Azienda Ospedaliera

Ospedale Santa Corona

Pietra Ligure
DIPARTIMENTO
DIAGNOSTICA per IMMAGINI
Direttore Dottor G. Serafini
STRUTTURA COMPLESSA
MEDICINA NUCLEARE
Direttore Dottor L. Bertolazzi

FDG - PET/CT
Tomografia ad Emissione di Positroni con Fluoro-desossi-glucosio (18F-FDG)
associata a Tomografia Computerizzata

Indagine integrata
dello studio di funzionalità
metabolica tissutale
e di morfologia
per una diagnosi più accurata
e per il corretto iter terapeutico

Dicembre 2006
 Cos'è la PET/CT

È una nuova indagine diagnostica complessa non invasiva che, con un'unica apparec-
chiatura, permette di ottenere le immagini morfologiche del corpo umano, fornite
dalla CT (Computed Tomography) e le immagini dei processi metabolici tissutali,
fornite dalla PET (Positron Emission Tomography), mediante un sistema di "coregi-
strazione".

La principale fonte di energia del corpo umano è il glucosio e la PET sfrutta la pro-
prietà che possiede tale sostanza di accumularsi nei tessuti proporzionalmente al
loro fabbisogno energetico; il consumo di glucosio può risultare aumentato in alcu-
ne patologie, specie di natura oncologica.

Uno studio PET, per la caratterizzazione di una neoformazione scoperta con altre
metodiche (Rx, CT, RM, Ecografia), evidenzia la distribuzione nell'organismo umano
di una sostanza simile al glucosio e l'eventuale aumentato accumulo a livello della
neoformazione; come analogo del glucosio viene impiegato il Fluoro-Desossi-
Glucosio (FDG) a cui è legata una piccola quantità di materiale radioattivo (non è un
mezzo di contrasto contenente iodio), il Fluoro-18 (18F) che emette positroni.

3
Il 18F- FDG, iniettato per via endovenosa, si accumula e rimane intrappolato nelle
cellule dell'organismo in maniera proporzionale al loro fabbisogno metabolico e la
mappa "tridimensionale" della sua distribuzione viene registrata dal tomografo PET.
Il risultato finale viene stampato su comune lastra o carta a colori come i più comu-
ni esami radiologici.

La "coregistrazione"e l'analisi delle immagini PET e CT, acquisite con la stessa appa-
recchiatura (PET/CT), permettono di accertare e studiare la presenza, la localizza-
zione anatomica, l'estensione e l'evoluzione nel tempo di vari processi patologici. In
alcuni casi, per valutare la localizzazione della patologia, può essere eseguita anche
la CT con mezzo di contrasto al termine dell'acquisizione PET.

CT

PET

PET / CT

4
 È necessaria una preparazione particolare
e ci possono essere effetti collaterali?

• Prima dell'esecuzione di una indagine PET, è importante segnalare even-

tuali altre patologie, interventi chirurgici o trattamenti farmaco-
logici in corso oppure eseguiti in passato; in particolare dovrebbero
trascorrere almeno 2 - 3 mesi da manovre chirurgiche o radioterapia
per evitare immagini falsamente positive dovute a fenomeni infiamma-
tori o riparativi.

• Il valore della glicemia a digiuno è il parametro più importante per otte-

nere un risultato valido, per cui il tasso di glucosio ematico non dovrà supe-
rare certi limiti stabiliti, caso per caso, dal Medico Nucleare.

• Il paziente dovrà essere digiuno da almeno 6 - 8 ore prima dell'ora fis-

sata per l'esecuzione dell'esame e ben idratato (è consentito, anzi rac-
comandato, assumere in abbondanza liquidi non zuccherati e privi di caffei-
na ma preferibilmente solo acqua naturale) ed il giorno precedente non
dovrà sottoporsi ad intensa attività fisica in quanto tali condizioni rischiano
di falsare il risultato dell'indagine.

• Il paziente non dovrà sospendere la terapia farmacologia che abitual-

mente assume, a meno che non siano state date specifiche disposizioni;
inoltre deve avvisare il Personale Sanitario qualora fosse in gravidanza,
se ne avesse il sospetto o se stesse allattando e se soffrisse di claustro-
fobia.

