No.

RM : ………………………………………
Nama : ………………………………………

Tanggal Lahir : …………...............................

…………...............................

 ASESMEN GAWAT DARURAT

Tanggal : ……………………………………
………………………………………………
…………   Pukul : ……………………………………
…………………………………………
……
Hasil ATS : ……………………………………
…………………………………………
……
 ASESMEN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
Keluhan Utama : ……………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………
……
Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………
……
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
…….
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………
……
Riwayat Alergi :..................................... ..................................... .................................. .................................... .......................

KEADAAN UMUM
Tekanan Darah : ……………………mmHg Suhu : ……………………...0C
GCS :.............
Frekuensi Nadi : ……………………x/menit  Berat Badan : ……………………… kg
E...... M.....V.....
Frekuensi Nafas : ……………………x/menit 

STATUS PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan
Kecenderungan bunuh diri

Masalah perilaku Tidak Ada Ada, sebutkan ..............................

.............................................
...............................
................................
...........................
...........

STATUS SOSIAL – EKONOMIS DAN SPIRITUAL

a. Status Pernikahan : Belum nikah Menikah Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik  Tidak Baik
c. Penanggungjawab biaya : ASKES//BPJS Asuransi Umum
d. Pekerjaan : .............................
..............................................
.................................
..............................
........................
..........
e. Agama : .............................
..............................................
.................................
..............................
........................
..........

SKRINING GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tools)

1. Apakah
1.  Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak
direncanakan/tidak SKOR
SKOR
diinginkan dalam 6 bulan terakhir? PASIEN
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah
2.  Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
makan/kesulitan SKOR
SKOR
menerima makanan? PASIEN
Tidak 0
Ya 1
Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi Roda
b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan ……………………………………
……………………………………………..
………..

 ASESMEN RISIKO
RISIKO JATUH
Skor : ……………………………………………………

 ASESMEN NYERI
NYERI

Nyeri : Tidak Ya Skor : ………………………………………………….

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Gangguan sirkulasi/ peredaran
Perfusi otak tidak efektif
Nyeri
Alergi
Hipertensi
Kerusakan integritas kulit
Gangguan volume cairan
Kerusakan kontinuitas tulang
Risiko jatuh
Lainnya ……………………………………………..

II. RENCANA TINDAKAN

Manajemen jalan napas
Suctioning jalan napas
Manajemen asam basa
Manajemen nyeri
Manajemen syok
Monitoring tanda vital
Manajemen lingkungan
Pendidikan kesehatan
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

III. EVALUASI KEPERAWATAN

Perawat

(…………………………………………..)
Tanda tangan dan nama lengkap
  ASESMEN DOKTER
Tanggal : Jam :
Hasil ATS :
SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS : PERNAPASAN : SIRKULASI :
Paten Spontan Tidak spontan Nadi:
Obstruksi Partial Regular Irregular Regular Ireguler
Stridor Gerakan dada Kuat Lemah
Snoring Simetris Asimetris Kulit/Mukosa:
Gurgling Jejas dinding dada : Kanan/ kiri Normal Pucat
Wheezing Tipe pernapasan Jaundice Sianosis
Obstruksi total Normal Takipneu Berkeringat
Trauma jalan napas : Kussmaul Hiperventilasi Akral:
Fasial/ leher/ inhalasi Biot Cheyne Stoke Hangat Dingin
Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan Apneustic Kering Basah
Benda asing: …………………………  CRT:
Retraktif Flare <2 detik >2 detik
Kesimpulan: Aman Kesimpulan: Aman Kesimpulan Aman
Mengancam jiwa Mengancam jiwa Mengancam jiwa
SURVEI SEKUNDER
 ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : ……………………………………………………….
Kesadaran :…………………………. GCS : E V M
Tekanan Darah:…………..mmHg Nadi: ………………x/menit   Respirasi: ………….x/menit  Suhu: ………………… 0C
Skor Nyeri: …………….
STATUS LOKALIS (tuliskan lokasinya jika pada g ambar
tidak jelas)
KETERANGAN:
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium CT-Scan

Rontgen USG

EKG Lainnya

DIAGNOSIS ICD-10 :

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS TERAPI

KONDISI SAAT KELUAR IGD :

⧠  Membaik ⧠  Kritis
⧠  Tetap ⧠  Meninggal dunia
⧠  Memburuk ⧠  Melarikan diri

TINDAK LANJUT :
⧠ Pulang Atas Permintaan Sendiri ⧠ Pulang atas persetujuan
⧠ Dirujuk ke …………………………………………………………… ⧠ Kontrol tanggal………………………Ke ………………………
⧠ Rawat inap, indikasi …………………………………………….. ⧠  Meninggal
Tanggal keluar : Dokter

Pukul keluar :
(……………………………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap