‫ﻡ‪۷‬‬ ‫ﺍﻟﺟﻣﻬﻭﺭﻳﺔ‪ ‬ﺍﻟﻠﺑﻧﺎﻧﻳﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ‪ ‬ﺍﻟﻣﺎﻟﻳﺔ‬
‫ﺗﺻﺭﻳﺢ‪ ‬ﻋﺩﻡ‪ ‬ﻣﺯﺍﻭﻟﺔ‪ ‬ﺍﻟﻌﻣﻝ‬ ‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ‪ ‬ﺍﻟﻣﺎﻟﻳﺔ‪ ‬ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ‪ ‬ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺍﺕ‪ – ‬ﺿﺭﻳﺑﺔ‪ ‬ﺍﻟﺩﺧﻝ‬
‫ﻳﻘﺩﻡ‪ ‬ﻫﺫﺍ‪ ‬ﺍﻟﺗﺻﺭﻳﺢ‪ ‬ﺳﻧﻭﻳﺎً‪ ‬ﻣﻥ‪ ‬ﻗﺑﻝ‪ ‬ﺍﻟﻣﻛﻠﻑ‪ ‬ﺍﻟﺫﻱ‪ ‬ﺳﺑﻖ‪ ‬ﻭﺗﻘﺩﻡ‪ ‬ﺑﺗﺻﺭﻳﺢ‪ ‬ﻣﺑﺎﺷﺭﺓ‪ ‬ﻋﻣﻝ‪ ‬ﻭﻟﻡ‪ ‬ﻳﺯﺍﻭﻝ‪ ‬ﻧﺷﺎﻁﻪ‪ ‬ﺑﻌﺩ(‪)۱ ‬‬
‫‪31/12/2017‬‬ ‫ﺇﻟﻰ‬ ‫‪01/01/2017‬‬ ‫ﻣﻥ‬ ‫‪    ‬ﺍﻟﺳﻧﺔ‪ ‬ﺍﻟﻣﺎﻟﻳﺔ‬

‫‪862761‬‬ ‫ﺭﻗﻡ‪ ‬ﺍﻟﺗﺳﺟﻳﻝ(‪ ‬ﻟﺩﻯ‪ ‬ﻭﺯﺍﺭﺓ‪ ‬ﺍﻟﻣﺎﻟﻳﺔ‪) :‬‬ ‫ﺑﻭﻟﺱ‪ ‬ﻭﺩﻳﻊ‪ ‬ﺍﻟﺧﻭﻳﺭﻱ‬ ‫ﺇﺳﻡ‪ ‬ﺍﻟﺷﺭﻛﺔ‪ / ‬ﺍﻟﻣﺅﺳﺳﺔ‪ / ‬ﺻﺎﺣﺏ‪ ‬ﺍﻟﻣﻬﻧﺔ‪ :‬‬

