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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

PROGRAMA DE FORMACION DE POSTGRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL

CALABOZO ESTADO GUARICO

RESIDENTES:

JUAN SOSA

NEIRA RIVAS

VANEZKA CASTILLO

YELITZA ANDREA

JUNIO 2014.
HISTORIA CLINICA

PROCEDENCIA NACIONALIDAD: VENEZOLANO

FECHA: 04/06/2014
LUGAR ESTADO
CALABOZO GUARICO
FECHA DE
NOMBRES: APELLIDOS: NACIMIENTO:03/06/1934
ISAAC RAFAEL PIZARRO
CEDULA DE IDENTIDAD:
2002081

EDAD: 80 AÑOS

DIRECCION: VICARIO 1, SECTOR 1, CALLEJON LA LAGUNA.

MOTIVO DE CONSULTA: “FALTA DE AIRE”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente masculino de 80 años de edad natural de San Fernando y


procedente de la localidad de ocupación obrero jubilado raza mestiza sin antecedentes
de salud, quien acude a consulta refiriendo que comenzó a presentar hace 3 días falta
de aire de poca duración aparición brusca, moderada intensidad, tos persistente con
expectoración amarilla escasa escalofríos, malestar general, nauseas que no llegan al
vomito, mialgias, artralgias. Dos días después se agrega al cuadro fiebre cuantificada
de 39 °C constatada termométricamente, dolor de aparición brusca, localizado en
hemitorax derecho intenso, mantenido que no se irradia y no alivia con la
administración de analgésicos habituales. Motivo por el cual se valora e ingresa para
estudio y tratamiento.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Sarampión: __ Parotiditis: __ Varicela: ___ Tos ferina: ___ Difteria: ___

Rubeola: ___ Escarlatina: ___ F. Tifoidea: ___ Influenza: ___


Sinusitis: ___ Amigdalitis: ___ Bronquitis: ___ Bronconeumonía: ___
Alergia: ___ Asma: ___ Urticaria: ___ Parasitismo: ___
Disentería: ___ Paludismo: ___ Tuberculosis: ___ Sífilis: ___
Blenorragia: ___ Diabetes: ____ Hipertensión Arterial: ___ Poliomielitis: ___

Reacción a medicamentos: No refiere

Transfusión Sanguínea previa: No refiere.

Traumatismos: No refiere

Operaciones. No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

MADRE: Fallecida (desconoce causa)

PADRE: Fallecido (desconoce causa)

HERMANOS: 3 hermanos (1 Aparentemente sano, 1 Hipertenso, 1 fallecido en


accidente automovilístico)

HIJOS: 4 aparentemente sanos.

HABITOS TOXICOS:

Tabaco: Abandono hace 30 años.

Café: 1 taza diaria

Alcohol: No refiere

Drogas: No refiere.

ALIMENTACION: Regular

VACUNACIONES RECIBIDAS:

Completa pero no presenta carnet de vacunación.


HISTORIA PSICOSOCIAL

Paciente masculino de 80 años de edad, raza mestiza nacido en San Fernando


estado Apure, hijo de padre y madre obreros, producto de parto eutócico simple a
término sin complicaciones cuyo peso al nacer fue 2.800kg, camino y hablo a
tiempo, niega afecciones importantes en su infancia. Reside en vicario 1 calle
principal casa n° 18 Vivienda con piso de cemento, paredes de bloque, techo de
zinc. Agua fuera de la vivienda de aljibe o pozo. Servicios sanitarios; exterior uso
de varios con letrina, baño uso de varios sin ducha. Cuenta con dos habitaciones
una sala, y cocina. Con el convive su hija, el esposo, un nieto y un bisnieto. Su
hogar es muy estable aunque lleva 20 años siendo viudo, siempre fue disciplinado
en la escuela y aunque sus notas eran buenas abandono sus estudios cuando
cursaba 5to grado porque se vio obligado a trabajar para ayudar al sustento de su
familia, desde entonces se desempeño como agricultor con lo cual no ganaba lo
suficiente para sustento de su hogar. Inicio sus relaciones sexuales a los 15 años
siendo satisfactorias se caso a los 18 años tuvo 4 hijos refiere que fue muy feliz en
su matrimonio, mantiene buenas relaciones personales con familiares y amigos.
Su recreación es ver televisión está integrado políticamente, refiere ser cristiano
conoce poco de su enfermedad pero tiene fe que se pondrá bien.
EXAMEN FISICO GENERAL

