PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV

RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA. LARYNG + TRAKEOSTOMI
DI RUANG RECOVERY ROOM RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

1. DATA UMUM
Nama pasien : Tn M
Umur : 46 tahun
Alamat : Gubeng Jaya
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS/RB : 06-10-2017
Diagnosa medis : Tetanus generalisata + Herpes
Nomor Rekam Medis : 126xxx41

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama:
Pasien memakai tracheostomy (nampak secret keluar dari lubang trakeostomi
putih, kental,
banyak)
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 14-10-2017 pasien mengeluh sesak
nafas dan sakit tenggorokan untuk menelan. Lalu pada hari senin tanggal 16-10-
2017 pasien dibawa ke RSUD Tuban oleh keluarganya. Setelah menjalani
pemeriksaan di RSUD Tuban pasien disarankan oleh dokter untuk melakukan
pemeriksaan lebih lanjut di RSUD dr. Soetomo Surabaya. Setelah mendapatkan
rujukan dari RSUD Tuban, hari kamis tanggal 19-10-2017 pasien dan keluarga
sampai di Poli THT RSUD dr Soetomo lalu pasien rawat inap di ruang teratai
RSUD dr Soetomo Surabaya. Di ruang teratai Hb pasien 6,2 mg/dl, kemudian
mendapatkan transfusi PRC 2 bag, bag pertama dimasukan pada tanggal 19-10-
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

2017 jam 21.00 wib dan PRC bag kedua masuk tgl 20-10-2017 jam 06.00.
pasien operasi trakeostomi jam 08.00.
P : Px mengisyaratkan (menganggukan kepala) nyeri pada luka trakheostomy
Q : Px mengisyaratkan (menganggukan kepala) nyeri cekot – cekot
R : Px mengisaratkan (menganggukan kepala) nyeri di leher
S :Skala nyeri 4

T : Px mengisyaratkan (menganggukan kepala) bertambah nyeri untuk bergerak

c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien sudah pernah rawat inap di
RSUD Tuban untuk pengobatan sakit liver dan jantung.Sebelumnya selama 1
tahun keluarga pasien mengatakan pasien suara nya parau dan tanpa
pemeriksaan ke pelayanan kesehatan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yg menderita penyakit
menular maupun menurun.
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

Keterangan:
= laki-laki = Menikah
= Perempuan = Garis Keturunan

= Tinggal serumah = Pasien

= Meninggal
e. Riwayat Alergi:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi apa-apa.
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

3. PENGKAJIAN:
Pemeriksaan Fisik
B1: Pernafasan (Breath)

Irama nafas : Teratur

Suara nafas tambahan: Roncki
Sesak nafas : iya
Batuk : Tidak
Sputum : Warna:putih agak kemerahan, Konsistensi: kental, Jumlah: banyak
Bau: Jenis:-
Alat bantu nafas : Terpasang trakheostomi, pola nafas reguler dengan t-mask 6 lpm
Irama jantung: OReguler O Ireguler
B2: Kardiovaskuler

Akral : O Hangat O Kering O Merah O Dingin O Basah O Pucat

(Blood)

Pulsasi : O Sangat kuat O Kuat, teraba O Lemah, teraba O Hilang, tibul O Tidak
teraba
Tensi :92/56 mmHg, MAP: 70mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu: 36 0C
Lain-lain : Transfusi darah 2 kolf sebelum operasi (19-20 oktober 2017)
GCS : Eye: 3 , Verbal: x (terpasang trakeostomi) , Motorik: 6 ,
Persyarafan
(Brain)

Kesadaran : somnolen (dalam pengaruh sedasi)

B3:

Konjungtiva : O Anemis O Kemerahan O Normal

Lain-lain :-
Kebersihan area genital : O Bersih O Kotor
B4: Perkemihan

Jumlah cairan masuk : 150cc sisa dari OK

(Bladder)

Buang air kecil : Spontan

Produksi urine : pasien belum BAK selama di RR (blast teraba lembek)
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

Nafsu makan : O Baik O Menurun (Saat di rumah)

B5: Pencernaan (Bowel)

NGT : O Ya O Tidak,
Porsi makan : Puasa
Minum : Puasa
Mulut : O Bersih O Kotor O Berbau
Mual : O Ya O Tidak, Muntah: O Ya O Tidak
Buang air besar : Belum
Kemampuan pergerakan sendi: Terbatas
Warna kulit : sawo matang
Oedema : Tidak ada
B6: Muskuloskeletal/ integumen (Bone)