‫ﻛﺳﺭﻭﺍﻥ‪ ‬ﺍﻻﻭﻟﻰ‬ ‫ﻣﻧﻁﻘﺔ‪ ‬ﺍﻟﺗﻛﻠﻳﻑ‪ :‬‬ ‫ﺍﻟﺷﻬﺭﺓ‪ ‬ﺍﻟﺗﺟﺎﺭﻳﺔ‪ :‬‬

‫ﻣﻬﻥ‬ ‫ﺍﻟﺷﻛﻝ‪ ‬ﺍﻟﻘﺎﻧﻭﻧﻲ‪ :‬‬

‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‪ :‬‬

‫ﻋﻧﻭﺍﻥ‪ ‬ﺍﻟﻣﺭﻛﺯ‪ ‬ﺍﻟﺭﺋﻳﺳﻲ‬
‫‪   ‬ﻣﻧﻁﻘﺔ‪  ‬ﺍﺩﻣﺎ‬ ‫‪    ‬ﻗﺿـﺎء ‪   ‬ﻛﺳﺭﻭﺍﻥ‬ ‫ﻣﺣﺎﻓﻅﺔ‪  ‬ﺟﺑﻝ‪ ‬ﻟﺑﻧﺎﻥ‬
‫‪  ‬ﺍﻟﻣﻧﻁﻘﺔ‬ ‫‪ ‬ﺍﻟﻁﺎﺑـﻖ‪1  ‬‬ ‫‪ ‬ﻣﺑﻧـﻰ‪  ‬ﻭﺩﻳﻊ‪ ‬ﺍﻟﺧﻭﻳﺭﻱ‬ ‫‪ ‬ﺷـﺎﺭﻉ‪  ‬ﺍﻟﻣﺧﺗﺎﺭ‬ ‫ﺣـﻲ‪  ‬ﻗﺭﺏ‪ ‬ﺍﻟﺑﻠﺩﻳﺔ‪ ‬‬
‫‪    A / ‬ﻁﺭﻳﻘﺔ‪ ‬ﺍﻹﺷﻐﺎﻝ‪   ‬ﺍﺧﺗﺭ‪ ‬ﻁﺭﻳﻘﺔ‪ ‬ﺍﻹﺷﻐﺎﻝ‬ ‫‪   ‬ﺭﻗﻡ‪ ‬ﺍﻟﻌﻘﺎﺭ‪/ ‬ﺍﻟﻘﺳﻡ‪286  ‬‬ ‫ﺍﻟﻌﻘﺎﺭﻳﺔ‪adma  ‬‬
‫‪ ‬ﺻﻧﺩﻭﻕ‪ ‬ﺍﻟﺑﺭﻳﺩ‪ : ‬ﺭﻗﻡ‪  ‬‬ ‫‪ ‬ﺍﻟﺭﻣﺯ‪ ‬ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‪  ‬‬ ‫‪   ‬ﻓﺎﻛـﺱ‪  ‬‬ ‫‪   ‬ﻫﺎﺗﻑ‪81­690999  ‬‬ ‫ﻫﺎﺗﻑ‪09­855678  ‬‬
‫‪ ‬ﺍﻟﺑﺭﻳﺩ‪ ‬ﺍﻻﻟﻛﺗﺭﻭﻧﻲ(‪bkhoueiry@gmail.com  ) :e­mail‬‬ ‫‪  ‬ﻣﻧﻁﻘﺔ‪  : ‬ﺍﺩﻣﺎ‬

‫‪  ‬‬ ‫‪19/11/2004‬‬
‫‪      ‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‪ ‬ﺗﺳﺟﻳﻝ‪ ‬ﻣﺑﺎﺷﺭﺓ‪ ‬ﺍﻟﻌﻣﻝ‪ :‬‬
‫ﺍﻟﻳﻭﻡ‪ / ‬ﺍﻟﺷﻬﺭ‪ / ‬ﺍﻟﺳﻧﺔ‬