Habito corporal: Normolíneo


Facie: Dolorosa
Marcha: Fluida y coordinada
Piel: Morena húmeda flácida con arrugas, hipertérmica de buena higiene con
despigmentación típica de la edad sexo y raza
Mucosas: Húmedas normocoloreadas.
Pelo: De buena implantación, canoso, de buen grosor, textura y cantidad normal
acorde a la edad sexo y raza con buena higiene.
Uñas: De forma y configuración normal con buen brillo, textura, elasticidad y
consistencia normal, acorde a la edad.
Tejido celular subcutáneo: No infiltrado, no pliegue cutáneo.
Panículo adiposo: Conservado
Peso: 60 kg
Talla: 1. 59 cm
Índice de masa corporal: 23.8
Temperatura: 39°c
OSTEOMIOARTICULAR
Marcha fluida y coordinada; extremidades simétricas y postura encorvada acorde
a la edad. Amplitud de movimientos requeridos para los movimientos generales
durante el examen, intacta; no se hacen maniobras específicas.
Fuerza muscular conservada; masas musculares flácida. No deformidades
osteomioarticulares visibles ni palpables.
INTERROGATORIO POR SISTEMA

RESPIRATORIO: Falta de aire de poca duración, aparición brusca de moderada


intensidad, tos persistente con expectoración amarilla escasa, no hemoptisis, no
vómica, no cianosis, dolor de aparición brusca, localizado en hemitorax derecho,
intenso, mantenido que no irradia y no alivia con la administración de analgésicos
habituales

CARDIOVASCULAR: No dolor, no disnea, no vértigo, no palpitaciones, no edema,


no cefalea, no tos, no astenia, no acroparestesias, no lipotimias, no epistaxis.

DIGESTIVO: No disfagia, no pirosis, no acidez, no dolor, no cólicos, náuseas que


no llegan al vomito, no hematemesis, no melena, no enterorragia, no intolerancia
alimenticia, no aerogastria (eructos),no aerocolia (flatus), no diarreas, no tenesmo
rectal, no constipación, no ictericia, no hemorroides.

GENITOURINARIO: no dolor, no hematuria, no uretorragia, no nicturia, no disuria,


no polaquiuria, no retención, no incontinencia, no hemospermia, no tumor, no
fístulas,no cálculos, no orina turbia, no exudación uretral.

HEMOLINFOPOYETICO: No petequias, no equimosis; no adenopatías, no


purpura, no fragilidad capilar.

SOMA: ya descrito en examen físico general

OTROS: escalofríos, astenia, mialgias, artralgia, fiebre cuantificada


termométricamente de 39° C.
EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA:

CRANEO:

INSPECCION: Posición, forma y proporciones en su conjunto normal.

PALPACION: Simétrico, no irregularidades del cuero cabelludo y con buena


implantación.

CARA:

INSPECCION: Forma, trofismo y simetría de los surcos de la frente normales.


Cejas de implantación normal, simétricas y escasas acorde a la edad.

Conjuntiva Palpebral: Rosada, húmeda y sin lesiones.

Conjuntiva Bulbar: Transparente permitiendo ver a través de ella la esclera blanca.


Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales que
normalmente no están dilatados.

Esclera: Normal y blanca.

Cornea: Lisa, clara, transparente de curvatura convexa.

Iris: De color marrón y de forma redonda. La puncta visible pero sin secreciones
excesivas.

PALPACIÓN: Saco y glándula lagrimal no palpable, ni dolorosas, superficie del ojo


húmeda.