Dekubitus : Tidak ada

Luka : Ada, Lokasi: Trakea
Jalur infus : O Tidak ada O Ada, Lokasi: Dorsum manus sinistra
Pengkajian resiko jatuh:
Riwayat jatuh kejadian 3 bulan terakhir: 25
Status mental tidak konsisten perintah : 0
Pengobatan post GA/RA (24 jam): 45
Gaya berjalan kelemahan : 10
Alat bantu kursi roda, berpegang dinding: 30
Penyakit penyerta/ penyulit: 15
Terapi intravena: 20
Total skore: 120 (resiko tinggi)
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Foto Rontgen
Cardio : Eksposure berlebih, CTR 61% kesan Cardiomegali
Pulmo : Tidak tampak kelainan
b) Hasil laboratorium
Tanggal & Jenis
Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Jam Pemeriksaan
19-10-2017 GDA 103 < 110 mg/dl
BUN 5 7-18 mg/dl
SC 0,67 0,6-1,3 mg/ dl
SGOT 40 0-50 U/L
SGPT 28 0-50 U/L
Alb 2,45 3,4-5 mg/dl
CRP 8,59
Calcium 7,0 8,5-10,5 mEq/L
WBC 5,12 3,37-10 x 103 /UL
Hb 6,2 13,3-16,6 gr/dl
PLT 280 150-450 x103 /UL
Na 135 135-145 mmol/L
K 3.6 3,5-5,1 mmol/L
Cl 101 98-107 mmol/ L
19-10-2017 HbsAg Reaktif
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

19-10-2017 BGA (tanpa O2) Alkalosis respiratorik

Parsial asidosis tanpa kalemia
PH 7,501
PCO2 25,5
PO2 164,6
HCO3 20,2
BE -3,2

20-10-2017 Hb 8,0 13,3 -16,6 gr/dl

5. TERAPI
Inf. RD5 1500 ml/24 jam (sampai intake oral adekuat)
Inj. Metamizole 3x1 gr IV (selama 2 hari)
Inj. Ranitidine 2x50 mg IV (selama 1 hari)
Suction dan Nebulizer PZ + bisolvon tiap 4 jam
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

S: Bersihan jalan nafas tidak
Obstruksi jalan nafas
Pasien terpasang trakheostomy efektif
(Pasien mengisyaratkan sesak)
O:
Mengiritasi sel
- Pasien gelisah laring
- Pasien menggunakan
mimik bibir dan Akumulasi secret

mengganggukan kepala saat

Bersihan jalan nafas tidak
ditanya sesak (+)
efektif
- Suara nafas tambahan
roncki (+), whezzing (-)
- Sekret banyak warna putih
kental agak kemerahan
- Pola nafas regular dengan
oksigen t-mask 6 lpm
- Vital sign:
T : 92/56 (70) mmHg
N : 90 x/menit
S : 36OC
RR : 26 x/menit
SPO2 : 99%
- Trakeostomi (+)

S: Ca Laring Nyeri akut

Pasien terpasang trakostomy
Pembuatan jalan nafas
(Pasien mengisyaratkan nyeri
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

pada daerah luka

trakheostomy
trakheostomi)

Terputusnya kontinuitas
O: jaringan
- Pasien menggunakan
mimik bibir dan
mengganggukan kepala
saat ditanya nyeri (+)
- Skala nyeri 4
- P : luka trakheostomy
Q : Cekot – cekot Nyeri akut
R : Di leher
S:4
T : Bertambah nyeri
untuk bergerak
- Vital sign:
T : 92/56 (70) mmHg
N : 90 x/menit
S : 36OC
RR : 26 x/menit
SPO2 : 99%
S: Ca laring Mual
Pasien terpasang trakeostomy
(pasien mengisaratkan perut Pembuatan jalan nafas
terasa mual)
O: Penggunaan obat-obat anestesi
- Pasien menggunakan
mimik bibir dan Peningkatan HCL
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

mengganggukan kepala saat Mual-muntah

ditanya mual(+)
- Pasien post op trakeostomy
- Post sedasi
- Px puasa
- Mulut :Bersih
- Mual (+) dan muntah (+)
- Kemampuan menelan
menurun
T : 92/56 (70) mmHg
N : 90 x/menit
S : 36OC
RR : 26 x/menit
SPO2 : 99%
S: Ca laring Resiko cedera
O:
- Pasien post op trakeostomy Pembuatan jalan nafas
- Kesadarann: somnolen
- GCS 3 -x(trakeostomy) -6 Penggunaan obat-obat anestesi
- Post general anastesi < 24
jam (+) Penurunan kesadaran

- Skore resiko jatuh 120

Resiko jatuh
(resiko tinggi)
- Hb tgl 20-10-2017 : 8mg/dl
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tanda Tangan

1. 20-10-2017 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Kelompok 4

Obstruksi jalan nafas: banyaknya mucus

2. 20-10-2017 Nyeri akut b/d Kerusakan jaringan Kelompok 4

3. 20-10-2017 Mual b/d Peningkatan asam lambung Kelompok 4

4. 20-10-2017 Resiko Cidera b/d kimia:obat-obatan Kelompok 4

sedasi post operasi
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
INTERVENSI
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
Obstruksi jalan nafas: banyaknya mucus
NOC:
Respiratory status: ventilation
Respiratory status: airway
Patency
Aspiration control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x2 jam pasien menunjukan ke efektifan jalan
nafas dengan criteria hasil:
1. Mendemontrasikan batuk efektif dan
suara nafas bersih
2. Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, dan bernafas
dengan mudah)
3. Menunjukan jalan nafas yang paten
- irama nafas vesikuler,
- frekuensi nafas normal 12-20x/menit,
- tidak ada suara nafas abnormal (ronchi,
wheezing, rales,)
4. Saturasi oksigen dalam batas normal >
95 %- 100%
5. Hemodinamik stabil TD sistole: 100-
120 mmhg, nadi : 60-100 x/menit
INTERVENSI (NIC)
NIC:
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal
suctioning.
2. Berikan oksigenasi yang adekuat
3. Anjurkan pasien untuk istirahat
dan nafas dalam
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi nafas jika
perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Berikan bronkodilator atau
mukolitik
9. Monitor status hemodinamik
10. Berikan antibiotic
11. Monitor respirasi dan status O2
12. Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan secret.
13. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan: O2,
suction, inhalasi.
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
2. Nyeri akut b/d Kerusakan jaringan
NOC:
Pain level
Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x2 jam pasien menunjukan bebas nyeri dengan
kriteria hasil:
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang dengan skala nyeri 0
5) Tanda-tanda vital dalam rentang normal
TD Sistole: 100-120 mmhg
Nadi : 60-100 x/menit
Tidak mengalami gangguan tidur
NIC:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frkuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidak nyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pengcahayaan dan
kebisingan
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
6. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: nafas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat atau
dingin
7. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri
8. Tingkatkan istirahat
9. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
10. Monitor vital sign sebelum, selama
perawatan di RR dan setelah
pemberian analgetik
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
3. Mual b/d Peningkatan asam lambung
NOC:
Comfort level
Hidrasi
Nutrition status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
pasien tidak mual dengan kriteria hasil:
1) Melaporkan bebas dari mual
2) Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi
mual
3) Nutrisi adekuat
4) Status hidrasi: hidrasi kulit membrane
mukosa baik, tidak ada rasa haus yang
abnormal, panas, urine output normal, vital
sign dalam batas normal TD systole: 100-
120mmhg. Nadi 60-100x/menit
4. Resiko Cidera b/d kimia:obat-obatan sedasi
post operasi
NOC:
Resiko kontrol
Safety behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x 2 jam pasien tidak mengalami cedera dengan
kriteria hasil:
1) Pasien terbebas dari cedera
NIC:
Fluid management
1. Pencatatan intake dan output
secara akurat
2. Monitor status nutrisi
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, vital sign
adekuat)
4. Jelaskan untuk menggunakan nafas
dalam untuk menekan reflek mual
5. Kolaborasi dalam pemberian
cairan infus dan pemberian anti
emetic
NIC:
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamaan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien
3. Mengindarkan lingkungan dan
benda-benda yang berbahaya
4. Memasang side rail tempat tidur
kanan dan kiri
5. Menyediakan tempat tidur yang
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
2) Pasien mampu menjelakan cara atau metode
untuk mencegah cedera
3) Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah cedera
4) Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
5) Total skore pengkajian resiko jatuh < 24
nyaman dan bersih
6. Memberikan penerangan yang
cukup
7. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien saat di ruangan
8. Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

