Universidad Autónoma de San Luis Potosí

Facultad de Psicología
Lic. Psicología
Psicodiagnóstico - 6to semestre
Edwin Donaldo Saucedo Vázquez
Fecha:_________________________

1. Datos generales
Nombre:_______________________________________________________________
Edad:_______Sexo:______________ Nacionalidad:____________________________
Lateralidad____________________________Ocupación:________________________
Escolaridad: __________________________Religión:__________________________
Estado Civil:_______________
Domicilio:______________________________________________________________
Pasatiempos:___________________________________________________________
Deporte o actividad cultural:_______________________________________________

2. Motivo de consulta
¿Ha acudido a terapia anteriormente? Si___ No___
¿Cuál fue el motivo de consulta en aquella ocasión?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Concluyó el proceso? Si___ No___
¿Cuál fue la razón por la que concluyó (o no) su proceso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Si usted asistiera a terapia, ¿Cuál sería su motivo de visita?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Consumo de sustancias
Consume alguna de las siguientes sustancias:
Alcohol___ Tabaco___ Marihuana___ Otras___ ¿Cuáles?_______________________
¿A qué edad inició el consumo?____________________________________________

¿Con que frecuencia?____________________________________________________

______________________________________________________________________
¿Alguna vez ha intentado dejar el consumo? Si___ No___
¿Cuál fue la razón y cuánto tiempo duró sin consumir?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Normalmente consume: Solo___ Acompañado___
Mensualmente, ¿qué cantidad de dinero gasta en consumir?___
Actualmente, ¿qué tan importante es dejar de consumir alcohol/drogas?
Nada importante__ Poco importante__ Algo importante__ Importante__
Muy importante__
4. Antecedentes Clínicos y psicológicos
¿Usted tiene alergias? Si___ No___ ¿Cuáles?_________________________________
Actualmente, ¿está tomando algún medicamento? Si___ No___
¿Qué tipo de medicamento?_______________________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si___ No___ Especifique_________
¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Insomnio Alucinaciones Enuresis

Comerse las uñas Golpes en la cabeza Encopresis

Pesadillas Intento suicida Problemas de aprendizaje

Maltrato físico Tartamudez Tics nerviosos

Escuchar voces Sonambulismo Hablar dormido

Miedos o fobias Convulsiones Mareos o desmayos

5. Antecedentes familiares
¿Cómo es su relación con sus padres?_______________________________________
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¿Tiene hermanos? Si___ No___
Nombre Edad Escolaridad Relación

¿Existen antecedentes de enfermedad mental en su familia? Si___ No___

¿Qué parentesco tiene con usted?__________________________________________
¿Qué tipo de enfermedad? ________________________________________________
¿Recibió tratamiento psicológico y/o farmacológico? Si___ No___