NARIZ:

INSPECCIÓN: Forma, configuración, posición e integridad del tabique normal, se


descartan lesiones y deformidades. Orificios nasales externos permeables.

NARIZ INTERNA: Vestíbulo, septum y cornetes inferiores y medio normales.


Membranas mucosas de color rosado con una pequeña cantidad de secreción
acuosa clara.

PALPACION: Senos frontales y maxilares, no dolorosos.


BOCA:

INSPECCION: Boca simétrica, forma y volumen normal, mucosa labial, yugal y


gingival normales de color rosadas, húmedas y brillantes. Piezas dentarias
incompletas, lengua húmeda normal y coloreada, bien papilada, situada en la línea
media. Paladar duro de forma, configuración y color normal. Uvula y paladar
blando se elevan normalmente con “aaa”, sin presencia de exudado. Faringe de
aspecto y configuración normal.

PALPACION:Articulación temporomandibular palpada con movimiento de la


mandíbula: no crepitación ni aumento de volumen; amplitud de movimiento
restringida. Parótidas no palpables. Ligera sobre mordida pero no asociada a
diferencia en el mascar ni en el hablar.

No se observan ni se palpan lesiones en la lengua.

OIDO EXTERNO:

INSPECCION: Orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma, sin


lesiones aparentes de la piel.

Canal auditivo de una pulgada de largo, piel intacta, sin enrrojecimientos, ni


secreciones.

Canal auditivo con obstrucciones de cerumen viejo de color carmelita oscuro y


duro.

PALPACION:Región mastoidea y trago no doloroso.

CUELLO:

INSPECCION:Simétrico móvil piel que recubre normal, no presencia de cicatrices


ni tumoraciones visibles.

PALPACION: Pulsos carotideos presentes, sin Adenopatías.

TORAX:

INSPECCION:Forma y configuración normal mamillas presentes y simétricas de


buena coloración planas y lisas, no cicatrices ni lesiones visible.

PALPACION: No presencia de tejido mamario glandular, dolor a la palpación en


base pulmonar derecha.
ABDOMEN:

INSPECCIÓN:abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada.


Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración
espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.

AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los


cuadrantes. No ruidos vasculares.

PERCUSIÓN:sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.

PALPACIÓN:no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas


palpables.

COLUMNA: asimetría de la posición del tronco con respecto a los hombros y


apófisis espinosa, no se hacen maniobras especificas.

EXTREMIDADES: simétricas, no acortamiento, ni lesiones visibles.

SISTEMA NERVIOSO.

Facie: No característica de procesos neurológicos

Actitud de pie y marcha: ya explorada en examen físico general

Conciencia orientación memoria y lenguaje: paciente orientado en tiempo espacio


y persona que responde con un lenguaje claro y coherente.

TAXIA.

Manoibras negativas

PRAXIA

Movimientos ligeramente disminuidos.

MOTILIDAD.

Motilidad activa voluntaria: movimientos activos fuerza muscular ligeramente


disminuida Maniobras de Barré y Mingazzini: negativa
Motilidad activa involuntaria: no existe ( tics, temblores, convulsiones, corea)

Trofismo: (explorado en piel y sistema osteomioarticular, SOMA).

REFLECTIVIDAD.

Osteotendinosa: reflejos presentes

Cutaneomucosa: conservada

SENSIBILIDAD.

Superficial y profunda: ligera disminución

PARES CRANEALES: conservados.


EXAMEN FISICO POR SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO:

INSPECCION: Piel morena, húmeda flácida con arrugas, de buena higiene con
despigmentación típico de la edad, sin cicatrices. Musculatura acorde a la edad,
sin tumoraciones visibles. Frecuencia respiratoria 26 por minuto.

PALPACION: dolor a la palpación en base pulmonar derecha, vibraciones vocales


aumentadas en base pulmonar derecha. Expansibilidad torácica disminuida en
hemitorax derecho.

PERCUSION:Matidez en base pulmonar derecha.

AUSCULTACION: Crepitantes y subcrepitantes en base pulmonar derecha.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN: Latido de la punta no visible. No se observan deformidades ni otros


movimientos pulsátiles.