IMPLEMENTASI
No. Jam Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi
1. 13.00 20-10-2017 Bersihan jalan nafas tidak 1. Memberikan O2 masker
efektif b/d Obstruksi jalan tracheostomy 6 LPM
13.05 nafas: banyaknya mucus 2. Menganjurkan pasien untuk
istirahat dan nafas dalam
4. Memposisikan pasien untuk
13.10 memastikan ventilasi(beri
posisi head up 30 o )
5. memberikan ekstra nebul
(ventolin: pz/ 1 resp: 2cc)
13.15 6. Melakukan fisioterapi nafas
7. Melakukan suction (secret
banyak kental warna putih
kemerahan)
8. Monitor status hemodinamik
11.Monitor respirasi dan status
O2
RR: 18 x/menit
SPO2: 100%
2. 13.15 20-10-2017 Nyeri akut b/d Kerusakan 1. Melakukan pengkajian nyeri
jaringan :
Lokasi nyeri di leher, skala
nyeri 4
13.15 2. Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan
nyeri
13.20 3. Mengontrol lingkunganyang
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,
13.20 pencahayaan dan kebisingan
4. Mengajarkan teknik nafas
dalam untuk mengurangi
nyeri
5. Memberikan informasi
tentang sumber nyeri dan
penyebab nyeri
3. 13.25 20-10-2017 Mual b/d Peningkatan asam 1. Memonitor status hidrasi
lambung (kelembabapan membran
mukosa, vital sign adekuat)
2. mengatur posisi pasien head
13.25 up 30◦C untuk mengurangi
naiknya asam lambung
3. Menjelaskan untuk
menggunakan nafas dalam
untuk menekan reflek mual
4. Berkolaborasi pemberian
anti emetik: ondansentron 1
ampul IV
13.25 20-10-2017 Resiko Cidera b/d 1. Menyediakan lingkungan
kimia:obat-obatan sedasi yang aman untuk pasien
post operasi 2. Mengidentifikasi
kebutuhan keamanan
13.25 pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien
PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

3. Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya
4. Memasang side rail tempat
tidur kanan dan kiri
5. Mengunci roda tempat
tidur
6. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
7. Memindahkan barang yg
dapat membahayakan
8. Memberikan penjelasan
pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

EVALUASI
No Jam Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1 14.30 20-10-2017 Bersihan jalan nafas tidak S:
efektif b/d Obstruksi jalan Pasien terpasang
nafas: banyaknya mucus trakheostomy
(pasien mengisyaratkan sesak
berkurang)
O:
- Pasien menggunakan
mimik bibir dan
mengganggukan kepala
saat ditanya sesak
berkurang (+)
- pola nafas regular dengan
O2 trakeostomy 6 lpm
- sesak (<), reflek batuk (+)
- ronchi (-), wheezing (-)
- Sekret sedang putih
kental agak kemerahan
- Vital sign:
T : 100/58 (72) mmHg
N : 70 x/menit
S : 36OC
RR : 18 x/menit
SPO2 : 100%
- Trakeostomi (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 3,6,9
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

2 14.40 20-10-2017 Nyeri akut b/d Kerusakan S:

jaringan Pasien terpasang trakeostomy
(Pasien mengisyaratkan nyeri
berkurang pada daerah luka
trakheostomi)
O:
- Pasien menggunakan
mimik bibir dan
mengganggukan kepala
saat ditanya nyeri
berkurang (+)
- Skala nyeri 3
- P : luka trakheostomy
Q : cekot-cekot berkurang
R : Di leher
S : 3 (ringan)
T : saat bergerak
- Vital sign:
T : 100/58 (72) mmHg
N : 70 x/menit
S : 36OC
RR : 18 x/menit
SPO2 : 100 %
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1,2,6,9
 PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

3 14.50 20-10-2017 Mual b/d post anestesi S:

Pasien terpasang trakeostomy
(pasien mengisyaratkan mual
berkurang)
O:
- Pasien menggunakan
mimik bibir dan
mengganggukan kepala
saat ditanya mual (+)
- Pasien Puasa, 6 jam MSS -
-> taa diet bebas
- Mulut :Bersih
- Mual (-), Muntah (-)
- Efek anastesi berkurang
- Vital sign:
T : 100/58 (72) mmHg
N : 70 x/menit
S : 36OC
RR : 18 x/menit
SPO2 : 100 %
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 3,5,8
14.50 20-10-2017 Resiko Cidera b/d S: -
kimia:obat-obatan sedasi O:
post operasi - Kesadaran :
composmenthis
- Gcs 4-x (terpasang
trakeostomy) – 6
PELATIHAN ICU ANGKATAN XLI KELOMPOK IV
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

- Post GA < 24 jam

- Terpasang pagar bed
kanan dan kiri (+)
- Terpasang stiker kuning
resiko jatuh (+)
- Roda bed kondisi
terkunci(+)
- Skore resiko jatuh 120
(resiko tinggi)
A: masalah tidak terjadi
P: intervensi dilanjutkan 3, 4,
5,6