cuasi autónomo) de la ciencia, la tecnología y los
modos de producción, tendente a modelar el futuro en el marco de una
completa y estrecha interacción entre medio económico y espíritu huma-
no.
La segunda cuestión respecto al proceso globalizador atañe a la enor-
me influencia que ejercen las ideas e ideologías en la modificación de la
estructura económica de la sociedad. Afortunadamente, unas y otras no se
muestran hoy de forma dogmática, ni tampoco amparándose de manera
avasalladora en concepciones materialistas como fue moda hasta ayer
mismo; pero esto no quiere decir que se hayan distanciado o alejado del
materialismo. Lo que ocurre es que este ha cambiado de signo. No hay
que esforzarse mucho para constatar que la tecnología, el «beneficio por
el beneficio» y el ansia por el logro de un bienestar exclusivamente mate-
rial, son los elementos que interesan y a los que hoy se confiere mayor
importancia. Se lucha más que nunca por alcanzar mejoras marginales
que, si bien se mira, desplazan sistemáticamente cualquier otra suerte de
interés en el sistema económico y social, relegando las modificaciones
que podrían asegurar mejor y de forma más radical el futuro.
Priman las actitudes pragmáticas impulsadoras de dudosos comporta-
mientos éticos a nivel individual, profesional y social. Son actitudes que
no tienen más referente que el «tener» (y, cuanto más, mejor) y, al margen
de cualquier juicio de orden moral, lo significativo es que colaboran de
manera importante a impedir que el futuro de la economía pueda incor-
porar a su sistema esa interacción tan necesaria y fundamental entre el
medio económico y el espíritu humano, pues ciegan los cauces a cualquier
cambio al actuar de manera contraproducente y fomentar «estímulos»
negativos.
La tercera es un compendio de las dos anteriores, pues la influencia
que ejercen ideas e ideologías, así como la falta de «estímulos» (positi-
vos), sólo pueden tener tal relevancia en momentos que, como el actual,
se corresponden con el culmen de un período histórico de transición. En
doscientos años se ha pasado de una economía de subsistencia a una eco-
nomía de abundancia y el tránsito se ha producido sin acometer en para-
lelo esa completa transformación de la economía y de la sociedad que un
hecho de tal calibre reclamaba. Puede que haya razones para ello, pero no
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 9

parecen ser suficientes para justificar el haber llegado al siglo XXI con un
conjunto de instituciones económicas (cualquiera que sea su forma) orien-
tadas a la consecución de un solo objetivo: cuantificar, ordenar y medir el
viejo problema económico de la escasez de recursos, cuando lo que de
verdad se necesita es acometer, de una vez por todas, un completo replan-
teamiento de los valores morales y de las instituciones sociales. Sería
injusto silenciar que el pensamiento económico ha dado —y viene
dando— pasos orientados a conformar los intereses particulares con las
nociones de equidad y justicia social; pero debe reconocerse que, por las
causas que sean, faltan voluntad y arrojo para encauzar decididamente su
actividad al logro de una estructura económica que pueda ser instrumen-
to eficaz para la sociedad, poniéndola a su servicio y no manteniendo a
esta al servicio de aquella.
Si se quiere afrontar con mínimas garantías de éxito los problemas
que provocan los resultados no deseados en el medio económico es
imprescindible que, al menos, pueda otearse en lontananza la presencia
de hombres dispuestos a combinar inteligencia, imaginación, rigor y
competencia en la ciencia económica, con una correcta, adecuada y
necesaria visión de la historia y del hombre como persona. Puede que
eso permita encauzar de forma más adecuada la construcción de una
nueva estructura económica y social por el camino del equilibrio entre
desarrollo económico y desarrollo humano. A tal fin, lo deseable sería
que la ciencia económica dejara de ser únicamente «ciencia de los recur-
sos escasos» para, sin perder de vista esta realidad, convertirse en «cien-
cia de los recursos escasos y del impulso humano», anudando indisolu-
blemente matemática, econometría y estadística con los valores morales
y espirituales.
Por el momento, se otea en el horizonte que la dinámica del medio
económico da señales de dirigirse hacia ese camino. ¿Qué otra cosa, si no,
apuntan innovaciones tales como la gestión por procesos, por competen-
cias, por el conocimiento, o las pautas de la «dirección por valores»? De
manera confusa aún, vocablos como «estrategia», «objetivos», «equipo»,
«adaptación», «creatividad», etc., son los que ahora se aplican a la com-
petitividad y a la reducción de costes. Son voces que en sí mismas con-
tienen el germen de un valor fundamental: la potenciación de la ética
como motor de integración, motivación y realización personal. Ahí, pre-
cisamente, es donde está la palanca para incrementar la rentabilidad de la
empresa y desarrollar un repertorio de conductas con las que hacer efi-
cientes los servicios públicos.
10 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

1.2. Algunas generalidades sobre la materialización


del cambio
Se ha dicho del hombre que es un «ser social y el más social de todos
los seres» porque, como la mayoría de los creados, posee un instinto
societario que le impele a reunirse en grupos más o menos numerosos,
más o menos jerarquizados, como medio de vencer las dificultades de la
vida, satisfacer sus necesidades o incluso exceder los límites de la propia
existencia. Severino Boecio (filósofo, hombre de Estado y poeta latino
que vivió, aproximadamente, entre los años 485 y 525), definió que el
hombre es «rationalis naturae individua substantia» («una sustancia indi-
vidual de naturaleza racional») y es esa genuina característica de raciona-
lidad la que hace que los grupos humanos tengan capacidad para crear
determinadas formas de organización social por medio de las cuales se
garantiza la provisión de los bienes que necesitan. Ahora bien, a diferen-
cia de otras especies animales carentes de naturaleza racional (como las
hormigas y las abejas) que poseen una programación instintiva de un
hacer que les garantiza la supervivencia, los hombres deben transformar
el natural impulso a agruparse en una construcción de organizaciones so-
ciales para alcanzar o satisfacer sus fines.
La economía es la ciencia social que se ha desarrollado como medio
para estudiar y conocer esas organizaciones sociales construidas y, en
base a la observación, los economistas tratar de dar explicación a los he-
chos observados. Por eso se elaboran teorías con las que dar sentido a los
hechos. El cúmulo de ellas constituye y configura un cuerpo de conoci-
mientos que se recoge en la expresión «teoría económica». Esta teoría
depende del uso de modelos (construcciones simplificadas que responden
a algunas de las funciones clave del mundo real) que facilitan la disposi-
ción de datos sobre las observaciones que se procesan en busca de expli-
caciones y, en su caso, de predicciones.
La necesaria metodología impone al economista una dinámica que, en
el ejercicio de un trabajo riguroso, le obliga a seguir los pasos que se refle-
jan en la Figura 1.1.
El análisis económico se ve maniatado por dos proposiciones funda-
mentales: la escasez de medios y la necesidad de elección u opción entre
los mismos, pues la voluntad humana persiste en tratar de exceder la
capacidad de provisión. Sobre esto no cabe discusión porque es un hecho
evidente (y lo será por los siglos de los siglos) que la propia naturaleza y
los recursos disponibles son siempre limitados en relación a los deseos
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 11

EL ECONOMISTA PUEDE PRETENDER


EXPLICAR O PREDECIR LAS CONEXIONES
ECONÓMICAS Y LOS RESULTADOS POSIBLES

A LA LUZ DE LOS CUALES

LAS DECISIONES SOBRE CÓMO ACTUAR


DEBEN TOMARSE INDIVIDUALMENTE POR
LOS GOBIERNOS Y LOS HOMBRES DE NEGOCIOS

ESAS DECISIONES VUELVEN A CAMBIAR LAS


CONEXIONES ENTRE LAS VARIABLES ECONÓMICAS

PROVOCANDO QUE LOS ECONOMISTAS TENGAN


QUE REINTERPRETAR LAS CONEXIONES

Figura 1.1. Pasos a seguir para el análisis y diagnóstico de la situación económica


(Greenwood y Carter, 1997).

humanos. Por mucho que nos empeñemos en invertir todo nuestro tiem-
po en elegir entre bienes y servicios deseados, la disponibilidad de recur-
sos individuales o colectivos siempre será insuficiente para realizar todas
las transacciones económicas deseadas. La perenne diatriba humana acer-
ca de la elección entre alternativas posibles y sobre la localización de los
recursos escasos es resuelta por la economía mediante el concepto «coste
de oportunidad».
Los no economistas y los ciudadanos en general no suelen ser cons-
cientes de que existe un límite físico para la cuantía de bienes y servicios
que una comunidad puede generar a lo largo del tiempo, y no deberían olvi-
dar en ningún momento que dentro de ese límite pueden darse distintas
combinaciones de bienes y servicios con capacidad suficiente para satisfa-
cer las expectativas, así como que la cuantía total de esos bienes y servicios
generados pueden distribuirse entre la población de diferente manera (sin
ignorar que unas maneras son más justas y equitativas que otras).
Las necesidades de bienes y servicios que requiere la población se
producen o se prestan vía iniciativa privada o pública y a través de los
diferentes tipos de actividad económica (Figura 1.2) necesarios para su
obtención y distribución.
12 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Actividades de Recursos
soporte intangibles

Contexto
de actividades
desarrolladas

Producción de Recursos
bienes industriales productivos

Actividades
económicas

Producción de Bienes destinados


bienes consumo al consumo

Figura 1.2. Tipos de actividad económica (Parolini, 1999).

Que la propiedad de los bienes de producción sea en ciertas ocasiones


pública o privada radica en la necesaria presencia del Estado (De Val,
1999) para atender a objetivos que le son propios en cuanto a organiza-
ción, ya que constituyen necesidades públicas definidas por la Constitu-
ción (en el caso del Estado español son la educación y la sanidad), las
leyes y el proceso político. Las Administraciones Públicas, al verse inves-
tidas por la autoridad que la sociedad les otorga y que materializan a tra-
vés de políticas públicas, así como por medio de la creación y adminis-
tración de regulaciones, se constituyen en poderes públicos. Eso legitima
que, siempre dentro de los límites que impone la ordenación legal, el
Estado proceda a la administración de los caudales públicos y a la satis-
facción de las necesidades colectivas con la prestación de ciertas activi-
dades económicas, originándose así los denominados servicios públicos.
Con la suficiente perspectiva histórica y el necesario distanciamiento
de los hechos se puede afirmar que el progreso de la humanidad es sus-
ceptible de ser medido por la disminución de las actividades directamente
implicadas en la obtención de productos y servicios. Hoy día, y siempre
que sean responsables, las economías públicas o privadas utilizan relativa-
mente menos recursos para la obtención de los bienes demandados, y las
actividades necesarias para ello se van efectuando de manera progresiva de
forma más efectiva y eficiente. Esto ha supuesto —y supone— un cambio
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 13

en el sistema productivo que es de gran relevancia por su impacto en la es-


tructura económica del sistema de creación de valor. La razón estriba en la
ventaja competitiva que promueve entre las empresas oferentes y en la mane-
ra en que consumidores o usuarios se ven implicados en la creación de valor.
La evolución del cambio en el sistema productivo se sintetiza en la
Figura 1.3. En ella se puede observar la evolución habida desde la llama-
da «era industrial» hasta los albores del siglo XXI en el que estamos. En
esta centuria la competencia global, las tecnologías de la información y el
conocimiento son recursos clave y fuente de sostenidas ventajas compe-
titivas en la industria. De aquí que las organizaciones empresariales, con
independencia de su titularidad (pública o privada), traten de reconstruir-
se y de evolucionar desde una configuración tradicional en base a las fun-
ciones, a un modelo más dinámico en torno a los procesos. Ello implica
una estructura más plana, democrática, participativa, para hacer posible la
promoción efectiva de la creatividad, del desarrollo adaptativo, de la
orientación hacia los usuarios o clientes y, a la par que generar valor para
los distintos grupos de interés, velar por la rentabilidad de las inversiones.
Los cambios tecnológicos, económicos, políticos y sociales han sido
tan profundos, e incluso tan drásticos en algunos casos, que han produci-
do cambios estructurales en los sistemas económicos, en la configuración
empresarial, y en las relaciones entre estos y el contexto. Como es lógico,

Era industrial Era neo-industrial

1944 1995-2000

Personas dominadas por la producción

Mercado de compradores

Mercado de
suministradores
Orientación
al valor
Orientación a Orientación Orientación
la tarea al diseño del a los
producto/servicio sistemas/procesos

Producción dominada por las personas


Figura 1.3. Evolución de las organizaciones del mercado de factores (Senior, 1997).
14 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

tales cambios han incidido también en la vida privada y laboral de los ciu-
dadanos, con su reflejo —nada desdeñable— en la interacción de los gru-
pos de individuos. Así las cosas, los modelos de análisis estratégico nece-
sitan ser juzgados desde su capacidad para facilitar una perspectiva que
refleje fielmente las características del entorno económico del momento.
El paradigma económico que regula las actuales relaciones entre las
variables determinantes que están sujetas al cambio y determinan el desa-
rrollo de la vida civil se visualiza con claridad en la Figura 1.4.
Es conveniente apuntar que las acciones y actividades en sí mismas
no constituyen cambio, aunque en cierto grado lo comporten. Cambio es
«una observación empírica de las diferencias en el tiempo sobre una o
más dimensiones de una entidad». En el caso de las organizaciones eco-
nómicas su propia evolución refleja tanto la transformación por la que
pasan a lo largo de su ciclo de vida (nacimiento, crecimiento, madurez y
declive) como la alteración natural, progresiva y sostenida que van su-
friendo. Todo proceso de cambio recae sobre la capacidad organizativa,
pues esta desempeña el rôle de «mano invisible» en el paso de un esta-
dio a otro.

Nuevas
tecnologías

×Ø
Evoluciones en sistemas competitivos

Nueva empresa:
• Apertura de la empresa.
• Inserción en una red de conexiones. Evoluciones
Nuevo
• Elemento crítico: control de la infor- sociodemo-
×Ø

×Ø

orden
mación. gráficas y
geopolítico
culturales

Evoluciones
micro-organizacionales

Figura 1.4. El nuevo paradigma económico (Parolini, 1999).


CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 15

El denominador común en el cambio de los sistemas empresariales


públicos o privados es la habilidad para percibir rápidamente algunas
modificaciones en el medio interno y externo, e intentar dar una respues-
ta pronta e innovadora. De manera general, los móviles del cambio radi-
can en causas externas (el mercado, las acciones de la competencia, la in-
novación tecnológica, la evolución de la legislación y reglamentación, las
modificaciones en la propiedad y la evolución de la sociedad) e internas
(la visión de los directivos, las demandas y las sugerencias de los emplea-
dos, el propio desarrollo como empresa, etc.).
Ciertamente, en las organizaciones empresariales el cambio viene
inducido tanto por los imperativos de los tiempos (por ejemplo: en estos
momentos domina la mundialización de la economía, una mayor compe-
tencia que redunda en una reducción de los márgenes, el avance tecnoló-
gico, la desregulación, los cambios demográficos, la movilidad de la
mano de obra, las tecnologías de la información, la democracia política y
social, etc.) como por la presión que se percibe para ser competitivo den-
tro del sector industrial o rama de actividad al que se pertenece (demanda
de competencias esenciales, calidad, reducción de los costes y del ciclo de
vida de los productos o servicios, trabajo flexible, formación permanen-
te, dominio, etc.). Ante semejante panorama, y para no perder su adecua-
ción y alineamiento, el sistema productivo tiene que dar una respuesta por
medio de su estrategia de empresa.
Los factores clave que determinan cómo dirigir el cambio para tratar
de ser competitivos, son:
• el análisis adecuado del entorno general (conocido por «análisis
PEST», acrónimo que se refiere al análisis de los aspectos políticos,
económicos, sociales y tecnológicos) y del entorno específico (aná-
lisis del sector o rama de actividad al que se pertenece e identifica-
ción de los grupos de interés), para así estar en condiciones de valo-
rar las amenazas que hay que afrontar y las oportunidades que se
pueden explotar;
• la valoración del equipo humano disponible (conocimientos, destre-
zas, habilidades, experiencia, potencial);
• observar las sinergias estratégicas y los cambios operativos necesa-
rios;
• liderar el proceso de cambio; y
• buscar la coherencia entre las partes afectadas e implicadas.
A las fuerzas e imperativos que inducen por igual al cambio en el
16 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

ámbito público y privado, hay que añadir la presión ejercida por el factor
tiempo, la complejidad del contexto general, la diversidad de la sociedad,
la demanda de democracia y participación por parte de los ciudadanos y
los clientes, el imperativo de la calidad y la extensión de la filosofía de la
competitividad por todos los órdenes de la sociedad. En el caso de los paí-
ses que integran la Unión Europea, hay que adicionar las inercias y pre-
siones que mientras dure su construcción se generan en la misma, así
como las tendencias y directrices que deben seguirse. No cabe perder de
vista que se pretende algo muy concreto: inducir a la existencia de orga-
nizaciones económicas que sean eficaces, eficientes, competentes y flexi-
bles, por medio de procesos ágiles sustentados en la creatividad y la inno-
vación.

1.3. Incidencias del cambio en el sector público


No suele repararse en que a lo largo de toda la historia la relación entre
cambio político y cambio social ha sido muy estrecha y que, en la segun-
da mitad del siglo XX, sufrió una transformación de capital importancia:
la conciencia individual de los seres humanos fue excelsitada hasta unos
niveles que acabaron por entronizar la autonomía mental y moral como
única norma de conducta. A partir de ahí, los seres humanos se han cons-
tituido en células vivas de una estructura social que responde mayorita-
riamente a los impulsos subjetivos que proporciona el progreso técnico de
sus naciones y eso ha acentuado de manera insospechada un sentimiento
que, sin llegar a ser claramente aceptado, no reniega de la violencia como
medio para disponer de los recursos que puedan procurar el más confor-
table bienestar material. Con ello se asentó un estadio de evolución social
que de manera subrepticia ponía en solfa la cooperación (e incluso la
coordinación) y creaba unas condiciones magníficas para interpretar el
afán de dominio en clave de mando de las relaciones económicas interna-
cionales. Eso hizo que la dimensión planetaria apareciera como dimen-
sión necesaria y exigible para asegurar las mejores oportunidades.
El corolario fue que los poderes públicos asumieron que el único
cambio político posible era el de constituirse en poderes económicos y
su fundamento ético fueron a buscarlo tratando de conformar el orden
político con la racionalidad económica, pues esta es la que asegura la
continuidad en el disfrute y consumo de los bienes. Desde este estricto
punto de vista se comprende que la política se viera obligada a enarbo-
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 17

lar la bandera de una «empresa gloriosa», llamada a valorar y poner en


marcha todos los recursos, humanos o inertes, presentes y potenciales,
que hubiera.
Semejante cuestión terminó colocando a la política en una auténtica
encrucijada, pues el proyecto se veía entorpecido por el grado de desa-
rrollo que tenían las naciones, los diferentes niveles de instrucción, la
concepción del futuro y la mayor o menor disponibilidad de fuentes de
riqueza que poseían, así como por los problemas que por una parte plan-
teaba el crecimiento demográfico y por otra el envejecimiento de la
población, con las necesidades que uno y otro reclamaban. Saltó así a
primer plano un problema fundamental: el entramado social reclamaba
una solución técnica que se correlacionaba con la organización de los
mercados, y eso implicaba el logro de un equilibrio efectivo entre pre-
cios y cantidades a escala planetaria. Eso sólo era posible a través de una
cooperación internacional que evitase que la competitividad de los fuer-
tes se realizase a costa de los más débiles y se tradujo en el alumbra-
miento de una globalización, ya iniciada, que se apunta como absoluta e
irreversible.
Pero la globalización reclama la conjunción de una visión tanto polí-
tica y económica como espiritual. Es la única vía que puede asegurar el
que no se incurra en indeseables dinámicas que vengan a conjugar volun-
tad de poder y voluntad de destruir, dinámicas como las que ya se dieron
con las políticas de bloques y enfrentamiento de clases sociales, esclavi-
zando (en algunos lugares aún se esclaviza) durante tantos años a los
hombres. La historia de la humanidad jamás ha estado regida por el mis-
terio de un «destino» intangible, sino que se ha desarrollado dependiendo
completamente de la libertad humana y de sus elecciones. De aquí que si
no se quiere fracasar, la globalización deba proyectarse en una dimensión
horizontal —y no vertical— que le proporcione viabilidad, al mostrarse
capaz de realizar una auténtica universalización a través de la cual pueda
el hombre descubrirse plenamente a sí mismo.
Por el momento todo gira en torno a la implantación de una «ideolo-
gía de la globalización» perfectamente diseñada, que está resultando ser
el principal motor del cambio. Precisamente porque ese diseño se cocina
en la esfera política, y porque las Administraciones Publicas se han visto
afectadas por la evolución geopolítica, sociodemográfica y tecnológica, el
cambio también ha venido a incidir en el sector público. Los principios en
que se sustenta la tendencia de actuación en dichas Administraciones los
resume Hood (1991) en cinco puntos:
18 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

• Énfasis en el management, el rendimiento y la eficiencia, más que


en la política.
• Desagregación de las burocracias públicas en agencias con las que
se establecen unos criterios de compensación en función del usua-
rio.
• Utilización de cuasi-mercados (mercados internos) y de contrata-
ción externa, a fin de fomentar la competencia.
• Reducción de los costes.
• Estilo de dirección orientado a la promoción de resultados (restrin-
gidos a términos contractuales), a incentivos monetarios y a la des-
centralización.

Las repercusiones de ese nuevo hacer que paulatinamente va abrién-


dose paso en lo público son perceptibles en la generación de los servicios
públicos y, como es lógico, no pasan desapercibidas para el ciudadano ni
para los empleados. Tales repercusiones se concretan en:
a) Políticas de mejora del nivel de bienestar social
El estado de bienestar ha supuesto una mejora de la calidad de vida de
la población al extenderse a la formación, los servicios sociales, la vivien-
da, el mantenimiento de la salud, las pensiones, los subsidios, los trans-
portes, etc. Los distintos países (en particular, los más desarrollados) faci-
litan con estas políticas una amalgama de beneficios o utilidades
universales que contribuyen a la mejora social y que se financian vía
impuestos y tasas.

b) Incremento de las competencias públicas


El periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial produjo en Europa
un predominio de racionalización de la industria, de la construcción, de
las materias primas, de la planificación de la economía, y su desembarco
en los servicios públicos. En estos momentos las Administraciones
Públicas de los países de la Unión Europea absorben alrededor del 50%
del PIB y emplean en torno al 20% de la población activa. No es ningún
eufemismo tildar a las Administraciones Públicas de ser la empresa más
grande en cada región, anotándose que tal empresa aparece unas veces
configurada como una burocracia tradicional (división del trabajo, jerar-
quización administrativa o de poder, sistematización de reglas o normas
de actuación, despersonalización de las relaciones por énfasis en la comu-
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 19

nicación escrita, implantación de procedimientos técnicos basados en la


racionalidad y selección y promoción de sus miembros en base a su com-
petencia técnico-profesional) y otras como una burocracia profesional
(división del trabajo según el principio de especialización, jerarquía de la
autoridad clara y definida que centraliza la toma de decisiones, disposición
de un sistema de reglas que regulan los derechos y los deberes de los tra-
bajadores, existencia de normas y procedimientos, relaciones impersona-
les y promoción de los empleados según su competencia técnica).
c) Intento de introducir el concepto de mercado
y sus prácticas
Las restricciones, dilemas y contradicciones entre las que se debate el
sector público por mor del cambio han inducido, a fin de incrementar la
eficiencia y la medición del resultado, a la introducción de mecanismos de
mercado. Se ha promovido en el seno de este sector cierto número de téc-
nicas de administración (dirección por objetivos, planificación estratégi-
ca, etc.), gestión (contratos-programa, contabilidad de costes, «ratios»,
etc.) y calidad (ISO 9000, indicadores, etc.).
Realmente, (Corella, 1998) la concepción de mercado que impera en
el sistema de la llamada «economía de mercado» descansa en el desarro-
llo libre, e independiente del Estado, de las fuerzas de la oferta y la
demanda, sobre todo si funcionan bajo el principio de la competencia
perfecta. Por eso, en sentido estricto, no cabe hablar de mercado para el
sector público (De Val, 1999) porque lo único que se ha producido es la
escisión entre financiador y proveedor (los casos más extendidos se dan
en los Servicios de Salud), sin que hayan entrado en juego —ni en el
marco de los parámetros actuales puedan entrar— todos los protagonistas
que deben darse: clientes capaces de elegir, precios, proveedores diversos
y beneficio. Junto a esto se ha producido la externalización de algunas de
las actividades que tradicionalmente se habían asumido como integrantes
de la prestación (tal es el caso, por ejemplo, de la subcontratación de la
hostelería, la lavandería, el mantenimiento, etc., en los centros hospitala-
rios) al facilitarse por terceros a un precio menor del que se incurría por
el servicio público, lo que llevaba a un incremento de sus costes.

d) Orientación hacia el usuario


Los ciudadanos han adquirido un gran protagonismo derivado de sus
facetas de beneficiario, contribuyente y elector. Tales facetas son hoy en
20 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

día determinante del patrón de relaciones con el Estado, y los ciudada-


nos, en su comportamiento como consumidores, exigen una actuación
competente de las respectivas Administraciones (central, autonómica y
local).
La actuación competente que se exige enlaza directamente con el con-
cepto de servicio, puesto que en él reside y radica la posibilidad de
aumentar el valor fundamental de lo que se oferta desde la Administración
Pública. La política neoliberal imperante en nuestros días centra toda la
atención en el ciudadano y en la satisfacción de sus demandas y expecta-
tivas. Aquí se corre un peligro: la demanda de servicios públicos tiende al
infinito, mientras que los recursos siempre son limitados. Aunque los ciu-
dadanos, en su calidad de usuarios, no abonan su precio en el momento de
la demanda, los servicios tienen un coste en el que se incurre por la pro-
pia prestación de ellos y la retribución de los factores de producción. Esto
lleva a que haya que proceder con criterios económicos y de racionalidad,
lo que impele a la adopción de decisiones estratégicas tendentes a delimi-
tar las intenciones de la Administración Pública y lo que esta quiere o
puede transferir a los ciudadanos.

e) Orientación hacia los procesos


Hoy día, la tendencia imperante para ser eficaces en la forma más efi-
ciente posible es organizarse en torno a los procesos, pues esto permite
reducir los costes de personal y limitar las tareas. Con la reducción efec-
tiva del tamaño de las organizaciones empresariales, estas pueden llegar a
ser más eficientes y competentes al realizar trabajos multidimensionales
(más enriquecedores, porque facilitan el desarrollo de los conocimientos
y habilidades), fomentar la autonomía, promover la formación (los pues-
tos de trabajo están definidos de manera amplia y vaga), orientarse hacia
el resultado y el usuario, generar sinergias y promover trabajo en equipos
multifuncionales.
Hablando alto y claro, estas prácticas son un regreso actualizado al
racionalismo (¿podemos calificarlo de neo-racionalismo?). Hoy se visua-
liza en términos tales como performance de las tasas e impuestos, pro-
gramación de objetivos, medición del trabajo, rediseño de los procesos
necesarios en las actividades económicas, concentración estricta en la
generación del bien en base a la especialización o la competencia y per-
sistencia de sistemas cuantitativos y cualitativos de control («ratios», indi-
cadores, normas ISO...).
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 21

1.4. Innovaciones
Desde los años setenta del siglo pasado, y a raíz de la tendencia pri-
vatizadora del sector público desencadenada en Inglaterra, en la adminis-
tración pública de Europa se ha pretendido extender la actitud empresa-
rial en los Servicios Públicos, pues estos también son empresas por
comportar los rasgos propios del término (acción, aventura, riesgo y tena-
cidad). En el último cuarto del siglo pasado, el entonces vicepresidente de
General Electric Company, Hardold F. Smiddy, matizó que la palabra
«empresa» es realmente una amalgama de «economía» y «política» en el
sentido más afinado de ambos vocablos: «“economía” en el sentido de ser
la base de las satisfacciones del trabajo diario de la mayoría de nuestros
asociados y compañeros de trabajo; “política” en el sentido de ser la base
de principios de gobierno o dirección de asuntos humanos que verdade-
ramente se apoyan en el consentimiento de los gobernadores, y con tal
consenso servidos voluntariamente y ejercidos con exigente autodiscipli-
na y responsabilidad personalizada por asociados cada vez más educados,
creadores y dignos de confianza». En ese matiz reside, quizá, el irrenun-
ciable engarce entre concepto de servicio público y concepto de empresa,
ya que no es posible hablar de servicio si con el trabajo diario no se satis-
face a la mayoría de los ciudadanos, y si ese trabajo no se rige por unos
principios de gobierno apoyados en el consenso de los ciudadanos expre-
sado en el sistema democrático a través del resultado de las urnas. De aquí
el intento de promover, por parte de los responsables de los servicios
públicos, una filosofía empresarial y el afán que actualmente se detecta
por la originalidad, la innovación, la creatividad, la seguridad, la asunción
de riesgo ante la incertidumbre, la visión, la orientación hacia el resulta-
do y el liderazgo en los proyectos.
En paralelo con esto, se va postergando el sentimiento de que ciertas
prácticas de administración y gestión son exclusivamente propias «de lo
privado». Hoy se halla bastante generalizada la consideración de que tales
prácticas pertenecen al patrimonio común de toda actividad económica
que ambicione realizar una buena gestión de los recursos disponibles para
la consecución de sus fines. Nos referimos, claro es, a prácticas como la
gestión estratégica de los costes, la dirección participativa por objetivos,
la dirección estratégica de la empresa y de los recursos humanos, los indi-
cadores cualitativos y cuantitativos, la gestión de la calidad, la planifica-
ción financiera, los precios de transferencia, los costes de transferencia, el
valor añadido, etc.
22 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Se habla también de perspectiva estratégica en referencia a la bús-


queda de situaciones futuras, intentando adaptar la posición competitiva
de la actividad empresarial conforme evolucionan las circunstancias; sin
embargo, en el ámbito de la Administración Pública esto justamente está
comenzando ahora a dar los primeros pasos en firme. No cabe duda de
que los servicios públicos se beneficiarán con esta óptica, pues gracias a
ella sabrán lo que están tratando de hacer, tomarán consciencia de sus
recursos y capacidades, procederán con actitud proactiva según los acon-
tecimientos y unificarán la toma de decisiones.
En realidad, las etapas del proceso estratégico las facilita la Dirección
Estratégica, que comprende el análisis estratégico (con él se persigue re-
crear las influencias clave sobre el bienestar presente y futuro de la orga-
nización por medio de la atenta y escrupulosa consideración de los recur-
sos y capacidades, así como de las circunstancias contextuales; lo que
permite identificar los problemas y las carencias en la satisfacción de las
expectativas e influencias de los grupos de interés, detectar los puntos
fuertes y débiles del sistema, y las amenazas y oportunidades del medio),
la elección de la estrategia, su implantación, seguimiento, evaluación y
control.
En los servicios públicos no acaba de arrancar como es debido el
punto de vista estratégico y no hay que esforzarse mucho para apreciar
que se debe a no estimarlo útil. Razones para ello pueden ser las siguien-
tes: están vinculados a los responsables políticos y estos tienen que some-
terse periódicamente a elección para renovar su mandato (que en España
es de cuatro años), falta libertad para profesionalizarlos debidamente o no
se generan plusvalías suficientes para invertir en desarrollo. Esto lleva a
que las decisiones estratégicas se limiten en la Administración Pública a
tratar de incrementar la eficiencia para mejorar o mantener los servicios
sujetos a un presupuesto dado, explicándose así que la atención se centre
prioritariamente en el análisis de los recursos y su asignación.
Por lo que afecta a la filosofía de la calidad, el mayor protagonismo
alcanzado por unos ciudadanos que no están dispuestos a perder el nivel
de bienestar alcanzado obliga a tener que demostrar que el valor de lo
ofertado es cada vez mayor. De ahí la introducción en el ámbito público
de una serie de prácticas de gestión (contratos-programa, cuasi-mercados,
indicadores de resultado, benchmarking, gestión estratégica de los costes,
costes de transacción, precios de transferencia, dirección por objetivos...)
orientadas fundamentalmente a mejorar el valor percibido por parte de
usuarios y clientes.
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 23