PALPACIÓN: Choque de la punta no palpable. No se palpan otros movimientos


pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.

PERCUSIÓN: Área cardiaca percutible dentro de límites normales.

AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e


intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

SISTEMA ARTERIAL PERIFERICO.

Pulsos sincrónicos de buena intensidad Frecuencia Cardiaca: 80’ x min.

Tensión Arterial: 130/80 mmhg. Miembros superiores

Miembros inferiores no explorados.


SISTEMA VENOSO PERIFERICO.

No varices, ni microvarices en miembros inferiores, no circulación colateral, no


ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular. No se observa el pulso yugular.
Presión venosa central no se explora.

SISTEMA DIGESTIVO.

Boca: Faringe de aspecto y configuración normal.

Úvula y paladar: sin alteraciones.

Hígado: no palpable.

INSPECCIÓN: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada.


Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración
espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.

AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los


cuadrantes. No ruidos vasculares.

PERCUSIÓN: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.

PALPACIÓN: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas


palpables.

TACTO RECTAL: pliegues, glúteos, regiones sacrococcigea, perianal y anal libre


de lesiones. Ano limpio con pliegues normales, no hemorroides externas ni otras
lesiones.

ESFINTER EXTERNO:de buen tono, recto ocupado por pequeña cantidad de


heces suaves, paredes lisas no hemorroides internas, no masas ni dolor. Próstata
no dolorosa y sin masas, el guante sale manchado de heces de color normal, no
sangre ni otras secreciones.

GENITOURINARIO.

INSPECCIÓN:no tumoraciones visibles, no cicatrices en fosas lumbares.

PALPACIÓN: no tumoraciones ni dolor a la palpación en fosas lumbares, puntos


pielorrenoureterales no dolorosos.
PERCUSIÓN: puño percusión no dolorosa

AUSCULTACIÓN: no soplos.

HEMOLINFOPOYETICO.

Inspección: no petequias, no equimosis, no adenopatías, no purpura, no fragilidad


capilar.

Palpación: bazo no palpable.

Auscultación: ya descrito en regional.

RESUMEN SINDROMICO
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN INFLAMATORIA: planteado por el paciente
presentar falta de aire de poca duración, aparición brusca, moderada intensidad,
tos persistente con expectoración amarilla, escasa. Al examen físico se constata
dolor a la palpación en base pulmonar derecha, vibraciones vocales aumentadas
en base pulmonar derecha. Expansibilidad torácica disminuida en hemitorax
derecho. Matidez en base pulmonar derecha. Crepitantes y subcrepitantes en
base pulmonar derecha.

SINDROME FEBRIL AGUDO: Planteado por que el paciente presenta fiebre


cuantificada de 39 °C constatada termométricamente, con 3 días de evolución.

SINDROME DOLOROSO ARTICULAR: Se plantea por la mialgia y artralgia que


presenta el paciente.

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

NEUMONIA BACTERIANA EXTRAHOSPITALARIA: Planteada por el paciente


presentar falta de aire de poca duración, aparición brusca, moderada intensidad,
tos persistente con expectoración amarilla escasa escalofríos, malestar general,
náuseas que no llegan al vómito, mialgias, artralgias. Dos días después se agrega
al cuadro fiebre cuantificada de 39 °C constatada termométricamente, dolor de
aparición brusca, localizado en base pulmonar derecha.

AL EXAMEN FÍSICO: dolor a la palpación en base pulmonar derecha, vibraciones


vocales aumentadas en base pulmonar derecha. Expansibilidad torácica
disminuida en hemitorax derecho. Matidez en base pulmonar derecha. Crepitantes
y subcrepitantes en base pulmonar derecha.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1- ABSCESO PULMONAR: Se caracteriza por anorexia, astenia, fiebre con
escalofríos, síntomas locales como tos seca o con expectoración purulenta,
fétida y abundante que puede ser vómica y hemoptoica, punta de costado,
disnea. Al examen físico, signo de condensación pulmonar, crepitantes,
fundamentalmente se observa en pacientes con antecedentes de extracción
de piezas dentales, sepsis oral, anestesia, epilepsia, amigdelectomía y es
de comienzo agudo pero casi siempre de evolución subaguda y crónica no
es el caso por eso lo descarto.
2- BRONQUIECTASIA INFECTADA: Se caracteriza por tos intensa de larga
fecha que se presenta en horas de la mañana sobre todo y expectoración
purulenta y el esputo es generalmente purulento de olor a yeso húmedo y
es ligeramente fétido pudiendo ser hemoptoico.Se acompaña de astenia,
anorexia con o sin fiebre, pérdida de peso, dedos en palillos de tambor,
cianosis, disnea y se presenta por años.

Importante: La tos se produce generalmente cuando el paciente adopta ciertas


posiciones que van a estar en dependencia de la locación de la bronquiectasia.

Además existe el antecedente de una neumonía o bronconeumonía a repetición


3-4 en un año, no es el caso por eso se descarta.

3- TB PULMONAR: Se caracteriza por síntomas respiratorios con más de 14


días, cursa con disnea, fiebre, tos con expectoración escasa, adelgazamiento,
esputos hemoptoicos, sudoración nocturna, anorexia, adinamia, estertores
crepitantes finos, pérdida de peso, no es el caso por eso se descarta.

4- NEUMOCONIASIS: Es una enfermedad profesional, secundaria a trabajos


con polvos, que en este caso no se recogen antecedentes por eso se descarta.

5- SARCOIDOSIS PULMONAR: Enfermedad granulomatosa sistémica, que


se presenta con lesiones cutáneas poliformes (placas infiltrativas,
hepatoesplenomegalia, eritema nudoso, artropatías, agrandamiento del
paratiroides y glándulas lagrimales, adenopatías), en ocasiones síntomas
generales como fiebre, malestar general, tos poco productiva y disnea, no es el
caso por eso se descarta.

6-NEOPLASIA INFECTADA.: se recoge el antecedente de neoplasia pulmonar,


además de fiebre, expectoración purulenta, hemoptoica pérdida de peso marcada
toma del estado general, no es el caso se descarta.

CONDUCTA A SEGUIR
INGRESO

INVESTIGACIONES.

LEUCOGRAMA: leucocitosis con neutrofilia

ERITROSEDIMENTACION: acelerada

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR: acelerada

GLICEMIA: normal

UREA: normal

CREATININA: normal

ACIDO URICO: normal

COLESTEROL: normal

TRIGLICERIDOS: normal

RADIOGRAFIA DE TORAX: donde se observa imagen radiopaca de infiltrado


pulmonar en lóbulo inferior derecho.

TERAPEUTICA:

NO FARMACOLOGICO:

- Higiene personal.
- Evitar productos alérgenos como perfumes entre otros.
- Orientación sobre la inmunización.
- Higiene del hogar.
- Evitar hacinamiento.

FARMACOLOGICO:

1- Hospitalización
2- Reposo en cama
3- Dieta completa con abundantes líquidos
4- Oxigenoterapia a 3 litros por minuto si presenta disnea
5- Penicilina Cristalina bulbo de 1.000.000 ud. 2 bulbos cada 6 horas durante
3 días y luego penicilina rapilenta bulbo de 1.000.000 ud 1 bulbo cada 12
horas.
6- Vitamina C (500mg) 2 ampollas E.V. cada 12 horas
7- Dipirona (600mg) 1 ampolla IM si fiebre o dolor
8- Dimenhidrinato (50mg) 1 ampolla IM cada 8 horas si nauseas o vómitos
9- Nebulización con Salbutamol15 gotas en 3cc de solución 0.9% cada 8
horas
10- Ambroxol jarabe 10 cc cada 8 horas vía oral
11- Toma de signos vitales cada 6 horas
12- Avisar eventualidad.

Rehabilitación: Fisioterapia respiratoria.

Pronostico: favorable a corto plazo.

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