‫ﺗﺣﺩﻳﺩ‪ ‬ﺳﺑﺏ‪ ‬ﻋﺩﻡ‪ ‬ﻣﺯﺍﻭﻟﺔ‪ ‬ﺍﻟﻌﻣﻝ‬
‫ﺍﻟﺭﺟﺎء‪ ‬ﺃﺧﺫ‪ ‬ﺍﻟﻌﻠﻡ‪ ،‬ﺑﺄﻧﻧﺎ‪ ،‬ﺑﺎﺳﺗﺛﻧﺎء‪ ‬ﺍﻟﺗﺳﺟﻳﻝ‪ ‬ﻓﻲ‪ ‬ﺍﻟﺳﺟﻝ‪ ‬ﺍﻟﺗﺟﺎﺭﻱ‪ ‬ﻭ‪/ ‬ﺃﻭ‪ ‬ﺍﻟﺣﺻﻭﻝ‪ ‬ﻋﻠﻰ‪ ‬ﺍﻟﺗﺭﺧﻳﺹ‪ ‬ﺍﻟﻼﺯﻡ‪ ‬ﻣﻥ‪ ‬ﺍﻟﻣﺭﺟﻊ‪ ‬ﺍﻟﺻﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻟﻡ‪ ‬ﻧﺯﺍﻭﻝ‪ ‬ﺍﻟﻌﻣﻝ‪ ‬ﺧﻼﻝ‪ ‬‬
‫ﺳﻧﺔ‪  2017  ‬ﻟﻌﺩﻡ‪ ‬ﺗﻭﻓﺭ‪ ‬ﺃﻱ‪ ‬ﻣﻥ‪ ‬ﺍﻟﻣﻌﺎﻳﻳﺭ‪ ‬ﺍﻟﺗﺎﻟﻳﺔ(‪)۲ : ‬‬
‫ﺍﻟﺣﺻﻭﻝ‪ ‬ﻋﻠﻰ‪ ‬ﺃﻱ‪ ‬ﺩﺧﻝ‪ ‬ﺃﻭ‪ ‬ﺭﺑﺢ‪ ‬ﺧﺎﺿﻊ‪ ‬ﻟﻠﺿﺭﻳﺑﺔ‪ ‬ﻋﻠﻰ‪ ‬ﺍﻟﺩﺧﻝ‪.‬‬
‫ﺗﻧﻅﻳﻡ‪ ‬ﻱ‪ ‬ﻣﺳﺗﻧﺩ‪ ‬ﻳﺗﻌﻠﻖ‪ ‬ﺑﺣﺻﻭﻝ‪ ‬ﻋﻣﻠﻳﺔ‪ ‬ﺗﺟﺎﺭﻳﺔ(‪ ‬ﻓﺎﺗﻭﺭﺓ‪ ‬ﺃﻭ‪ ‬ﺇﻳﺻﺎﻝ‪).‬‬
‫ﺗﻭﻅﻳﻑ‪ ‬ﻣﺳﺗﺧﺩﻡ‪ ‬ﺃﻭ‪ ‬ﺃﺟﻳﺭ‪.‬‬
‫ﺗﻭﻅﻳﻑ‪ ‬ﻣﺎﻟﻲ‪.‬‬
‫‪ ‬ﺍﻻﺧﺗﺻﺎﺹ‪ ‬‬ ‫‪ ‬ﺃﺗﺎﺑﻊ‪ ‬ﺩﺭﺍﺳﺗﻲ‪ ‬ﻓﻲ‪( ‬ﺍﻟﺟﺎﻣﻌﺔ‪ ‬ﺃﻭ‪ ‬ﺍﻟﻣﻌﻬﺩ)‪ ‬‬
‫ﻣﻘﻳﻡ‪ ‬ﺧﺎﺭﺝ‪ ‬ﺍﻷﺭﺍﺿﻲ‪ ‬ﺍﻟﻠﺑﻧﺎﻧﻳﺔ‪.‬‬
‫‪ ‬ﺃﺳﺑﺎﺏ‪ ‬ﺃﺧﺭﻯ‪ ­ ‬ﺇﺷﺭﺡ‪ :‬‬
‫ﺃﻧﺎ‪ ‬ﺍﻟﻣﻭ ِﻗّﻊ‪ ‬ﺃﺩﻧﺎﻩ‪ ‬ﺃﺷﻬﺩ‪ ‬ﺑﺻﺣﺔ‪ ‬ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‪ ‬ﺍﻟﺗﻲ‪ ‬ﻳﻧﻁﻭﻱ‪ ‬ﻋﻠﻳﻬﺎ‪ ‬ﻫﺫﺍ‪ ‬ﺍﻟﺗﺻﺭﻳﺢ‬ ‫ﺧﺎﺹ‪ ‬ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬
‫‪ ‬ﺍﻟﺻﻔﺔ‪myself‬‬ ‫ﺇﺳﻡ‪ ‬ﺍﻟﻣﻭﻗّﻊ‪Boulos Khoueiry   :‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‪ ‬ﺍﻟﻭﺭﻭﺩ‪  ‬‬
‫ﺭﻗﻣﻪ‪ ‬ﺍﻟﺿﺭﻳﺑﻲ‪6 6 4 9 0 2     :‬‬ ‫ﻣﻼﺣﻅﺎﺕ‪ :‬‬
‫ﺍﻟﺗﻭﻗﻳﻊ‪  ‬‬
‫ﻓﻲ‪01/02/2018  ‬‬
‫(‪) ۱‬ﻳﻘﺩﻡ‪ ‬ﻫﺫﺍ‪ ‬ﺍﻟﺗﺻﺭﻳﺢ‪ ‬ﺿﻣﻥ‪ ‬ﺍﻟﻣﻬﻠﺔ‪ ‬ﺍﻟﻘﺎﻧﻭﻧﻳﺔ‪ ‬ﺍﻟﻌﺎﺋﺩﺓ‪ ‬ﻟﺗﺻﺭﻳﺢ‪ ‬ﺿﺭﻳﺑﺔ‪ ‬ﺍﻟﺩﺧﻝ‪ ‬ﻭﻓﻲ‪ ‬ﺣﺎﻟﺔ‪ ‬ﺍﻟﺗﻭﻗﻑ‪ ‬ﺍﻟﻧﻬﺎﺋﻲ‪ ‬ﻋﻥ‪ ‬ﺍﻟﻌﻣﻝ‪ ،‬ﻳﻘﺩﻡ‪ ‬ﺗﺻﺭﻳﺢ‪ ‬ﺗﻭﻗﻑ‪ ‬ﻋﻥ‪ ‬ﺍﻟﻌﻣﻝ‪ ‬ﻭﻳﺳﺗﻌﻣﻝ‪ ‬ﺍﻟﻧﻣﻭﺫﺝ‪ ‬ﻡ‪.٦‬‬
‫(‪) ۲‬ﺗﻭﺿﻊ‪ ‬ﺇﺷﺎﺭﺓ‪ X ‬ﻓﻲ‪ ‬ﺍﻟﻣﺭﺑﻊ‪ ‬ﺍﻟﻣﻧﺎﺳﺏ‪.‬‬