Otro aspecto novedoso es el concepto de valor económico. Se trata de


un concepto evolutivo y que, a medida que los individuos y las economías
se van haciendo más interdependientes, y las sociedades más ricas y com-
plejas, tiende hacia lo inmaterial. En el ámbito de la Dirección Estratégica
el valor se mide por los ingresos o ganancias totales que origina la activi-
dad económica, ya que una empresa es rentable si el valor que se genera
es mayor que los costes en los que incurre para la obtención del producto
o la prestación del servicio. Esto se debe a que en el sector privado la natu-
raleza del valor se concreta en generar valor para los propietarios (bene-
ficios), accionistas (dividendos) y clientes (productos o servicios que
satisfagan sus necesidades con una relación precio/calidad conveniente).
No hay que olvidar que la creación de valor se asocia a los procesos pro-
ductivos que transforman los inputs en outputs y a la realización de una
serie de actividades que emanan de la prestación de unos servicios. Unos
y otros se canalizan a los distintos mercados, en los que los consumidores
los adquieren a un precio determinado, siendo ese precio abonado la prue-
ba fehaciente de esta percepción.
Tal prueba no existe cuando el usuario no abona directamente impor-
te alguno por la prestación de los servicios que solicita y eso dificulta
enormemente la asimilación del concepto de valor económico. Sin embar-
go, la Administración Pública no sólo crea valor a través de las transac-
ciones individuales con los ciudadanos (Mendoza, 1990), sino también al
generar actividades o programas en los que hay beneficios indirectos
(caso, por ejemplo, de programas de inmunización preventiva de ciertas
enfermedades) o generan respuestas para afrontar amenazas (por ejemplo,
en el área de protección civil). También crea valor por medio de las regu-
laciones y la percepción social en torno a cómo responde a las demandas
el proceso político-administrativo.
En realidad, el valor de los servicios públicos lo asigna el ciudadano
y lo hace por medio de tres vías: la calidad percibida, la percepción de uti-
lidad y el nivel de satisfacción al ver sus expectativas satisfechas. De aquí
que tenga que diferenciarse entre el valor del output (resultado, o sea,
volumen de producción o salidas de la empresa) y el del outcome (impac-
to(s) del(os) servicio(s) sobre los grupos sociales, como por ejemplo la
calidad percibida, la satisfacción alcanzada, el incremento del bienes-
tar...). No hay otra manera, porque por otro lado resulta difícil gestionar lo
que no es fácil de medir y en el intento hay que convertir el valor (aunque
sea confuso) para los grupos de interés en objetivos corporativos fáciles
de comprender.
24 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Crear valor para los grupos de interés no es un juego de suma cero


donde los beneficios que obtiene uno de los agentes va en detrimento del
resto, pues a medio y largo plazo los intereses tienden a converger y debe
hablarse de «creación de valor» de modo genérico. Si el valor se crea o
destruye en el punto donde se toman las decisiones (estratégicas y opera-
tivas), es de gran utilidad empezar por desglosar la «cadena de valor» del
servicio en particular para comprender la forma en que los procesos ope-
rativos ( en particular los relativos a las actividades primarias) añaden
valor a cada usuario (Tabla 1.1). La cadena resultante que muestra el
esquema de la actividad describe qué procesos deben optimarse para
lograr el éxito y facilita, a la vez, el identificar las medidas que permitirán
saber cuándo se han alcanzado los objetivos de rendimiento.
La «cadena de valor» de una organización es un eslabón más del sis-
tema de valor del sector o rama de actividad a la que se pertenece y da
lugar a perspectivas visuales como la que ofrece la Figura 1.5.
El concepto de sistema es una cuestión de grado y los servicios públi-
cos constituyen un todo integrado que origina lo que se entiende por
Administración Pública o sector público, en virtud del conjunto de orga-
nizaciones sociales a través de las cuales se realizan las distintas activi-
dades de prestación para el logro y progreso del bienestar social de la
población (cuidados de salud, educación, bienestar social, ordenación del
territorio, infraestructuras...).
Los distintos componentes o actores de la red pública (interdepen-
dientes e implicados en la prestación de los servicios, ya que ninguno de
ellos puede lograr las metas solo) necesitan el intercambio permanente de
recursos (internamente y con su entorno) y la cooperación para alcanzar
sus objetivos y maximar su influencia sobre los distintos outcomes, sin
olvidar la dependencia de unos respecto a los otros, así como la carencia
de poder para concretar las estrategias que no sean las propias.
Los cambios se perciben también en las actividades ordinarias de los
servicios públicos, al promoverse la responsabilidad y la eficiencia en los
mismos, pues hay que lograr los objetivos políticos en cada legislatura. De
aquí la orientación de todas las prácticas hacia los usuarios y los ciudada-
nos en general. Al mismo tiempo, los responsables técnicos de la Admi-
nistración, formados y preparados en la cultura del management, de la
calidad, de la mejora continua y de la reingeniería, tratan de alcanzar las
metas lo más eficientemente posible.
Finalmente, los soportes técnicos (procedimientos, técnicas, microe-
lectrónica...) son los que han modernizado el hacer público.
CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 25

Tabla 1.1. Cadena de valor de las actividades primarias del sector industrial de manu-
factura, el universitario y el hospitalario (De Val, 1999).

Actividades Industria Universidad Salud

Logística interna: Asociado a: Captación de recursos Captación de recur-


primarios: sos primarios:
– Recibo
– Almacenamiento – Conocimientos – Conocimientos
– Distribución inputs – Curricula – Curricula
Entrada – Manejo de materiales – Tecnologías externas, – Tecnologías exter-
– Control de inventarios apoyo docencia e in- nas, apoyo docencia
– Programación de ve- vestigación (predeter- e investigación (pre-
hículos mina calidad del pro- determina calidad
– Retorno proveedores ducto final) del producto final)

Operaciones: Asociado a: Labor científica Acto médico (anam-


nesis)
– Investigación Transformación inputs Diagnóstico
– Asistencia Pauta de tratamiento

Logística externa: Asociado a: Actividad docente Aplicación del trata-


miento
– Docencia – Recopilación Curación/rehabilita-
– Evaluación y resul- – Almacenamiento ción/mejora
tado – Distribución a com- Alta
– Evolución pradores
– Proceso de pedidos
– Programación de pe-
didos

Marketing y ventas: Publicidad Imagen Imagen


Promoción Captación usuarios Captación usuarios
Cuota de mercado
Marketing Red de vendedores
Canales de distribución
Precio

Servicios: Postventa Servicio externo comu- Revisiones periódicas


Instalación nidad o interno comuni-
Repuestos dad, de soporte a do-
Mantenimiento cencia e investigación:
Seguimiento
– Biblioteca
– Deportes
– Bolsas de trabajo
– Becas
– Cultura
– Consultoría
26 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Atención Atención Usuario


Hospital
primaria especializada

Figura 1.5. Sistema de valor de los cuidados de salud (De Val y Corella, 2001).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
De Val Pardo, I. Administración de entidades públicas. Madrid. Instituto de
Estudios Económicos. 1999.
De Val Pardo, I. Corella, JM. Sistemas de Salud. Diagnóstico y Planificación.
Madrid. Díaz de Santos. 2001.
Greenwood, M. Carter, M. Business economics. Londres. International Thomson
Business Press. 1997.
Hood, C. A public management for all seasons. Public Administration, 69 (1),
1991, pp. 3-19.
Parolini, C. The value net. Chichester. John Wiley Books, 1999.
Porter, M. Ventaja competitiva. México. CECSA, 1988.
Senior, B. Organisational change. Londres. Pitman Publishing. 1997.
Capítulo 2
Los servicios:
actividades económicas
y empresariales

2.1. LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS


Y EMPRESARIALES

Los economistas acostumbran a definir al hombre como «un ser de


necesidades que para satisfacerlas se ve obligado a poner en juego su es-
fuerzo, su habilidad o su destreza», pues en su lucha por la subsistencia
requiere de bienes que, por estar fuera de él mismo, tienen que conse-
guirse aplicando cierta cantidad de acciones o de trabajo propio.
La necesidad surge como efecto de un desequilibrio entre lo que se es
o se posee y lo que se quiere ser o poseer, lo que origina una sensación de
carencia —real o ficticia— que se expresa en una actitud de deseo. De aquí
que la necesidad se haya definido como «una sensación de carencia expe-
rimentada por la naturaleza humana, cuya satisfacción obliga a recurrir al
medio exterior que nos rodea». Ahora bien, la economía interpreta la nece-
sidad, más que como una carencia, como un deseo alcanzable que desapa-
rece con su satisfacción, restableciendo así el equilibrio. De una forma o de
otra, resulta evidente que en el concepto de necesidad confluyen dos ele-
mentos: uno objetivo (el desequilibrio o la carencia se manifiesta de mane-
ra bastante uniforme entre todos los hombres) y otro subjetivo (se muestra
como un poliedro con numerosas caras: el gusto, la simple apetencia, la
imitación, el hábito o incluso los condicionantes genéticos).
El matiz de la subjetividad resulta decisivo, pues lleva a concluir que
carecen de valor instrumental esas distinciones que comúnmente se han
27
28 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

hecho y a veces siguen haciéndose entre necesidades materiales y necesi-


dades espirituales, necesidades primarias y secundarias, absolutas y rela-
tivas, continuas e intermitentes, permanentes y temporales, presentes y
futuras, individuales y colectivas, privadas y públicas..., y así hasta un
largo etcétera. La única distinción posible radica en la distinta intensidad
con que el individuo siente las necesidades, pues sólo él puede ser juez en
orden a la preferencia de su satisfacción.
Pero hay otro desequilibrio que surge también en este campo y que es
de importancia capital: las necesidades a satisfacer son ilimitadas en
número, pero los medios precisos con que se cuenta para lograr su satis-
facción son siempre limitados porque son escasos (respecto a los fines que
con ellos hay que alcanzar) y a la vez susceptibles de usos alternativos. En
tal dicotomía radica precisamente la esencia del hecho o problema eco-
nómico. Es este: hay una multiplicidad de necesidades a satisfacer que,
aunque puede jerarquizarse según su importancia o deseabilidad, tropie-
za con una limitación de medios y de tiempo para poder atender aquellos
fines. Como es natural, esto conduce a que el hombre se vea ante la tesi-
tura de tener que utilizar unos recursos escasos —y, además, susceptibles
de usos diversos— de la manera más acertada posible, para tratar de obte-
ner el máximo partido posible de tales medios limitados. El principio
racional que rige el comportamiento humano dicta la inevitabilidad de
tener que utilizar óptimamente los recursos y jerarquizar los fines.
Los recursos están utilizados de forma óptima (es decir, rinden una
utilidad total máxima) cuando las necesidades se satisfacen por igual y de
forma que la utilidad marginal de una unidad (o lote adicional de recur-
sos) sea la misma para todos los usos y sea capaz de satisfacer necesida-
des distintas. Esto viene a corroborar que las necesidades nunca pueden
satisfacerse por completo, pues, si así sucediera, significaría que los recur-
sos se emplean en usos cuya utilidad marginal sería menor que la de otras
necesidades satisfechas menos plenamente. La lógica de tal principio eco-
nómico reside en que es posible conseguir más fácilmente la satisfacción
de necesidades comunales mediante un sistema de asignación de recursos
orientados a la realización de pequeños (marginales) ajustes, antes que
por un sistema de prioridades centralizadas, pues estas resultan mucho
más difíciles de ajustar a las preferencias individuales.
Se dice que las actividades económicas pretenden atender al problema
económico de luchar contra la escasez, pero eso no es más que una expre-
sión que, a decir verdad, adolece de caer en una considerable abstracción.
No es corriente que la realidad se muestre tal cual es, pues los actos huma-
LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES 29

nos tienen, además del aspecto económico, otros aspectos de diferente ín-
dole: jurídica, social, ética, política, etc. Lo normal es que el problema
económico de la sociedad se manifieste tanto en la escasez como en la
elección, con criterios consistentes, de racionalidad. Por eso, las cuestio-
nes básicas que atañen al proceso económico se concretan en qué, cómo,
cuánto y para quién producir. Es obvio que, si se parte de dos substantivi-
dades (escasez y no poderse atender todas las necesidades en toda su
amplitud e intensidad), no haya más remedio que seleccionar los fines,
priorizarlos e indicar el nivel al que van o pueden atenderse.
Las actividades económicas, para ser tal es, deben ser eminentemente
racionales, lo que impele a pretender la obtención del nivel aceptado con
el gasto mínimo de recursos; es decir, a utilizar los recursos de la mejor
manera posible, para que su rendimiento sea máximo y se pueda satisfa-
cer el mayor número de necesidades (uso este que implica tener que selec-
cionar las técnicas más aptas, el emplazamiento idóneo y el más conve-
niente horizonte temporal). Por otro lado, no cabe ignorar que la
distribución del bien se considera parte del problema económico general y
que, si para su obtención se requiere la colaboración de distintos elemen-
tos o grupos de personas, es lógico que se erogue entre los que lo han
hecho factible. Ahora bien, para que las actividades económicas faciliten
los bienes económicos, estos deben atender al cumplimiento de las
siguientes condiciones: ser útiles (bien de manera directa o indirecta),
escasos en relación a las necesidades que los precisan y susceptibles de
usos alternativos en el ámbito de influencia que los hombres puedan ejer-
cer. Estas características les confieren un valor de cambio (que será mayor
o menor según su utilidad, escasez o coste de los factores) o de precio en
el mercado.
A anotar también que la actividad económica es una actividad esen-
cialmente social, pues se realiza en y a través de la sociedad. Esto se deri-
va del hecho de que el hombre es un ser social por naturaleza y de que,
para lograr sus fines (sean económicos o no), requiere de la colaboración
de los demás, una colaboración que reclama coordinación como premisa
sustancial de la vida social. No obstante, es conveniente señalar que el
hecho de que la actividad económica sea una actividad social no implica
que toda la vida social de los hombres tenga un carácter económico.
Los servicios (Corella, 1998) responden a una idea de utilidad o pro-
vecho resultante para uno por lo que otro ejecuta en atención suya, y de
aquí que sirvan para satisfacer necesidades humanas; pero los servicios
públicos son actividades económicas de distinta índole que, dada la varie-
30 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

dad de prestaciones a atender para la satisfacción de diferentes necesida-


des de los ciudadanos (salud pública y cuidados de la salud, educación,
medio ambiente, infraestructuras, cultura, transportes, administración
local, defensa del territorio, etc.), redundan en una mejora del bienestar
social. De aquí que, en el intento por extender y ampliar ese bienestar, en
los países democráticos prime «el empeño en lo bien hecho»; es decir,
prime la competencia en la prestación a través de empresas de servicios
públicos.
Un servicio es algo etéreo, vago, intangible y, por heterogéneo, difícil
de delimitar conceptualmente. Por eso, con el fin de perfilar mejor su
concepción, se recurre habitualmente a contraponerlo al sentido más con-
creto y unívoco que corresponde a los bienes físicos. Sin embargo, uno de
los aspectos que más ayudan a clarificar su esencia es la contemplación de
las actividades que comporta, pues estas reclaman una alta dosis de com-
petencia. La competencia se sustenta en el conocimiento explícito (el que
se tiene y se adquiere en el marco de la formación particular por medio de
la información), en las aptitudes (ese saber o arte de hacer las cosas que,
en suma, no es más que una capacidad física e intelectual adquirida con
la formación y con la práctica), en la experiencia, los juicios de valor y la
red social (que se teje entre individuos, organizaciones y entorno). Salta a
la vista que la competencia trata de un nivel de capacidad en el hacer que,
lógicamente, depende del contexto y va más allá de la mera habilidad
práctica.
Las actividades económicas se llevan a cabo a través de las empresas,
o sea, a través de «entidades integradas por capital, trabajo, conocimien-
tos y factores de producción, que se dedican a actividades industriales,
comerciales o de prestación de servicios». En economía, la empresa no es
una entidad legal sino una unidad de control y decisión. Suele ser bastan-
te común considerarla como una combinación de servicios fijos de facto-
res, puesto que estos son los que definen su existencia. Se comprende así
que, para que la empresa pueda continuar, deban cubrirse los costes de los
factores fijos con los ingresos a largo plazo. Ahora bien, esto no quiere
decir que exista un largo plazo para todos los factores de la producción
(sea esta de bienes o de servicios), pues con el tiempo los directores cam-
bian, las instalaciones se modifican y se amplía, reduce, renueva o susti-
tuye la gama de productos.
En el seno de la empresa, el conjunto de decisiones está coordinado
por una autoridad directiva. Ella es la que lleva a cabo las decisiones de
política empresarial que determinan o alteran el rumbo de la empresa al
LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES 31

fijar y variar sus procedimientos, establecer su elección de mercados y sus


gastos de inversión. El aparato administrativo y la estructura de las comu-
nicaciones existen para absorber y emitir información, tomar y ejecutar
las decisiones delegadas, realizar las tareas rutinarias y corregir los erro-
res.
Toda empresa tiene un propósito económico (la necesidad crítica de
ser rentable) y una misión social (satisfacer necesidades, asegurar el bie-
nestar, generar empleo, desarrollar profesionales, promover rentas...). De
manera genérica, las variedades existentes permiten establecer la siguien-
te tipología o nivel de análisis: lucrativas o no lucrativas (según se mue-
van por la consecución de beneficios económicos o no), de manufactura
o de servicios (si la tangibilidad del output es determinante por medio de
un proceso de transformación de las materias primas, o si se trata de una
labor de prestación o de mediación), públicas, privadas o mixtas (depen-
diendo de que la titularidad de la propiedad recaiga en la Administración
Pública, la iniciativa privada o se trate de copropiedad entre una y otra), y
de economía social (que se rigen por la acción colectiva de los socios).
La Administración Pública (central, autonómica, local) y los servicios
que la integran son «empresas de servicios» que tratan de «emprender o
acometer acciones que implican trabajo o presentan dificultades». Com-
portan acciones (arduas y dificultosas) y efectos (organizaciones o enti-
dades formadas por conocimientos, capital, empleados y otros factores de
producción dedicados a labores de mediación o prestación, sin ánimo de
lucro y bajo su responsabilidad) sujetos a regulación y control. Las acti-
vidades de los servicios públicos, que proporcionan soluciones a los pro-
blemas de los ciudadanos, son de naturaleza más o menos intangible y por
regla general, aunque no necesariamente, se generan por la interrelación
que se produce entre usuarios, empleados, recursos o bienes físicos y sis-
temas de provisión.
Los servicios presentan, respecto a su concepto y proceso, las carac-
terísticas relacionadas en el Tabla 2.1.

2.2. LAS UNIDADES ECONÓMICAS:


NÚCLEOS DE VALOR

Los bienes económicos (de manufactura, servicios o derechos) se ob-


tienen en organizaciones —herramientas imprescindibles para el logro de
fines específicos— porque, en la pugna por la consecución de intereses,
32 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Tabla 2.1. Características diferenciales de los servicios (Corella, 1998).

1. Tiene consecuencia, pero no forma.


2. Es intangible.
3. Las percepciones subjetivas desem-
Correspondientes peñan un papel básico.
al concepto 4. No se puede almacenar.
5. No comporta transferencia de la pro-
piedad.

1. Producción, distribución y consumo


son simultáneos.
2. No puede existir sin la participación
del cliente y tanto clientes como em-
pleados participan conjuntamente en
su producción.
3. La creación de valor tiene lugar por
medio de instrumentos no inventaria-
bles (flexibilidad, seguridad, confort, Su prestación, además de
Correspondientes etcétera). una actividad económica,
al proceso 4. Utiliza con intensidad los recursos supone un sistema de re-
humanos. laciones sociales.
5. Es difícil asegurar en él estándares
de calidad que sean consistentes,
debido a:
– Incertidumbre respecto a su «rendi-
miento» cuantitativo y cualitativo.
– Interacciones mutuas entre produc-
tores y clientes.
– Dificultad de utilización de meca-
nismos adecuados de control.
– Subjetividad con que se percibe el
«resultado del proceso productivo».

los seres humanos proceden naturalmente de forma organizada. Las orga-


nizaciones son instrumentos necesarios para la consecución de metas y se
las puede definir como «artificios que los seres humanos crean para el
logro de intereses individuales y colectivos de índole racional, cooperati-
vo y altruista, que están sujetas a la dinámica de fuerzas internas y exter-
nas».
Las organizaciones económicas son el marco adecuado que posibilita
la trama de los distintos rôles que tienen lugar en su interior, a la vez que
propicia una jerarquía innata que es esencial para la resolución de proble-
mas. De hecho, la propia lógica de funcionamiento interno requiere una
jerarquía mínima de autoridad, conocimientos y habilidades, y de recom-
pensas.
LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES 33

Las organizaciones requieren para lograr sus fines de una arquitectu-


ra que comprenda la estructura formal, el diseño de los puestos de traba-
jo, la organización informal y el proceso de selección de personal, así como
de la socialización y desarrollo del mismo. Si la arquitectura organizativa se
limita al diseño organizativo, el proceso se restringe al mero hecho de crear
el vínculo entre las metas, la definición de medidas y la generación de una
configuración tal que sea válida por sí misma.
El diseño de las organizaciones es una variable estratégica clave, fac-
tor de éxito y fuente sostenida de ventaja competitiva. Las alteraciones
fundamentales en la naturaleza de las formas de las organizaciones deben
emerger en respuesta a retos de gran magnitud. Ejemplos de esos retos son
la mundialización de los mercados, los cambios demográficos, los objeti-
vos extraeconómicos, los cambios e innovaciones de la técnica, la demo-
cratización de los sistemas, etc. En suma, todos ellos son imperativos que
de manera más o menos intensa, directa o indirectamente, inciden en el
hecho de que el diseño de las organizaciones tenga que dar paso a formas
flexibles, adaptables, innovadoras, envolventes y fluidas en las que los
límites aparecen internamente permeables y externamente borrosos.
El proceso de diseñar implica la identificación de distintos niveles de
análisis, que dan como resultado una estructura organizativa y se concre-
tan en los siguientes:

• El diseño básico, o elemental, que se refiere a la delineación de las


tareas, los trabajos y los procesos necesarios para el desarrollo de las
competencias necesarias para la prestación de los servicios.
• El diseño micro, o primario, de las organizaciones prestatarias de
los servicios (unidades, departamentos, servicios, secciones), así
como las relaciones de los individuos entre sí.
• El diseño macro del servicio público (ayuntamientos, universidades,
hospitales, etc.), que se refiere a la integración e interdependencia
que debe darse entre los grupos anteriormente identificados.
• El diseño interorganizaciones (por ejemplo: las interrelaciones entre
dos o más hospitales de la red sanitaria, bien a nivel estatal, autonó-
mico o local, entre ayuntamientos miembros de la Confederación de
municipios, entre universidades públicas, etc., atendiendo a su
grado de dependencia, influencia y transferencia de recursos).

Así es cómo las organizaciones económicas resultan ser un sistema de


valor, pues aparecen integradas por subsistemas donde tienen lugar las
34 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

actividades implicadas en la creación de valor para los ciudadanos porque,


a través de los distintos servicios públicos, se logra, sostiene y mejora el
bienestar social.
No está de más indicar aquí que las operaciones o actividades eco-
nómicas del sector público se desarrollan en dos grandes áreas: una
constituida por las Administraciones Públicas y otra por las empresas
públicas, siendo necesario disponer de unos criterios de clasificación
susceptibles de ser aplicados para poder llegar a conclusiones y evalua-
ciones correctas.
El más importante de esos criterios es el que divide los ingresos y los
gastos públicos en dos categorías económicas: «cuenta de renta» y «cuen-
ta de capital». Otro, no menos importante, es el que diferencia las opera-
ciones según obedezcan a corrientes bilaterales o unilaterales. Las bilate-
rales se producen fundamentalmente por el movimiento de servicios y,
como contraposición, por el movimiento de fondos (todas las compras de
servicios realizadas por las Administraciones Públicas caen en este grupo,
pues en ellas se da la corriente real a la que se contrapone la monetaria en
pago de lo adquirido). Por el contrario, las segundas no acusan doble des-
plazamiento. Es uno solo el que se produce entre las Administraciones
Públicas y el sector privado, y se conoce con el nombre de transferencias.
Estas pueden ser positivas (ingreso —en dinero o en especie— percibido
por unidades económico-privadas de las Administraciones Públicas sin
contraprestación alguna por servicio, producto o capital) o negativas (ingre-
so —en dinero o en especie— percibido por las Administraciones Públicas
de las unidades económico-privadas sin contraprestación alguna por servi-
cio, producto o capital). Esto se visualiza con claridad en el Tabla 2.2.
A la vista de esta tabla se hace evidente que las unidades, equipos de
trabajo, departamentos y secciones que componen la Administración
Pública son núcleos de valor. En efecto, trátese de un criterio por cuenta
de renta o por cuenta de capital, o bien de un criterio expresado en base a
las transacciones, las actividades responden a las características siguien-
tes:

• Aglutinan un conjunto de operaciones que genera valor para los


usuarios o clientes.
• Dichas operaciones se llevan a cabo por medio de recursos huma-
nos, tangibles o físicos, financieros e intangibles, vinculadas por el
flujo de materiales, información, medios financieros y relaciones de
influencia.
LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES 35

Tabla 2.2. Clasificación económica de las operaciones del sector de Administraciones


Públicas.

Primer criterio 1 2
Segundo criterio Por cuenta de renta Por cuenta de capital

1A) Gastos corrientes en 2A) Formación bruta


A) bienes y servicios. de capital.
Transacciones 1A’) Venta de servicios por el
bilaterales sector de Administraciones
Públicas.

1B) Gastos de transferencia: 2B) Gastos de transferencia:


1.º Intereses de la deuda pública. Transferencias de
2.º Transferencias a: capital préstamos.
– Empresas (subvenciones)
– Economías familiares
– Resto del mundo
1B’) Transferencias negativas 2B’) Transferencias negativas
B) por cuenta de renta: por cuenta de capital:
Transacciones 1º. Impuestos: 1.o Impuesto sobre los
unilaterales a’) Impuestos sobre la renta fondos de capital.
(transferencias) de las economías
domésticas e instituciones
sin fines de lucro.
b’) Impuestos sobre la renta
de la empresa privada.
c’) Impuestos sobre la
producción y el consumo.
2.o Otras transferencias 2.o Otras transferencias
corrientes del exterior. del interior.
3.o Transferencias del exterior. 3.o Transferencias del exterior.

• El conjunto de las operaciones conforma un sistema de creación de


valor, de manera que el valor final percibido por los usuarios depende
de la forma en que utilizan y consumen el potencial del valor recibido.
• Los usuarios no sólo reciben y consumen el valor creado, sino que
también participan en las actividades de generación o creación de
valor.
• Se trata de unas operaciones o actividades de generación de valor
que pueden estar controladas por el mercado, la jerarquía o por for-
mas intermedias de coordinación.
• Los grupos de interés (usuarios, asociaciones profesionales, sindi-
catos, proveedores, competidores, gobierno, etc.) pueden participar
en la creación de valor mediante la responsabilidad e incidencia
sobre algunas de las actividades.
36 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Entre los distintos núcleos de valor en los que —por ejemplo— se


desintegre un departamento de salud de una comunidad autónoma, se
puede crear una organización reticular, una auténtica malla en la que los
núcleos estén vinculados patrimonial y contractualmente. Con ello se
puede ofrecer respuestas eficaces y combinar de manera singular la estra-
tegia, la estructura y el proceso de dirección. Esto es cosa que queda sufi-
cientemente abonada con sólo contemplar los rasgos fundamentales de la
arquitectura reticular que se consiga y que se concretan en los siguientes:

• Integración de diversas actividades.


• Subcontratación de servicios a los miembros de la red.
• Suministro de coordinación, supervisión y control, por parte del núcleo
central.
• Restricción de recursos humanos y del número de componentes en
la cúspide de la dirección.
• Adaptación a las exigencias de los usuarios.
• Desagregación vertical y horizontal.
• Búsqueda y obtención de sinergias en el sistema.
• Cogeneración de valor añadido.

La desagregación en diferentes núcleos de valor se coordina a través de


un nódulo central (el departamento de salud del gobierno autónomo) que
subcontrata las prestaciones de servicios a través de una agencia sanitaria,
o servicio de salud de índole territorial, a otros que ejercen como unidades
autónomas (hospitales, centros de salud, consultorios, etc.). Estos no tie-
nen por qué responder necesariamente a la dependencia jerárquica, pues
para su actividad, en multitud de ocasiones (siempre que orienten su resul-
tado hacia los usuarios), no dependen exclusivamente del sistema al que
pertenecen. La jerarquía pasa a ser un estado mental, un conjunto de valo-
res y un deseo de trabajar por un propósito común.
Un buen reflejo de la posición que genera una desagregación de este
tenor puede ser la contemplación del estado de cuentas propio de cual-
quier empresa pública (Tabla 2.3).

2.3. RECURSOS, COMPETENCIAS Y CAPACIDADES

El éxito de los servicios públicos depende de la capacidad estratégica


para actuar con la calidad necesaria en la satisfacción de las expectativas
Tabla 2.3. Cuentas de las empresas públicas

1.1. Consumo intermedio 1.5. Producción de bienes y servicios


CUENTA DE 1.2. Valor añadido bruto a precio de mercado 1.5.1. Producción típica
PRODUCCIÓN 1.3. Consumo de capital fijo 1.5.2. Ingresos accesorios a la explotación
1.4. Valor añadido neto a precios de mercado

2.1. Remuneración de los asalariados 2.5. Excedente neto de explotación


CUENTA DE 2.2. Impuestos ligados a la producción e importación 2.6. Valor añadido bruto a precios de mercado
EXPLOTACIÓN 2.3. Excedente bruto de explotación 2.7. Subvenciones a la explotación
2.4. Consumo de capital fijo

3.1. Intereses efectivos 3.8. Renta neta disponible


3.2. Dividendos y otras rentas 3.9. Excedente bruto de explotación
3.3. Primas de seguro de accidentes 3.10. Intereses efectivos
CUENTA DE 3.4. Impuestos corrientes sobre la renta y el patrimonio 3.11. Dividendos y otras rentas
RENTA 3.5. Transferencias corrientes 3.12. Indemnizaciones seguros accidentes
3.6. Renta bruta disponibles 3.13. Transferencias corrientes
3.7. Consumo de capital fijo
CUENTA DE 4.1. Ahorro bruto 4.3. Ahorro neto
UTILIZACIÓN
DE RENTA 4.2. Consumo de capital fijo 4.4. Renta bruta disponible

5.1. Formación bruta de capital fijo 5.7. Ahorro bruto


CUENTA DE 5.2. Variación de existencias 5.8. Transferencias de capital
CAPITAL 5.3. Adquisición neta de terrenos
5.4. Adquisición neta de activos no materiales
5.5. Transferencias de capital
5.6. Capacidad (+) o necesidad (–) de financiación
Variación de activos financieros Variación de pasivos financieros

6.1. Numerario y depósitos a la vista


CUENTA
6.2. Otros depósitos
LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES

FINANCIERA
6.3. Obligaciones
6.4. Acciones y otras participaciones
6.5. Créditos a corto plazo
6.6. Créditos a largo plazo
37

6.7. Saldo de activos y pasivos financieros


38 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

de los ciudadanos, y la capacidad estratégica depende de los recursos dis-


ponibles, la competencia con que se realizan las actividades y el equilibrio
entre recursos, actividades y unidades empresariales. Los distintos recur-
sos necesarios se aplican para crear competencias en las distintas activi-
dades de los servicios públicos y los procesos. El ajuste de los mismos al
entorno debe ser idóneo, tanto para sostener el equilibrio y la superviven-
cia como para mejorar el valor de los servicios o productos.
Los recursos disponibles, si se saben utilizar de manera conveniente y
sagaz, son fuente de ventaja competitiva y de generación de valor para las
organizaciones. Por parte de los responsables de los recursos, y de cara a
reconocer los límites óptimos de la actividad económica, puede ser de
gran utilidad un correcto análisis e identificación de los mismos, porque
pueden obtenerse bases ciertas sobre las que enjuiciar la capacidad de
adaptación a las exigencias del mercado, y este análisis proporciona infor-
mación sobre si se están dando las respuestas adecuadas a los cambios del
contexto en el que se opera y este conocimiento ayuda a ser más efectivos
ante la rivalidad en circunstancias competitivas.
Tal análisis e identificación responde, como puede visualizarse en la
Figura 2.1, a un iter en proceso continuo y estrecha interrelación entre sus
componentes:
Los recursos se clasifican tradicionalmente de la manera siguiente:

a) Físicos o tangibles. Son los bienes o activos que la empresa nece-


sita en alusión a su número y capacidad, naturaleza, condición, localiza-
ción y antigüedad, así como a su relevancia en cuanto a su utilidad.
Respecto a estos, la cuestión estriba en percibir las oportunidades para
economizar el uso y calibrar las posibilidades de una mejor aplicación en
usos más rentables. Las organizaciones mantienen el control sobre los
recursos tangibles al ubicarse al amparo de su estructura física, ser de su
propiedad o tener derechos sobre los mismos; estos han sido producidos
por ellas mismas o se han adquirido en el mercado de factores, pudiéndo-
se decir que son prácticamente independientes de los grupos de interés y,
a la vez, no se ven afectados por la cultura empresarial y por su estructu-
ra de gobierno.
b) Humanos, en alusión al número de trabajadores, cualificación, habi-
lidad, adaptación, experiencia y actitud.
La provisión de los recursos humanos necesarios, y convenientes en
cuanto a su cuantía y competencia apropiada para atender los servicios, se
ve afectada por una planificación a nivel macro (prever el número de tra-
LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES 39

Comparaciones
coste-eficacia

Figura 2.1. Continuum del proceso de análisis e identificación de los recursos.

bajadores necesarios, la demanda de servicios efectivos en el horizonte


temporal prefijado y la capacidad de manipular los recursos necesarios).
Tales aspectos se persiguen simultáneamente y originan un abanico de
categorías y niveles a los que queda afectada la designación directa, la
contratación y el funcionariado. Si la selección para la provisión de recur-
sos dista mucho de ser la adecuada, una vez transformada en auténtica
materia prima para el desarrollo de las actividades, suele ser clamoroso el
desaprovechamiento, pues no se sabe hacerla cómplice a través de una
gestión eficaz.
c) Intangibles, que se corresponden con la tecnología, la cultura, la
información externa e interna, el conocimiento y la formación de los
empleados. Sveiby (2000) propone su clasificación en la estructura exter-
40 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

na (marcas, relación con los clientes y proveedores), la estructura interna


(forma de la organización, estructura legal, sistemas manuales, aptitudes,
investigación y desarrollo, y el software) y la competencia individual o
capital humano (conocimientos, educación, experiencia, habilidades y
actitudes de las personas vinculadas).
No hay que olvidar que los activos intangibles se sustentan en la infor-
mación, mejorándose al aplicarse y compartirse. Fundamentalmente, son
atribuibles a los miembros de la organización y se ven altamente influen-
ciados por la cultura organizativa y la estructura de gobierno. Pueden
tipificarse en intangibles humanos (oficio, experiencia, habilidades, cul-
tura, etc.) e intangibles técnicos (dominio de las tecnologías, inmediatez
de respuesta a las contingencias, etc.).
Curiosamente las actividades intangibles, entre las que se cuentan la
investigación y desarrollo, la innovación, la calidad, la organización, la for-
mación, la capacitación y desarrollo del personal, los procesos organizati-
vos y estratégicos, son las que en los tiempos presentes están creando más
valor en la economía y las que más contribuyen a la configuración del con-
junto de activos de naturaleza tangible e intangible de las organizaciones.
d) Fuentes de financiación, que provienen del pago de impuestos,
tasas y sanciones de los ciudadanos, quienes periódicamente depositan la
confianza en los partidos políticos con su voto. A partir de tales ingresos
los representantes políticos administran y gestionan las prestaciones que
satisfacen derechos constitucionales (como son, por ejemplo, la educa-
ción y la salud) e incrementan la calidad de vida y el bienestar social.
Bueno es recordar que los servicios públicos no están sujetos al derecho
de quiebra por tener asegurada la supervivencia a través de los presu-
puestos generales de la Administración, cosa esta que no obsta para que
deba realizarse una conveniente gestión económico-financiero-adminis-
trativa de los medios que facilitan el logro de los objetivos en términos
óptimos.
Tal como se observa en la Figura 2.2, los recursos son puntos fuertes
que proporcionan ventajas competitivas a las empresas. Son valiosos por-
que permiten explotar las oportunidades o neutralizar las amenazas, exclu-
sivos porque son de consecución difícil y caros de imitar con potencialidad
de aplicación a más de un área de actividad. Generalmente, los recursos
intangibles y la capacidad para integrar esfuerzos de varios recursos son lo
que resulta más difícil de observar e imitar por parte de los competidores.
Las competencias se basan en el desarrollo e intercambio de información
a través del capital humano de la empresa, con el objetivo de poder desple-
LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES 41

Figura 2.2. Recursos de una organización (Harrison y John, 2002).

gar los recursos que se disponen y se pueden definir como «las habilidades
y destrezas específicas que las organizaciones poseen en la extensión de sus
recursos, así como sus características cognitivas, y que se dirigen a la reali-
zación de las actividades que permiten el logro de los objetivos». Acaecen a
nivel de equipo (de grupos o de individuos) al combinarse las habilidades y,
como resultado de la combinación de la información especializada y la expe-
riencia que se aporta, crean sinergias que conducen a un outcome mayor que
la simple suma de las habilidades individuales.
En el caso de los servicios públicos, las competencias se desprenden
del aprendizaje colectivo de las organizaciones en particular por definirse
como «el conjunto de conocimientos diferenciados, activos complemen-
tarios y rutinas que proporcionan la base de las capacidades competitivas,
aportando ventaja competitiva sostenible». Se sustentan en la dotación de
recursos y gracias a ellas se puede trabajar conjuntamente, movilizar
recursos humanos en particular, ser soporte de rutinas por el desarrollo de
42 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

patrones conducentes a acciones predeterminadas y a secuencias de accio-


nes coordinadas y acumular de manera directa las acciones tendentes al
logro de objetivos o, indirectamente, incidir en el propio proceso de actua-
ción del servicio (requiriendo para ello de interconexiones y de ambigüe-
dad causal).
En cuanto a las capacidades, estas son el resultado de la combinación
de competencias y, como ocurría con ellas, el resultado puede ser de nuevo
mayor que la suma de sus componentes, debido a la sinergia, a la influen-
cia de la cultura y a la estructura de gobierno de la organización. Las capa-
cidades de una empresa son las que pueden facilitarle de manera efectiva
el éxito, bien por satisfacción de las necesidades de los clientes de una
manera más eficaz que los competidores, bien por la creación de un nuevo
conjunto de necesidades para los clientes. En el caso de los servicios públi-
cos, las capacidades aluden a lo que estos pueden hacer con los recursos
que trabajan conjuntamente y expresan la forma en que a lo largo del tiem-
po despliegan sus recursos de manera combinada mediante interacciones
complejas. Son una clara fuente de ventaja competitiva de la acción públi-
ca por constituir habilidades y conocimientos específicos y porque con sus
flujos contribuyen al engrosamiento de los recursos tangibles e intangibles.
La generación de capacidades en los servicios públicos es de orden
interno (por ejemplo: la integración de conocimientos especializados y el
dominio de ciertas tecnologías) y de orden externo (su origen radica en los
objetivos de los programas de gobierno, que requieren la aportación de
otras organizaciones ajenas o vinculadas, e incluso de los ciudadanos).
Ejemplos que nos aproximan a su mejor comprensión son la integración
de las tecnologías de la comunicación, que permiten la creación de la
denominada «ventanilla única» para la apertura de negocios, la cobertura
de la salud laboral por medio de institutos creados al efecto o los conoci-
mientos de la Confederación de municipios para el reciclaje de los resi-
duos y la generación de energía.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Corella, JM. Introducción a la gestión de marketing en los servicios de salud.
Anales del Sistema Sanitario de Navarra, Departamento de Salud. Gobierno
de Navarra, 1998.
Harrison, J. John. C. Fundamentos de la dirección estratégica. Madrid.
Thomson. 2002.
Sveiby, K. La nueva riqueza de las empresas. Barcelona. Gestión 2000.
Capítulo 3
Los servicios: núcleos
de valor

3.1. IDENTIFICACIÓN TRADICIONAL DEL VALOR

En el ámbito empresarial de iniciativa privada se dice que con la acti-


vidad económica se crea valor para los accionistas, los dueños del capital
y los clientes. Tal afirmación es de corte excesivamente general y debe
concretarse, porque el valor de un producto o servicio es muy distinto para
cada uno de los agentes relacionados con la organización que lo ha pro-
ducido o facilitado (accionistas, clientes financieros, clientes externos,
clientes internos [o empleados] y la sociedad en general). El valor puede
ser antagónico para los distintos grupos de interés, pues en el caso de que
la empresa facilite al cliente más de lo imprescindible, pierda dinero el
accionista y pague a los empleados por encima del mínimo requerido, no
sólo menguará la cuenta de resultados sino también la aportación del
accionista.
El compromiso empresarial de «crear valor» se asocia a retribuir a los
propietarios del capital y por eso se afirma tradicionalmente que se crea
valor para el accionista, o sea, que el propósito de la actividad económica
consiste en que el valor de la acción aumente adecuadamente. Para el
accionista, el valor es igual al valor del total de la empresa menos sus deu-
das (flujo de fondos libre futuro que los inversores esperan que genere la
empresa en un tiempo determinado) y su cálculo queda reflejado en la
Figura 3.1 (Mochón y Rambla, 1999). Sin embargo, debe indicarse que
hay otras herramientas de gestión para su estimación: el valor económico
añadido (corrige el beneficio después de impuestos por deducción del
coste de los fondos propios valorados contablemente), el valor añadido
43
44 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Valor para el accionista = valor de la empresa – deuda


Entrada de flujos
de caja

– crecimiento volumen
– margen líquido beneficio

Salida de flujos
Flujo libre futuro de caja
Valor de empresa = descontado al coste
ponderado de la – tasa líquida impuesto
financiación (WACC) – activos inmovilizados
– capital circulante

Coste de la
financiación

– coste recursos propios


– coste deuda
– estructura financiera

Figura 3.1. El valor para el accionista y el método del flujo de fondos libre.

del mercado (diferencia entre la capitalización bursátil y el valor contable)


y el índice de poder corporativo (valor bursátil de la empresa/ingresos por
ventas), cuya tendencia en relación con los competidores facilita el flujo
de valor de mercado que existe entre la propia empresa y los competido-
res.
El concepto tradicional del valor se define desde una perspectiva
financiera y no resulta exclusivo de la iniciativa privada, pues supone
medir la creación de flujos de fondos, el empleo de recursos necesarios
para obtener esos flujos monetarios y medir el riesgo asociado a las deci-
siones de futuro para cuantificar la rentabilidad económica que se prevea.
La medición del valor que corresponde al sector privado no es exten-
sible al sector público. En el ámbito de la res publica son válidas las estra-
tegias tendentes a crear valor y establecer incentivos para reforzar la
mejora del mismo, pero no el concepto de valor en sí. En el sector públi-
co la idea de valor se puede concretar en la noción de que con la presta-
ción de servicios lo que primordialmente se pretende es «crear valor para
los usuarios y para la sociedad en general», haciéndose su cuantificación
a través de indicadores contables y financieros (como los de demanda
agregada, inversión planeada, ahorro planeado, producto nacional bruto,
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 45

producto interior bruto, etc.) y medición del outcome o impacto de los


outputs sobre los ciudadanos (como las ratios de mortalidad, de consumo,
de vivienda, de escolarización, etc.).
Esto se debe a que la concepción clásica de creación de valor operan-
te en la empresa bascula en favor de otras opciones con las que se persi-
gue la satisfacción de las cambiantes prioridades esenciales de los clien-
tes o usuarios. Crear valor de manera sostenida no es tarea fácil ni
sencilla, pues exige dar respuesta a la cuestión de cuál es la ventaja com-
petitiva que posee la actividad económica para proceder de manera habi-
tual a invertir en aquellos proyectos, planes o programas que faciliten una
rentabilidad mayor que lo que supone el coste de los recursos empleados.
Además, ni siquiera en el diseño de los resultados se trata de una tarea
exclusiva a corto plazo.
La metamorfosis del valor empresarial radica en los rasgos diferen-
ciales de los activos intangibles que se requieren en toda iniciativa y que
se aglutinan novedosamente bajo los epígrafes siguientes:

• El «capital humano», o combinación de conocimientos, habilidades,


inventiva y capacidad de los empleados individuales de la empresa
para llevar a cabo la tarea de la que son responsables. Incluye los
valores de la empresa, su cultura y su filosofía, todo ello de gran
valía para la empresa, pero que nunca llegará a poderse poseer por,
entre otras cosas, su volatilidad y temporalidad.
• El «capital estructural», o equipos, programas, bases de datos,
estructura organizativa, patentes, marcas y capacidad organizativa,
que facilita la productividad de sus empleados. Es relativamente
estable e incluye las relaciones con los grupos de interés; se utiliza
para financiar el crecimiento. La empresa puede llegar a tener su
propiedad por tener tales activos un precio en términos monetarios.
• El «capital intelectual», o posesión de conocimientos, experiencia
aplicada, tecnología organizacional, relaciones con clientes y des-
trezas profesionales. Su valor reside en la capacidad de conversión
de los intangibles en rendimientos financieros para la empresa.
• El «capital relacional» hace referencia a ciertos elementos vincula-
dos con los clientes, proveedores y otros agentes del entorno de la
organización. Ejemplos alusivos son las bases de datos de los clien-
tes con información sobre su identificación, la intensidad de la rela-
ción empresa-cliente, la lealtad recíproca, la reputación de la empre-
sa y la interactuación en los procesos comerciales.
46 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Hace ya cierto tiempo que los activos intangibles han adquirido un


protagonismo como jamás lo habían tenido anteriormente, y esto se debe
al reconocimiento o peso de la estructura informal, a la cultura organiza-
tiva, a las sinergias e interdependencia entre los núcleos de actividad, a las
tecnologías de la información y a la posibilidad de su medición por medio
de criterios e indicadores. Años atrás, esto era totalmente impensable;
pero hoy la gestión adecuada de los intangibles proporciona a la empresa
un valor de mercado que es superior a su capital físico, porque incluye las
capacidades dinámicas de las actividades basadas en el conocimiento.
Desde las últimas décadas del siglo XX, la economía, a diferencia de
estadios anteriores en los que giraba en torno a los recursos físicos y ener-
géticos, gira en torno a la información y las ideas. La clave de la compe-
titividad ya no reside en el control de las materias primas, los medios de
producción y los medios energéticos, sino en el desarrollo de maneras ori-
ginales y creativas de gestionar los recursos disponibles. En esta trama, la
información desempeña un papel relevante, y su posibilidad de réplica
y distribución por medio de las tecnologías de la información hace que
el conocimiento tenga una capacidad de generar valor casi exponencial
(Cabrera, 2002).
El valor de la empresa en la economía actual reside en dos procesos
productivos plenamente integrados (Figura 3.2): el que se sustenta en un
capital físico o tangible que promueve un valor resultante de la combina-
ción tradicional de los recursos productivos tangibles, y el creador de un
valor basado en el conocimiento y en la innovación que genera activos
intangibles y sistemas de creación de nuevo valor que el mercado mone-
tiza por encima del valor del capital tangible.
El valor de las empresas reside en los activos tangibles e intangibles
(Tabla 3.1), en su contribución a los procesos empresariales y en cómo
estos se alinean con la estrategia, misión y objetivos de la actividad eco-
nómica en el intento de satisfacer las expectativas de los distintos grupos
de interés —o stakeholders—, pues su percepción del valor estriba en el
equilibrio de lo que obtienen a cambio de a lo que renuncian.
En la actualidad se observa que la migración del valor se está acele-
rando (Slywotzky, Morrison y Quella, 2001) y su ciclo vital acortando. De
cara a un modelo de crecimiento sostenido del valor, esto desvela que
existe una tendencia que pasa por la posesión de tres capacidades: la anti-
cipación estratégica (identificación de las zonas de beneficio facilitadas
por los clientes), el diseño empresarial (dimensión y alcance de la empre-
sa) y la materialización del crecimiento de valor.
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 47

GESTIÓN DE ACTIVIDADES GESTIÓN DE ACTIVIDADES


TANGIBLES INTANGIBLES

Capital Conocimiento
Materiales Talento
Energía Innovación

VALOR
VALOR

CAPITAL
TANGIBLE

ACTIVOS
TANGIBLES

CAPITAL
INTANGIBLE

ACTIVOS
INTANGIBLES

VALOR DE LA EMPRESA

Figura 3.2. Valor de la empresa (Bueno, 2002).

3.2. Creación de valor

El objetivo principal de la gestión empresarial es la creación de valor;


para ello se han desarrollado distintas técnicas de gestión orientadas a ese
propósito y a mejorar la competencia en el mercado de bienes y servicios.
A tal fin, en cuanto a la transparencia y control en la gestión, se llevan a
cabo actuaciones concernientes a la información, tratando de que sea más
fluida y continuada con los inversores, los accionistas y los medios de
comunicación. Con ello se persigue una mayor implicación de los conse-
48 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Tabla 3.1. Diferencias entre activos tangibles e intangibles

Activos tangibles Activos intangibles

Visibles Invisibles
Cuantificables Difícil medición
Parten del balance No se reflejan contablemente
Rendimientos de las inversiones Rentabilidad de las inversiones
medibles poco demostrable
Se pueden copiar Difícil imitación
Se deprecian A mayor uso, más valor
Sujetos a control Sujetos a alineación
Se pueden almacenar De no utilizarse se incurre en
obsolescencia

jos de administración en las decisiones y controles internos, en la reduc-


ción de gastos y en la liquidación de las actividades no rentables o dis-
tanciadas de la estrategia general de la empresa.
El concepto de valor de las actividades económicas públicas o priva-
das, de manufactura o de servicios, comporta un contenido tangible e
intangible por sustentarse en recursos de uno y otro matiz tanto en su
interdependencia como en el efecto sinérgico. De esta forma, el valor de
unas actividades y otras se promueve, y puede ser fuente de ventaja com-
petitiva sostenida al explotar oportunidades o neutralizar amenazas. Esto
se realiza por medio de cuatro vías:

A) Combinación de recursos, capacidades y rutinas


Los recursos, las capacidades y las rutinas son fuentes de valor. En el
capítulo precedente ya se ha hecho mención a los dos primeros. El tercer
elemento generador de valor —las rutinas— «en su conjunto conforma las
actividades básicas de diseñar, adquirir, elaborar y vender, así como todas
las de apoyo a las mismas», determinan por tanto los patrones de activi-
dad que guían la acción organizativa. En las rutinas organizativas se plas-
man las habilidades de los empleados y se desarrolla el know-how de la
empresa.
Las rutinas se distinguen de los procedimientos operativos estándar,
pues estos están formulados explícitamente y tienen un status normativo.
Las rutinas son garantía de estabilidad cuando actúan como memoria de
la empresa y, a su vez, incorporan elementos de mutación endógena, así
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 49

como pautas que favorecen el cambio y el progreso introduciendo una


visión activa. Cabe distinguir entre «rutinas estáticas» y «rutinas dinámi-
cas». En realidad, las primeras nunca son totalmente estáticas, porque
representan la capacidad para replicar ciertas tareas previamente desarro-
lladas y mediante la repetición se van mejorando. En cuanto a las segun-
das, hacen alusión a las dirigidas explícitamente al aprendizaje y al desa-
rrollo de nuevos procesos y nuevos productos o servicios.
Si bien se mira, estos tres atributos de las organizaciones son formas
de conocimiento y contienen una energía latente, conocida y desconoci-
da, que se utiliza o no y que puede indicar a los gestores cómo progresar,
evolucionar o cambiar, al desarrollarse a partir del potencial intrínseco y,
dada su valía, singularidad y necesidad, de las posibles sinergias entre
todos ellos.

B) Las actividades: interdependencia y sinergia


El conjunto empresarial se compone de distintas actividades aglutina-
das en unidades que tienen un cometido (output intermedio o final, con
una orientación y un destino diferenciado) y un valor que contribuye al
total por mera adición de los valores correspondientes a todas las unida-
des o núcleos de actividad. Por tanto, será preciso analizar por separado el
potencial de creación de valor de cada una de ellas, para identificar cuá-
les están creando o destruyendo valor.
La interdependencia entre los distintos agentes, unidades, medios, tec-
nologías, etc., es clave para la obtención del resultado, ya que de no pro-
ducirse de manera conveniente, el conflicto y las mermas de distinta índo-
le están garantizados. Generalmente, la interdependencia que se origina
en las empresas de servicios es de tipo asociativo (cada una de las partes
ofrece una contribución discreta al todo y cada una de ellas está apoyada
en el todo, como —por ejemplo— puede ser el caso de una intervención
quirúrgica en el ámbito de la asistencia sanitaria, donde confluyen al
resultado cirujanos, anestesistas, personal de enfermería, estudios preo-
peratorios y diferentes técnicas, como son las del cirujano y el anestesis-
ta) y recíproco (cuando el producto de cada una de las partes es un input
para las otras, lo que supone aspectos de interdependencia asociativa y
serial, si bien cada unidad presenta contingencias a las otras: es, por seguir
con el ejemplo sanitario, el caso de la exploración con técnicas de imagen
y las pruebas de laboratorio para determinar el diagnóstico en una con-
sulta de medicina general).
50 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

C) Los procesos
Los procesos, al ser principio y fin, y mediar entre uno y otro por
medio de la secuencia de tareas individuales que permiten transformar los
recursos en resultado de valor para los usuarios, son medio clave en la edi-
ficación de los sistemas empresariales. El bien que llega a manos de los
demandantes es precisamente el valor que el proceso crea con su forma de
utilizar los distintos medios.
Para disponer de la descripción gráfica de la estructura sobre la base
de las actividades de operaciones y mostrar las relaciones entre las distin-
tas etapas de trabajo y su secuencia, cada sistema organizativo debe con-
cebir un modelo integrado y representativo de los procesos correspon-
dientes a las operaciones que tienen lugar en su interior. Si así se hace, el
modelo reflejará los flujos de trabajo de los distintos procesos de manera
relacionada y podrán observarse las áreas a las que corresponden esos
procesos, así como las técnicas utilizadas, haciendo mucho más fácil
navegar por esos flujos en búsqueda de sinergias.
Los procesos han de concebirse como un conjunto de tareas, cuyo
output crea un valor intrínseco para los usuarios o clientes; así, se diseñan
las secuencias determinadas y ordenadas con las que establecer cómo
deben hacerse las cosas para que las empresas cumplan con el objetivo de
«valor añadido» (contribución de los factores productivos al valor del pro-
ducto, en cada fase del proceso o en su conjunto). La mejora interna de los
procesos reduce los costes y permite una mejor utilización de los activos,
lo que incrementará los márgenes y la rotación mejorando la rentabilidad
de la empresa, facilitando su crecimiento y aumentando su valor.
Ahora bien, en el caso de los servicios públicos, y debido a su orien-
tación hacia los ciudadanos y mejora de la eficiencia, es necesario tener
presente la necesidad de concebir las siguientes variedades: procesos
estratégicos, dirigidos a planificar y desarrollar el futuro; procesos opera-
tivos, imprescindibles para llevar a cabo las funciones necesarias; y pro-
cesos de apoyo, orientados a contribuir de forma indirecta al desarrollo de
los anteriores.

D) Generadores operativos
Por generadores operativos se entiende (Pérez-Carballo, 1998) los
parámetros que puede controlar la empresa por estar relacionados con la
naturaleza económica de su actividad. Inciden de manera significativa
sobre su valor, al determinar el comportamiento de los denominados «ge-
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 51

neradores económico-financieros» (o sea, la rentabilidad económica, el


crecimiento, el endeudamiento, el coste de la deuda, el tipo impositivo y
el coste de capital de los fondos propios).
Generadores operativos que explican la capacidad de cada actividad
para reducir costes y mejorar la diferenciación de un producto, son: la
calidad de los materiales, la protección mediante patentes, la entrega a
tiempo, la atención a los pedidos urgentes, la gama de productos ofreci-
dos, las garantías y el servicio postventa.
En el caso de empresas de servicios públicos, estos generadores se
concretan, entre otros, en: la imagen o prestigio percibidos por los usua-
rios gracias a las cualidades de los servicios que se prestan, la innovación
tecnológica, el uso de tecnologías de la información y de gestión, la utili-
zación de medios novedosos, la gestión eficaz del tiempo, la estructura
organizativa (siempre que se corresponda con un menor número de nive-
les de jerarquía), la aproximación al usuario y puesta en marcha de uni-
dades de atención al mismo, la reducción de los gastos de estructura (por
disminución de personal, externalización de actividades, etc.), el uso, a
plena capacidad, de las infraestructuras (no cabe pasar por alto que, nor-
malmente, las actividades de los servicios públicos adolecen de un com-
ponente de costes fijos que representa un muy elevado porcentaje del
total, por lo que el coste unitario es extremadamente sensible a la capaci-
dad de utilización de las instalaciones), la gestión en las prestaciones, etc.
Si estos generadores operativos se controlan adecuadamente no es
difícil lograr que el resultado responda a las necesidades y expectativas de
los usuarios y clientes, generando dos tipos de valor. A saber:

• Tangible, es decir, económico (por ejemplo: dividendos para los ac-


cionistas, beneficios para los propietarios y gestores, renta al mer-
cado de proveedores y consumidores, y compensaciones de índole
monetaria a los empleados —o de cualquier otro tipo cuantifica-
ble— por su contribución al logro de objetivos).
• Intangible, o sea, de utilidad por el disfrute del bien en servicio en
sí y de satisfacción o percepción inmaterial del valor por parte de
quienes disfrutan del bien o servicio que atiende a sus demandas o
necesidades, con lo que se mejora el bienestar individual y colec-
tivo.

Una herramienta conceptual útil puede ser el siguiente modelo des-


criptivo (Figura 3.3) de creación de valor, ya que especifica las variables
52 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Eficiencia Crecimiento

Beneficio económico
Utilidad
Identificación
objetivos Rentabilidad
Costes de Negociación
Margen por
Delegación los bienes Calidad
cliente
Autonomía Fidelización Innovación

Empleados Clientes
Capital intelectual Equipo directivo Mercado

Aprendizaje
Movilidad Tiempo
Coste Clientes
Calidad internos y
externos
Procesos

Flexibilidad
Sinergias

Figura 3.3. Modelo de creación de valor.

económicas a lograr, las variables de mercado a atender, los procesos


necesarios en la actividad empresarial y las personas que componen la
plantilla de personal.

3.3. Cadena de valor

Es este un concepto que permite la descomposición de las actividades


económicas que intervienen en la obtención del output. Dicha descompo-
sición tiene lugar a lo largo de un iter que arranca con las materias primas
y acaba con el consumo final de los bienes o servicios, y tiene como obje-
to la comprensión del comportamiento de los costes y de las fuentes de
diferenciación respecto a posibles competidores o el logro de economías
internas. El alcance es tan amplio como enriquecedor para los gestores,
puesto que pone de relieve que los sistemas empresariales son mucho
más que una agrupación de medios y recursos. A este respecto no está de
más indicar que tanto unos como otros, a menos que estén organizados de
manera que puedan asegurar unos servicios o productos capaces de ser
valorados por los clientes o usuarios, carecerán de todo valor.
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 53

Bien mirado, el concepto «cadena de valor» nos remite al de factor


productivo, y este lo hace al de valor añadido (Figura 3.4). Así es muy
fácil deducir que el producto de un proceso es a su vez materia prima del
siguiente, ya que incorpora de manera sucesiva todo el valor añadido ante-
riormente. De manera muy gráfica se ha dicho (Hernández Iglesias, 1993)
que, al examinar el conjunto del sistema productivo, desaparecen las
materias primas (materiales, energía, productos auxiliares, etc.), excepto
en la primera etapa. En definitiva, todo el sistema económico se compo-
ne de unas materias primas que se toman directamente de la naturaleza, se

Inputs materiales
(materias primas)

Recursos

Valor añadido

Productos / procesos
intermedios

Recursos

Valor añadido

Productos / procesos
(outputs finales)

Inputs materiales
(otras empresas)

Recursos

Valor añadido

Productos / procesos
(outputs finales)

Cliente / usuario

Figura 3.4. Cadena de valor añadido por los factores de producción.


54 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

va incorporando a ellas servicios de los factores y añadiendo valor en


cada etapa hasta llegar a los productos finales que directamente adquieren
los consumidores. De aquí que, si se hace abstracción de las materias
estrictamente primeras, todo el valor de los productos que se consumen es
valor añadido por los factores de producción.
La «cadena de valor» se divide en distintas actividades estratégicas
que generan en una organización empresarial su propia estructura de cos-
tes, por hallarse estos afectados por las interrelaciones con otras activida-
des internas o externas a la empresa. Por eso, dado que las necesarias acti-
vidades de valor para la obtención o prestación de un bien o servicio son
interdependientes, es posible incrementar el coste de las mismas para
reducir el coste total (a diferencia de la gestión de costes tradicional, que
atiende a reducir los costes globalmente).
Las actividades que integran una actividad económica se agrupan bajo
los epígrafes de «primarias» y «de apoyo» (Porter, 1984), lo que permite
visualizar las relaciones entre ellas y su coherencia con la misión empre-
sarial orientada hacia los usuarios o clientes. La «cadena de valor» pre-
senta los procesos como eslabones cuyas actividades persiguen agregar
valor para el cliente. Para ilustración de estos conceptos, incluimos en las
Figuras 3.5 y 3.6 (De Val y Corella, 2001) el desglose de las actividades
de valor en los centros hospitalarios.
La perspectiva de la «cadena de valor» localiza los costes en las acti-
vidades primarias y de apoyo por ser estas fuente generadora de ventaja
competitiva. El análisis de la «cadena de valor» es el método que permi-
te un entendimiento entre el perfil de los recursos de una organización y
su eficiencia estratégica; es decir, la «cadena de valor» es un instrumento
que permite conocer la manera en que las actividades de una organización
apuntalan su ventaja competitiva, porque identifica las sucesivas e inter-
dependientes fuentes de valor añadido.
Por otra parte, permite también la realización de un análisis exhausti-
vo de los procesos y de las distintas actividades empresariales, resultando
por ello herramienta de gran utilidad para el control de la gestión empre-
sarial, la consideración de los factores clave internos (AECA, 1998) y la
elección del sistema de indicadores según análisis de las operaciones, de
los procesos y de las actividades. Su principal limitación reside en que
sólo identifica el valor percibido por la organización (perspectiva interna
de la empresa) y no considera el que perciben los clientes o usuarios ni los
grupos de interés afectados e interesados por y en la misma.
El análisis de la «cadena de valor» permite la identificación del modo
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 55

ACTIVIDADES CADENA DE VALOR

Logística interna: Captación de recursos primarios:


• Conocimientos
Entrada • Curricula
• Tecnologías externas de apoyo,
docencia e investigación (pre-
determinan la calidad del pro-
ducto final)

Operaciones: • Acto médico (anamnesis)


• Investigación • Diagnóstico
• Asistencia • Pauta de tratamiento

Logística externa: • Aplicación del tratamiento


• Docencia • Curación/rehabilitación/mejora
• Evaluación y resultado • Alta
• Evolución

Marketing y ventas:
• Imagen
• Marketing • Captación de usuarios

Servicios:
• Seguimiento • Revisiones periódicas

Figura 3.5. Actividades primarias de la cadena de valor en un hospital.

en que cada una de las funciones impulsa el valor y la determinación de


si la empresa tiene las capacidades necesarias para satisfacer las deman-
das competitivas que imperan en el mercado. Ahora bien, la necesaria
orientación hacia los clientes o usuarios obliga a que tenga que invertirse
la secuencia tradicional (Webb y Gile, 2001) de las actividades, para así
atender las necesidades de estos y la dinámica de los mercados (y com-
prender sus cambios), lo que permite a las organizaciones dotarse de una
56 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

ACTIVIDADES CADENA DE VALOR

• Ubicación
Infraestructura
• Configuración de las instalaciones

Administración y gestión • Captación y gestión


de los recursos humanos • Cultura

• Conocimientos
Desarrollo de • Técnicas
la tecnología • Procesos
• Procedimientos (protocolos)

Abastecimiento • Compra de inputs

Figura 3.6. Actividades de apoyo de la cadena de valor de un hospital.

visión ganadora. Por tanto, habrá que evaluar de nuevo las competencias
esenciales y suprimir las que no sean relevantes. La clave para ello es la
flexibilidad con que se hayan promovido y definido los procesos, pues eso
facilitará u obstruirá la eliminación o adición de competencias para ser
eficaces, ya que la relación entre los valores para los clientes o usuarios y
las competencias fundamentales de una empresa la ofrece la Figura 3.7.

3.4. Sistemas de valor

El análisis del proceso de creación de valor de una empresa obliga a


la identificación de la estrategia societaria, a la segmentación del negocio
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 57

Competencias
fundamentales
Valores
diferenciadores Competencias
no
fundamentales
Valores
umbral

Valores para los clientes Cadena de valor


de la empresa

Figura 3.7. Valor para el cliente y cadena de valor para la empresa (Scott, 1999).

en unidades operativas, al análisis del contexto en el que se opera y eva-


luación tanto de la cadena de valor subyacente en la empresa como de su
capacidad para respaldar las exigencias competitivas, con el fin de lograr
el éxito en cada una de las unidades.
El mercado se caracteriza por sintetizar los siguientes rasgos: lugar
que permite a los proveedores (vendedores) de bienes o servicios efectuar
su intercambio con los que desean adquirirlos (compradores), espacio en
el que los compradores comparten un deseo similar, ámbito diferencial en
el que se atienden los distintos deseos particulares, emplazamiento que se
rige por los precios y medio configurado por una dimensión geográfica de
mayor o menor amplitud. Los mercados, por tanto, agrupan a las organi-
zaciones cuyos productos son sustitutivos desde el punto de vista de la
demanda y todos los integrantes promueven una «cadena de valor» de la
que son beneficiarios.
Debe advertirse que, conceptualmente, el término «industria» es dife-
rente al de «mercado» y que, en contraste con este, al percibirse desde el
punto de vista de los proveedores, se refiere al grupo de organizaciones
que son similares en términos de recursos y procesos de conversión de los
mismos. El término «industria» se caracteriza por englobar la habilidad
para proporcionar unos bienes o servicios singulares, en función de los
rasgos de los particulares procesos de conversión que se requieren y la
58 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

falta de dimensión geográfica. Al no respetar la restricción geográfica, tal


como lo identifica la Figura 3.8, hay industrias que agrupan más organi-
zaciones que el mercado.
Si un sistema es un conjunto de partes interrelacionadas e interdepen-
dientes dispuestas de manera tal que producen un todo unificado, la
«cadena de valor» de una organización es un eslabón del «sistema de
valor» del sector industrial o rama de actividad a la que se pertenece.
Dada la necesaria y permanente interdependencia e interacción entre los
distintos agentes (proveedores, fabricantes o prestatarios de servicios y
clientes o usuarios), y entre estos y su integración en la economía regio-
nal o estatal, los sectores industriales se configuran de manera reticular, lo
que obedece a la necesidad de tener que intercambiar recursos y negociar

C D

Claves:
A, B, C, D Empresas

Grupos en la industria

Grupos en el mercado

Figura 3.8. Diferencia en la agrupación entre industria y mercado (Ferguson y


Ferguson, 2000).
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 59

propósitos compartidos. En el substrato de semejante perspectiva radica la


conducción indirecta de los participantes por parte de las políticas indus-
triales o sectoriales, ofreciendo libertad para el autogobierno en el logro
de responsabilidades.
Para alcanzar sus objetivos y maximar su influencia sobre los outputs
y outcomes, los distintos actores del sistema de valor necesitan del inter-
cambio permanente de recursos y medios, sin olvidar la dependencia de
unos respecto a los otros y la incapacidad para determinar las estrategias
ajenas (Figura 3.9).
Cada «cadena de valor» puede elegir entre distintas estructuras de
gobierno (a saber: la jerarquía, los mercados y las redes) sin que ninguna
de ellas sea intrínsecamente mejor o peor respecto a la localización de

Estructura
del sector

«Cor»
estratégico

Grupos
estratégicos

Cadena de valor
y sistemas de valor

Figura 3.9. Relación entre las posibilidades del mercado y los recursos de la empre-
sa (Ferguson y Ferguson, 2000).
60 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

recursos, coordinación y control. La elección, por tanto, debe ser mera-


mente práctica en aras de ser efectiva. Hoy en día, dada la experiencia y
las demandas sociales, optar por un sistema reticular permite explotar las
vías de democratización del dominio funcional.
La cooperación entre todos los agentes es inevitable, aunque el con-
flicto de intereses, la rivalidad y las estrategias individuales la pueden
dificultar de manera muy significativa. El juego de la red se enraiza en la
fiabilidad y en la regulación que emana de unas reglas de juego que los
participantes deben negociar y acordar, así como también el margen de
libertad de cada uno de ellos para actuar. En tal enredo, los actores tratan
de optimar los intereses al contribuir a la realización de una acción colec-
tiva, a la vez que contribuyen al «sistema de valor» para los clientes o usua-
rios.
Aunque cada uno de los participantes asocia su poder a los recursos
que posee, debe ser consciente de que depende de la capacidad de nego-
ciación con los otros miembros, por lo que todos ellos se ven inducidos a
ayudarse mutuamente para sostener el flujo de recursos que son necesa-
rios para sobrevivir.
Las redes de valor conectan de forma simultánea las necesidades de
los clientes con los proveedores de componentes, el montaje del bien, la
entrega o prestación y los servicios de soporte; todo ello entrelazado entre
sí a fin de lograr los niveles más altos de rentabilidad y de satisfacción de
los clientes. Son redes de valor cruzado centradas en las operaciones inter-
nas y en minimar los costes adicionales que abarcan la elección del clien-
te, la creación de valor y la entrega o provisión de lo pactado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AECA: Indicadores para la gestión empresarial. Documento 17. Contabilidad de
Gestión. Madrid, 1998.
Bueno, E. Dirección estratégica basada en conocimientos: teoría y práctica de la
nueva perspectiva. En: Morcillo, P. y Fernández, J. (eds.) Nuevas claves para
la dirección estratégica. Barcelona. Ariel Económica, 2002, pp. 91-116.
Cabrera, A. La gestión del conocimiento. En: Bonache, J. y Cabrera, A. Dirección
estratégica de personas. Madrid. Prentice Hall, 2002, pp. 91-116.
De Val-Pardo, I. Corella, JM. Sistemas de Salud: Diagnóstico y Planificación.
Madrid. Díaz de Santos, S.A. 2001.
Ferguson, P. Ferguson, G. Organisations. A strategic perspective. Londres.
MacMillan Press. 2000.
LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 61

Hernández Iglesias, F. Los factores productivos. Gran Enciclopedia de la


Economía. Barcelona. Orbis, S.A., 1993.
Mochón, F. Rambla, A. La creación de valor y las grandes empresas españolas.
Editorial Ariel. Madrid, 1999.
Pérez-Carballo Veiga, J. Compitiendo por crear valor. Madrid. ESIC Editorial.
1998.
Porter, M. Estrategia competitiva. Bolivia. CECSA. 1984.
Scott, M. Las competencias fundamentales revisadas. Harvard-Deusto Business
Review, 1999 noviembre-diciembre, pp. 70-73.
Slywotzky, J. Morrison, D. Quella, J. Un crecimiento sostenido del valor para
el accionista. Harvard – Deusto Business Review, 2001. n.o 100, marzo,
pp. 158-169.
Webb, J. Gile, Ch. Invertir la cadena de valor. Harvard-Deusto Business Review,
2001. n.o 103, julio-agosto, pp. 70-76.
Capítulo 4
Innovación en
la dirección y gestión
de los servicios

4.1. DIRECCIÓN ESTRATÉGICA

La «dirección estratégica» se relaciona tanto con el establecimiento de


objetivos y metas para la organización como en la consecución del man-
tenimiento de una serie de relaciones entre el sistema empresarial y el
ambiente. Al velar y orientar las actuaciones presentes a medio y largo
plazo, se ocupa de seleccionar y desarrollar personas motivadas y capaces
de promover el cambio, basándose en una estructura interna dinámica y
flexible que garantice el rendimiento esperado.
Al proporcionar las bases para que los sistemas —públicos o priva-
dos— se adapten al entorno, permite identificar los valores fundamenta-
les de un negocio, sus metas y objetivos asociados; valorar el medio (es
decir, las fuerzas externas que pueden actuar como oportunidades o ame-
nazas); sopesar los recursos disponibles y las capacidades para calibrar las
fortalezas y debilidades; identificar las divisiones, secciones o distintos
centros de trabajo; y desarrollar la dirección y la estructura de las deci-
siones a seguir.
La «dirección estratégica» es una herramienta útil para la búsqueda
del posicionamiento futuro de las organizaciones empresariales y vela por
una perfomance sostenida, siendo sus componentes (De Val, 1999):

a) El análisis estratégico, a través del enunciado de la misión, de la


determinación de los objetivos asociados y del diagnóstico interno y exter-
63
64 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

no, pretende obtener una perspectiva de los condicionantes al estado pre-


sente y futuro de la organización y de la capacidad de respuesta y compe-
tencia en el desarrollo de su actividad económica.
La misión e intención estratégica guían la actuación de los responsa-
bles de los centros hospitalarios en cada uno de los ciclos a partir de su
propia visión de éxito, tras recibir los mandatos de los grupos de interés o
stakeholders y tomar en consideración los resultados anteriores. Con su
enunciado se pretende fijar unos logros sociales en un periodo de tiempo,
según los principios y valores que les orienten.
El diagnóstico interno de los servicios hospitalarios pone de relieve
sus fortalezas y debilidades, así como el conocimiento de sus carencias.
Este análisis se lleva a cabo por medio del conocimiento de la estructura
económica, la cadena de valor, el estilo de dirección, el análisis de los
recursos y técnicas complementarias (como el ciclo de vida de los pro-
ductos o servicios) y la matriz portfolio.
El diagnóstico externo, que facilita la identificación de amenazas y
oportunidades del medio y los problemas a afrontar, se efectúa a través del
análisis del entorno general o de los componentes políticos, económicos,
sociales y tecnológicos, a fin de observar las tendencias y estudiar las inci-
dencias, lo que facilita la información necesaria para construir los posi-
bles escenarios; esto también se lleva a cabo por medio del análisis del
entorno específico de la actividad hospitalaria, lo que permite analizar su
estructura, identificar el nivel de competencia y potencial, así como el
ciclo de vida de la prestación de los cuidados de la salud.
Estos análisis permiten construir la matriz de debilidades, amenazas,
fortalezas y oportunidades (DAFO) y poner de relieve los impactos, prio-
ridades y carencias del sistema. Así se pueden construir los perfiles estra-
tégicos de la actividad hospitalaria, las matrices de análisis estratégico y
enunciar estrategias en relación con el medio (defensivas, adaptativas,
reactivas y ofensivas); herramientas de gran utilidad para la toma de deci-
siones al reducir la incertidumbre a través de la información que facilitan.
b) La elección de las estrategias sustantivas a distintos niveles: fun-
cional, de negocio o global, que generen valor para los distintos grupos de
interés a un coste bajo en términos monetarios y de autoridad, a la par de
ser legítimas y políticamente sostenibles y operativa y administrativa-
mente viables. La elección de los cursos de acción convenientes en los
centros hospitalarios se sustenta en las expectativas de la sociedad, en la
enunciación de distintas opciones alternativas y en la evaluación y selec-
ción de las más convenientes.
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 65

Las estrategias determinan y revelan el propósito de los servicios hos-


pitalarios en cuanto a sus metas, programas de acción y prioridades en la
asignación de recursos y responden a las siguientes variedades:

1. Estrategias genéricas o competitivas, que se concretan en lideraz-


go en costes, diferenciación de los servicios y segmentación o de
enfoque de nicho de mercado a un coste bajo y/o diferenciación.
2. Estrategias de crecimiento, con diferentes alcances: de manteni-
miento, al perseguir la supervivencia de los servicios y minimizar
sus riesgos; de crecimiento interno, al requerir inversiones y modi-
ficar la estructura hospitalaria mediante la creación de nuevas capa-
cidades para la atención de los pacientes; de crecimiento externo,
siendo las opciones posibles las fusiones (caso de establecimiento
de complejos hospitalarios), las asociaciones o alianzas (como es el
caso en el Consorcio Hospitalario de Cataluña) y la cooperación
(caso del establecimiento de un laboratorio central de referencia
para los análisis programados solicitados por diferentes centros hos-
pitalarios de la red pública de una comunidad autónoma).
3. Estrategias de innovación y entorno, por medio de las cuales se
potencia la investigación y el desarrollo de los cuidados de la salud
con el ánimo de ofrecer nuevos servicios, adaptar procesos, inno-
var tecnológicamente, etc.

c) La implantación de las estrategias, seguimiento y control. A través


de los planes de acción se plasma lo que se va a hacer, en qué momentos
se va a realizar, quién lo va a hacer y de qué manera se procederá para lle-
gar a los objetivos, expresando también los medios que son necesarios. La
idea subyacente es que las prestaciones asistenciales y no asistenciales de
los hospitales evolucionen hacia una configuración en la que lo funda-
mental sean los empleados orientados hacia los usuarios (pacientes), con
una actitud identificada con una prestación eficaz lo más eficientemente
posible y una cultura empresarial que impulse el cambio.
De manera general, puede decirse que las estrategias que se adopten
en los hospitales serán exitosas si simultáneamente se orientan a la pres-
tación en particular, se apoyan en las acciones correspondientes y se logra
la armonía entre las funciones, los procesos y los subsistemas implicados.
Cualquiera de ellas requiere de planes, presupuestos y sistemas de direc-
ción, de una cultura empresarial orientada a los outcomes y de una direc-
ción estratégica ofensiva.
66 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Los centros hospitalarios públicos se pueden beneficiar, porque, gra-


cias a esta herramienta, los responsables pueden saber lo que están tra-
tando de hacer, ser conscientes de sus recursos y capacidades, proceder
con actitud proactiva según el curso de los acontecimientos y unificar la
toma de decisiones. Este enfoque permite desarrollar las prestaciones con
una visión que facilita dirigir los distintos servicios implicados transfor-
mando la misión en objetivos específicos de resultados, y elaborar y selec-
cionar las estrategias que ayuden a alcanzar el propósito planeado tras su
implantación, seguimiento, control y evaluación.
En el ejercicio de sus competencias, los directivos responsables pue-
den proceder con iniciativa y seguridad en la toma de decisiones, dominar
psicológicamente a sus oponentes, ser capaces de utilizarlos en su favor y
evaluar las fortalezas y debilidades propias y ajenas. Sin olvidar que el
alcance y proceso de desarrollo tiene sus particularidades no sólo por tra-
tarse de los cuidados de la salud, sino también por las particularidades
propias de los servicios públicos (De Val, 2002).

4.2. GESTIÓN POR PROCESOS


Se entiende por proceso «la secuencia de actividades requeridas para la
producción de un bien o la prestación de un servicio que crea un valor
intrínseco para su usuario o cliente». De aquí que todas las actividades que
lo conforman deban tener un objetivo común relacionado con la satisfac-
ción, en términos de eficacia, del cliente a quien se destina el output del pro-
ceso. Por eso, el bien o servicio que llega a manos del cliente o usuario no
es otra cosa que (De Val, 1999) el valor creado por el proceso en su forma
de utilizar los recursos. Esto explica que la gestión por procesos sirva para
desplegar internamente las necesidades de los clientes externos o internos.
Un proceso es el cauce reglado o normalizado, por medio del cual se
lleva a cabo el desarrollo de una operación aislada o de una serie de ope-
raciones a través de una secuencia de tareas individuales con las que se
transforman en valor para los clientes los recursos materiales. La cons-
trucción de un modelo integrado y representativo de los procesos corres-
pondientes a las operaciones que se llevan a cabo en una organización es
el soporte ideal para reflejar fielmente los diferentes flujos de trabajo de
que constan, pero sobre todo permite identificar las áreas a las que corres-
ponden, lo cual (De Val, 1999) hace mucho más fácil «navegar» por
dichos flujos en busca de sinergias.
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 67

Los procesos difunden las necesidades de los clientes de forma horizon-


tal y están formados por los siguientes elementos (Pérez-Fernández 1999):
• un input o proveedor que responda al estándar o criterio de acepta-
ción definido (la factura del suministrador) y que no debe ser nece-
sariamente externo, ya que la información puede provenir de un
proveedor interno;
• unos medios y requisitos de los recursos necesarios (personas cua-
lificadas, hardware y software, información a procesar, impresos a
cumplimentar, tiempo de ejecución, nivel de calidad, entrega del
output al siguiente eslabón del proceso, etc.);
• un output —o cliente— con la calidad exigida por el estándar del
proceso (plazo de vencimiento, importe, etc.);
• un sistema de control conocido, con medidas e indicadores del fun-
cionamiento del proceso y nivel de satisfacción del usuario interno
o externo; y
• unos límites definidos.
En el diseño de los procesos se identifican los pasos, las tareas o acti-
vidades, los procesos primarios y los paralelos, siendo el objetivo princi-
pal del mismo el asegurar la conversión más eficiente y flexible posible de
los inputs en outputs para que todos los implicados se beneficien.
El concepto de proceso, al igual que el de sistema, es una cuestión de
grado, es decir, hay procesos macro que se descomponen en microproce-
sos según se necesitan distintos niveles de especialización, en otras pala-
bras (Galloway, 2002):
• El proceso macro o global es de gran alcance, normalmente atra-
viesa las delimitaciones funcionales y en su realización se requiere
la intervención de varios miembros de la organización. De carácter
general o global, responde a lo que se denomina «proceso prima-
rio», en el que la mayoría de sus pasos se pueden descomponer en
otros, también llamados subprocesos.
• Los procesos micro son de menor alcance, están más definidos y se
componen de una serie de pasos y actividades muy detallados. Cada
uno de los subprocesos se pueden descomponer en sus elementos y
representarse como subprocesos susceptibles de una nueva desagre-
gación al pasar al siguiente nivel de detalle.
Un proceso es definido por la persona que crea el output y desde el
momento en que un individuo o grupo se responsabiliza del mismo de su
68 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

inicio a su fin, se puede considerar como un proceso propiamente dicho


con independencia de su magnitud, y del que se puede estimar su ciclo de
tiempo desde el principio hasta el fin, por adición de los tiempos requeri-
dos para completar cada uno de los pasos necesarios. Normalmente no se
tiene en cuenta el tiempo muerto o de espera y a través de la diferencia
entre el ciclo de tiempo total y el teórico se obtiene la oportunidad de
mejora.
Así, la prestación de servicios hospitalarios se compone de distintos
procesos entrelazados; en la medida en que cada uno de los profesionales
que intervienen tengan delegación de autoridad para mejorar los procesos,
se mejorará la actividad hospitalaria.
Los procesos hacen llegar los outputs a los clientes internos (usuario
de los productos o servicios de la organización que es miembro de la
misma) o externos (usuario del producto o servicio global de una organi-
zación que no pertenece a la misma), pero con independencia del desti-
natario, para ser eficaces deben estar bien definidos, ser reducidos o sim-
ples en cuanto a su magnitud, tener impacto sobre los clientes e implicar
a los profesionales interesándoles en el resultado.
La estructura funcional (Figura 4.1) de las organizaciones es la forma
más común y difundida en actividades productivas, de servicios y de eco-
nomía social, al agrupar las actividades según la función desarrollada por
cada una de las unidades especializadas. Las tareas, homogeneizadas en
base a funciones y subfunciones, se aglutinan en puestos de trabajo igual-
mente homogéneos, consiguiéndose así que cada órgano pueda llevar a
cabo las actividades que se relacionan con una función determinada. Sus
características se pueden resumir en las siguientes: autoridad funcional
restringida a la especialidad, comunicaciones fundamentalmente vertica-
les a fin de que haya agilidad entre los distintos niveles, descentralización
por áreas funcionales que cuentan con personal de apoyo, formalización
elevada y supervisión y control por medio de mecanismos estándar que,
junto con la estandarización, normalizan el trabajo.
Esta organización tradicional de las empresas en silos o bloques fun-
cionales ha dificultado la coordinación de la «cadena de valor», a la par
que la extensión de la microelectrónica, las tecnologías de la información
y las demandas sociales de participación y autocontrol, han inducido a
sustituir la jerarquía tradicional, auspiciada en la especialización funcio-
nal, por organizaciones que promueven el aprendizaje continuo, sintetizan
los intereses de los agentes y promocionan la fluidez de la información y
del conocimiento.
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 69

Figura 4.1. Esquema de una estructura funcional.

Bueno es recordar que la jerarquía implica la existencia de una autori-


dad en la cumbre de la estructura organizativa, con múltiples niveles de
subordinados que facilitan información y un aparato del proceso de toma de
decisiones que concentra la autoridad en la cúspide. Ofrece una separación
entre estrategas y ejecutores, gracias a la departamentalización funcional,
que fomenta la especialización por la fragmentación de las tareas. La ver-
ticalidad de la estructura no comporta exclusivamente aspectos negativos y
con frecuencia permite a las organizaciones lograr la eficiencia.
Sin embargo, hoy día la secuencia de tareas individuales tiene que
ofrecerse de manera tal, que transforme los medios en resultados de valor
70 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

para los clientes y la respuesta de las empresas a la inmediatez, el servi-


cio, las soluciones a los clientes o usuarios y la flexibilidad, la facilita la
edificación de los sistemas empresariales sobre los procesos. No debe
olvidarse que el bien o servicio que llega a manos de los usuarios es el
valor que el proceso crea en su forma de utilizar los recursos.
De aquí que, para disponer de la descripción gráfica de la estructura,
cada organización deba concebir un modelo integrado y representativo de
los procesos correspondientes a las operaciones que tienen lugar en su
interior sobre la base de las actividades, mostrando las relaciones entre las
distintas etapas de trabajo y su secuencia. Si así se hace, el modelo refle-
jará los flujos de trabajo de los distintos procesos de manera relacionada,
pudiéndose observar las áreas a las que esos procesos corresponden y las
técnicas utilizadas.
Las características del entorno inducen a que la actividad empresarial
deba orientarse hacia los clientes, a la mejora de la eficiencia y a la filo-
sofía de creación de valor sustentada en el diseño de los procesos en torno
a las siguientes variedades:
• procesos estratégicos, por medio de los cuales las organizaciones
planifican y desarrollan su futuro;
• procesos operativos, mediante los cuales se llevan a cabo las fun-
ciones necesarias, que tienen una repercusión directa en la calidad
del producto o servicio;
• procesos de apoyo y de gestión, que indirectamente contribuyen al
desarrollo de los anteriores y tienen un enorme potencial de mejora
de la productividad.
Edificar sobre procesos supone aplanar las organizaciones empresa-
riales porque, a la par que se reducen los costes de personal, se limitan las
tareas. Si se quiere lograr que sea efectivo el aplanamiento a que da lugar
el diseño de los procesos, hay que eliminar aquellas actividades de esca-
so o nulo valor, no desestimar los trabajos que pueden ser necesarios en el
futuro, identificar las tareas básicas y eliminar los cargos innecesarios. El
esquema que ofrece la Figura 4.2 muestra los pasos generales a dar en
busca de la efectividad.
Construir las organizaciones sobre la base de los procesos permite
una reducción efectiva de sus tamaños y el que sean más eficientes o com-
petitivas. Se trata de realizar trabajos multidimensionales que, al ser más
enriquecedores, permiten desarrollar los conocimientos y las habilidades,
a la par que fomentan la autonomía al reducir la separación entre ejecu-
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 71

Figura 4.2. Esquema de los pasos generales a dar.


72 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

ción y control, dando lugar a una descentralización de la toma de decisio-


nes. En el intento por lograr un mayor valor del resultado, los puestos de
trabajo están definidos de manera más amplia y vaga.
Los equipos de procesos se configuran de una manera lógica en torno
al trabajo a realizar y, al unificarse, anulan la estructura funcional para
completar todo un trabajo (proceso), diferenciándose únicamente por la
propia naturaleza de su cometido. Las diferencias que presentan respecto
a los equipos funcionales son:
• Realizar trabajos multidimensionales, que son más enriquecedores
a título personal porque permiten el desarrollo de conocimientos y
habilidades, mayor aprendizaje, ampliación de horizontes, mayor
alcance y mejor remuneración.
• Fomentar la autonomía, ya que se elimina la escisión entre ejecu-
ción y control de las tareas, propiciando la toma de decisiones des-
centralizada.
• Promover la formación, puesto que al estar definidos los puestos de
forma amplia, instan a que el personal adscrito a ellos trate de adqui-
rir conocimientos permanentemente.
• Buscar prioritariamente el valor del resultado.
• Permutar la creencia de que no se trabaja para la empresa sino para
el cliente.
• Concebir a los supervisores como entrenadores que ayudan a resol-
ver los problemas.
• Aproximar el personal de la organización a los clientes porque,
junto a los dueños del capital, es para ellos que se genera valor.
Por tanto, se trata de crear unidades organizativas para cada proce-
so clave que genera un resultado para el cliente, pues al canalizar el
uso de los recursos estos repercuten directamente en la satisfacción del
usuario, así como en los resultados económicos y en el éxito de la
organización. Gracias a estas unidades empresariales horizontales
(pues los procesos difunden las necesidades de los clientes de forma
horizontal) se hace más hincapié en la autogestión, porque las opera-
ciones están organizadas en torno a conexiones laterales entre los dis-
tintos procesos.
La configuración de las organizaciones en torno a los procesos persi-
gue fines tan nobles como la eficiencia, la productividad o la competitivi-
dad, pero no debe perderse de vista que, si se implanta como filosofía en
organizaciones que han tenido o tienen una trayectoria en la que ha impe-
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 73

rado la perspectiva funcional, normalmente se ocasiona una ruptura drás-


tica con las consiguientes repercusiones y secuelas difíciles de remontar.
Previamente a la implantación, hay que divulgar con total claridad los
nuevos planteamientos, proceder con honradez, hacer llamamientos a la
orientación hacia los clientes o usuarios, crear una auténtica preocupación
por la calidad y buscar la complicidad del personal junto con su motiva-
ción y participación.
En el caso concreto de los centros hospitalarios, la gestión por proce-
sos promueve modelos que reflejan los flujos de trabajo de los distintos
actos asistenciales de manera relacionada con las áreas especializadas a
las que corresponden y con las técnicas utilizadas, siendo así más fácil
lograr sinergias. Si, en la medida de lo posible, los hospitales se edifica-
sen en torno a los procesos, se crearían unidades organizativas para cada
uno de los procesos clave que generen un resultado para los pacientes con
patologías similares. Esto posibilitaría que el trabajo se realizara de mane-
ra multidimensional y, en consecuencia, permitiría desarrollar mejor los
conocimientos y habilidades y, al reducir la separación entre ejecución y
control, fomentar la autonomía (ejemplo de lo que estamos diciendo son
las unidades de cuidados intensivos, del corazón, de mama, de cirugía oral
y maxilofacial).
El objetivo de la gestión por procesos es aumentar los resultados de la
actividad económica a través de un nivel superior de satisfacción por parte
de los usuarios. Para tales logros los gestores cuentan con distintas meto-
dologías de apoyo (Pérez-Fernández 1999), como la reducción de los cos-
tes internos innecesarios, la reducción del tiempo del ciclo, la mejora de
la calidad y el valor percibidos por los clientes, la incorporación de acti-
vidades adicionales de servicio de coste reducido y fácil percepción por el
destinatario y la racionalización de la organización y de las distintas ope-
raciones de la empresa.
Para poder llegar a diseñar productos o servicios que satisfagan las
necesidades de los clientes o usuarios es preciso empezar a promover la
calidad desde los procesos que los facilitan, de aquí que la gestión por
procesos implique: a) la identificación y priorización de aquellos que se
consideren clave por su incidencia en los resultados y los de apoyo en su
logro; b) asignar los impulsores de los procesos identificados al actuar
como responsables, fijar los estándares de funcionamiento y ser los encar-
gados de gestionar la documentación; c) establecer los procedimientos de
verificación y control, detectar las áreas de mejora y concretar los objeti-
vos de mejora.
74 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

4.3. DIRECCIÓN Y GESTIÓN POR COMPETENCIAS

Las competencias son características individuales que se pueden


medir y cuya relación con el desarrollo en los puestos de trabajo es
demostrable. Por tanto, están relacionadas con la actuación en las respon-
sabilidades laborales y se basan en los conocimientos, la motivación, los
rasgos físicos, las actitudes y los valores.
Toda actividad económica es una «cartera de competencias» que per-
mite el dominio de explotación de las oportunidades de manera singular.
Los productos o servicios que, junto con las marcas, ofrecen las empresas
son las materias primas que facilitan su diferenciación externa en el mer-
cado. Las «competencias empresariales» representan el conjunto forma-
do por la voluntad, los conocimientos, los recursos y las capacidades
desarrolladas en los sistemas económicos, y afloran cuando las empresas
se centran en lo que saben, pueden y quieren hacer; suponen por tanto el
despliegue de habilidades en el uso coordinado de los recursos, lo que
repercute en el desarrollo de las tareas propias de la actividad económica.
En las competencias empresariales se perciben tres tipos diferentes de
componentes: uno organizativo, por la coordinación y despliegue de acti-
vos; otro de intención, al tratarse de actividades premeditadas; y, final-
mente, otro de consecución de objetivos. En particular, una competencia
empresarial es la resultante de tres elementos diferenciados e interdepen-
dientes de las actividades económicas objeto (AECA, 1999):

• La voluntad, o visión, que asociada al pensamiento estratégico


marca lo que la empresa quiere ser en el horizonte temporal, al sus-
tentarse en el deseo compartido por los distintos agentes y grupos de
interés.
• Los recursos tangibles e intangibles (en los que se incluyen los
conocimientos), que son un referente de lo que la empresa es y sabe
hacer.
• Las capacidades en cuanto habilidades difícilmente imitables, que
son fuente de potencialidades y dominio.

El nivel de competencia y posicionamiento que las empresas adquie-


ren en sus industrias proviene fundamentalmente de las «competencias
básicas», es decir, de las materias primas que las empresas utilizan para
crear su diferenciación interna. Una diferenciación cuya arquitectura se
identifica en la Figura 4.3.
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 75

Rasgos

Dominio epistemológico Dominio idiomático Dominio logístico

El credo de la empresa El estilo de conducta de la El diseño de la infraestructura


(1.a propiedad) empresa de la empresa
(2.a propiedad) (3.a propiedad)

COMPETENCIAS BÁSICAS

Funciones

Diferenciar la empresa Generar utilidad y valor Servir de plataforma Ofrecer dirección y


de los competidores para los clientes para el crecimiento enfoque estratégicos
(4.a propiedad) (5.a propiedad) (6.a propiedad) (7.a propiedad)

Figura 4.3. Competencias básicas de la empresa (Goddard, 1999).