• Se il paziente è affetto da diabete mellito e se è in terapia insulinica, o con

altri ipoglicemizzanti orali deve farlo presente al personale sanitario. La pic-
cola quantità di analogo del glucosio somministrata per l'esame (pari ad un
cucchiaino da caffè) non è in grado di innalzare i valori di base della glicemia
e provocare effetti indesiderati.

5
• Non sono stati riscontrati effetti collaterali significativi o reazioni allergiche
e la dose di radiazioni assorbita dal corpo del paziente è paragonabile a quel-
la di una comune CT. Nel caso in cui sia necessaria l'esecuzione di una CT
con contrasto al termine della scansione PET, dovranno essere rispettate le
precauzioni previste.

• Dopo l'esecuzione dell'esame, il paziente può allontanarsi autonomamente

dal Servizio e riprendere la sua attività quotidiana senza alcuna restrizione
(guidare, mangiare, bere, lavorare, assumere farmaci, ecc.); l'unica avverten-
za è di soggiornare il meno possibile e ad una certa distanza (3-4 metri) da
bambini e donne in stato interessante il tempo necessario (6-8 ore) affinché
la radioattività venga smaltita completamente.

• La dinamica dell'esame occupa di regola questi tempi: un'ora di attesa dopo

la somministrazione del radiofarmaco prima di eseguire la scansione, che ha
una durata media di circa 30 minuti.

6
L'applicazione clinica della PET è da considerarsi un "work in progress" soprattutto
per quel che riguarda la ricerca di nuovi traccianti per la caratterizzazione e la dia-
gnosi di patologie in cui non è indicato l'impiego del 18F - FDG.

Di seguito si propone un breve estratto che illustra le principali patologie oncologi-

che in cui è indicato l'impiego della PET/CT con 18F-FDG.

Attualmente l'oncologia rappresenta il campo di applicazione clinica principale,

occupando oltre il 95% di tutti le prestazioni PET/CT eseguite.

Le fonti bibliografiche di riferimento documentano i criteri di appropriatezza della

metodica basati sulla EBM (Evidence Based Medicine).

Sono presentati anche cenni sull'uso della PET con 18F-FDG in ambito cardiologico,
neurologico e nei processi settico-flogistici.

7
 Ruolo in oncologia

• Caratterizzare lesioni dubbie rilevate da altri esami radiologici tradizionali così

da poter evitare eventuali interventi chirurgici e/o metodiche invasive (biopsia
escissionale).

• Studiare l'estensione della patologia al momento della diagnosi in modo da

consentire una migliore strategia terapeutica (chirurgia, chemioterapia e
radioterapia) per ciascun paziente.

• Diagnosticare l'eventuale ripresa di malattia.

• Controllare gli effetti dei trattamenti a cui il paziente è stato sottoposto

(anche a breve termine).

• Mappare i piani di trattamento radioterapico. La PET identifica il tessuto

neoplastico metabolicamente attivo da irradiare, da quello reattivo, infiam-
matorio o necrotico da non irradiare.
Ciò permette di somministrare una dose di radiazioni più elevata al vero
"volume bersaglio" (con metabolismo aumentato) ed una dose ridotta ai tes-
suti "sani" circostanti.

8
 Neoplasie con indicazioni appropriate

POLMONE
1) Nodulo polmonare solitario
• Soggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione > 1 cm.

2) Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC)

• Completamento della stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia.
• Pianificazione di piani di trattamento radioterapico.
• Caratterizzazione di reperto dubbio post-trattamento.

LINFOMA
Hodgkin e non Hodgkin (linfomi aggressivi: diffuso a grandi cellule
B e mantellare)
• Stadiazione nella malattia localizzata.
• Valutazione precoce della risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di
trattamento) se la valutazione basale è stata effettuata.
• Valutazione al termine del trattamento.
• Ristadiazione in presenza di segni / sintomi sospetti per ripresa di malat-
tia.

COLON - RETTO
• Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o reperti di
diagnostica per immagini dubbi o negativi.
• Studio dei pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili.

TESTA-COLLO
• Valutazione della malattia residua e/o recidive, quando imaging
convenzionale dubbio.
• Definizione del piano radioterapico.

9
OVAIO
• Stadiazione di pazienti con lesione metastatica potenzialmente operabile.
• Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico di ripresa di malattia
(Ca 125 elevato) e/o reperti di imaging morfologico dubbi o negativi.

TIROIDE
• Identificazione delle recidive nei pazienti con elevati livelli di tireoglobulina e
total-body con radioiodio negativo.

MELANOMA
• Pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili.

TUMORI DELLE CELLULE GERMINALI

• Studio della malattia residua dopo chemioterapia.

ESOFAGO
• Stadiazione dei tumori dell'esofago potenzialmente operabili.

RICERCA DI CARCINOMA OCCULTO

• Pazienti con lesione metastatica al di fuori dei linfonodi laterocervicali o di
interessamento di un solo organo per ricerca della sede primitiva.

10
 Neoplasie con indicazioni inappropriate

• Carcinoide.
• Tumori neuroendocrini.
• Prostata.
• Rene.
• Neoplasie cerebrali.

Neoplasie con indicazioni potenzialmente utili

• Mammella.
• Stomaco.
• Pancreas.
• Tumori stromali del tratto gastroenterico (GIST).
• Osteosarcoma e sarcoma di Ewing.

Neoplasie che attualmente

non hanno alcuna indicazione

• Carcinoma epatocellulare.
• Carcinoma della vescica.

Neoplasie che attualmente sono soggette

a revisione della letteratura primaria

• Mesotelioma.
• Mieloma.
• Sarcomi dei tessuti molli.

11
Di seguito vengono illustrate brevemente le poche applicazioni cliniche della PET
con 18F-FDG che esulano dal campo oncologico e che attualmente rappresentano
circa il 5% del totale delle prestazioni ed eseguibili in centri altamente specialistici.

Ruolo in cardiologia

In ambito cardiologico l'impiego principale della PET con 18F-FDG riguarda la ricer-
ca di "miocardio vitale" che rappresenta la porzione di muscolo cardiaco che in caso
di infarto miocardico e/o cardiopatia ischemica cronica mantiene una certa funzio-
nalità (metabolismo attivo).
Il miocardio richiede un continuo apporto di energia per svolgere la sua attività
contrattile ed i principali substrati utilizzati, in condizioni di flusso coronarico
adeguato, sono gli acidi grassi ed i corpi chetonici.
In condizioni di scarso affusso ematico acuto (ischemia) o cronico (cardiopatia ische-
mica) l'ipossia stimola la glicolisi (utilizzo di zuccheri) per cui il glucosio risulta il
metabolita energetico primario.
Dopo esecuzione di indagine scintigrafica con tracciante di perfusione (miocardioscin-
tigrafia di perfusione o SPET), la PET è in grado di rilevare la presenza di vitalità mio-
cardica nelle zone che sono risultate ipoperfuse e che possono recuperare una valida
funzionalità contrattile se adeguatamente rivascolarizzate.

12
 Ruolo in neurologia

Fisiologicamente uno degli organi interni che maggiormente consuma glucosio è

l'encefalo. Una scansione PET con 18F-FDG di un paziente che non abbia problemi
neurologici evidenzia una regolare, simmetrica e fisiologica distribuzione del trac-
ciante a livello encefalico che rispecchia in pratica la normale attività metabolica neu-
ronale della corteccia.
La principale applicazione clinica della PET è la diagnosi differenziale tra le modifica-
zioni strutturali e funzionali fisiologiche associate con l'invecchiamento e quelle
riscontrabili in numerose condizioni patologiche associate alla demenza. La diagno-
si di demenza è principalmente basata sull'esame clinico e neuropsicologico, mentre
le indagini di neuroimaging, tra cui la PET, sono considerate di "supporto".
Attualmente pochi e limitati studi hanno dimostrato l'importanza di una diagnosi
precoce, mediante tecniche di neuroimmagine, di alterazioni strutturali e/o funzio-
nali in individui a rischio o in presenza di lievi alterazioni dell'area cognitivo/compor-
tamentale.

13
 Ruolo nelle infezioni e nella febbre
di origine sconosciuta

La PET con 18F - FDG viene impiegata anche con risultati incoraggianti nella diagno-
si dei processi settici.
Numerose pubblicazioni hanno dimostrato che per la semplicità di esecuzione, l'ot-
tima qualità delle immagini e la precisione anatomica, tale metodica rappresenta una
valida alternativa alla scintigrafia con Ga67 per lo studio delle spondilo-disciti ed alla
scintigrafia con leucociti autologhi marcati nelle febbre di origine sconosciuta.
Inoltre la PET sta assumendo anche un ruolo di rilievo per lo studio delle infezioni
di impianti protesici, sia ortopedici che vascolari; deve comunque essere preceduta
dalla valutazione mediante scintigrafia ossea polifasica e/o dalla scintigrafia con leu-
cociti autologhi marcati.

14
La scheda anamnestica che dovrà essere allegata alla richiesta ambulatoriale o di repar-
to e considerata parte integrante della stessa per un migliore inquadramento diagno-
stico del paziente.

AZIENDA OSPEDALIERA “OSPEDALE SANTA CORONA”

Dipartimento Diagnostica per Immagini - Struttura Complessa di Medicina Nucleare - Centro PET/CT
Direttore Dottor Luigi BERTOLAZZI
Segreteria tel. 019/6232480 - Fax 019/6234343 – PET/TC 019/6234326
18
SCHEDA ANAMNESTICA per PET/TC con F-FDG
N.B. La presente nota informativa va compilata accuratamente dal Medico proponente in tutte le
sue parti ed accompagnata da relativa impegnativa di cui è parte integrante.
Le richieste incomplete verranno respinte. Si ringrazia per la fattiva e cortese collaborazione.
Cognome __________________________________________ Nome ___________________________________

Data di nascita _______________ Comune di residenza ______________________________________ Prov ____

Indirizzo _____________________________________________________________________ CAP ___________

Tel _________________ Cell ________________ Fax _______________ C.F. _____________________________

Provenienza Esterna Interna Reparto __________________________________________________

Sesso M F Barellato SI NO Peso (Kg) _________Altezza (cm) __________

Autosufficiente/Collaborante SI NO Claustrofobico SI NO

Diabete mellito SI NO Terapia ipoglicemizzante Insulina Orale

Richiesta di : PET/TC total body PET/TC segmentaria (specificare la regione _______________________)

Diagnosi certa/presunta _________________________________________________________________________

Quesito Caratterizzazione lesione Staging iniziale di patologia Planing radioterapico

Clinico
Restaging post chemioterapia Restaging post radioterapia

Altro _________________________________________________________________________________

Esordio della malattia e notizie anamnestiche ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Interventi Chirurgici (sede) ____________________________________________ data _________________

_________________________________________________________________ data __________________

Chemioterapia_____________________________________________ data ultimo ciclo _________________

Radioterapia (sede) _________________________________________ data ultimo ciclo ________________

Marker tumorale _____________________ Valore (v.n.) _____________________ data ________________

_____________________ Valore (v.n.) _____________________ data ________________

Terapia attuale ______________________________________________________________________________

ATTENZIONE !! E’ indispensabile allegare copia dei referti delle indagini eseguite.

Il materiale fotografico e radiografico e la documentazione clinica, in originale o in copia, dovranno accompagnare
il paziente al momento dell’esecuzione dell’indagine PET/TC.

Data ___________ __Medico proponente ___________________________ ____tel _____________ fax ___________

Firma e timbro personali __________________________________

La nota informativa che verrà consegnata al paziente all'atto della prenotazione di
indagine PET/CT

Dipartimento Diagnostica per Immagini

Direttore Dottor G. Serafini
Struttura Complessa di Medicina Nucleare
Centro PET/CT
Direttore Dottor L. Bertolazzi

NOTE INFORMATIVE PER IL PAZIENTE

SOTTOPOSTO AD INDAGINE PET/TC
Che cosa è e su quali principi si basa ?

‰ La tomografia ad emissione di positroni

(PET) unita alla tomografia
computerizzata (CT) è una nuova
indagine diagnostica non invasiva che,
con un solo esame ed un’unica
apparecchiatura, permette di ottenere le
immagini morfologiche (della CT) e le
immagini dei processi metabolici (della
PET) del corpo umano.
‰ La principale fonte di energia del corpo
umano è lo zucchero (glucosio) e la PET
studia la distribuzione di una sostanza
simile, debolmente radioattiva (18F-FDG).
Il tomografo PET/TC “Biograph 6” Siemens in
funzione presso il nostro Servizio Iniettato per via endovenosa, il 18F-FDG si
accumula e rimane intrappolato nelle
cellule del corpo umano in maniera proporzionale al loro metabolismo; solitamente le cellule
neoplastiche “malate” hanno un metabolismo aumentato, per cui accumulano il 18F-FDG in
misura maggiore rispetto alle cellule “sane”.
‰ La mappa della distribuzione del 18F-FDG nel corpo del paziente viene registrata dal tomografo
PET che è un sistema di rilevazione delle radiazioni emesse dal 18F ed in seguito stampata su
lastra come i più comuni esami radiografici.
La sovrapposizione e l’analisi delle immagini PET con le immagini CT, permettono di accertare
la presenza di eventuali processi patologici, di valutarne l’estensione e di studiarne l’evoluzione
nel tempo.
Come si svolge l’esame e quanto dura ?
‰ Il paziente viene accompagnato in “Sala somministrazione PET”, fatto accomodare sulla
poltrona o sul lettino di somministrazione e gli viene posizionata una fleboclisi di soluzione
fisiologica con ago “butterfly” solitamente in una vena dell’avambraccio.
‰ Viene effettuato un piccolo prelievo di sangue per misurare la glicemia.
‰ Il paziente viene invitato, nei limiti del possibile, ad ottenere un completo rilassamento, specie
muscolare ed il Medico Nucleare somministra, direttamente nel deflussore della fleboclisi, in
base al peso corporeo del paziente, la quantità necessaria di 18F-FDG per eseguire l’indagine.
‰ Dopo la somministrazione, il paziente rimane seduto o coricato sul lettino di somministrazione
per circa 20-30 minuti in silenzio ed in maniera confortevole e cercando, possibilmente, di
rilassare la muscolatura, quindi viene fatto accomodare in un’altra sala ed invitato a bere
acqua ed urinare frequentemente nei bagni appositi adiacenti.
‰ Dopo circa 50-60 minuti dalla somministrazione, il paziente viene invitato a vuotare la vescica e
fatto accomodare in maniera il più confortevole possibile sul lettino del tomografo; da questo
momento inizia la registrazione delle immagini che dura in media 30 minuti, a seconda delle
indicazioni, e durante i quali il paziente dovrà mantenere la più completa immobilità.
‰ La durata complessiva dell’esame dal momento dell’arrivo del paziente presso il Servizio di
Medicina Nucleare è di circa 2 h – 2 h, 30 min.
 E’ necessaria una preparazione particolare e ci possono essere effetti
collaterali ?
‰ Per l’esecuzione di una indagine PET, è importante segnalare eventuali altre patologie,
interventi chirurgici o trattamenti farmacologici in corso oppure eseguiti in passato, in
particolare dovrebbero trascorrere almeno 2 – 3 mesi da manovre chirurgiche o radioterapia
per evitare immagini falsamente positive dovute a fenomeni infiammatori o riparativi.
‰ Il parametro più importante è il valore della glicemia (zucchero nel sangue) a digiuno e per
ottenere un risultato valido, il tasso di glucosio ematico non dovrà superare certi parametri
stabiliti, caso per caso, dal Medico Nucleare.
‰ Il paziente, assolutamente, dovrà essere a digiuno da almeno 6-8 ore prima dell’ora fissata
per l’esame (è consentito assumere liquidi non zuccherati e privi di caffeina ma
preferibilmente, solo acqua naturale) ed il giorno precedente non dovrà sottoporsi ad intensa
attività fisica in quanto tali condizioni rischiano di falsare il risultato.
‰ Il paziente non dovrà sospendere la terapia farmacologia che abitualmente assume, a meno
che non siano state date specifiche disposizioni.
‰ Il paziente avvisi il personale sanitario se è in gravidanza o se vi è il sospetto o se sta
allattando e se soffre di claustrofobia.
‰ Se il paziente è affetto da diabete mellito e se è in terapia insulinica, o con altri ipoglicemizzanti
orali deve farlo presente al personale sanitario.
‰ Non esistono effetti collaterali significativi o reazioni allergiche, in quanto viene somministrata
una minima quantità di glucosio radioattivo che non è in grado di innalzare i valori di base della
glicemia e provocare effetti indesiderati e la dose di radiazioni assorbita dal corpo del paziente
è paragonabile a quella di una comune TC.
‰ Dopo l’esecuzione dell’esame, il paziente può allontanarsi dal Servizio e riprendere la sua
attività quotidiana senza alcuna restrizione (guidare, mangiare, bere, lavorare, ecc.) con l’unica
avvertenza di soggiornare ad una certa distanza da bambini piccoli e donne in stato
interessante per circa 6-8 ore dal momento dell’iniezione, il tempo necessario affinché la
radioattività all’interno del suo corpo venga smaltita completamente.

Gentile Sig./Sig.ra Paziente,

la PET/TC rappresenta attualmente l’indagine

diagnostica più avanzata ed al fine di ottenere un
risultato utile per il Suo stato di salute, oltre alla
professionalità degli addetti occorrono, da parte
Sua, pazienza e totale collaborazione con tutto il
personale del Servizio.
Ci scusi per eventuali variazioni impreviste dell’orario di esecuzione dell’esame,
in quanto la sostanza necessaria (18F-FDG) viene prodotta e fornita
giornalmente da una Ditta esterna all’Azienda Ospedaliera, per cui potranno
verificarsi improvvisi ritardi nella consegna indipendenti dalla nostra volontà.
Il Personale Medico e Paramedico del Servizio è a Sua cortese disposizione per
eventuali chiarimenti o approfondimenti in orario di Segreteria.

Grazie
Il Personale del Servizio di Medicina Nucleare

Struttura Complessa di Medicina Nucleare segreteria tel. 019/6232480 – fax 019/6234343

(orario di apertura: tutti i giorni dalle ore 08:00 alle ore 15:00 esclusi sabato e festivi)
 Note informative conclusive

La PET/CT attualmente viene annoverata tra le tecnologie diagnostiche più sofisti-

cate ma, come le metodiche tradizionali di imaging, non può prescindere dall'inseri-
mento in un contesto clinico appropriato per ciascun paziente.

L'applicazione clinica della PET con 18F-FDG è da considerarsi "work in progress"

come anche la ricerca di nuovi traccianti per la caratterizzazione e la diagnosi di
patologie in cui non è o è solo parzialmente indicata l'esecuzione.

L'impiego di traccianti alternativi al 18F-FDG risulta limitata in quanto la disponibilità

di tale sostanze è di pertinenza, per motivi tecnici, delle Strutture che siano dotate
di ciclotrone in loco (apparecchiatura di produzione dei radiofarmaci).

Per la prescrizione dell'indagine PET/CT, si raccomanda ai Colleghi di attenersi il più

possibile alle indicazioni di appropriatezza e di allegare tassativamente alla richiesta
medica la scheda anamnestica debitamente compilata.

Copie di questo libretto divulgativo, della nota per il paziente e della scheda anam-
nestica sono consultabili e scaricabili dal sito internet dell'Azienda Ospedaliera
"Ospedale Santa Corona" al seguente indirizzo:
www.ospedalesantacorona.it (Guida ai Servizi)

Il Personale Medico della Struttura Complessa di Medicina Nucleare è a disposizio-

ne per approfondimenti clinici, tutti i giorni dalle ore 12:00 alle 15:00, sabato esclu-
so, ai seguenti recapiti telefonici:
Segreteria: 019.623.24.80
Centro PET/CT: 019.623.43.26
Fax: 019.623.43.43

18
 Redazione a cura del
Personale della Struttura Complessa
di Medicina Nucleare
Segreteria: 019.623.24.80
Fax: 019.623.43.43
Centro PET/CT: 019/623.43.26