Los autores más relevantes en la materia coinciden parcialmente en


los requisitos que exigen a las competencias para convertirse en «distinti-
vas»: alcanzar ventaja competitiva (lo que le permite a la empresa gene-
rar valor), sostenerla (vía durabilidad e inimitabilidad) y apropiarse de las
rentas conseguidas. La literatura especializada entiende por «competen-
cias distintivas» (Selznick, 1957; Andrews, 1971) el esfuerzo por hallar o
crear competencias que sean verdaderamente singulares más allá de la
evolución natural de la actividad económica. O sea, verdaderamente par-
ticulares en el logro del éxito empresarial y, para ello, resulta clave el des-
pliegue de recursos y capacidades en el momento de implantar la estrate-
gia de empresa.
En 1994, Lado y Wilson ofrecieron una clasificación operativa de las
competencias distintivas al diferenciar las fuentes de las que emanan y
delimitar las distintas categorías en función de las actividades desarro-
lladas en el proceso de generación de valor. Su modelo (Figura 4.4)
contempla las competencias que fluyen del proceso de dirección nece-
sario, del proceso de adquisición o desarrollo de los inputs, las desple-
gadas en el proceso de transformación y las derivadas de los outputs
resultantes.
76 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Competencias
directivas

Competencias Competencias
basadas en inputs basadas en outputs

Competencias de transformación

Figura 4.4. Modelo de competencias distintivas.

La práctica empresarial permite apuntar que las empresas requieren y


promueven «competencias básicas distintivas» interdependientes que son
fuente de ventajas competitivas de orden (AECA, 1999):

a) Estratégico, que ofrece un proyecto de empresa que, al estar rela-


cionado con los aspectos ideológicos, define el papel a desempeñar en la
economía y la sociedad. Así se identifican las denominadas «competen-
cias estratégicas» que definen las habilidades de la estructura de gobier-
no de la empresa en la construcción de un proyecto que apuntale su dife-
renciación en el sector industrial.
b) Tecnológico, capaces de generar de manera continua nuevos pro-
ductos o servicios para que la empresa se mantenga en el mercado a tra-
vés de las tecnologías que la empresa controla, potencia y desarrolla, a fin
de generar un mayor valor para el cliente y unas nuevas relaciones pro-
ducto-mercado. Las «competencias tecnológicas» traducen el dominio
tecnológico de la empresa al permitir definir el producto, su elaboración
y su venta.
c) Personal, al identificar las cualidades latentes y explícitas atesora-
das por los empleados en la obtención del resultado. Las «competencias
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 77

personales» se definen (Boyatzis, 1982) como «características subyacen-


tes en una persona que están casualmente relacionadas con una actuación
de éxito en un puesto de trabajo». De aquí que, al ser el rendimiento
logrado por la persona superior al que normalmente logra otra con las
mismas atribuciones, sean distintivas. La competencia personal, dado que
es compendio de actitudes, aptitudes y capacidades, muestra la predispo-
sición de los individuos hacia las tareas y funciones asignadas.
d) Organizativo, para encauzar las actitudes, aptitudes y capacidades
de las personas en la manera que los responsables consideren más idónea.
Las «competencias organizativas» afloran cuando una empresa consigue
crear un conjunto de estructuras, procesos y sistemas, estilos de dirección
y formas de gobierno, que favorecen la adaptación de la empresa a las exi-
gencias contextuales.
La combinación de estas cuatro clases de competencias básicas dis-
tintivas permite identificar la «competencia esencial» de una empresa. Su
aportación, al enriquecer de manera conveniente el valor percibido por los
clientes, es extensible a otras líneas de productos o servicios y permite
diferenciarse de los competidores (Hamel y Prahalad, 1990). En otras
palabras: las «competencias esenciales» son núcleos estratégicos y estruc-
turantes que facilitan a las empresas un desarrollo sustentado en el valor
que aporta lo que saben hacer.
La «tormenta conceptual de las competencias organizativas» en la lite-
ratura especializada apunta que «la secuencia lógica de desarrollo de una
competencia esencial parte del conocimiento individual de los miembros
del equipo, conocimiento que da lugar a las competencias personales, la
verdadera base de una competencia nuclear», que ha de reunir los siguien-
tes rasgos (Fernández y Andonegui, 2003):
• colectiva, en el sentido de que se aplica a todas las unidades, áreas
y departamentos,
• institucionalizada, es decir, asumida por todos los miembros de la
organización con independencia de su rango, pues debe ser la carac-
terística diferenciadora de la empresa,
• inimitable por otras organizaciones competidoras, y
• duradera, al concebirse como estrategia durante un periodo de tiem-
po en el que trate de lograr los objetivos propuestos.
La dirección y gestión por competencias consiste en integrar y apro-
vechar las cualidades de cada uno de los miembros de una empresa y el
78 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

objetivo principal de su implantación reside en dirigir de manera integral


los recursos humanos de la misma, por medio de un proceso de mejora
continua en la calidad y asignación de los empleados, la integración de su
gestión en la planificación estratégica de la empresa, su desarrollo profe-
sional y una toma de decisiones objetiva y con criterios homogéneos. La
Figura 4.5 ofrece un ejemplo de esquema de análisis de competencias que
resulta fácilmente extrapolable a cualquier actividad económica.
La dirección por competencias pretende dar respuesta a la creciente
entidad que para la competitividad empresarial está adquiriendo lo intan-
gible (por ejemplo: ahí están los sectores de las telecomunicaciones, de la
informática, de la electrónica, que no dudan en desprenderse de los acti-
vos físicos, para centrarse en los activos intangibles como fuente genera-
dora de valor). Sin embargo, el problema en el que se debate para asen-
tarse plenamente radica en la dificultad que existe para identificar, medir
y evaluar los elementos intangibles de la empresa. Ciertamente, reconocer
y cuantificar internamente los intangibles tropieza con el inconveniente de
dar con una correcta medición de los costes que les son atribuibles y con
una tan adecuada como ajustada valoración en el mercado. La traducción
a términos monetarios de las capacidades y competencias es uno de los
retos que tienen planteados los economistas y los contables.
El camino ya se ha empezado a recorrer y se vislumbra un esperanza-
dor futuro de logros innegables, tanto en el sector privado como en el
público. Las Administraciones Públicas de ciertos países de nuestro entor-
no no se han quedado atrás en esforzarse por conocer el «capital intelec-
tual» de sus países (el capital humano nacional o regional, el capital
estructural de la economía y el capital relacional respecto al resto del
mundo) para asignar de forma óptima los recursos públicos. En esta línea
(Camisón, 2002), existen ya algunas experiencias como es el caso de
Suecia con su proyecto Welfare and Security for Future Generations, que
da un primer paso en lo que podría ser una «contabilidad nacional de
intangibles».

4.4. DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

El conocimiento es lo que conocemos o podemos aceptar en el pensa-


miento que conocemos, o podemos llegar a saber o conocer, siempre que
no se haya invalidado. Conocimiento e inteligencia están vinculados (se
requiere de esta para producir aquel), pero, mientras que el conocimiento
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 79

Output 1 Output 2 Output 3

Gestión de las competencias

Actualmente Futuro

Análisis a nivel macro


(los puestos)

Divergencias entre Evoluciones de marketing,


Análisis
Necesario

competencias Tecnológicas, organizativas


de las competencias necesarias actuales
necesarias por empleo y competencias
tipo actualmente Análisis de las competencias
necesarias necesarias a medio y largo plazo,
previsibles por ejemplo objetivo

Variables directas
Divergencias implicadas: Divergencias previsibles
contratadas entre
– Contratación a medio y Ilargo plazo
competencias
– Organización de empleos entre competencias
necesarias actualmente
– Movilidad necesarias y
y competencias reales
– Formación competencias reales
actuales

Variables indirectas
implicadas: Estado de las competencias
reales previsibles a medio
Análisis – Gestión y largo plazo
Real

de las competencias reales – Comunicación


actuales por individuo – Apreciación Evoluciones demográficas
– Remuneración en la plantilla
– Condiciones de trabajo

Análisis a nivel micro


(los individuos)

Figura 4.5. Instrumentos de gestión de las competencias (Díez de Castro et al., 2002).

se puede adquirir y proporciona las bases para que la inteligencia pueda


aplicarse, esta se tiene o no se tiene. Quien posee el conocimiento puede
comparar, sacar consecuencias y adentrarse en un proceso de creación
mental.
80 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

La filosofía enseña que si se examina el hecho del conocimiento con


rigor, encontraremos que se presenta como una correlación entre sujeto y
objeto, dualismo que pertenece a la esencia del conocimiento porque la
función del sujeto consiste en aprehender el objeto y la del objeto en ser
aprehensible y aprehendido por el sujeto. Ni uno ni otro se agotan en su
ser, porque el sujeto, además de conocer, siente y quiere, y el objeto deja
de serlo cuando sale de la correlación. De aquí que el conocimiento sea la
aprehensión del objeto por el sujeto mediante una representación que
puede ser sensible, intelectual, empírica o racional, concreta o abstracta.
Por parte del sujeto, el conocimiento es asunto de la psicología; por parte
de la representación, interesa a la lógica; y, por parte del objeto, concier-
ne fundamentalmente a la metafísica.
Esto ayuda a vislumbrar por qué el conocimiento tiene que ver con
las creencias y compromisos de las personas. A fin de cuentas, es fun-
ción de la perspectiva, intención o posición particular y, por tanto, está
relacionado con la acción humana, al volcarse en ella en forma de
acciones y fines. Una vez que el conocimiento ha arraigado en el indi-
viduo, se crea por flujo de informaciones, ya que la información es, por
su parte, materia prima para el conocimiento al promover el flujo de
mensajes. Así se explica que la información sea el medio o el material
necesario para la obtención, construcción, mejora o reestructura del
conocimiento. Ahora bien, una y otro dependen de la situación, son re-
lacionales y se crean dinámicamente en la interacción social entre las
personas.
Por todo lo dicho, se comprende que el conocimiento es un activo
intangible de las personas y, en consecuencia, de las organizaciones y de
la sociedad en general. En la era de la información se lo considera como
recurso clave en particular (se dice que hay que convertir el «capital inte-
lectual» en algo de valor para el cliente o usuario), aunque, al igual que los
otros recursos disponibles en las empresas, se posee de manera limitada.
Sin embargo, encierra un potencial ilimitado de capacidad, puesto que se
puede crear, reproducir y compartir (con todas las posibles sinergias, apli-
caciones y extensiones) siempre y cuando los empleados estén dispuestos
a cederlo a través del contrato laboral y psicosocial que les vincula a la
organización.
Hoy, y cada vez con mayor consistencia, al ser fuente de generación
de valor con aptitud real para construir y sostener ventaja competitiva, el
conocimiento se considera recurso preeminente y se localiza en las
siguientes fuentes:
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 81

a) Directas, al estar vinculado a las personas y grupos organizativos,


siempre y cuando estén dispuestos a compartirlo e intercambiarlo.
Para su difusión y memorización se dispone de distintas herra-
mientas y tecnologías de apoyo.
b) Indirectas, dadas por los desarrollos cognitivos, propios de siste-
mas o tecnologías generados por la inteligencia humana. Se con-
cretan en las bases de datos, protocolos, criterios y normas propios
de cada organización.
Existen diferentes clasificaciones del conocimiento (Ordóñez, 2001),
pero la más utilizada en el ámbito de la organización de empresas es la de
Polanyi (1966). Identifica las dos variedades siguientes, que no son inde-
pendientes:
• El «conocimiento tácito» o implícito. Hace referencia al que los
individuos adquieren a través de la experiencia y con frecuencia
resulta ser intuitivo, por lo que su extracción y codificación no es
tarea fácil. Dentro de este conocimiento se hallan los modelos men-
tales, las pautas, las habilidades, la artesanía, las percepciones, la
perspicacia, las experiencias, las creencias y los valores. Los indivi-
duos lo adquieren por ósmosis, gracias a su pertenencia a las orga-
nizaciones empresariales a las que están vinculados a lo largo de su
vida.
• El «conocimiento explícito» o codificado. Es este un conocimiento
transmisible a través de los registros documentales y el lenguaje
formal y sistemático, por lo que fácilmente se distingue, desglosa,
captura, codifica y utiliza. Ejemplos de él son las fórmulas, ecua-
ciones, reglas, soluciones, productos, máquinas, libros, bases de
datos, textos, procedimientos, políticas, diseños o prototipos. En las
empresas, resulta un tipo de conocimiento que está disponible para
los miembros en la forma y manera que se estime pertinente.
El conocimiento se crea mediante la interacción de estos dos tipos,
aunque en primera instancia se presenta en su modo tácito y, al tratarse de
un patrimonio personal, es difícil su transmisión porque requiere de códi-
gos o lenguajes. Para que no se quede exclusivamente a nivel individual y
se pierdan las posibilidades de explotación en contextos operativos, debe
expandirse a otros miembros del grupo por medio de un proceso de socia-
lización, con lo que se extiende todavía en su dimensión tácita. Poste-
riormente, a través de procesos de diálogo y metáforas por medio de las
82 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

cuales se explícita, el conocimiento circula fuera del grupo (externaliza-


ción), se combina con otros y origina nuevos conocimientos (combina-
ción). Finalmente, el conocimiento se interioriza nuevamente y vuelve a
ser función de gobierno de operaciones, al mismo tiempo que se adapta a
experiencias concretas.
El conocimiento, debido a sus características, es herramienta clave
para la creación de valor. Tales características fueron apreciadas por Grant
y son: transferibilidad, capacidad de agregación, apropiabilidad, especia-
lización en la adquisición del conocimiento y capacidad de generación de
otros nuevos. Estas características son las que precisamente permiten a las
empresas existir como organizaciones que producen bienes y servicios,
pues debido a ellas pueden crear las circunstancias bajo las cuales múlti-
ples individuos integran sus conocimientos especializados, mientras que
el mercado es incapaz de ello debido a la inmovilidad del conocimiento
tácito y al riesgo de la expropiación del conocimiento explícito por parte
de los compradores potenciales.
La mayor parte del conocimiento organizativo es tácito y responde a
una jerarquía (Earl, 1994) en la que cada nivel ofrece una cuantía crecien-
te de estructura, certeza y validación, un grado o categoría de saber o
aprendizaje, lo que permite observar que la experiencia requiere acción y
memoria, que los juicios precisan de análisis y sentido común, y que la
ciencia necesita de formulación y consenso. Las implicaciones de los estra-
tos de esta jerarquía para la estrategia empresarial están dadas, y sería fac-
tible un modelo de estrategia del conocimiento que permitiera armonizar
los conocimientos y las capacidades para procesar los mismos, con objeto
de obtener los productos o servicios con los que competir en los mercados.
El conocimiento de los grupos de interés, o stakeholders, contribuye
a configurar la «cadena de valor de conocimiento» de la actividad econó-
mica impregnando su arquitectura organizativa, lo que ayuda a mejorar la
eficiencia y sostener el posicionamiento competitivo de la misma. El
conocimiento explícito del exterior es necesario para cualquier actividad
económica, según sea su naturaleza, y servirá para justificar la gestión. En
las relaciones de agencia se generan una serie de flujos más o menos sis-
tematizados y estandarizados, a través de los cuales fluyen los conoci-
mientos tácitos, explícitos, individuales o colectivos con el fin de crear y
sostener las ventajas competitivas.
Si en los inicios de la «gestión del conocimiento» la atención se cen-
traba en desarrollar nuevas aplicaciones de las tecnologías de la informa-
ción, complementándolas, en menor medida, con modificaciones en la
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 83

forma organizativa por mor de sus repercusiones en las unidades trabajo,


hoy día, esta atención va más allá del simple almacenamiento y manipu-
lación de datos e información, porque se trata de reconocer el activo que
reside en la mente humana y en las organizaciones. Actualmente, la ges-
tión del conocimiento no sólo se preocupa de crear conocimiento en el
sentido de innovación, sino también, a través de los sistemas o de las pla-
taformas tecnológicas por las cuales discurre la información a manejar y
administrar, de tratar los flujos y las claves del conocimiento que necesi-
tan intercambiarse entre los miembros de una organización y los agentes
sociales relacionados.
El imperativo de que «lo tangible obliga a salir de lo conceptual e in-
tangible» ha obligado a reconocer que el conocimiento se requiere para
extraer el sentido intuitivo tan necesario en la toma de decisiones y en la
estrategia de empresa. De aquí la ampliación del alcance teórico y prácti-
co de lo que se entiende por «gestión del conocimiento». En sentido
estricto, gestionar el conocimiento es una cuestión operativa, alude a la
distribución y transferencia de conocimientos básicos o de información y
se relaciona con el diseño en red de las organizaciones y los sistemas de
transmisión de la información y tecnologías de conexión intrapersonal.
Dirigir el conocimiento es encaminarlo a un fin determinado, gober-
narlo y regirlo para el manejo de una dependencia, una empresa o preten-
sión; se trata de una fase de su administración y con tal pretensión se crea
nuevo conocimiento y se innova. Si bien se mira, se trata de una función
dinámica relacionada con la administración de un conjunto de flujos o
conocimientos externos e internos, captados o creados, explícitos o táci-
tos, que requiere de un mix complejo de los elementos objeto de gestión:
los medios físicos, la estructura organizativa y los conocimientos, tal
como se muestra en la Figura 4.6.
El modelo de gestión de conocimiento más popular es el de Nonaka y
Takeuchi (1995), pues explica cómo innovar y gestionar conocimiento. Su
clave reside en la evolución en espiral (Figura 4.7) de los dos tipos iden-
tificados por Polanyi y la generación de los llamados «procesos de con-
versión del conocimiento», que arrancan del conocimiento operacional
(tácito) por el que los individuos toman decisiones y ejecutan acciones.
Los procesos que hacen que se incremente la base de conocimiento se
definen según la transformación que se produzca del mismo. A saber:

• La socialización del conocimiento (de tácito a tácito), que es un


proceso de comunicación de experiencias entre los miembros de los
84 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

La empresa como un cuerpo organizado de competencias esenciales y ventajas competitivas orientado al valor

La empresa como un colectivo que aprende a gestionar competencias

Gestión del conocimiento humano


Gestionar ventajas o competencias del conocimiento Gestionar
competitivas competencias en la
Gestionar
residentes en la Documentos Competencias estructura
competencias
presencia mercado escritos y de las organizativa:
económico
y propiedad intelectual visuales en personas buscar formas
financieras
de la empresa poder de la «saber hacer» competitivas
empresa

Conocimientos
más
habilidades

Conjunto de
Capital Capital en Capital en Capital capitales físicos e
Capital en activos propiedad documentos en las intelectuales
en medios del mercado intelectual y métodos personas ordenados y
físicos de la coordinador en
empresa formas determinadas

Capital financiero Capital intelectual Estructura organizativa

Figura 4.6. Una visión integradora de la gestión del conocimiento (Giner, 1999).

grupos. Se produce mediante la observación, imitación, ejercicios


prácticos, etc., que permiten el intercambio de perspectivas y expe-
riencias entre los componentes de los equipos humanos.
• La externalización del conocimiento (de tácito a explícito), un pro-
ceso de creación de conocimiento por transformación. La confian-
za recíproca y la perspectiva implícita común permiten que los
equipos lo articulen mediante el diálogo continuado y el uso de
metáforas.
• La combinación del conocimiento (de explícito a explícito), que se
da al sintetizarse conceptos explícitos en una base de conocimiento
por medio de procesos sociales (conversaciones y reuniones). Al
reconfigurar la información existente mediante la ordenación, adi-
ción, combinación y categorización, deviene un nuevo conocimien-
to que fluye gracias a las tecnologías de la información.
• La internalización del conocimiento (de explícito a tácito), en un
proceso de depuración del conocimiento. El objetivo de este proce-
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 85

Internacionalización
(operaciones) Combinación
Explícito (en un sistema)
conocimiento
Desde

Tácito
Socialización Externalización
(procesos de (por
simpatía) conceptualización)

Tácito Explícito
A conocimiento

Figura 4.7. Espiral de creación de conocimiento.

so de conversión viene determinado por la recontextualización de


los conocimientos. Es una abstracción mental que permite que el
conocimiento explícito se internalice como conocimiento operacio-
nal y así se complete el ciclo en espiral de creación de conocimien-
to, con lo que se genera «nuevo conocimiento».
El sistema de Nonoka y Takeuchi no puede imponerse de arriba a
abajo porque no se aprovecharía el potencial de socialización y externali-
zación del equipo de trabajo, ni tampoco puede ser de abajo a arriba por-
que no favorecería la combinación ni la internalización. Los autores pro-
ponen una forma de dirección intermedia de arriba a abajo, que supone
funcionar con una organización hipertexto por superposición de capas
organizativas en las que sincrónicamente obran la base de conocimientos,
el sistema de negocio y los equipos de proyecto al trabajar en un entorno
Windows.
Se trata de una estructura organizativa que permite lograr la eficiencia
del diseño jerárquico y burocrático, así como la flexibilidad de los grupos
de trabajo temporales, al volver a categorizar y sintetizar el saber genera-
86 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

do por estar a merced de un proceso de interacción continua. La opción de


esta configuración de síntesis promueve una base sólida de creación de
conocimiento y valor para la situación en particular, y los espacios com-
partidos pueden desarraigar la extensión generalizada de que la visión y
estrategia de empresa nacen en la cúspide (Figuras 4.8 y 4.9).
El modelo organizativo pretende que las empresas creen conocimien-
to de manera eficiente y se caracteriza tanto por considerar igual de
importantes a todos los actores como por la relevancia que se concede a

Proceso de arriba a abajo

Estrategia de la
empresa

Competencias
empresariales

Dirección de Competencias en los


Recursos Refuerza recursos humanos
Humanos

Alientan Procesos de
identificar,
Otras distribuir
áreas de y compartir
la Alientan conocimientos
empresa
Crear nuevo
conocimiento

Proceso de abajo a arriba

Figura 4.8. Convivencia mixta de estrategia y gestión del conocimiento (Gil et al).
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 87

Estrategia de la
empresa

Competencias
empresariales

Crear nuevo
conocimiento

La
Corporación

Procesos de Procesos de
identificar, perfeccionamiento
distribuir y adiestramiento
y compartir de las
conocimientos competencias refuerza

Los recursos humanos


tienen competencias

Proceso de abajo a arriba

Figura 4.9. La estrategia fluye desde la gestión del conocimiento personal (Gil et al.).

las relaciones de cooperación entre los responsables de los distintos nive-


les, que actúan bajo una filosofía común y unas directrices flexibles. En el
ambiente se percibe el dominio de los mandos intermedios, pues su crea-
ción de conocimiento es evidente: su rôle se interpone entre los objetivos
de la empresa, articulados desde la cúspide, y la visión práctica y realista
de la base operativa en contacto directo con las operaciones. De este modo
la dirección media sintetiza el conocimiento tácito de los otros dos nive-
les o grupos, lo convierte en explícito y lo incorpora al sistema a través de
las tecnologías de la información, los programas y los productos.
La gestión del conocimiento es clave para la estrategia global de la
empresa y supone un conjunto de procesos que permitan utilizar el cono-
cimiento como factor esencial para generar y añadir valor a la actividad
88 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

económica, cosa que se consigue por medio de la evaluación de la efica-


cia de los objetivos de una determinada iniciativa y, al relacionar el resul-
tado con el conocimiento, la identificación de sus beneficios directos e
indirectos.
Las empresas, por medio de un análisis DAFO (debilidades, amena-
zas, fortalezas y oportunidades) basado en los conocimientos, podrían
identificar aquellos que fueran únicos, singulares y valorables, creando así
espacios en los que los conocimientos se compartieran y promovieran
valor. El conocimiento es un factor clave en la estrategia de empresa, por-
que permite (Marshall, Prusal y Shpilberg, 1997) generar operaciones
internas y grupos de I + D + I (Investigación, Desarrollo, Innovación),
acceder, en la medida de los necesario, a las fuentes de información inter-
nas y externas, pudiendo además transferirse bien formalmente por medio
de la información o bien de manera informal gracias a la socialización de
los empleados y la cultura empresarial.
Esta manera de actuar permite la apertura cognitiva de la empresa a
través de redes de cooperación amplias, ya que el deslizamiento entre las
modalidades de conversión del conocimiento produce la espiral cognitiva
ya apuntada, en la que el conocimiento se expande desde el nivel indivi-
dual hacia los niveles de grupo, de organización e interorganizativos.
La gestión del conocimiento es un proceso que debe formar parte de
las actividades cotidianas de una organización, ya que le permite obtener
beneficios; en la puesta en práctica diferencia entre (Figura 4.10):

a) La gestión estratégica del conocimiento o proceso que relaciona el


conocimiento del sistema empresarial con el diseño de su estruc-
tura organizativa (por su capacidad para fomentarlo), la estrategia
empresarial y el desarrollo de profesionales del conocimiento
b) La gestión operativa del conocimiento que utiliza las tecnologías
de la información para organizar y distribuir la información inter-
na y externa de la organización.

4.5. DIRECCIÓN POR VALORES

El «análisis del valor» (López, 2000) es un método general de gestión


que trata de aumentar el valor de todas las actividades de la empresa a tra-
vés de innovaciones radicales o incrementales, a fin de reforzar la capaci-
dad de innovación y competitividad de las empresas. El objetivo es elimi-
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 89

Mercados y estrategia

Gestión Gestión
operativa estratégica

Empleados:
motivación

Conocimiento y Estructura y
sistemas procesos

Figura 4.10. Perspectiva de la gestión del conocimiento (Ordóñez, 2001).

nar actividades innecesarias y reducir los costes sin dejar de atender las
demandas de los clientes o usuarios. Persigue una gestión en torno al
valor, a la adaptación continua, al trabajo en equipo, la creatividad y la
innovación. El desarrollo conceptual del término y la práctica empresarial
han dado lugar a la «dirección por valores», teoría que potencia la acción
ética y competitiva de quienes la utilizan para el desarrollo del repertorio
de conductas y modos de trato en sus entornos naturales y culturales.
El sistema capitalista debe pasar por una humanización que aboque al
entendimiento y aplicación del valor de respeto a las personas y a su
medio ambiente. Desde sus inicios ha creído u obrado de manera tal, que
la percepción generalizada ha sido que la generación de valor de las orga-
nizaciones empresariales reside en las instalaciones o en las fuentes finan-
cieras. Sin embargo, las personas son el recurso más valioso para las
empresas, ya que son, en exclusiva, las creadoras de valor. Tradicio-
nalmente, las organizaciones empresariales consideran a las personas
como recurso y no como sujeto, craso error que incide en la relación de
dependencia mutua en un proyecto común y en la consecución de benefi-
cios mutuos.
El principal beneficiario de la aportación de valor a una organización
son las personas que lo originan. Lo generan no sólo por razón de una
90 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

posible mayor retribución económica a percibir, sino porque el fruto prin-


cipal de su trabajo creador es la propia personalidad, sus competencias, su
imagen y su prestigio. Cuantas más personas aporten valor, mayor será en
las empresas la competitividad y capacidad de generar beneficios, puesto
que el coste en que se incurra se subordinará a la creación de valor.
El término «valor», que deriva de la voz latina valere (estar vigoroso
o sano, ser más fuerte) y que en origen se aplica a todo aquello que hace
que el hombre aprecie o desee algo, hace referencia a la cualidad por la
que se desean o estiman las cosas en atención a su aptitud para satisfacer
las necesidades (lo que en economía ha servido tradicionalmente para
aplicarlo a lo útil, abocando a renglón seguido a otra aplicación: el precio
de una cosa). Ahora bien, ante los derroteros por los que hoy parece dis-
currir el término «valor», no está de más apuntar que Platón (enemigo
acérrimo de todo relativismo y del relativismo sofista en particular) fue
quien sostuvo por primera vez que los valores sociales dependen del cono-
cimiento de las ideas (las «esencias», dijo el gran filósofo). Conviene
recordarlo, porque ahí radica la tan innegable como conveniente subordi-
nación del valor al ser que después puso en circulación la filosofía esco-
lástica. Esa subordinación, debido a la irrupción de las primera teorías de
tipo económico sobre el valor gracias a las cuales fue posible a partir del
siglo XVIII la sustitución del tradicional concepto de «bien común» por el
de «interés general», ha estado totalmente ensombrecida hasta nuestros
días.
En la actualidad, y como si de un resurgimiento se tratara, el valor ha
vuelto a tener la consideración de actitud positiva y ha asumido, junto a
las cualidades clásicas, los principios estéticos, las ideas morales, los
deseos, los fines y toda clase de preferencias, generalizándose así una
noción de valor con sentido semejante al usual en las teorías de sistemas
dinámicos. De aquí que el término «valor» tenga hoy en día tres dimen-
siones (García y Dolan, 1997):

• Ético-estratégica, vinculada a las elecciones preferenciales al enten-


der que los valores son aprendizajes relativamente estables en el
tiempo, consistentes en que una forma de actuar es mejor que su
opuesta para conseguir que salgan bien las cosas.
• Económica, alcance que permite a los valores ser criterios utilizados
para evaluar las cosas en cuanto a mérito, adecuación, escasez, pre-
cio o interés. El término, desde el punto de vista del «análisis de
valor», hace referencia a la obtención de la máxima función de un
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 91

producto o servicio para generar satisfacción en su usuario con el


mínimo coste posible (valor = función/coste). La valía de los bienes
requiere de otros valores intangibles como la creatividad, confianza
en la organización, compromiso, imagen, etc.
• Psicológica, en referencia a la valentía de las personas o grupos.

Las organizaciones empresariales gobiernan dos conjuntos de valores


(Tabla 4.1) que deben ser compartidos y que son de carácter finalista (eco-
nómicos y sociales) al estar asociados a su razón de ser, y operativos o ins-
trumentales, vinculados a la manera de pensar y hacer su cometido en el
intento de satisfacer las demandas y cohesionar sus acciones internas evi-
tando fricciones en la consecución de su propósito.
Los valores compartidos permiten comprender y facilitar la conducta
humana en el trabajo, pues posibilitan la percepción de que este tiene
sentido y de que vale la pena esforzarse por encima de lo estrictamente
obligado. En los valores compartidos reside el sentido de la profesionali-
dad, del orgullo por hacer las cosas bien, de la relación entre esfuerzos de
mejora y recompensas. La existencia de una serie de valores comprendi-
dos y compartidos por todas las personas que componen la empresa es un
soporte potente de cohesión y proyección de los esfuerzos hacia el posi-
cionamiento futuro.
La «dirección por valores» es (AECA, 2001) un instrumento eficaz
que aporta ventaja competitiva a las organizaciones y un procedimiento de
motivación empresarial que se propone promover y mantener los valores
compartidos que mejoran el grado de integración de los empleados, con lo
que podría incrementarse la rentabilidad de la empresa al tener como
objetivos fundamentales:

• la ubicación de los valores primordiales como referente de la estra-


tegia de empresa,
• un comportamiento satisfactorio y eficiente de los empleados, y
• una eficaz colaboración al incremento del peso de la ética en las
organizaciones.

Se trata de una herramienta que, según García y Dolan (1997), «ayuda


a encauzar la autonomía de los esfuerzos profesionales cotidianos hacia la
consecución de la visión estratégica de hacia dónde pretende ir la empre-
sa, otorgando así un mayor sentido y compromiso a los procesos y obje-
tivos intermedios de acción». Se trata, en suma, de una herramienta gra-
92 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

VALORES ECONÓMICOS VALORES SOCIALES


Inespecíficos: generar empleo, de-
sarollar profesionales, consumir
tecnología, desarrollar la riqueza
Obtener beneficios, eficiencia eco- del país, aumentar la calidad de
nómica, rentabilidad, generar rique- vida, etc.
za, satisfacer a los accionistas, obte-
ner un máximo retorno sobre la Específicos: entretener, curar, edu-
inversión, etc. car, distribuir, asegurar, transpor-
tar, alimentar, embellecer, limpiar,
equipar el hogar, etc.

Conjunción de
valores de la
empresa volcados a

El entorno Los procesos humanos El manejo de los recursos


Entorno-mercado: Contacto con la reali- En relación con la forma de tratar la
dad, adaptabilidad, alerta, apertura al Dirección al resto de empleados: No malgastar, ser eficientes en el uso
cambio, monotorización, etc. Aprecio a las personas, tratar a los del tiempo y del dinero público,
Clientes: Adaptabilidad, amabilidad, ho- empleados como propietarios del ajustar bien los presupuestos,
nestidad, satisfacción de necesidades, negocio, tratar a los empleados como autonomía financiera, diversificar
sorpresa, etc. adultos, accesibilidad, confianza en el riesgo, capitalización, innovar en
Proveedores y otras empresas aliadas: los profesionales, educación en la la gestión de costes, inversión en
Cooperación, amistad, cordialidad, apo- conducta diaria, transparencia, etc. nuevas tecnologías, conciencia de
yo mutuo, honestidad, saber hacer bue- En relación con la forma de trabajar costa, creatividad para disminuir
nos tratos, facilitar el éxito mutuo, etc. cotidiana: Esfuerzo por la calidad, ini- estructuras de costes, etc.
Medio ambiente: Respeto, conservación, ciativa, cooperación, vitalidad, buena
regeneración, etc. comunicación entre las personas,
manejar bien las nuevas tecnologias,
seguridad en nosotros mismos, buen
humor, rapidez de respuesta, espíritu
de equipo, apoyo mutuo, mimar la mer-
cancía, creatividad, compartir informa-
ción, disfrutar del trabajo bien hecho,
flexibilidad, apertura al cambio, etc.

Tabla 4.1. Conjunto de valores.


INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 93

cias a la cual se humanizan los propósitos estratégicos de la organización


y se integra la dirección estratégica con la política de recursos humanos,
facilitándose así el compromiso con un rendimiento profesional de cali-
dad.
La puesta efectiva de la dirección por valores en una organización
empresarial no está exenta de dificultades y la dinámica, tal como se
observará posteriormente, pasa por la definición gradual y sistemática de
los valores consensuados que se consideren primordiales en el plano teó-
rico y práctico, su implantación progresiva, ajuste y redefinición periódi-
ca, a fin de expandir sus efectos interna y externamente, asignando signos
de reconocimiento en prueba de premio (caso de su seguimiento) o de
penalización (si la respuesta es adversa).
Los valores, por su función reguladora del flujo de los procesos coti-
dianos, son de gran utilidad en la perspectiva estratégica y organizativa de
una actividad empresarial y permiten proyectar la situación actual a la
futura deseada. Unos valores comprendidos y compartidos son la herra-
mienta más potente para cohesionar y encauzar los esfuerzos, de aquí que
la denominada «dirección por valores» ofrezca un planteamiento concep-
tual que facilita la acción estratégica mediante un proceso inverso (García
y Dolan, 1997), proyectando primero los valores esenciales de la visión y
la misión y observando posteriormente la realidad actual, tal como se
expresa en la Figura 4.11.
En definitiva, de lo que en realidad se trata es de conformar una nueva
«cultura empresarial» como medio impulsor e inspirador de cambios tan
fundamentales como trascendentales. La evolución experimentada por las
técnicas de dirección, las características de los análisis efectuados sobre
los modelos y estilos de gestión, así como la creciente demanda de reali-
zación humana y profesional por parte de las personas que componen la
empresa, han allanado el terreno para asimilar —todavía de manera inci-
piente— una realidad: las empresas, además de estructuras generadoras
de riqueza, son estructuras humanas poseedoras de una cultura y de un
conjunto de valores que precisamente son los que configuran su identidad.
Así las cosas, el corolario viene rodado: la rentabilidad de las empre-
sas depende en gran medida de las ventajas competitivas y estas dependen
en mayor medida aún de la potenciación de las personas que las configu-
ran, pues estas sólo desarrollan todas sus capacidades cuando creen de
verdad en lo que hacen y eso, a fin de cuentas, es lo único que resulta váli-
do para su realización personal y para el cumplimiento de los objetivos de
la empresa.
94 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Visión
¿hacia dónde vamos?
+
VALORES
FINALES

Misión
¿para qué hacemos lo
que hacemos?

Coherencia Grado de
estratégica abstracción

VALORES OPERATIVOS COMPARTIDOS

Objetivos generales a medio plazo


¿Cómo?


Objetivos específicos a corto plazo

Figura 4.11. La dirección por valores en la práctica.

Naturalmente, esto trae consigo la necesidad de propiciar en el seno


de la empresa un impulso permanente de los valores morales, culturales,
éticos y estéticos, cosa que reclaman directivos y gestores dotados de esa
especial sensibilidad que proporciona el conocimiento de las humanida-
des, porque en las ciencias humanas es donde se aprende a valorar debi-
damente el pasado, perfeccionar el presente y proyectar el futuro.
Como bien dijo Durán Farell (1997), no es cierto que el hombre, apo-
yándose en la ciencia y en la razón aplicada linealmente, pueda dominar
el futuro. El racionalismo sólo es válido en situaciones estables y hoy
todo está en permanente y rápida evolución, siempre lejos de una posición
de equilibrio o de una gran relación de causalidad.
La visión actual para interpretar la evolución de las cosas se centra en
la biología y en la cibernética. Esa interpretación biológica de las cosas
resulta soporte inapreciable para proceder a definir, casi con exactitud, un
nuevo humanismo, que aplicado a la empresa es pieza clave para el pro-
ceso de cambio que necesariamente debe experimentar.
En resumen: hay que reforzar valores como el compromiso, la con-
fianza y la responsabilidad de las personas, conciliándolos con los objeti-
INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 95

vos organizativos. Para ello no hay más remedio que cambiar la cultura
organizativa orientada al control por una cultura orientada al desarrollo.
Este es el campo de las innovaciones en la dirección por valores.

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Parte II
MARCO PRÁCTICO
Capítulo 5

Dirección estratégica:
Hospital Los Burgos 1

Información sobre el centro hospitalario

Población a asistir

El Hospital Los Burgos se sitúa en una comunidad autónoma cuya


población es de 520.574 habitantes (divididos, según el último censo, en
257.718 hombres y 262.856 mujeres). Es de titularidad pública y se halla
configurado por un hospital general de nivel terciario y un hospital mater-
no-infantil, en el que se engloban las especialidades de obstetricia-gine-
cología y pediatría. Uno y otro comparten los servicios centrales de apoyo
(laboratorio, farmacia y diagnóstico por imagen, con equipamiento de
radiología, anatomía patológica, tomografía axial computerizada y reso-
nancia nuclear magnética).
El hospital está ubicado en la capital de la comunidad autónoma, que
cuenta con una población de 193.132 habitantes, y sus servicios de aler-
gología, cirugía maxilofacial, cirugía plástica, cirugía infantil y neurofi-
siología clínica, son servicios de referencia para la atención del conjunto
de la comunidad. Por su parte, el hospital materno-infantil atiende a la
población femenina mayor de 14 años que corresponde a su zona de res-
ponsabilidad y que asciende a 166.515 personas. En el área infantil la res-
ponsabilidad de atención abarca a 55.317 menores de 15 años, de los que
28.782 son varones y 26.535 son hembras.

1 Gracias a D. Juan M.a Rodríguez Garrido y Dña. M.a Soledad Aranguren Balerdi por sus opi-

niones y aportaciones en la mejora de este texto.


99
100 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Estructura facultativa
Servicios asistenciales: 18
Secciones y unidades médicas y quirúrgicas: 59
Facultativos especialistas: 285
MIR: 43

Datos de actividad
Los datos globales de actividad, correspondientes al último año, son
los siguientes (Tabla 5.1):

Tabla 5.1. Datos de actividad del Hospital Los Burgos

N.o de camas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539


N.o de ingresos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
— Urgentes.......... 13.238 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
— Programados... 8.824 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........... 22.062
N.o de estancias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146.271
N.o de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.071
N.o de intervenciones quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.822
N.o de Consultas Externas:
— Primeras...... 44.120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
— Sucesivas....132.360 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........... 176.480
Laboratorio:
— Bioquímica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.802.00 determ.
— Hematología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156.333 determ.
— Microbiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57.358 muestr.
— Anatomía patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.640 muestr.
— Inmunología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.648 determ.
Radiología:
— N.º de exploraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117.684
Farmacia:
— N.o de unidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186.880
— N.o de preparaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.344
— N.o de nutriciones parenterales enterales . . . . . . 837

I. ANÁLISIS ESTRATÉGICO

A) Misión

«Proporcionar a la población de referencia unos cuidados de salud de


la máxima calidad y confort posible, que satisfaga sus necesidades y ex-
DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 101

pectativas de acuerdo con los recursos económicos, personales y tecnoló-


gicos disponibles, así como velar por la salud organizativa del Centro»
Sustentada en:

1. Principios: economía, eficacia, eficiencia, humanización de la asis-


tencia, justicia y solidaridad.
2. Valores: universalidad, equidad, igualdad de acceso, efectividad en
resultados medibles de salud, calidad técnica, innovación, respon-
sabilidad, incentivar al personal, ecológico y cooperación.

B) Grupos de interés
Se entiende por «grupos de interés» aquellos individuos, grupos y
organizaciones que formal o informalmente afectan o pueden afectar a
una actividad económica y se ven o pueden verse afectados por la misma.
En este caso particular, son:

1. Por su influencia política y social: el Parlamento, los ciudadanos,


los grupos de presión y los medios de comunicación.
2. Por su impacto sobre el entorno: el Parlamento, el gobierno central
y el autónomo, el sector industrial al que pertenece la actividad
(sector servicios: cuidados de la salud), los servicios alternativos
(otros hospitales públicos o privados), la población a atender por su
posibilidad de llegar a ser pacientes, el nivel de educación de la
sociedad en general cuya responsabilidad recae en los centros de
formación.
3. Por su implicación en la prestación de los servicios de salud: los
políticos, los profesionales y directivos al frente de las responsabi-
lidades, los empleados en general, los proveedores, los sindicatos,
los adjudicatarios de los contratos y los benefactores o mecenas.
4. Por el control que ejercen sobre los recursos: el gobierno autóno-
mo, el Departamento de Hacienda y el Tribunal de Cuentas.
Los grupos de interés o stakeholders determinantes en la actividad
hospitalaria se pueden agrupar en específicos (pacientes y usuarios, pro-
veedores y competidores) y externos (agencias y administradores guber-
namentales, organismos del gobierno local, grupos de activistas, sindica-
tos, intermediarios financieros). Para su manejo, la dirección del hospital
puede utilizar distintas técnicas (Tabla 5.2) a fin de protegerse de posibles
influencias negativas e incorporarlos a su cadena de valor.
102 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Tabla 5.2. Grupos de interés, técnicas de control y tácticas de asociación (Harrison y John,
2002)

Stakeholders Tácticas tradicionales Tácticas de asociación


de control

Clientes Departamentos de atención al Participación del cliente en los


cliente equipos de diseño
Investigación de marketing Participación del cliente en las
Publicidad pruebas del producto
Visitas en páginas web Refuerzo de los lazos de comuni-
Desarrollo de productos y servi- cación
cios Programas conjuntos de forma-
Desarrollo de mercados ción/servicios
Locales compartidos
Nombramientos en el consejo de
administración

Proveedores Departamentos de compras Participación del proveedor en


Fomento de la competencia entre los equipos de diseño
proveedores Integración del sistema de pedi-
Patrocinio de nuevos proveedo- dos y de la fabricación
res Sistemas de información compar-
Amenazas de integración vertical tidos
Contratos a largo plazo Desarrollo conjunto de nuevos
productos
Nombramientos en el consejo de
administración

Competidores Competencia basada en la diferen- Keiretsu (*)


ciación, innovación tecnológica, Joint ventures para I + D o desa-
rápida reducción de precios, rrollo de mercados
segmentación del mercado Esfuerzos colectivos de lobby
Sistemas de inteligencia Liderazgo informal o colusión (*)
Espionaje corporativo (*) en el establecimiento de pre-
cios
Fusiones (integración horizontal)

Agencias y Departamentos legal/fiscal Investigaciones en colaboración


Administradores Departamentos de relaciones con o subvenciones por el Estado
Estatales el gobierno Joint ventures para tratar proble-
Comités de acción política/lob- mas sociales
bies Participación en proyectos de
Contribuciones a campañas desarrollo en el extranjero
Regalos personales a políticos(*) Nombramiento de funcionarios
retirados del gobierno para el
consejo de administración

Comunidades Oficinas de relaciones con la co- Participación en programas de


Locales- munidad renovación urbana
Gobiernos Publicidad de relaciones públi- Programas de formación coope-
cas rativa
Participación en servicios y políti- Comités y juntas de desarrollo
ca de la comunidad Programas de empleo
DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 103

Tabla 5.2. Grupos de interés, técnicas de control y tácticas de asociación (Harrison y


John, 2002) Continuación

Comunidades Donaciones al gobierno/organiza- Programas educativos en colabo-


Locales- ciones caritativas ración
Gobiernos Regalos a funcionarios del go-
bierno local (*)

Grupos Esfuerzos en relaciones públi- Consulta de temas delicados con


activistas cas/políticas para compensar sus miembros
o prevenir publicidad negativa Joint ventures/consorcios de in-
Donaciones financieras vestigación
Nombramiento de representantes
del grupo en el consejo

Sindicatos Evitar sindicatos mediante altos Contratos de trabajo mutuamente


niveles de satisfacción de los satisfactorios (todos ganan)
empleados Cláusulas de contrato que pre-
Frustrar los intentos de organiza- mian el buen rendimiento
ción Comités conjuntos de seguridad
Contratar a negociadores profe- y otros asuntos de importancia
sionales Nombramiento de los líderes del
Publicidad de relaciones públicas sindicato para el consejo y su
participación en las decisiones
de mayor peso

Intermediarios Informes financieros/auditorías Participación en las decisiones


financieros Departamentos de finanzas y que exigen un apoyo financie-
contabilidad ro
Experto en finanzas de alto nivel Nombramiento para el consejo
Propiedad compartida de nuevos
proyectos

(*) Estas tácticas son de una dudosa aceptabilidad ética para algunos stakeholders internos y externos tanto
en Estados Unidos como en otros países.

C) Análisis interno

1. Estructura económica: ítems.


• Ciclo de vida. Hospital creado en los años 60 del pasado siglo XX
que se encuentra en un estadio de madurez al que en teoría se ha
llegado tras remontar una crisis por excesivos controles. Aunque
está atrapado por las excesivas reglas implantadas, así ha creci-
do y ha venido mejorando la coordinación entre los distintos ser-
vicios y niveles. Esta situación puede aliviarse promoviendo la
colaboración entre unidades y profesionales.
• Rama de actividad. Prestación de servicios especializados para el
104 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

cuidado de la salud a nivel de diagnóstico, tratamiento, curación


y rehabilitación o mejora.
• Campo de actividad (servicios/mercado: en este caso se trata de
la cartera de servicios). Los propios de un hospital general, ya
especificados en relación con la población potencial de atención.
• Localización y centros. Ubicado en una ciudad con una pobla-
ción próxima a los 200.000 habitantes, con una estructura física
de distintos bloques de edificio, uno de ellos destinado a hospi-
tal general, otro dedicado a materno-infantil y un tercero para las
actividades centrales de apoyo; todos ellos se hallan comunica-
dos convenientemente.
• Dimensión. Plantilla de 1.713 personas (1.345 funcionarios,
laborales y estatutarios, 285 eventuales y 83 en el programa
docente).
• Estructura organizativa y jurídica. Estructura organizativa divi-
sional con un organigrama (Figura 5.1) básico estándar que
atiende a lo determinado por ley. Esto favorece la especialización
pero con la limitación de que el proceso productivo al pasar por
todas ellas no aprovecha al máximo las posibles ventajas.
Cada división está integrada por servicios, de manera que la actividad
del hospital es la suma de las actividades de los servicios médicos, de
enfermería, administrativos y de apoyo que lo integran. La piedra angular
del sistema hospitalario son los servicios médicos organizados piramidal-
mente, al frente de los cuales están los jefes de servicio y/o de sección,
quienes disponen de los recursos para atender las respectivas actividades
asistenciales, docentes e investigadoras.

Gerencia

Unidad garantía de calidad

Dirección médica Dirección de Dirección de Dirección de


administración y personal enfermería
servicios generales

Figura 5.1. Organigrama del Hospital Los Burgos.


DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 105

El peso de la jerarquía y de las funciones origina unos flujos de infor-


mación y toma de decisiones en sentido vertical, mientras que las activi-
dades diagnósticas y terapéuticas del proceso asistencial circulan hori-
zontalmente, con lo que a fin de cuentas resulta un modelo burocrático
profesional fuertemente jerarquizado (Figura 5.2) con existencia de los
siguientes niveles:
La estructura formal convive con la organización informal no sujeta a
reglas, con status fuertemente desarrollados en todos los componentes de
los servicios, con actitudes y normas no escritas que conviven con grupos
de presión. Todo ello determina la existencia de un poder informal que a
permite quienes lo detentan influir en la toma de decisiones.
Al pertenecer a la red pública, la normativa estatal y autonómica regu-
la su personalidad jurídica y su actividad.
2. Estilo de dirección.
En la mayoría de los servicios se percibe un mix de las opciones iden-
tificadas en sentido estricto en la literatura especializada y que se concre-
tan en los siguientes:
• Autoritario, al no poder los líderes funcionales seleccionar a los
miembros de su equipo, tener los objetivos impuestos desde la
responsabilidad política y estar los empleados sujetos a una
carrera profesional que les viene dada.
• Democrático, en algunos servicios en los que se perciben ciertas
prerrogativas sobre la división del trabajo y las tareas, en donde

División médica

Departamento

Servicios

Secciones

Miembros equipos

Figura 5.2. Niveles jerárquicos en el Hospital Los Burgos.


106 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

el responsable de la unidad transmite los objetivos que se les han


fijado para cada periodo, indica las líneas de actuación pero deja
margen de libertad al personal para que opten entre las alternati-
vas ofrecidas y su labor reside en la tutela, asesoramiento y reso-
lución de problemas. Así se promueve una dinámica de grupo,
cooperación y un ritmo de trabajo continuo y seguro.
• Liberal, cuando el responsable del departamento, servicio o uni-
dad deja plena libertad a los miembros del equipo, sin emitir crite-
rio, ni tomar parte en las discusiones sobre los trabajos, limitándo-
se meramente a informar. Esto origina un fuerte individualismo y
agresividad, lo que repercute en el rendimiento discontinuo de las
tareas y en la calidad de las mismas.
• Orientado hacia las tareas, estilo que tiene lugar cuando el líder
funcional se centra exclusivamente en el resultado de los esfuer-
zos a realizar y los recursos disponibles.
• Orientado hacia los empleados, caso de priorizar la atención en
las personas que dirige.
3. Cadena de valor y sistema de valor.
• Actividades primarias: conocimientos, curricula profesionales,
tecnologías externas de apoyo a la docencia e investigación,
actos médicos, diagnósticos, pautas de tratamiento, aplicación
de tratamientos, curación, rehabilitación o mejora, altas, presti-
gio, captación de usuarios, revisiones periódicas.
• Actividades de apoyo: emplazamiento, configuración de las ins-
talaciones, gestión de los recursos, cultura organizativa, sinergia
de los conocimientos, técnicas, procesos y procedimientos,
adquisición de inputs.
• Resultado: outcomes
• Sistema de valor (Figura 5.3).

Atención
Atención Hospital Pacientes
especializada
primaria
y urgencias

Figura 5.3. Sistema de valor de los cuidados de salud.


DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 107

4. Recursos.
• Tangibles: edificios, equipamientos, suministros de materiales.
• Financieros: presupuesto, flujo de caja, aplicaciones de fondos.
• Humanos: personal fijo y contratado, conocimientos, habilida-
des, aprendizaje.
• Intangibles: reputación, outcome, sistema organizativo adecuado,
maestría operativa y de gestión, terapias innovadoras, cultura de
alto rendimiento, relaciones exteriores convenientes.
5. Cartera de servicios.
• Servicios centrales: análisis clínicos, anatomía patológica, far-
macia, hematología y hemoterapia, neurofisiología clínica,
radiología, rehabilitación, genética médica, medicina preventiva,
gestión de la calidad y atención al paciente (incluye la admisión
y la coordinación administrativa).
• Servicios médicos: medicina interna y especialidades (cardiolo-
gía, neumología, neurología, digestivo, nefrología, alergología),
dietética, psiquiatría, medicina intensiva, medicina preventiva,
unidad de urgencias.
• Servicios quirúrgicos: cirugía general, cirugía maxilofacial, ciru-
gía plástica, oftalmología, ORL, anestesia y reanimación, trau-
matología y ortopedia, urología.
• Servicios materno-infantiles: obstetricia y ginecología, pediatría,
cirugía pediátrica, anestesiología obstétrica y pediátrica.

Diagnóstico del análisis interno

1. Fortalezas
• Cualificación profesional.
• Tecnologías novedosas.
• Dotaciones de equipamientos.
• Satisfacción de los pacientes.
• Estructura organizativa adaptable.
2. Debilidades
• Dispersión de la información y bloqueo en la llegada de infor-
mación a los miembros de los equipos.
108 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

• Escaso liderazgo de los mandos intermedios.


• Edad promedio del personal elevada.
• Personal poco motivado.
• Espacio limitado de la estructura física.

D) Análisis externo: componentes


1. Político.
• Sujeción a la alternancia en cada legislatura.
• Excesiva rotación del personal directivo de alto nivel.
• Intromisiones e interferencias de la clase política en la gestión.
2. Económico.
• Total dependencia respecto de los criterios económicos del
Departamento de Economía y Hacienda.
• Limitación de crecimiento por inevitable sujeción al porcentaje
fijado por el gobierno.
• Insuficiencia presupuestaria que se traduce en una progresiva
descapitalización.
3. Social
• Es de resaltar la evolución de la pirámide de población en la que
se observa:
a) La reducción de la natalidad. En la actualidad, en España la
fecundidad femenina responde a un índice de 1,22 hijos por
mujer.
b) El incremento de esperanza de vida. El envejecimiento de la
población se intensifica y hace que el gasto sanitario se dis-
pare (según la OCDE el consumo sanitario de las personas de
más de 65 años es 3,3 veces superior al del resto de la pobla-
ción, al observarse que el 60-70% del gasto sanitario de cada
ciudadano se produce a partir de esa edad). Las previsiones
de crecimiento de los mayores de 80 años será del 60% hasta
el 2010, con lo que se superará el millón y medio de perso-
nas. Todo esto incidirá en el Hospital Los Burgos en la mayor
necesidad de fármacos, de expertos en geriatría y estancias
más largas, con un menor número de trabajadores en activo y
una menor financiación de la salud.
DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 109

c) Índice de mortalidad.
• La aparición de nuevas enfermedades como el HIV, la anorexia,
la bulimia, la obesidad, las derivadas del consumo de drogas, las
secuelas de los accidentes de tráfico, el estrés y todas aquellas
ligadas a los estilos de vida y el desarrollo tecnológico (que ya
están originando el aumento de la prevalencia de enfermedades
crónicas), requieren prestaciones que trascienden el ámbito pura-
mente asistencial y dificultan su control y erradicación.
• La inmigración ha disparado la demanda de distintas prestacio-
nes en los últimos años de manera creciente (en particular, en el
Hospital Los Burgos se ha cuantificado en un 9% en el último
año ya que se ha incrementado la población de la comunidad
autónoma en un 6%) y de momento no se percibe el techo de
estancamiento.
4. Tecnológico.
El avance tecnológico es una de las principales causas del crecimien-
to del gasto sanitario y puede decirse que se dirige en las tres direcciones
siguientes:
a) Innovaciones en producto. En ellas se basa el mercado de las
industrias de tecnología médica y farmacéutica.
b) Innovación en procesos. En ella se incluyen las herramientas de
gestión y la cirugía mayor hospitalaria, las guías de práctica clíni-
ca y los protocolos de tratamiento.
c) Innovación en organización. En ella se incluyen las políticas de
salud, la integración o coordinación entre niveles asistenciales y las
formas de gestión de personal.

Diagnóstico del análisis externo

1. Amenazas
• Cultura funcionarial.
• Modelo sindical.
• Concurrencia con otros hospitales de la ciudad, comarca y
región.
• Ausencia de reglamentación de los niveles asistenciales.
110 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

• Patologías nuevas.
• Interlocución con los pacientes o usuarios procedentes de otros
ámbitos geográficos con otras culturas, nivel de educación y for-
mación.
2. Oportunidades.
• Capacidad de adaptación en la implantación de técnicas organi-
zativas y de gestión empresarial.
• Gestión por procesos.
• Fidelización de los pacientes, pues sólo el 1% ha manifestado su
voluntad de no volver según la última encuesta realizada a los
pacientes.
• Nuevos procedimientos que permiten la cirugía ambulatoria y
estancias más cortas.
• Oferta de servicios únicos (materno-infantil).

Ejemplos de enunciación de estrategias


en relación con el medio:

Estrategia defensiva. Inversión en infraestructuras, por obsolescencia


de los circuitos de fluidos y climatización (debilidad) y riesgo de brote de
legionela (amenaza).
Estrategia adaptativa. Revisión y actualización de protocolos asisten-
ciales, por constatación de patologías reemergentes (oportunidad) a causa
de los desplazamientos de la población y de la inmigración (debilidad).

Tabla 5.3. Matriz DAFO y estrategia corporativa

Situación
Externa Amenazas Oportunidades
Situación
Interna

Debilidades Estrategia Estrategia


Defensiva Adaptativa

Fortalezas Estrategia Estrategia


Reactiva Ofensiva
DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 111

Estrategia reactiva. Creación de una «consulta de enfermería tutela-


da», con estrecha relación con los facultativos especialistas (fortaleza),
para reducir y agilizar las listas de espera (amenaza).
Estrategia ofensiva. Ampliación de la Unidad de Diálisis, por detec-
ción de cierre de este tipo de unidad en otros centros, por cierre de este
servicio en otros Centros (oportunidad), y disponibilidad de equipos, per-
sonal especializado e infraestructura en nuestro centro (fortaleza).

II. ELECCIÓN DE LAS ESTRATEGIAS


A) Objetivos
1. Racionalizar la estructura y redimensionar los recursos.
2. Concordancia entre productividad y gasto.
3. Mejorar la calidad de los servicios de asistencia sanitaria y de hos-
telería.
4. Formación económica, de gestión y liderazgo de recursos humanos
para jefaturas clínicas, mandos intermedios y supervisión de uni-
dades de enfermería.
5. Formación para el uso de nuevas tecnologías médicas.
6. Compartir conocimiento entre los profesionales.
7. Desarrollar un sistema de información útil y puntual.
8. Formación jurídica y ética enfocada a la información al usuario y
al consentimiento informado.

B) Estrategias
1. Genéricas o competitivas.
Pretenden lograr unas características singulares de los servicios en el
intento de ser eficientes, satisfacer las expectativas de los pacientes y
generar mayor bienestar en su salud. Las opciones son:

— Liderazgo en costes. Esfuerzo en el que tratan de incurrir los dis-


tintos servicios, a pesar de ser un centro público en el que el paciente no
paga por la prestación percibida; pero se ha extendido la sensibilidad de
un mejor uso de los recursos, de evitar el despilfarro gracias al beneficio
anudado a todos los implicados y a la eficacia de su aplicación, ya que se
detraen de otros fines.
112 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Acciones. Implantación de la contabilidad analítica con una fiabilidad


contrastada del 90% y reuniones mensuales de información de costes con
las jefaturas clínicas, mandos intermedios y supervisores de unidades de
enfermería, recabando sus ideas para mejorar los resultados de un mes
para otro.
— Diferenciación del servicio. El hospital tiene la demanda garantiza-
da al ser público y en la práctica, aunque algún paciente no quisiera acudir
al mismo, no le quedaría otra opción, por la dificultad de ejercer el derecho
de libre elección del centro, ya que le corresponde al pertenecer a la zona
de cobertura o bien ingresar en urgencias. En la práctica, desde hace cierto
tiempo en este hospital, se está promoviendo entre todos los profesionales
la filosofía de orientación al usuario y se están haciendo grandes esfuerzos
en extender la corresponsabilidad, la colaboración y el compromiso.
La singularidad en la prestación del servicio se percibe a través de las
encuestas a los pacientes y la comparación del outcome con los mismos
servicios de otros hospitales públicos de similares características.
Acciones. Estudios andrológicos en el servicio de urología, implanta-
ción de cirugía ambulatoria en el servicio de cirugía general, creación de
la unidad de oído infantil para la detección precoz de la sordera.
— Segmentación o enfoque, es decir, que el hospital opta por la con-
centración de esfuerzos en un segmento limitado de pacientes o usuarios
a los que debe atender de forma especial (bajo coste y/o diferenciación) en
comparación con los otros centros hospitalarios.
Acción. Creación de la unidad de cirugía oral y maxilofacial, por per-
mitir una reducción de costes al evitar traslados de los pacientes entre las
dependencias hospitalarias y disponer tanto de equipos tecnológicos
como de personal —cirujanos generales, odontoestomatólogos, neuroci-
rujanos, otorrinolaringólogos, cirujanos plásticos, cirujanos maxilofacia-
les— para abordar las patologías de esta actividad: médico-quirúrgica de
la cara, la cavidad oral, el cráneo y el cuello.
2. De crecimiento.
— Mantenimiento. Persiguen la supervivencia de los servicios y mini-
mizar sus riesgos. Puede parecer una actuación pasiva, pero pretende un
uso adecuado de la financiación y mantener la estabilidad de la actividad
económica, reafirmando su alcance y statu quo.
Acciones. Protocolizar la petición de exploraciones especiales y no auto-
rizar ninguna que no cuente con el respaldo de una clara evidencia científica.
DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 113

— Crecimiento interno.
Intensivo, ampliando el número de prestaciones tradicionales cuando
se justifique por el incremento de la frecuencia de utilización o evidencia
científica que justifique la extensión de las mismas.
Acción. creación de una unidad específica de diagnóstico de apneas
obstructivas de sueño.
Por integración: extensión lateral (u horizontal) y vertical de la actividad.
Acciones. Creación de un hospital de día y puesta en marcha de la
asistencia domiciliaria.
Por diversificación concéntrica (añadir actividades complementarias
a nivel técnico o de marketing) y pura (desarrollar actividades sin ningu-
na relación con los servicios existentes)
Acciones. Realización de ecocardiogramas trans-esofágicos en el
Servicio de Cardiología.
— Crecimiento externo.
Fusión con otros centros a fin de lograr sinergias, aprovechar la capacidad
productiva de sus recursos, incrementar el volumen de servicios, aumentar la
capacidad de gestión e incrementar la capacidad defensiva frente a terceros.
Acción. Fusión con «explorer» (centro privado de utilización pública
para la realización de tomografías por emisión de positrones).
Asociación, alianza o consorcio. Se persigue aumentar el valor gene-
rado por todos los miembros, sin perder su identidad y autonomía de ges-
tión, a la par que incrementar los conocimientos al compartir experien-
cias, mejorar los costes y la diferenciación de los servicios.
Acción. Alianza con el hospital clínico universitario en materia de
docencia e investigación.
Cooperación, que pretende reducir los costes de transacción entre los
partícipes y se puede dar en sentido vertical y horizontal.
Acción. Acuerdo de cooperación con los otros centros hospitalarios
públicos de la comunidad de manera que el laboratorio del hospital Los
Burgos pase a ser «laboratorio central de referencia» de la comunidad
autónoma para los análisis programados solicitados por los otros centros
hospitalarios de la red pública.

3. De innovación o entorno.
Pretenden potenciar la investigación y el desarrollo con el ánimo de
ofrecer nuevos servicios, adaptar procesos e innovar tecnológicamente la
114 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

actividad. Tratan de vincular los distintos servicios a las demandas eco-


nómico-sociales, mejorar la imagen y prestigio del centro hospitalario y
lograr la complicidad de las instituciones, de los ciudadanos y de las fuer-
zas sociales en el intento de atender permanentemente a su responsabili-
dad social.
Acciones. Mejorar la atención al paciente atendiendo ciertas patologí-
as de manera multidisplicinar (tal es el caso del funcionamiento de los
profesionales vinculados al tiroides y mama); adquisición de nuevas tec-
nologías, en concreto, un mamotomo y un siteselec para un mejor diag-
nóstico de la mama; consulta de alta resolución; crear la «unidad clínica
de atención médica integral», para que los enfermos tengan una atención
y seguimiento personalizado.

III. IMPLANTACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS

Las estrategias empresariales se implantan con las decisiones que se


toman día a día a nivel operativo y así se mejoran las competencias parti-
culares de los recursos, cualidades y capacidades a nivel funcional. La
implantación de los cursos de acción seleccionados y enunciados pasan
por unas estrategias funcionales (operativa, de marketing, de investiga-
ción y desarrollo, de sistemas de información, de recursos humanos y
financieras) consecuentes con las distintas funciones afectadas (entre sí y
con las otras estrategias de la empresa) por medio de unos planes especí-
ficos, y por la estructura organizativa, a fin de identificar la necesidad de
reestructuración ante los cambios.
Ejemplos de estas acciones en el Hospital Los Burgos, además de las ya
expresadas, son la divulgación en los medios de comunicación de activida-
des, las iniciativas y actuaciones particulares, el ser referentes en investiga-
ción mamaria, un sistema de incentivos asociados al cumplimiento de obje-
tivos, el sistema de información global para generar el cuadro de mando
integral y el lograr el rendimiento óptimo del capital invertido.
Posteriormente, es el denominado «sistema de control estratégico» el
que permite la valoración de las acciones emprendidas en el proceso de
consecución de los objetivos del hospital, y se matiza entre (Harrison y
John, 2002):

a) Control retrospectivo, que, una vez transcurrido cierto periodo de


tiempo desde que se establecieron los propósitos específicos para las acti-
DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 115

vidades y áreas fundamentales, facilita la medición de los resultados y su


comparación con los objetivos previamente establecidos, admitido un
margen de tolerancia. Los tipos de controles utilizados son: los presu-
puestos, los ratios e indicadores, las auditorías y los objetivos de rendi-
miento para los empleados, los servicios y las secciones.
b) Control prospectivo, que ayuda a la dirección administrativa y
médica a prever los cambios internos y externos, fundamentándose en el
análisis del input de los grupos de interés. El control del contexto se sus-
tenta en el seguimiento de las discontinuidades de sus componentes (polí-
tica sanitaria, asignación presupuestaria, incidencias relevantes de la
población, avance tecnológico) y el interno a través de pulsar el clima
laboral.
c) Control concurrente, que es similar al retrospectivo, pero con la
particularidad de que tiene lugar «en tiempo real», lo que es de gran uti-
lidad en los servicios de cuidados de la salud al potenciar la autonomía, la
eficacia y la calidad y porque permiten al usuario recibir información
puntual del estado de situación y, así, controlar sus propios resultados y el
fruto de su esfuerzo. Contribuyen a esta variedad de control los protoco-
los, las reglas, los procedimientos y las políticas internas, así como los
procesos de socialización que hacen que los empleados aprecien los valo-
res, las capacidades y los comportamientos esperados por la organización
sanitaria.
Capítulo 6
Gestión por procesos:
Unidad de Mama del
Hospital Los Burgos 1

Información sobre el Centro Hospitalario

El Hospital Los Burgos está organizado en departamentos que agluti-


nan diferentes servicios, según especialidades clínicas, y en unidades cen-
trales de diagnóstico, a través de las cuales fluyen los pacientes por razo-
nes terapéuticas y de diagnóstico.
La concepción de proceso en un hospital responde a la secuencia de
órdenes médicas que se van acumulando a lo largo de la estancia del
paciente, desde el ingreso del enfermo hasta su alta, con lo que se deter-
mina con la duración del mismo las estancias producidas.
Durante el tiempo de la estancia se producen decisiones médicas de
carácter diagnóstico o terapéutico, que se aplican sucesivamente dando
lugar a reacciones favorables o desfavorables en el curso de la enferme-
dad. Estas reacciones influyen en el proceso y suponen consumo de recur-
sos, medicación, pruebas diagnósticas, cuidados de enfermería y procedi-
mientos diagnósticos o terapéuticos. La representación tradicional del
proceso hospitalario se recoge en la Figura 6.1.
El Hospital Los Burgos, al no concebir la actividad asistencial de
manera integrada, ha incurrido de manera sostenida en desperdicios eco-
nómicos y también ha constatado cierta insatisfacción tanto entre los

1 Gracias a D. Fernando Domínguez Cunchillos y Dña. M.a Soledad Aranguren Balerdi por

los comentarios e información facilitada que han contribuido al enriquecimiento de este texto.
117
118 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

OT OT
RX RX
A M M EC M M IQ A M M M A M A M OT M A M M A

1 2 3 4 5 9
INGRESO

ALTA
———— PLANTA ———— ————UVI ———— ———— PLANTA ————

A: Análisis; RX: Estudio radiológico; EC: Exploración complementaria; IQ: Intervención qui-
rúrgica; OT: Órdenes de tratamiento; M: Medicación.

Figura 6.1. Representación de un proceso.

pacientes como entre el personal sanitario. A fin de superar tales defi-


ciencias, ha creado la Unidad de Mama como experiencia piloto para
implantar la gestión por procesos desde la perspectiva expuesta en el
Capítulo 4, con una estructura facultativa y datos de actividad que se reco-
gen a continuación.

Estructura facultativa:
• Cirujanos: 4.
• Radiólogos clínicos: 1.
• Radiólogos del Programa de Detección Precoz del Cáncer de
Mama: 1.
• Epidemiólogos del Programa de Detección Precoz: 1.
• Citopatólogos: 2.
• Oncólogos médicos: 1.
• Radioterapeutas: 1.
• Médicos rehabilitadores: 1.
• Cirujanos plásticos: 1.

Datos de actividad: Tabla 6.1


GESTIÓN POR PROCESOS: UNIDAD DE MAMA... 119

Tabla 6.1. Datos de actividad de la Unidad de Mama del Hospital Los Burgos

1999 2000 2001

Mastectomías con o sin reconstrucción 11 21 12


Tratamiento conservador con linfadenectomía 55 90 46
Tratamiento conservador sin linfadenectomía 11 59 72
Biopsias, tumorectomías, conizaciones, puestas
a plano, etc. 72 47 95
Total intervenciones 149 217 225

I. LA UNIDAD DE MAMA
El Hospital Los Burgos ha creado la Unidad de Mama habilitando un
pabellón con capacidad hospitalaria para 10 camas, con el objeto de aten-
der sólo a las pacientes intervenidas de patología mamaria y así evitar sus
traslados o desplazamientos entre las dependencias hospitalarias. Conse-
cuentemente, los equipos tecnológicos de diagnóstico y tratamiento se
han diseñado para abordar las patologías propias de la actividad asisten-
cial centrada en la mama, lo que supone la racionalización del diseño de
las tecnologías propias y el abaratamiento del coste.
Con esta innovación se pretende orientar la gestión del sistema hospi-
talario hacia el producto final hospitalario, que son los pacientes. Se man-
tienen los departamentos y servicios, con el reforzamiento de la unidad de
garantía de la calidad, los servicios centrales de administración y planifi-
cación, los sistemas informáticos y la participación de los servicios cen-
trales y médicos relacionados.
La gestión por proceso de la unidad creada en torno a las patologías
propias de la mama, tal como se ha expuesto en páginas anteriores, va a
permitir la coordinación del sistema hospitalario vía la integración virtual
de los distintos agentes y recursos necesarios.
La gestión parte de la identificación y clasificación de las pacientes
ingresadas en grupos similares por sus características clínicas y de con-
sumo de recursos, y se les asigna a la Unidad de Mama para su atención
de manera integrada en cuanto a las necesidades terapéuticas y de diag-
nóstico por grupos afines.
La unidad se sustenta en un equipo multidisciplinar integrado por
ginecólogos, oncólogos médicos, radiólogos, patólogos, cirujanos, psi-
quiatras, cirujanos plásticos, genetistas y radioterapeutas que disponen de
los recursos necesarios, a fin de abarcar la pluralidad de manifestaciones
120 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

clínicas que presenten las pacientes, tales como nódulos mamarios, secre-
ción por pezón, lesiones no palpables diagnosticadas por mamografía,
lesiones benignas y carcinomas.
Los equipos de profesionales proceden bajo la dirección de un res-
ponsable global de las pacientes, el director de la unidad, que actúa de
integrador entre los distintos departamentos de los servicios a los que
están adscritos los especialistas implicados. La unidad es responsable de
la programación de sus recursos y puede proceder plenamente para res-
ponder con inmediatez a las necesidades de cada paciente.
Los equipos se configuran por patologías y atienden a las pacientes
desde su ingreso hasta su alta, así se reducen gastos y se tiene una visión
global del producto hospitalario, con capacidad y responsabilidad para
actuar convenientemente y lograr la mejora de la calidad en la prestación
y el uso eficiente de los recursos.
Desde la creación de la unidad, las pacientes perciben una mejora de
la calidad en el tratamiento, al minimizarse los tiempos de espera, los des-
plazamientos, las pruebas o los tiempos de tratamiento; además, se iden-
tifican con el equipo médico que les atiende, pues las pacientes se han
incorporado al proceso de comunicación y tratamiento.
Por otro lado, se ha mejorado el clima laboral, al estar los distintos
profesionales más integrados, motivados y satisfechos, a causa de que se
trabaja con un espíritu de colaboración y participación. En cuanto a los
procedimientos utilizados, permiten una mayor eficiencia económica y
calidad asistencial, lo que redunda en el incremento de la rentabilidad y la
productividad, en una mejor prestación de los servicios y en la reducción
de los tiempos de espera.

A) Definición del proceso

Para comprender el contexto de un proceso e identificar los vínculos


entre las personas y los grupos de trabajo dentro de una organización
basta con atender a las determinaciones siguientes (Galloway, 2002):

• Definición del «output». Producto o servicio creado por el proceso;


el que se entrega al cliente: restaurar la enfermedad o los síntomas
propios de la mama.
• Relación de usuarios a los que se dirige el output. Persona o perso-
nas que utilizan su output como un input para su proceso de traba-
GESTIÓN POR PROCESOS: UNIDAD DE MAMA... 121

jo: pacientes con manifestaciones tales como los nódulos mamarios,


secreción por pezón, lesiones no palpables, lesiones benignas, car-
cinomas, etc.
• Relación de requerimientos de sus usuarios con respecto al output.
Lo que su cliente desea, quiere y espera obtener de su output en can-
tidad, adecuación para su uso, facilidad de utilización y percepción
de valor: consulta con los especialistas, pruebas médicas, trata-
miento adecuado, restauración de la salud.
• Relación de los participantes en el proceso. Personas que efectiva-
mente llevan a cabo el proceso: ginecólogos, oncólogos, patólogos,
radiólogos, cirujanos, genetistas, radioterapeutas, psiquiatras…
• Quién es el propietario del proceso. Persona responsable del proce-
so y de su output, por tanto toma las decisiones y asigna los recur-
sos: el Director de la Unidad.
• Otras personas interesadas: Aquellos que sin ser proveedores, ni
clientes, ni responsables tienen algún interés en el mismo y pueden
perder o ganar en función de los resultados del proceso: los Jefes de
los servicios implicados o la Dirección médica del Hospital Los
Burgos.
• Límites del proceso. Los márgenes del proceso se establecen al res-
ponder a la pregunta de cómo se inicia el proceso y qué es lo último
para que el cliente disponga del output: los otros subprocesos que
integran el proceso global.
• «Inputs». Se trata de identificar los materiales, equipamientos, in-
formación, recursos humanos, financieros y condiciones del medio,
que se requieren para llevar a cabo el proceso: presupuesto, planti-
lla, instalaciones, material propio, medicamentos, tecnología de re-
ferencia, etc.
• Proveedores: Relación de personas, funciones u organizaciones que
abastecen al proceso con sus inputs: los abastecedores internos son
los Servicios médicos y generales implicados y los otros procesos;
entre los externos están los abastecedores de todas las provisiones
que se requieren en la prestación.

Los procesos macro que tienen lugar en la Unidad de Mama atravie-


san las delimitaciones funcionales y requieren la intervención de varios
miembros o grupos del Centro Hospitalario. Cada uno de ellos responde
a lo que se entiende por «proceso primario» y sus pasos se pueden des-
componer en otros subprocesos. La representación de un macroproceso
122 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

(Figura 6.2) se hace con un diagrama de bloques, que permite observar su


composición por varios procesos paralelos o concurrentes, a la vez que
ofrece la perspectiva visual global del mismo.

B) Diagrama de un proceso primario

El proceso primario o principal está compuesto por aquellos pasos por


los que todas las pacientes tienen que pasar siempre. Hay que identificar
todos los pasos, tareas o actividades que obligatoriamente han de llevarse
a cabo para la obtención del output y desestimar aquellos que sólo se rea-

Usted (a) (b) (c) (d)

Su
proceso

Otras personas,
funciones,
departamentos

Figura 6.2. Formato de diagrama de bloques de un proceso macro.


GESTIÓN POR PROCESOS: UNIDAD DE MAMA... 123

lizan en algunas ocasiones, según sea la situación de ciertas pacientes o


las preferencias de algunos profesionales. Son, por tanto, la columna ver-
tebral de la totalidad de un proceso y todas las actividades básicas añaden
valor al output. De aquí que sean el punto de arranque para el diseño del
diagrama de flujo.
El diagrama primario del proceso de prevención del cáncer de mama
es el que ofrece la Figura 6.3.

INPUTS PROCESO OUTPUT

Citación

Consulta Mamografía

Historia clínica Diagnóstico


sospecha

Estudio de la
imagen Biopsia
Complementarias quirúrgica
o percutánea

Confimación
diagnóstica

Prevención realizada

Recomendación
terapéutica

Figura 6.3. Diagrama del proceso primario de prevención del cáncer de mama.
124 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

C) Trayectorias alternativas

La utilidad de un diagrama radica en su flexibilidad y esta capacidad


se refleja gráficamente por medio de las rutas o trayectorias alternativas
posibles en función de las circunstancias. Así se dispone de un nuevo dia-
grama de flujo compuesto por las tareas opcionales, que ofrece una tra-
yectoria distinta a la primaria que es de carácter obligatorio.
Los procesos paralelos los ejecutan otras personas o equipos y tienen
lugar al mismo tiempo que el proceso primario. Pueden formar parte del
mismo, pero también pueden tener lugar al margen de este; con el aporte
de medios y recursos se reduce el ciclo de tiempo a fin de medir la pro-
ductividad a través de la contabilización del tiempo total que se requiere
para completar el proceso. Bueno será recordar que por diferencia entre el
ciclo de tiempo total y el teórico la Dirección de la unidad conoce la opor-
tunidad de mejora en la que se ha incurrido en el proceso.
Como se observa en la Figura 6.4, los puntos de decisión pueden plan-
tear más de una alternativa, por lo que se mantienen las tareas adicionales
al margen de la trayectoria principal y posteriormente se decide cuales de
ellas son las mejores (Figura 6.5).

D) Puntos de inspección

Con el fin de descubrir los posibles errores, la técnica de elaboración del


diagrama introduce los llamados «puntos de inspección», mediante los que

Trayectoria principal:
sus tareas

1 3 5 7 9

2 4 6 8

Tareas adicionales:
las tareas de los demás

Figura 6.4. Diagrama de trayectoria alternativa de un proceso.


GESTIÓN POR PROCESOS: UNIDAD DE MAMA... 125

Citación

Consulta Exploración

Mamografía

Estudio de la imagen

POSITIVA
NEGATIVA

Ecografía y/o punción biopsia


Información

Preventiva
realizada
NEGATIVA POSITIVA

Diagnóstico:
información

Recomendación
terapéutica

Apoyo
psicológico

Figura 6.5. Trayecto alternativo del proceso de patología mamaria.

se detectan los trabajos que no la superen, lo que obliga a dar marcha atrás
en la dirección del proceso e incorporar alguna tarea de repetición del trabajo.
Lógicamente, se alarga el ciclo de tiempo e incrementa el coste del proceso,
pero la corrección de los errores evita posibles efectos sobre los pacientes.
126 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Los puntos de inspección ponen de manifiesto errores o defectos en


los que se haya podido incurrir formal o informalmente y, al cuestionarse
los agentes en un momento dado si se ha superado o no la fase o situación
a la que se ha llegado, permite retroceder o rehacer parte del trabajo o la
totalidad.
Los puntos de inspección introducen la toma de decisiones a lo largo
del proceso para comprobar el output que se está creando. Al representar
normas o estándares, deben ser objetivos, específicos y cuantificables.
En el caso que estamos tratando, los puntos de inspección están pre-
sentes en todos los pasos de los diagramas ofrecidos.
En el Hospital Los Burgos se ha producido un incremento del núme-
ro de intervenciones por patología mamaria desde la creación de la unidad
y aunque gran número de las mismas se realiza dentro de los programas
de cirugía mayor ambulatoria o de alta precoz, por el momento la estan-
cia media de las pacientes se considera elevada debido fundamentalmen-
te a dos factores:

a) la realización del estudio de extensión tumoral (ecografía y gam-


magrafía ósea) que está protocolizado en todas las pacientes
intervenidas por tumores infiltrantes durante su ingreso hospita-
lario, y
b) porque, la mayor parte de las veces, no se da el alta hospitalaria
hasta que a la paciente le ha sido retirado el último de los drenajes
que se hayan colocado durante la intervención quirúrgica.

A fin de mejorar la calidad de las prestaciones, la atención a las


pacientes e incurrir en menores costes al reducir la estancia media de las
pacientes intervenidas, se han iniciado las siguientes actuaciones:

• aumentar los días de consulta,


• la creación de una consulta de enfermería tutelada y en estrecha
relación con la Dirección de la unidad, donde se atienden a las
pacientes en el seguimiento de los drenajes, curas y control de las
heridas quirúrgicas y retirada de puntos.

Así se pueden tratar en los programas de cirugía mayor ambulatoria la


mayoría de las biopsias, galactoscopias, tumorectomías, segmentectomías
y, en los protocolos de alta precoz los procedimientos quirúrgicos que
incluyen la realización de linfadenectomía axilar.
GESTIÓN POR PROCESOS: UNIDAD DE MAMA... 127

En régimen ambulatorio se realizan asimismo el estudio de extensión


(ecografía hepática y gammagrafía ósea) y la consulta al servicio de reha-
bilitación (unidad de linfedema). Sin embargo, las mastectomías perma-
necen a nivel hospitalario por el impacto psicológico que provocan, si
bien se estima que la estancia media de las pacientes afectadas puede lle-
gar a ser inferior a los seis días con la prestación ambulatoria de apoyo
adecuada (psicólogos, psiquiatras, terapia de grupo).
Capítulo 7
Dirección y gestión por
competencias: hospital
y centros de Atención
Primaria en un área
de salud 1

Información general de la actividad asistencial

El área de salud está constituida por ocho zonas básicas (en cada una de
ellas hay un centro de salud de Atención Primaria), un centro de salud men-
tal y un hospital, el Hospital Villafranca. Entre todos ellos atienden los cui-
dados de la salud de una población en torno a los 70.000 habitantes.
El equipo facultativo asistencial de Atención Primaria está integrado
por 146 personas que, entre personal directivo, facultativo, sanitario titu-
lado y no titulado, administrativo y de servicios generales, se aglutinan
según el organigrama que ofrece la Figura 7.1.
El Hospital Villafranca es el hospital general del área; se observa que
las urgencias o bien se derivan en gran parte a la consulta externa (22%),
o bien se hospitaliza (16%), siendo importante el porcentaje de pacientes
que vuelven a sus domicilios (61%). La actividad asistencial es efectuada
por 350 empleados según el organigrama de la Figura 7.2.

1 Gracias a Dña. M.a Soledad Aranguren Balerdi por sus opiniones que han contribuido a la

mejora de este texto.


129
130 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Director

Jefa de enfermería

Administrador

Técnico de Atención
al Medio

Contabilidad
Compras y aprovisionamientos
Personal

Centro Centro Centro .......................... Centro


Salud 1 Salud 2 Salud 3 Salud 8

Figura 7.1. Organigrama de la Dirección de Atención Primaria.

Los datos de actividad relevantes del área de salud se recogen en la


Tabla 7.1.

1. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPETENCIAS


DISTINTIVAS

La dirección del área y del hospital recaen sobre una misma persona
que, con ánimo de convertir su zona de salud en pionera y mejorar sus
resultados, trata de implantar la «dirección y gestión y por competencias”.
Para ello apuesta por la incorporación de nuevas técnicas contrastadas exi-
tosamente en la prestación de servicios de iniciativa privada, como son los
prestados por entidades financieras y las dedicadas a la consultoría.
El primer paso dado por la Dirección ha sido delimitar el concepto de
las competencias distintivas en las actividades necesarias para suministrar
las distintas prestaciones sanitarias. Así es como se ha llegado a la clasi-
ficación siguiente:
DIRECCIÓN Y GESTIÓN POR COMPETENCIAS HOSPITAL Y CENTROS... 131

Director

Director de gestión Director médico Director de enfermería

Servicio personal Servicio admisión Supervisoras servicios


y documentación centrales y consultas
Servicio contabilidad
Servicios médicos Supervisoras planta
Servicio compras
Servicios quirúrgicos Supervisoras urgencias
Servicio mantenimiento
Servicios centrales Supervisoras área
Servicio hostelería y urgencias quirúrgica

Servicio de Atención al Medicina preventiva Supervisoras


Paciente y calidad rehabilitación

Figura 7.2. Organigrama del Hospital Villafranca.

a) Competencias directivas. Incluyen la capacidad de los líderes fun-


cionales para articular la perspectiva estratégica del área de salud e inter-
pretar las circunstancias contextuales en relación a las amenazas y opor-
tunidades posibles. Estas competencias son las que se despliegan para
coordinar y dar identidad al proceso de obtención de valor y se han iden-
tificado por medio de:

• la capacidad individual de los puestos directivos para interrelacio-


narse,
• la coordinación de las competencias transformacionales al crear un
propósito, y
• la identidad corporativa que guía la enunciación e implantación de
las estrategias.

b) Competencias basadas en los inputs. En este caso son las deriva-


das de los recursos humanos, financieros, tangibles e intangibles que per-
miten a los distintos procesos organizativos crear y distribuir los produc-
tos intermedios, finales y servicios que tienen valor para los pacientes y
usuarios. Su identificación recae en:
132 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Tabla 7.1. Actividad del Área de Salud

Número de camas: 120.


Número de ingresos: 5.863 (programados: 2.134; urgentes: 3.729).
Número de estancias: 31.215.
Estancia media: 5,30.
Número urgencias atendidas: 29.384.
Presión de urgencias: 72,5.
Índice de ocupación: 70,11.
Índice de Case-Mix: 1,17.
Número intervenciones quirúrgicas: 4.046.
Número de partos: 592.
Número de consultas:
• En el Hospital: primeras: 35.906; sucesivas: 56.810.
• En Atención Primaria: Medicina General: 406.208; Enfermería: 310.033;
Pediatría: 55.441; Salud Mental: 8.068.
Sesiones de rehabilitación: 103.233 (en el Hospital: 34.411; en Centros Salud:
68.822).
Muestras laboratorio: Hospital: 78.141; Atención Primaria: 78.526.
Exploraciones de radiología: Hospital: 46.849; Atención Primaria: 7.368.

• los conocimientos, experiencias y destrezas de los distintos profe-


sionales para la realización de las actividades específicas, y
• su habilidad para la cooperación entre los centros de Atención
Primaria y los servicios hospitalarios.

c) Competencias de transformación. Son las que actúan combinando


recursos y habilidades procedentes de fuentes internas gracias a los inputs
disponibles generados internamente o adquiridos en el exterior vía sumi-
nistros o vía acuerdos de colaboración con los centros hospitalarios com-
petidores, a los que en ocasiones se deriva a los enfermos. Están asocia-
das a la innovación, la capacidad emprendedora y una cultura organizativa
orientada al aprendizaje y adaptación al cambio. Estas competencias se
reconocen a través de:

• la inmediatez y flexibilidad en el diseño de productos o servicios


(agilidad en las prestaciones, generación de nuevos servicios, modi-
ficación de los ya consolidados),
DIRECCIÓN Y GESTIÓN POR COMPETENCIAS HOSPITAL Y CENTROS... 133

• la habilidad para impulsar el aprendizaje del personal (vía pautas de


actuación que permiten interpretar y resolver los problemas),
• la capacidad de la dirección para lograr el compromiso de los
empleados (implicación de los empleados emocional y enérgica-
mente), y
• la creación de una mente colectiva (se materializa en el trabajo con-
junto y en el funcionamiento de la organización sanitaria mediante
pocos esfuerzos en la coordinación de las distintas tareas).

d) Competencias basadas en los outputs. Relativas al logro de un pres-


tigio, reputación e imagen que fidelizan a los usuarios y se reconocen vía:

• la imagen del área de salud percibida a través de las encuestas efec-


tuadas entre los pacientes, lo que ha permitido saber que solo el 1%
no acudiría de nuevo al centro de salud o al hospital (cosa que se ha
conseguido gracias a la orientación total hacia los pacientes y la
población de la comarca en general); y
• la reputación de las prestaciones gracias a la credibilidad en las dis-
tintas actividades asistenciales, la facilidad de acceso, los recursos
disponibles y la capacidad profesional detectada por los pacientes.

Las competencias distintivas han facilitado ventaja competitiva (lide-


razgo en costes y diferenciación de los servicios) al área de salud y, una
vez conseguida esta, la Dirección pretende sostenerla vía duración en el
tiempo y no mutabilidad (al sustentarse en intangibles) a la vez que trata
de apropiarse de las rentas.
Las competencias básicas distintivas interdependientes del área de
salud, fuente de su ventaja competitiva tal como se apuntó oportunamen-
te en el Capítulo 4, son de orden:

1. Estratégico. Aquellas que definen las habilidades del equipo direc-


tivo emprendedor con el ánimo de construir el proyecto imaginado y que
le va a permitir apuntalar e incrementar su competitividad respecto a otras
áreas de salud. Sus componentes son:

a) El propósito estratégico.
b) La gestión e integración de los recursos.
c) La habilidad para hacer un uso diferencial de los productos inter-
medios.
134 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Ejemplo: Consultas de alta resolución.


2. Tecnológico. Las que traducen el dominio tecnológico y permiten
a las distintas unidades y servicios asistenciales su saber hacer, es decir,
concebir las prestaciones, producirlas y prestarlas convenientemente. En
este caso los componentes de la competencia tecnológica son:
a) La estrategia tecnológica o de innovación.
b) La gestión de los recursos tecnológicos disponibles.
c) La habilidad para dar un valor estratégico a la tecnología.
Ejemplo: Informatización de análisis clínicos, con la posibilidad de
consulta on line en los centros de salud una vez han sido validados en el
laboratorio.
3. Personal. Se refiere a las cualidades latentes y específicas que los
empleados adscritos al área de salud atesoran y que les permiten obtener
un determinado nivel de éxito en las iniciativas profesionales. Los com-
ponentes son:
a) Las actitudes.
b) Los conocimientos.
c) Las habilidades, destrezas y talentos.
Ejemplo: El personal del servicio de pediatría del Hospital Villafranca
organiza la docencia de los pediatras del área de salud a fin de mantener
la formación continua y mejorar la asistencia y la coordinación entre los
distintos niveles intervinientes en la prestación especializada.
4. Organizativo: En alusión a los estilos de dirección, estructuras de
organización, formas de gobierno de las unidades y rutinas que permiten
la adaptación de los distintos grupos organizativos a las exigencias del
medio. La competencia organizativa del área de salud la delimitan los
componentes siguientes:
a) El propósito, la misión y la cultura organizativa.
b) Las rutinas, las políticas y el aprendizaje organizativo.
c) La transformación de la visión en acción y su sostenimiento.
Ejemplo: El compromiso de ciclo de mejora periódico (bianual) con
cada servicio.
La Dirección del área de salud tiene el convencimiento de que es el
DIRECCIÓN Y GESTIÓN POR COMPETENCIAS HOSPITAL Y CENTROS... 135

conocimiento del personal de la plantilla y en particular el de los mandos


intermedios, el que facilita las estrategias de su actividad, así que se vale
de la «dirección y gestión por competencias» para lograr sus propósitos y
utiliza los instrumentos de gestión de intangibles apuntados en la Figura
4.5 del Capítulo 4. Así mismo, ha optado por implantar un modelo de ges-
tión de recursos humanos basado en el concepto de competencias, con el
ánimo de soslayar la percepción generalizada de que en los servicios de
salud pública se fomenta la indolencia e incapacidad de sus empleados, se
expulsa el celo, el mérito y la excelencia.
La Dirección del área de salud ha introducido mecanísmos de flexibi-
lización en la gestión de recursos humanos al separar la organización del
trabajo y la gestión de las personas, y se sirve de los perfiles de compe-
tencias como elemento común para mantener el equilibrio. Con tal pro-
pósito, en primer lugar se describe para cada agente su puesto de trabajo
con las tareas que realiza o puede realizar; así se pueden identificar las
competencias de los profesionales asistenciales y no asistenciales, es
decir, el conjunto de conocimientos y cualidades profesionales necesarios
para desarrollar el conjunto de funciones o tareas específicas e indepen-
dientes sujetas a modificación.
A continuación se determina el perfil de competencias de cada uno de
los agentes, es decir, el vector que representa el grado de cada una de las
competencias incluidas en el directorio que requiere una ocupación con-
creta. Cada uno de los empleados del área de salud tendrá un perfil de
competencias que reflejará el nivel que posee en cada una de las compe-
tencias incluidas en el directorio.
En tercer lugar, se definen los perfiles necesarios para la competitivi-
dad a partir de las necesidades de conocimientos que los agentes requie-
ren para la realización de nuevas tareas o en la evolución natural de las
mismas, según se representa en la Figura 7.2, y se analizan las dimensio-
nes que deben cambiar, a través del diagnóstico de aquellas que necesitan
cambios deseables, para finalmente poder enunciar acciones concretas
que sigan el cambio de los perfiles, siendo los propios agentes los toma-
dores de las decisiones, ya que la Dirección se lo facilitará conveniente-
mente.
Siguiendo estas pautas se escinde entre las personas y su ocupación a
fin de una gestión independiente y se determina el nivel de competencias
de las ocupaciones (determinadas por expertos de los cuidados de la aten-
ción asistencial) y el perfil de competencias de las personas (medición de
los conocimientos basado en las titulaciones oficiales y en la superación
136 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

Calidad
Sistemas gestión
Tecnología información
Liderazgo
Comunicación
Trabajo equipo
....

1: Ser competente para 4: Predisposición a mejorar


2: Ser competente en 5: Actitud para aprender
3: Conocer por qué

Figura 7.3. Formato de perfiles.

de las pruebas teóricas habilitadas). Las cualidades personales se ponde-


ran vía la observación de los comportamientos individuales y grupales.
La Dirección del área de salud apuesta por la gestión por competen-
cias en las políticas de recursos humanos y por implicarse en la orienta-
ción de:

• la formación hacia los «perfiles tipos», donde los criterios de movi-


lidad definirán las carreras formativas;
• la selección orientada hacia los «perfiles tipo», teniendo en cuenta
como elemento de referencia el perfil de competencias de las ocu-
paciones a cubrir;
• los planes de carrera, basados en criterios de rendimiento en el tra-
bajo; y
• la movilidad funcional, pues dentro de un «perfil tipo» la intercam-
biabilidad es posible.
Capítulo 8
Dirección y gestión
del conocimiento:
Hospital San Patricio

Información del centro hospitalario

Hospital monográfico para cirugía ortopédica, traumatología y reha-


bilitación.

Datos de actividad (Tabla 8.1):

Estructura facultativa

Servicios médicos asistenciales: 1 (Medicina Interna).


Servicios médicos quirúrgicos: 2 (1 compuesto por 4 secciones, co-
rrespondientes a «unidad de columna», «unidad de rodilla», «unidad de
cadera», «unidad de extremidades», y 1 de anestesia y reanimación).
Servicios de rehabilitación: 2 (1 de rehabilitación motora y 1 de reha-
bilitación neurológica).
Número de facultativos: 58 + 4 MIR.

Organigrama (Figura 8.1):

137
138 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Tabla 8.1. Datos de actividad del Hospital San Patricio

N.o de camas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211


N.o de ingresos:
— Urgentes.......... 3.869
— Programados.... 3.412
.......... 7.281
N.o de estancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75.525
N. de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
19.843
N.o de intervenciones quirúrgicas . . . . . . . . . 6.974
N.o de Consultas Externas:
— Primeras...... 24.665
— Sucesivas.... 87.992
.......... 112.657
Laboratorio:
— Bioquímica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405.758 determ.
— Hematología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.720 determ.
Radiología:
— N.o de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . 137.512
— N.o de exploraciones . . . . . . . . . . . . . . 134.101
Farmacia:
— N.o de unidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.670
— N.o de preparaciones . . . . . . . . . . . . . 4.383
— N.o de nutriciones parenterales . . . . . . 1.727
Rehabilitación:
— N.o de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.511
— N.o de sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277.665

Cartera de servicios
Servicios de: cirugía ortopédica, traumatología, anestesia y reanima-
ción, rehabilitación y medicina interna.

Director

Director Director Director Director


médico de gestión de personal de enfermería

Unidades Unidades Unidades Unidades


médicas y de administración y de nóminas y de plantas, quirófanos,
quirúrgicas servicios generales contratos rehabilitación, consultas
y servicios centrales

Figura 8.1. Organigrama del Hospital San Patricio.


DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO... 139

Unidades de apoyo
1. Médico-asistenciales: análisis clínicos, radiología, medicina pre-
ventiva, farmacia, gestión de la calidad, admisión y archivo, unidad de en-
fermería de consultas externas, unidad de enfermería de rehabilitación,
unidad de enfermería de hospitalización, quirófanos y la unidad de enfer-
mería de servicios centrales.
2. Administración y servicios generales: servicio de administración
(unidad de administración económica), servicios generales (unidad de man-
tenimiento, cocina y servicios auxiliares) y Servicio de nóminas, de gestión
y administración de personal.

I. DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

A fin de mejorar su capacidad de crear valor, la Dirección del Hospital


San Patricio pretende fomentar y capitalizar de manera continuada el cono-
cimiento colectivo de sus empleados. En el intento de crear ventaja com-
petitiva y ser un centro de referencia pretende estimular el aprendizaje de
cada uno de sus profesionales, fomentando la colaboración en los proble-
mas principales, las cuestiones y los outputs para crear nuevo conocimien-
to y materializar la transformación de conocimiento tácito en explícito.
La Dirección del Hospital San Patricio es consciente de que a medida
que la base de conocimiento particular de sus profesionales aumenta, estos
tienen que especializarse cada vez más si quieren mantenerse en los niveles
más altos de su campo de actividad: la patología ósea y su rehabilitación.
Con la gestión del conocimiento se trata de utilizar el conocimiento
como factor clave para añadir y generar valor por medio del conjunto de
procesos de creación de conocimiento, adquisición, transferencia y pro-
yección del mismo en el comportamiento de la organización. El flujo de
estas actividades lo recoge la Figura 8. 2.
Se trata de suplir deficiencias en los ámbitos de: la información, al
transformar los datos en formatos manejables, no sobrecargar a los pa-
cientes con datos innecesarios y asegurar la confidencialidad de los mis-
mos, actualizar la información y eliminar la que se considere obsoleta; la
gestión, con el intercambio de información, asignación de responsabili-
dades e implicaciones y demostración del valor empresarial; y la tecnolo-
gía, al garantizar las necesidades de infraestructuras, la seguridad de los
datos en red y la adaptación a las innovaciones.
140 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

– Usuario
– Bases de datos
– Intranet
– Internet

Captura

– Suscripción de áreas
temáticas – Indexación
– Alertas a través Distribución Organización
– Almacenamiento
del correo

– Elaboración de infor- – Navegación


mación, news, correo Publicación Recuperación – Búsquedas
– Internet/intranet simples/complejas

Figura 8.2. Ciclo de la gestión del conocimiento.

El Hospital San Patricio, en una apuesta por la innovación y mejora de


su labor especializada, va a priorizar las actuaciones sobre el conoci-
miento. Con tal propósito ha enunciado los siguientes objetivos:

• crear «almacenes de conocimiento» alimentados con información


interna y externa, formal e informal, para así disponer de bases de
datos relevantes;
• facilitar al personal un acceso al conocimiento a través de distintos
soportes;
• construir un medio proclive a la creación, transferencia y uso del
conocimiento eficiente; y
• realizar auditorías del capital intelectual organizativo, incluyendo
los resultados en la memoria anual.

La Dirección cree que los cursos de acción que le pueden permitir


tales logros y desarrollar un sistema de información diseñado concreta-
mente para facilitar la codificación, recopilación, integración y difusión
del conocimiento del hospital, a fin de mejorar la información externa
DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO... 141

(proveedores, usuarios, competencia), e interna (presupuestos, costes por


actividad, rentabilidad de las inversiones, personal, servicios), disponer de
bases de datos integradas, herramientas de navegación, una infraestructu-
ra global de tecnologías de la información para poder trabajar en equipo
y establecer pautas de intercambio de conocimiento, son los siguientes:

a) La estrategia de conocimiento, ya que puede facilitarle los cursos


de acción o el conjunto de toma de decisiones interrelacionadas,
que le proporcione el mejor conocimiento disponible en cada
punto clave de la actividad hospitalaria al centrarse en la creación,
captura, organización, renovación y compartición de conocimien-
to y su utilización en todos los niveles de su organización.
b) La estrategia de gestión de activos intelectuales específicos, como
son las tecnologías propias, las relaciones con los pacientes y otros
agentes y los derechos de propiedad de las actuaciones novedosas
en la resolución de problemas.
c) La estrategia de conocimiento personal de sus empleados, al efec-
tuar inversiones en formación, renovación, innovación, competiti-
vidad y compartición del mismo con otras personas y grupos del
hospital.
d) La estrategia de creación de conocimiento, que facilita el aprendi-
zaje organizativo, la investigación, el desarrollo y la motivación de
los empleados, a fin de mejorar la calidad de todas las actuaciones
y aprender de los errores incurridos.
e) La estrategia de transferencia de conocimiento para adoptar unas
mejores prácticas y mejorar la actividad colectiva al compartir el
conocimiento.

La práctica hospitalaria obliga a poner en funcionamiento los medios


para que el conocimiento pueda ser difundido, distribuido y utilizado en be-
neficio de los servicios hospitalarios especializados, por lo que se van a se-
guir los siguientes pasos en la implantación de la gestión del conocimiento:

1. Delimitar la visión del hospital, compartirla y ponerla en práctica.


Para ello van a dar respuesta clara a las siguientes preguntas: ¿qué
estamos tratando de aprender?, ¿qué necesitamos conocer?, ¿dónde
queremos llegar?, ¿quiénes somos?
2. Evaluar la cultura disponible. Hay que tratar de evaluar la cultura
actual del hospital para analizar su compatibilidad con la implanta-
142 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

ción de la gestión del conocimiento. Si se confrontan los principios


culturales deseados con los reales, se puede percibir el objetivo de
una evolución en el conocimiento y se analizará la compatibilidad
entre la concepción del sistema organizativo como un sistema orien-
tado al aprendizaje, la creación de una cultura que lo favorezca a
todos los niveles y su priorización a nivel personal o grupal.
3. Analizar el estado de aprendizaje del hospital, en particular res-
pecto a las competencias clave de su actividad asistencial mono-
gráfica y a la aplicación práctica. Estadio que permite revisar los
niveles en el conocimiento de los outputs: reconocer los estándares
(qué es un buen producto), los atributos (condiciones que hacen
que sea válido), discriminar entre atributos (cuáles son los más
importantes), medir cada atributo (calidad objetiva y calidad perci-
bida), control de los atributos (dominio en la repetición), reconocer
y discriminar entre contingencias (control de los procesos), control
de las mismas, protocolizar los procesos.
4. Eliminar las barreras entre los distintos niveles de la jerarquía orga-
nizativa, principalmente entre la Dirección de gestión y la Direc-
ción médica y los jefes de los servicios o unidades asistenciales,
gracias al sistema de gestión del conocimiento que capacita al hos-
pital para ser más flexible y responder más rápidamente a las cir-
cunstancias clínicas y para una mejora en la toma de decisiones y
la productividad.
5. Preparar la organización hospitalaria y estructurar los procesos por
medio de los sistemas de información (con herramientas tales co-
mo: bases de datos, directorios y dispositivos de búsqueda intranet
e internet), las comunicaciones, el entrenamiento, la participación,
el reconocimiento y la promoción.
6. Implantar el aprendizaje fomentando el desarrollo de la inteligen-
cia profesional. Para ello, hay que tratar de reclutar a los mejores
en su especialidad, esforzarse en producir nuevos desarrollos de las
capacidades, incrementar los retos profesionales, evaluar y cribar.
7. Compartir lo aprendido y diseminarlo en beneficio de la sociedad.

Estos pasos requieren el firme compromiso de la Dirección del hospi-


tal y le supone tener que emprender acciones para los distintos elementos
implicados, con el fin de sacar el máximo partido posible del conoci-
miento colectivo de sus empleados (asistenciales y no asistenciales). Esto
requiere intervenciones de tipo organizativo y de recursos humanos, con
DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO... 143

el soporte de las herramientas informáticas de trabajo en grupo, la gestión


de documentos y las redes internas o intranet, para filtrar, compartir y
facilitar el acceso remoto, pues el éxito de la gestión del conocimiento
depende de la interacción de los usuarios con la información del hospi-
tal.
El motor del flujo de conocimiento son las tecnologías de la informa-
ción que, a partir de las bases de datos, son la plataforma de conexión de
los profesionales y ofrecen aplicaciones que permiten la creación y dise-
minación del conocimiento. Las aplicaciones disponibles hasta el
momento (tipo push, pull, de interacción y localización de expertos) re-
quieren una cultura organizativa de cooperación que induce a los expertos
a facilitar información y a predisponerlos al nuevo conocimiento. Así se
explotarán y aplicarán nuevas maneras de desarrollo de su trabajo, se
cuestionarán las prácticas dadas y se valorará la innovación y asunción de
riesgos razonables.
La gestión del conocimiento requiere de sistemas de información para
que los empleados compartan talento y oficio. De esta manera, con el inter-
cambio de ideas y experiencias, se crea una dinámica psicológica y social
compleja beneficiosa para todos los agentes y para la sociedad en general.
Si bien el sistema de información se modificará, introduciendo los
cambios necesarios por desarrollo interno de los especialistas, o se adqui-
rirá entre las mejores ofertas disponibles, la Dirección del hospital cree
que implantar el sistema de gestión del conocimiento le plantea algún
desafío en cuanto a su capital humano y que tal reto gira en torno a
(Cabrera, 2002):

• La creatividad, es decir, debe conseguir que sean curiosos, exploren


las fuentes de información y utilicen las prácticas novedosas en sus
competencias.
• La difusión de sus conocimientos entre otros profesionales, tanto de
su propio servicio como de otros dentro del centro, debido a las
sinergias y temática común.

Por su parte, el Director de Personal del centro va a emprender las


intervenciones siguientes:

• Ofrecer cursos de formación y desarrollo para que los profesionales


que mejoren su experiencia tengan mayor dominio de su arte, domi-
nio y ámbito de actuaciones.
144 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

• Detectar en el proceso de selección de personal las características


creativas además de las propias competenciales.
• Dotar holgadamente de recursos a los Servicios y Unidades y esta-
blecer un sistema de incentivos asociado a los objetivos y al rendi-
miento.
• El apoyo de la organización hospitalaria a las acciones pioneras y
novedosas promovidas por los distintos grupos.
• El respaldo de los supervisores a las propuestas e iniciativas de los
subordinados, promoviendo así un clima abierto y solidario.
• La asistencia a los equipos, pues a través de un ambiente de debate
colectivo y de un compromiso compartido, la toma de decisiones se
efectúa en grupo y, así, se acelera la creatividad de los equipos.
• Promover la autonomía individual y grupal en un marco de activi-
dades estructuradas y programadas.
• Impulsar el desafío, ya que los retos generan creatividad y gracias a
ella se originan soluciones novedosas a las tareas y problemas.

La práctica de sistemas de gestión del conocimiento en empresas de


servicios permite a la Dirección del Hospital San Patricio esperar benefi-
cios en torno a:

a) los procesos, pues al ser las comunicaciones más fluidas y rápidas


se promueve la participación y se es más eficaz al reducirse el tiem-
po de resolución de problemas; y
b) la organización hospitalaria en general, por una mejor gestión de
los proyectos, una reducción de los costes, un aumento de la renta-
bilidad y una mejora de la calidad de las prestaciones percibida por
los pacientes.

Con tal propósito, se han hecho grandes esfuerzos entre los empleados
para diluir la creencia generalizada de «pérdida de poder si se comparten
conocimientos»; se ha diseñado al respecto un sistema de incentivos que
premie las aportaciones individuales o colectivas al outcome y la contra-
tación del personal que responda a los nuevos compromisos y adecuación
a los perfiles de colaboración.
Los resultados esperados por la Dirección del hospital provendrán de:

1. La liberación de conocimiento individual (pues la gestión de com-


petencias permite determinar el perfil necesario de los empleados
DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO... 145

a contratar y, una vez incorporados, se les ha concienzado sobre sus


potencialidades, lo que se espera de ellos y las posibilidades de
ascenso en relación con su aportación) y organizativo, por la reper-
cusión del anterior en el día a día de las operaciones (hábitos, pau-
tas, etc.).
2. La captura de conocimiento a través de las bases de datos actuali-
zadas.
3. La gestión del conocimiento en sí, por la coherencia con la gestión
de los recursos humanos y actualización de las competencias nece-
sarias para una prestación de calidad que satisfaga las expectativas
de los usuarios o pacientes.
Capítulo 9
Dirección por valores:
red hospitalaria de una
comunidad autónoma 1

Información inicial
Ante las tendencias sociales e imperativos económicos, el servicio de
salud de una comunidad autónoma, que tiene que dar cobertura a una
población de 555.830 habitantes, va a implantar la «dirección por valores»
en sus competencias sobre la atención sanitaria de los ciudadanos en su
red de hospitales. Los responsables políticos y profesionales técnicos,
convencidos de la utilidad de esta herramienta facilitadora de su acción
estratégica en la materia, van a iniciar con la ayuda de consultores exter-
nos el proceso que proyectará y dirigirá sus actuaciones.
Las magnitudes e indicadores más significativos, que ilustran acerca
de la compleja realidad de las prestaciones hospitalarias y sanitarias, se
reflejan a través de los recursos físicos y humanos disponibles (Tablas 5.1
y 9.2), así como de los datos de actividad de la Asistencia Especializada
y de Atención Primaria (Tablas 9.3 y 9.4).

1. DIRECCIÓN POR VALORES: FASES


a) Liderazgo
Los políticos y técnicos al frente del proceso de cambio, regido por el
conjunto de valores comprendidos y consensuados, deben tener visión
1 Gracias a Dña. M.a Soledad Aranguren Balerdi pues sus reflexiones han sido muy útiles en

la elaboración de este texto.


147
148 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Tabla 9.1. Recursos físicos

Centros de Salud: 53
Consultorios: 210
Centros Salud Mental: 8
Hospital General: 1
Hospital Materno-Infantil: 1
Hospitales Comarcales: 2
Centros de Atención Ambulatoria: 2

Tabla 9.2. Recursos humanos

Facultativos Especialistas: 807


Facultativos no Especialistas: 1.022
Sanitarios titulados: 2.709
Sanitarios no titulados: 1.871
Administrativos: 1.173
Servicios Generales: 575

Tabla 9.3. Datos actividad de la Asistencia Especializada

Número de camas: 1.406


Camas/1.000 habitantes: 2,6
Número de ingresos: 52.888
Estancias: 388.366
Estancia media global: 7,3
Índice de ocupación: 77,5
Número de partos: 4.749
Urgencias atendidas: 231.885
% urgencias ingresadas: 14,5
Presión de urgencias: 63,6
Intervenciones quirúrgicas: 41.407 (programadas: 32.685, urgentes: 8.722)
Primeras consultas: 280.530
Consultas sucesivas: 542.704
Índice sucesivas/primeras: 1,93

global de la actividad y capacidad de desarrollo personal y de potencia-


ción de los agentes internos y externos implicados (ya expresados en el
caso del Hospital Los Burgos).
DIRECCIÓN DE VALORES: RED HOSPITALARIA DE UNA COMUNIDAD... 149

Tabla 9.4. Datos de la actividad en Atención Primaria

Número consultas en Medicina General: 2.224.920 (incluye las consultas a


demanda, programadas en centro y domicilio)
Consultas por habitante en Medicina General: 4,9
Número consultas en Enfermería: 1.499.930 (incluye las consultas a demanda,
programadas en centro y domicilio)
Consultas por habitante en Enfermería: 2,9
Número de consultas en Pediatría: 420.932
Consultas por habitante en Pediatría: 6
Número de pacientes atendidos en Salud Mental: 16.525
Número de consultas de Salud Mental: 82.335

Estos líderes deben emplear todas sus energías en el proyecto a título


individual y grupal. Su voluntad debe ser férrea, lo que se plasmará en la
toma de decisiones sobre la conveniente asignación de recursos y en un
hacer suya la divisa de «todos para uno y uno para todos» sin prisa pero
sin pausa, al fomentar el trabajo en equipo y considerar el tiempo como el
recurso mas preciado.
No resulta fácil (ni conveniente) que las personas que se ocupan de las
actividades productivas diarias lideren el proyecto, pues su alcance y com-
plejidad impide disponer de tiempo para la reflexión y para conjugar lo
estratégico con lo operativo. Resulta por tanto adecuado crear un equipo
de gestión del cambio que diseñe y controle las diferentes fases del pro-
ceso integrado por personal interno (con representación de las labores de
gestión, clínicas y de cuidado de los pacientes) y asesores externos.
Las competencias de este equipo multidisciplinar son: el control del
presupuesto disponible, coordinar a todos los responsables de los grupos
que se identifiquen necesarios en el proyecto, establecer el plan de for-
mación de los empleados, diseñar el sistema de comunicación interna y
externa y, finalmente, coordinar las distintas fases del proceso global de
implantación y desarrollo de la «dirección por valores».
b) Identificación de valores
Se visualiza la futura acción colectiva que se desea lograr, sustentada
en los valores finales consensuados, pero se requiere el análisis de los
valores presentes que permita el diagnóstico de las debilidades, amenazas,
fortalezas y oportunidades tanto internas como externas.
150 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

El proceso de cambio radica en la mayor distancia que se percibe


entre la situación deseada y la actual, lo que se observa a través del análi-
sis DAFO de las circunstancias internas y externas. La depuración, pues-
ta en común y análisis de la situación, permite identificar las reglas del
juego, promover un sentido de unidad e implicar y seducir a los distintos
grupos de interés.
Las diferencias observadas van a permitir promover los nuevos valo-
res operativos con los que lograr la futura situación deseada. Se pueden
agrupar en las siguientes categorías (García y Dolan, 1997):

a) Valores respecto a la relación con el entorno.


b) Valores respecto a los procesos humanos internos.
c) Valores respecto al manejo de los recursos económicos de la
empresa.

El conjunto de valores concretados (Tablas 9.5 y 9.6) debe estimular


la iniciativa, la conducta emprendedora y participativa de todos los emple-
ados y nutrir la visión estratégica del Servicio de Salud. Los valores ope-
rativos consensuados deben ser significativos, coherentes, reducidos, de
fácil comprensión y difusión, de libre asunción y factibles en cuanto su
materialización en objetivos mensurables a fin de poder asociarse a
recompensas sujetas a revisión periódica.
Con los valores hay que generar una visión colectiva de hacia dónde
se quiere ir en el futuro inmediato, es decir, deben tratar de identificar el
nivel de salud al que el departamento de salud de la comunidad autónoma
quiere llegar, el nivel de los servicios que se quiere tener por volumen de
prestaciones, calidad y costes, dimensión deseada asociada a la población

Tabla 9.5. Valores económicos

— Eficiencia
— Productividad elevada
— Concordancia del presupuesto con las realidades
— Presupuesto cerrado
— Retribución según resultado
— Uso racional de los recursos
— Dedicación % PIB al gasto sanitario en concordancia con los países del área
occidental de referencia
DIRECCIÓN DE VALORES: RED HOSPITALARIA DE UNA COMUNIDAD... 151

Tabla 9.6. Valores sociales

En relación con los pacientes y usuarios:


• universalidad
• equidad
• accesibilidad
• humanización
• personalización
• calidad técnico-asistencial percibida
• rapidez resolución
• confianza
En relación con los profesionales adscritos:
• reconocimiento social
• satisfacción personal del trabajo bien hecho
• remuneración por resultados
• oferta de formación
• respaldo de la empresa

y evolución de la misma. La visión debe ser ambiciosa, realista e ilusio-


nante tanto para los profesionales implicados como para los ciudadanos,
pues la sociedad en general es la beneficiada.

c) Creación del equipo del proyecto

Consejero de Salud

Consejo Directivo

Gabinete de gestión
del cambio

Director General Director Atención Especializada

d) Política de personal
La «dirección por valores» afecta a la política de personal del Servicio
de Salud, pues se van a introducir modificaciones en cuanto a la selección
152 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

de personal. En efecto, para llegar a buen puerto, los candidatos deben ser
portadores de valores morales (justicia y equidad) y de competencia
(conocimientos, creatividad, honestidad, etc.), entregados a un afán de
formación y desarrollo y acordes con el sistema de evaluación y el siste-
ma de recompensas. El perfil del profesional al que se aspira a través de
la «dirección por valores» responde a personas:

• motivadas,
• con un buen conocimiento del sistema de salud y de las demandas o
preferencias de la sociedad en torno a la salud,
• que utilicen el marketing sanitario tanto para saber proyectarse al
exterior como para saber liderar y promover proyectos internos,
• sabedores de cómo liberar el trabajo habitual,
• promotores de la libertad de opinión y de la autonomía,
• con capacidad de diálogo,
• buenos escuchantes,
• con formación ad hoc según el equipo al que se pertenezca.

e) Auditoría de los valores


Los valores van a estar sujetos a ponderaciones periódicas, porque se
pretende la adecuación en todo momento tanto a las circunstancias como
a las realizaciones en los diferentes niveles de actividad del servicio de
salud. La auditoría permitirá el examen sistemático de las voluntades,
materializadas en datos de la realidad obtenidos a través de distintas fuen-
tes de información, como son las entrevistas a los distintos niveles de la
jerarquía y grupos de interés, análisis de la cultura organizativa imperan-
te, sesiones de técnica de grupo nominal y sondeos de opinión.
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154 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

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Relación de figuras
y tablas
Figuras
1.1. Pasos a seguir para el análisis y diagnóstico de la situación
económica........................................................................................ 11
1.2. Tipos de actividad económica .......................................................... 12
1.3. Evolución de las organizaciones del mercado de factores ............... 13
1.4. El nuevo paradigma económico ....................................................... 14
1.5. Sistema de valor de los cuidados de salud........................................ 26
2.1. Continuum del proceso de análisis e identificación de los recursos .. 39
2.2. Recursos de una organización ......................................................... 41
3.1. El valor para el accionista y el método del flujo de fondos libre .... 44
3.2. Valor de la empresa ......................................................................... 47
3.3. Modelo de creación de valor ........................................................... 52
3.4. Cadena de valor añadido por los factores de producción ................ 53
3.5. Actividades primarias de la cadena de valor en un hospital ............ 55
3.6. Actividades de apoyo de la cadena de valor de un hospital ............ 56
3.7. Valor para el cliente y cadena de valor para la empresa .................. 57
3.8. Diferencia en la agrupación entre industria y mercado ................... 58
3.9. Relación entre las posibilidades del mercado y los recursos de la
empresa ............................................................................................ 59
4.1. Esquema de una estructura funcional ............................................... 69
4.2. Esquema de los pasos generales a dar ............................................. 71
4.3. Competencias básicas de la empresa................................................ 75
4.4. Modelo de competencias distintivas ................................................ 76
4.5. Instrumentos de gestión de las competencias .................................. 79
4.6. Una visión integradora de la gestión del conocimiento ................... 84
4.7. Espiral de creación de conocimiento ............................................... 85
4.8. Convivencia mixta de estrategia y gestión del conocimiento .......... 86
4.9. La estrategia fluye desde la gestión del conocimiento personal ...... 87
4.10. Perspectiva de la gestión del conocimiento ..................................... 89
4.11. La dirección por valores en la práctica ............................................ 94
5.1. Organigrama del Hospital Los Burgos ............................................. 104
5.2. Niveles jerárquicos en el Hospital Los Burgos ................................ 105
5.3. Sistema de valor de los cuidados de salud ....................................... 106
157
158 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

6.1. Representación de un proceso ............................................................ 118


6.2. Formato de diagrama de bloques de un proceso macro ..................... 122
6.3. Diagrama del proceso primario de prevención del cáncer de mama ... 123
6.4. Diagrama de trayectoria alternativa de un proceso ............................ 124
6.5. Trayecto alternativo del proceso de patología mamaria ..................... 125
7.1. Organigrama de la Dirección de Atención Primaria .......................... 130
7.2. Organigrama del Hospital Villafranca ............................................... 131
7.3. Formato de perfiles ............................................................................ 136
8.1. Organigrama del Hospital San Patricio .............................................. 138
8.2. Ciclo de la gestión del conocimiento ................................................. 140

Tablas

1.1. Cadena de valor de las actividades primarias del sector industrial de


manufactura, el universitario y el hospitalario ................................... 25
2.1. Características diferenciales de los servicios ..................................... 32
2.2. Clasificación económica de las operaciones del Sector de Adminis-
traciones Públicas ............................................................................... 35
2.3. Cuentas de las empresas públicas....................................................... 37
3.1. Diferencias entre activos tangibles e intangibles ............................... 48
4.1. Conjunto de valores ............................................................................ 92
5.1. Datos de actividad del Hospital Los Burgos ..................................... 100
5.2. Grupos de interés de control y tácticas de asociación ....................... 102
5.3. Matriz DAFO y estrategia corporativa .............................................. 110
6.1. Datos de actividad de la Unidad de Mama del Hospital Los Burgos ... 119
7.1. Actividad del Área de Salud .............................................................. 132
8.1. Datos de actividad del Hospital San Patricio ..................................... 138
9.1. Recursos físicos ................................................................................. 148
9.2. Recursos humanos ............................................................................. 148
9.3. Datos de actividad de la Asistencia Especializada ............................ 148
9.4. Datos de la actividad en Atención Primaria ....................................... 149
9.5. Valores económicos ........................................................................... 150
9.6. Valores sociales ................................................................................. 151
Índice de autores

A Grant, 80
AECA, 52, 72, 74, 89 Greenwood y Carter, 9
Andrews, 73
H
B Hamel y Prahalad, 75
Boccio, 8 Harrison y John, 39, 98, 99, 110
Boyatzis, 75 Hausen, 2
Bueno, 45 Hernández Iglesias, 51
Hood, 15
C
Cabrera, 44, 139 K
Camisón, 76 Keynes, 2, 3
Corella, 17, 27, 30,
Crosland, 3 L
Lado y Wilson, 73
D López, 86
De Val y Corella, 24, 52
De Val, 10, 17, 23, 61, 64 M
Díez de Castro et al., 77 Marshall, Prusal y Shpilberg, 86
Duran Farell, 92 Mendoza, 21
Mochón y Rambla, 41
E
Earl, 80 N
Nonaka y Takeuchi, 81, 83
F
Ferguson y Ferguson, 56, 57 O
Fernández y Andonegui, 75 Ordóñez, 79, 87

G P
Galloway, 116 Parolini, 10, 12
García y Dolan, 88, 89, 91, 146 Pérez-Carballo, 48
Gil et al., 84, 85 Pérez-Fernández, 65, 71
Giner, 82 Platón, 88
Goddard, 73 Polanyi, 79, 81
159
160 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Porter, 52 Señor, 11
Slywotzky, Morrison y Quella, 44
S Sveiby, 37
Say, 2
Scott, 55 W
Selznick, 73 Webb y Gile, 53
Índice temático

Actitud empresarial, 19 fuentes de, 79


Administración Pública, 10 variedades, 79
tendencia de actuación, 16 Control
Análisis económico concurrente, 111
proposiciones, 8 prospectivo, 111
Análisis estratégico, 61 retrospectivo, 110
Análisis externo, 104 Coste de oportunidad, 9
Análisis PEST, 13 Creación de valor, 11, 22, 33
Autogestión, 70

DAFO, 62, 86, 146


Bienes económicos Diferenciación del servicio, 108
condiciones, 27 Diseño organizaciones
proceso, 31

Cambio
dirigir el, 13 Economía
móviles, 13 ciencia social, 8
Capital intelectual, 76, 78, 136 Estructura funcional, 66
Competencia/s, 28 Estilos dirección, 101, 102
básicas, 72, 73 Estrategia/s
básicas distintivas, 74, 129 elección, 62
basadas en los inputs, 127 de crecimiento, 108
basadas en los outputs, 129 de innovación o entorno, 109
directivas, 127 funcionales, 110
distintivas, 73, 74, 126 genéricas, 107
empresariales, 72, 75 implantación, 63
estratégicas, 74 variedades, 63
tecnológicas, 74 Estructura
transformación, 128 formal, 101
personales, 75 plana, 11
organizativas, 75
Conocimiento
características , 80 Generadores operativos, 48, 49
161
162 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Gestión procesos de administración y gestión, 19


implicación, 71 de gestión, 20
Globalización Principios, 97
visión, 15 Proceso/s
dimensión, 15 concepto, 64, 65
Grupos de interés, 97, 146 de cambio, 146
definición, 116
diseño, 65, 68
Industria elementos, 65
término, 55 estratégico, 20
Imperativos actuales, 13, 31 equipos, 70
gestión por, 115
macro, 117, 118
Jerarquía, 67, 101 paralelos, 118, 120
primario, 117, 118, 120
representación, 114
Liderazgo en costes, 107 valor, 68
variedades, 48, 68
Proceso globalizador
Management, 16, 22 cuestiones, 4, 6
Matriz portfolio, 62
Mercado
rasgos, 55 Sector Público, 10
Segmentación, 108
Necesidad/es, 26, 27, 28 Sistema
concepto, 25 concepto, 56
elementos, 25 Stakeholders, 44, 62, 80, 97
subjetividad, 25, 26

Técnicas
Organización empresarial de administración, 17
reducción tamaño, 18 de gestión, 17
Outcome/s, 21, 22, 39, 57, 63, 102, Teoría económica, 8
103, 108, 140 Trabajos multidimensionales, 18

Paradigma económico, 12 Valor


Perfil de competencias, 131, 132 análisis del, 86
Performance, 18, 61 añadir, 52
Perspectiva estratégica, 20 añadido, 48, 51, 52
Política neoliberal, 18 cadena de, 22, 50, 51, 52, 56, 57,
Prácticas 66, 97, 102
ÍNDICE TEMÁTICO 163

crear valor, 41, 42, 43, 45, 49, 64, redes de, 58
68, 69, 70, 73, 135 término, 88
crecimiento de, 44 tipos de, 49
del resultado, 70
de la empresa, 44 Valores, 92, 97, 145, 146, 148
dimensiones, 88 de competencias, 148
económico, 21, 38, 41 económicos, 146
fuentes de, 46 morales, 148
medición de, 42 sociales, 88, 147
proceso creación de, 54 Ventajas competitivas, 129, 135
sistema de, 56, 58, 102 de orden, 74

ERRNVPHGLFRVRUJ

163