RESUMEN DESARROLLO DEL COMPLEJO NASOMAXILAR Y TEORIAS DEL DESARROLLO POSNATAL.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
GRUPO 3. RESIDENTES PRIMER AÑO POSGRADOS ODONTOLOGÍA

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de la cara puede ser estudiado por regiones como lo son los tercios superior, medio e
inferior, estas tres partes corresponden a los procesos embrionarios frontonasal, maxilar y mandibular,
el tercio medio o tercio maxilar es aquel que va a dar origen al complejo Nasomaxilar el cual finalmente
estará compuesto por los huesos maxilares, malares, lacrimales, nasales, palatinos, el hueso etmoides,
la premaxila y el vómer(1).
En todo el desarrollo estos huesos sufren un proceso de osificación intramembranosa a partir de células
mesenquimatosas de la cresta neural, por lo tanto, es indispensable la interacción entre estas células y
las células ectodérmicas que las cubren, estas interacciones estarán mediadas por procesos de
crecimiento y señalización celular para la formación de dicho complejo(1).

COMPLEJO NASOMAXILAR La cara puede estudiarse por tercios superior medio e inferior, estas 3
partes corresponden a los procesos embrionarios Frontonasal, Maxilar y Mandibular respectivamente(1).
El tercio medio es el más complejo, contiene la parte superior del aparato masticatorio; está compuesto
por la base craneal que incorpora la nariz, hueso cigomático y maxilar y el comlejo nasomaxilar que se
compone de los siguientes huesos: 2 huesos Premaxilares, 2 huesos lagrimales, 2 huesos palatinos el
etmoides y el vómer en este tercio encontramos el complejo nasomaxilar(1).

DESARROLLO DE LA CARA: La morfología Básica de la cara está establecida entre la 4ª y la 10ª

semana por el desarrollo y la unión inicial de 5 prominencias asociadas al primer arco faríngeo; la
prominencia frontonasal que se encuentra cubriendo el cerebro anterior, 2 prominencias maxilares y 2
prominencias mandibulares, estas prominencias rodearán inicialmente la cavidad oral primitiva o
estomodeo el cual está separado del tracto gastrointestinal por la membrana bucofaríngea(2).
Durante la 4ª semana las prominencias maxilares se alargarán y crecerán ventralmente y medialmente,
simultáneamente un par de engrosamientos llamadas las placodas nasales u olfatorias se forman en la
prominencia frontonasal y empiezan a agrandarse(2).

DESARROLLO DE LA NARIZ: Alrededor de la 6ª semana el ectodermo de cada placoda nasal se

invagina y formará una fosa nasal ovalada, dividiendo así la prominencia frontonasal en el proceso nasal
medial y lateral, durante esta semana los procesos nasales mediales se aproximan hacia la línea media
y se unen para formar el primordio del puente y septum de la nariz(2).
Finalmente la nariz se va a formar por 5 prominencias faciales; la prominencia frontal dará el puente, la
prominencia nasal medial dará origen a la cresta y la punta, la prominencia nasal lateral las alas de la
nariz(3).

DESARROLLO DE LA CAVIDAD NASAL: En el desarrollo de la cavidad nasal encontramos que la

formación de las fosas nasales está dada por la invaginación y crecimiento del epitelio nasal con un
crecimiento simultaneo hacia delante de la prominencia fronto nasal(2).

OSIFICACIÓN INTRAMEMBRANOSA: Los huesos faciales se desarrollan intramembranosamente de

centros de osificación que se encuentran en el mesénquima de las células de la cresta neural en las
prominencias embriológicas faciales, para este desarrollo es esencial una interacción epitelio-
mesénquima entre el ectomesenquima de las prominencias y el epitelio ectodermal que las cubre(1).
La nariz se origina a partir del proceso frontonasal, su osificación ocurre alrededor de la novena semana
de vida intrauterina a partir de un centro de osificación a cada lado ubicado en la membrana que cubre
la capsula nasal cartilaginosa(1).

EVOLUCIÓN DE LOS HUESOS DEL COMPLEJO NASOMAXILAR(4)

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Maxilares CaraArcos Arcos Paladar Dientes

superciliares cigomáticos
Australopithecus Prognato, Ancha y Prominentes Gran anchura Forma de Incisivos grandes.
prominentes corta cuadradra Los molares
y fuertes grandes y planos.
Raíces largas y
curvadas.
Paranthropus Prognato, Achatada Prominentes Gran anchura Forma de Grandes molares y
robustus prominentes V caninos e incisivos
y fuertes pequeños
Homo Habilis Menos Corta prominentes Menor Forma de Tercer molar
Prognato anchura cuadradra disminuye de
tamaño.
Homo Erectus Robustos Achatada Muy Gruesos Forma de Incisivos más
desarrollado U planos y
disminución de los
molares.
Cromagnon Prognatismo Cara Apenas Escasamente Forma de
ancha marcados pronunciado u no
parabólica
Neardenthal Prognatismo Achatada Prominentes Retroceso Forma de Ausencia de fosas
del hueso u no caninas, grandes
cigomático parabólica dientes aparición
del espacio
retromolar.
Homo sapiens Levemente Achatada Poco Forma Forma de De 36 a 32 piezas
prognatico marcados cuadrilateral U dentarias.
parabólica Caninos se van
reduciendo de
tamaño.

SENOS PARANASALES Presentamos 4 senos paranasales los cuales comunican con la pared lateral
de la cavidad nasal por orificios que permite el equilibrio del aire y el movimiento del moco, su mucosa
es continua con la de la cavidad nasal el moco es secretado por glándulas dentro de su mucosa y es
llevado hasta la cavidad nasal por medio cilios(1).

Estos senos están inmersos en los huesos que llevan su nombre, Frontal, Esfenoidal, Etmoidal, Maxilar,
al nacimiento la proporción del volumen del esqueleto facial al volumen de la bóveda craneal 1:7. Durante
la infancia y niñez esta proporción decrece principalmente como resultado del desarrollo de los dientes,
el viscerocráneo y junto a ellos el crecimiento de los 4 pares de los senos paranasales(2).
Los senos maxilares etmoidales y frontales provienen del desarrollo de la invaginación de la cavidad
nasal que se extienden dentro del hueso respectivo y el seno esfenoidal se forma por el cierre de la
cavidad esfenoidal(2).

NEUMATIZACIÓN: En el desarrollo de los maxilares para su formación se presentan unas

invaginaciones las cuales son llamadas neumatización primaria la cual consiste en la expansión de la
membrana mucosa dentro de las paredes cartilaginosas y el techo de la fosa nasal y su crecimiento o
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expansión a lo largo de la vida hasta la adolescencia que se desarrollan es llamada neumatización
secundaria(1,2).

Los senos maxilares son los más grandes de los senos paranasales y se formaran durante el 3er mes
de VIU por la invaginación del saco nasal, los senos esfenoidales y frontales inician su desarrollo durante
el 4º mes VIU y experimentan una segunda neumatización durante la infancia finalmente el seno
etmoidal se forma durante el 5º ms de VIU como invaginación del meato medio del paso nasal y crece
dentro del hueso etmoidal(2).

PROMINENCIAS MAXILARES: Las prominencias maxilares dan origen a huesos maxilares,

cigomáticos, palatinos y vómer.
Entre el final de la séptima semana y el inicio de la octava comienza la osificación del hueso maxilar
alrededor del agujero infraorbitario y a partir de ese centro de osificación se produce la extensión de la
osificación en diferentes sentidos. Seguidamente se produce la osificación de los huesos palatinos
acompañado de la fusión del paladar blando y el inicio de la osificación del vómer, paladar primario y
huesos nasales. Sumado a esto se produce la extensión lateral de la osificación hacia el arco
cigomático. De esta forma la osificación de los componentes de esta prominencia da como resultado
huesos claves en la formación de la cara, como lo son: maxilares, cigomáticos, palatinos y vómer(1).

ORGANO VOMERONASAL: Surge como un engrosamiento epitelial bilateral del tabique nasal, la
invaginación de este y su separación del epitelio del tabique nasal forma los órganos vómero nasales
de estructura tubular. Se forman a las 8,5 semanas de VIU y desaparecen a la semana 14 cuando el
conducto interno se abre hacia la mucosa nasal(1). En los adultos se encuentran como un divertículo
ciego en la mucosa septal que se abre a la cavidad nasal a 2 cm de la fosa nasal, encontrándose como
un remanente. Su recubrimiento epitelial no se parece al epitelio olfatorio o al epitelio presente en el
OVM de las demás especies. Las células contienen sustancias marcadoras de características de células
neurales y se ven influenciados por los genes VR1 y VR2. Sin embargo, no se ha relacionado con una
función específica(1).

PALADAR : El paladar se forma por los siguientes componentes:

1. Segmento intermaxilar o premaxilar (5,6)

Los procesos nasales medios se unen a un nivel más profundo, formando así los tres componentes del
premaxilar:
Componente labial: Que forma la parte media o filtrum del labio superior.
Componente maxilar: Forma la parte anterior del maxilar, la cual posteriormente va a ser el soporte de
los 4 incisivos superiores.
Componente palatino: Da origen al paladar primario.

2. Paladar Secundario: De los procesos maxilares superiores que forman las paredes laterales de
la boca, se originan dos prolongaciones a manera de estantes que se denominan procesos
palatinos laterales o crestas palatinas. Estos procesos inicialmente no se encuentran
horizontalmente si no oblicuamente a cada lado de la lengua, a la 8va semana que la lengua y
el piso de boca desciende, las crestas cambian de dirección dirigiéndose hacia arriba y luego se
horizontalizan dando origen a la fusión de ambos procesos y así formar el paladar secundario.
Posteriormente el paladar secundario se fusionara en la parte anterior con el paladar primario
formado previamente por el segmento intermaxilar(1,5–7).

En la formación del paladar se activa(8,9):

Fgfr1 y TGFb3: En el período de fusión del paladar.
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Fgfr2, Fgf10, Fgf18: En la elevación de los estantes del paladar
Factores de transcripción: Lef1, Twist y Snail1.
Fgf7: Expresado principalmente en el aspecto nasal del mesénquima antes de la elevación.

LABIO SUPERIOR: El filtrum del labio superior es formado por la prolongación de los procesos
maxilares hasta encontrarse en la línea media, quizá porque esto sucede con el hueso maxilar
subyacente. Las prominencias nasales medias, nasales laterales y la prominencia maxilar de cada lado
se integran por fusión de sus epitelios(1).
La fusión de la prominencia maxilar y nasal media en su punto de contacto es llamada aleta nasal; este
epitelio posicionado verticalmente bajo cada ventana nasal separa las prominencias y cuando esta aleta
desaparece, el labio se fusiona. Esto proporciona la continuidad del maxilar superior y el labio y la
separación de las fosas nasales del estomodeo(1).

VIAS DE SEÑALIZACIÓN Un estudio de la identificación de los genes involucrados en el tercio medio

de la cara en el humano ayudará a entender sus mecanismos moleculares, la mutación en los genes
envueltos en las mayores vías de señalización como FGF, WNT, TGFb, BMP, PDGF, Notch y
microRNAs han sido factores contribuyentes en el defecto o no del tercio medio de la cara en compañía
de los factores de riesgo del ambiente(10).

VÍA DE SEÑALIZACIÓN FACTOR DE CRECIMIENTO DE FIBROBLASTOS FGF: La vía de

señalización FGF regula el establecimiento del mesodermo modelado de la cresta neural, miogénesis y
morfogénesis durante la embriogénesis; la activación de la señalización FGF es regulada por sus
receptores (5 distintos receptores) y ligandos (Menos de 22 ligandos conocidos); se ha observado la
mutación en la señalización de las moléculas de FGF la cual resulta en malformaciones craneofaciales,
los cuales incluyen anomalías del tercio medio facial(10).
Señalización. La función del Zinc es señalar la transcripción del factor SP8 en la señalización del FGF
esto es esencial para una formación ósea apropiada, si existe una deficiencia del SP8 se exhiben
defectos severos del tercio medio facial por medio de la reducción de expresión del FGF8 y FGF17(10).
Un estudio con ratones mostraron la presencia de hendiduras parciales en el tercio medio, anencefalia
y ausencia de hueso frontal y parietal en la asuencia de Sp8, Pax3-Cre (Expresado en las células de la
cresta neural y en linajes mesenquimales tempranos) y Foxg-1-Cre(Expresado en células derivadas del
telencefalo)(10).

Receptores. El FGFR1 y FGFR2 estan extensamente expresados en el mesodermo y ectodermo

respectivamente de los procesos maxilares y frontales, la ablación del FGFR1 en las células de la cresta
neural resulta en labio hendido y paladar hendido debido a un defecto en la migración de las CCN en el
proceso frontonasal y una proliferación defectuosa en el paladar, al igual ratones con deficiencia del
FGFR2 han mostrado hipoplasia del tercio medio facial y el cráneo en forma de cúpula(10).
En Humanos las mutaciones de ganancia de función en receptores FGF han sido encontradas en una
serie de síndromes Hipoplasicos y tipos de craniosistosis del tercio medio facial, los síndromes se
caracterizan por las malformaciones del tercio medio y la craniosinostosis incluye síndromes como(10):

1. Sindrome Pfeffer es un desorden dominante autosómico causado por una mutación de ganancia
de función en el receptor del gen FGF1
2. Sindrome Jackson-Weiss también es un desorden autosomal dominante en el FGFR2
3. Sindrome Apert es un resultado de la mutación de ganancia de función FGFR2
4. Sindrome de Crouzon presenta mutación en el gel FGFR2 y FGFR3, este síndrome es
caracterizado por la hipoplasia del tercio medio facial, craniosinostosis, proptosis ocular y
acondroplasia; aquí e FGFR2 sustituye una asteina por fenilalanina en un aminoácido.
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En estos síndromes /1-3/ podemos encontrar hipoplasia del tercio medio facial obteniendo asociación
con una base craneal corta, espacio faríngeo reducido, cavidad nasal estrecha, disminución del espacio
nasofaríngeo con obstrucción severa de la vía aérea superior(10).
Ligandos. FGF8 es un mediador clave en la orientación y polaridad del primordio facial, subsecuente a
esto la morfogénesis frontonasal esquelética, mutaciones en el gen FGF8 han sido encontradas en
pacientes como hipoplasias del tercio medio facial y labio y/o paladar hendido, el FGF8 también es
encontrado en algunos casos de síndrome de Cruozon(10).
FGF8 es expresada por lo general en el ectodermo del tercio medio facial, sin embargo, después de
estados de desarrollo, la expresión es espacialmente restringida en el borde de la fosa de la nariz y en
el borde oral del proceso nasal medial(10).
Inhibidores. Spry es uno de los reguladores negativos de la señalización del FGF que juega un papel
crucial en la embriogénesis, estudios en ratones con expresión condicional de Spry1 transgénica en las
células de la cresta neural exibia una hendidura en el tercio medio facial como hendiduras palatinas al
igual que el fracaso en la formación de los huesos nasales y frontales.
Spry + WNT1Cre disminuyen la proliferación y aumentan la apoptosis de las células de la cresta neural;
la expresión de los factores de trancripsión AP2 y Msx2, los cuales son importantes en el desarrollo
normal del tercio medio de la cara, su expresión reducirá la inhibición del FGF por Spray-1(10).

VIA DE SEÑALIZACIÓN WNT La vía se señalización WNT es altamente una vía conservada a través
de múltiples especies y regula aspectos cruciales en el desarrollo embriológico; en el desarrollo
craneofacial la señalización por WNT juega un papel crítico en la generación y proliferación de las células
de la cresta neural en el proceso facial(10).

1ªSeñalización. Las proteínas PBX (Pre-B-Cell Leukenia Homeobox) son cofactores de las HOX
(Homeodomain containin Homeobox) la cuales incrementarán la especificidad de unión al ADN de HOX
y son requeridas para la organogénesis y esqueletogenesis al igual regularán la expresión del gen
WNT9b y WNT3 las cuales a su vez actúan en la vía de FGF8(10).
Los genes Pbx (Pbx1, Pbx2, Pbx3) son altamente expresados junto al proceso frontonasal, el primer
arco faríngeo sobre la superficie del ectodermo cefálico y el mesénquima, el proceso maxilar y los
proceos nasales laterales y mediales(10).
En ratones donde la via OBX es interrumpida su resultado era la presencia de labio hendido por el
incremento de la apoptosis en el proceso medio facial(10).
Ligandos. El ligando de la señalización WNT es la WNT9b que fue expresada por la proteína HOX, este
es expresado en el ectodermo del proceso facial y en la superficie epitelial cuando sucede la fusión del
proceso facial y se forma el labio; si el ligando WNT9b es anulado sucede un retardo en el crecimiento
de los procesos maxilares y nasales por una reducción en la proliferación de las células mesenquimales
atraves de interacciones de tejidos y subsecuente a esto se presentaría una hendidura labial y
palatina(10). Estudios sugieren que la via Pbx – WNT juega un papel importante en la inducción de
apoptosis en el epitelio medial durante la fución del proceso facial(10).
Receptor. El WNT ligando se enlazará a un complejo receptor que comprende miembros de la Familia
Fizzled y un correceptor de las proteínas LRPS – LRPG (Receptores de lipoproteínas de baja densidad),
una vez enlazado tanto en la proliferación como en la apoptosis se altera el LRPG en el epitelio del labio
seguido de la disminución de la expresión del Msx1 y el Msx2(10).

Los ratones sin este receptor presentaban labio paladar hendido, hipoplasia del labio superior(10).
Mediadores. Las proteínas AXIN (AXIN1-AXIN2) del grupo de proteínas HomeoBox son reguladoras
negativas de la señalización WNT que promueve la degradación de las B-Cateninas, la interrupción
dirigida por AXIN2 promueve la proliferación y diferenciación de los osteoblastos e induce
malformaciones de la estructura del cráneo, incluida hipoplasia del tercio medio(10).
Por lo cual los niveles precisos de AXIN en la actividad de la señalización WNT /B- catenina parecen ser
cruciales para el desarrollo medio facial(10).
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2ª. Señalización. La familia TCF/LEF regulan la expresión génica de la señalización WNT/B-catenina

que señala los DownStream(10).
La TCF1 regula la expresión génica de los FOXd3 el cual es un represor trancripcional de las proteínas
“Fokhead”, este se expresa en las células de la cresta neural premigratorias y migratorias y es uno de
los primeros marcadores moleculares del linaje de la cresta neural(10).

VIAS DE SEÑALIZACIÓN SONIC HEDGEHOG: Sonic Hedgehog (SHH) es un miembro de la familia

hedgehog (HH) que desempeña un papel crucial en diversos procesos de desarrollo, incluyendo el
establecimiento del eje axial, el patrón de desarrollo del tubo neural, del desarrollo del mesodermo, de
las extremidades y del cerebro. La señalización de SHH junto con otros factores es crítica para la
proliferación, supervivencia, y los patrones de las células de la cresta neural durante el desarrollo
craneofacial. El intestino anterior, el ectodermo facial y el neuroepitelio son buenas fuentes de ligando
de SHH que posteriormente se unirán con su receptor PTCH para liberar en la membrana celular la
proteína SMO (inicialmente inactiva en el citoplasma). SHH regula la morfogénesis facial de las
estructuras de la línea de forma dosis dependiente.
Los ratones con pérdida de SHH en el epitelio, muestran hipoplasia nasal y paladar hendido, micrognatia
y un aumento en la apoptosis. Pero así mismo, la actividad excesiva de señalización de SHH provoca
hipertelorismo, hendidura labial y palatina por una deficiencia en el crecimiento de los procesos
maxilares y ausencia de huesos planos de la bóveda. Dado que SHH incrementa la proliferación del
mesenquima y previene el cierre de suturas. Mientras que IHH promueve la osificación del neurocreaneo
y la fusión de suturas(10).
GENES HOMEOBOX

ALX3/ALX4. Estos genes son de tipo aristaless y al estar en supresión se han observado dintintas
anomalías entre ellas la hendidura media facial, después de un aumento de la apoptosis en el proceso
frontonasal en crecimiento; esto indica su función en el desarrollo medio facial(10).

VIA DE SEÑALIZACIÓN DE LASUPER FAMILIA TGF-B La superfamilia TGF-B está constituida por un
elevado número de moléculas que desempeñan una amplia variedad de funciones durante la
embriogénesis y la vida posnatal. Esta familia se denominó así debido a que el primer miembro de la
misma en ser descubierto (TGF-B1) fue aislado en células trasformadas viralmente. Más tarde se
demostró que muchas moléculas señalizadoras con muy diversas funciones, tanto para el desarrollo
embrionario como durante la vida posnatal, presentan una gran similitud estructural con esta molécula

VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE LOS PDGFsSe les conoce como factores de crecimiento paracrinos que
median las interacciones epitelio-mesenquimales en varios tejidos. PDGFRα es necesario para su
migración a los arcos branquiales, las cuales son esenciales para formar los procesos nasales
medulares, así como el hueso craneal y el cartílago. En estudios, los ratones deficientes en el receptor
presentan hendidura del tercio medio facial, cartílago nasal y premaxila cortos, y paladar hendido. El
ligando PDGF-C es predominante en el tercio medio facial, sin embargo el PDGF-A también se
encuentra presente.

VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE NOTCH La vía de señalización Notch se caracteriza por mediar la

comunicación célula-célula, regulando diferentes procesos celulares como proliferación, apoptosis y
definición del destino celular. Esta vía ha sido implicada en el desarrollo de estructuras craneofaciales
como paladar, diente y bóveda craneal(8). Tanto los receptores NOTCH como sus ligandos Delta o
Jagged/Serrate son glicoproteínas transmembrana de un solo paso, químicamente muy complejas, que
aseguran su procesamiento y conversión en un pequeño fragmento intracelular separado de la
membrana
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MICRO RNAs: Los micro-ARN (miRs) son pequeñas moléculas de ARN no codificantes que regulan la
expresión génica a nivel post-transcripcional. Generalmente actúan sobre la expresión genética
mediante el silenciamiento o degradación de los ARNm, y están implicados en la regulación de varios
procesos biológicos, como la diferenciación celular, la proliferación, la apoptosis y en el desarrollo
embrionario y tisular. La pérdida de micro RNA en las células de la cresta neural provoca deformidades
faciales asociadas a un aumento en la apoptosis y defectos en la diferenciación ósea(11)

FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN ALX3/4, FOXC1, GRHL2, MSX1/2, SOX11, TCFAP2A, TWSG1(11)

INTERACCIONES MOLECULARES Dentro del tercio medio facial en desarrollo, un centro de

señalización conocido como FEZ regula el crecimiento y el patrón del maxilar superior se forma como
un límite en el ectodermo neurocefálico y las células que expresan Fgf8 y Shh. El límite entre estos dos
dominios de expresión de genes marca la punta distal del maxilar superior, y el ectodermo que flanquea
el límite corresponde a la cara dorsal y ventral de la mandíbula superior(10).

TEORIAS Y MECANISMO DEL CRECIMIENTO POSNATAL: El crecimiento puede ser definido como
un incremento en tamaño por un desarrollo natural, y es consecuencia de la proliferación y diferenciación
celular. Los agentes responsables del crecimiento son comúnmente divididos en factores genéticos
(originados en el genoma) y medioambientales (usualmente actividades mecánicas y/o funcionales) que
actúan externamente. Los factores genéticos han sido divididos en intrínsecos, operando dentro de la
célula de origen y los epigenéticos también producido por el genoma, pero ejerciendo una influencia en
otras células o tejidos(1).

Teoría de Weinmann-Sicher. Conocido también como teoría de la dominancia sutural. Weinmann

afirmó que el crecimiento craneofacial era el resultado de una formación genética innata en los tejidos
esqueléticos. Según él, las suturas, el cartílago y el periostio serían todos responsables del crecimiento
facial bajo un fuerte control genético intrínseco(1). Esta teoría propuso que la translación hacia abajo y
hacia delante del complejo estomatognáticofacial es debida al crecimiento de las suturas frontomaxilar,
cigomaticomaxilar, cigomaticotemporal y pterigopalatina que están localizadas oblicuamente y más o
menos paralelas unas a otras, y producen una fuerza de separación en los tejidos. Es decir, que no
solamente que el crecimiento toma lugar en las suturas, sino que la proliferación celular dentro de la
sutura puede producir una fuerza de separación que mueve los huesos. (sincondrosis). A partir de esto,
Baume (1961), describe los “centros de crecimiento” a los lugares de crecimiento endocondral con una
fuerza intrínseca de separación, y “sitios de crecimiento” a los sitios de formación ósea adaptativa a
influencias externas, condición que se observa en las suturas(1).

James H. Scott. Propuso que la separación de los huesos confinada a una sutura puede darse luego
de que ocurre el crecimiento de un órgano asociado (el cerebro o el ojo, ó el crecimiento del cartílago
de la sincondrosis de la base craneal y el tabique nasal). Él apoyó esta teoría, luego de la extirpación
experimental del ojo, lo cual demostró, que éste no parece ser necesario para la iniciación de la
formación ósea de la órbita, sino que, el crecimiento del ojo determina el cambio en tamaño, forma y
posición de la órbita; Es decir que, éste ejerce una influencia epigenética sobre el crecimiento orbital.
También afirmó que las porciones cartilaginosas de la cabeza, cápsula nasal, mandíbula y base de
cráneo estaban bajo control genético intrínseco, y que continuaban dominando el crecimiento facial
posnatal. Enfatizó en forma específica cómo el cartílago del tabique nasal durante el crecimiento
marcaba el ritmo del crecimiento del maxilar superior y mencionó que los huesos se separan en sentido
transverso, tanto por el crecimiento del cerebro como por el cartílago localizado entre el cuerpo y las
alas mayores del esfenoides, y entre la sutura media palatina abajo y la lámina cribiforme arriba(1).
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Melvin Moss – Matriz Funcional El origen, crecimiento y mantenimiento del esqueleto dependen de
esta teoría, que comprende tejidos blandos, músculos, nervios, glándulas, dientes y cavidades que
llevan a cabo tales funciones, y unidades esqueléticas que consisten en huesos, cartílagos o tendones,
los cuales protegen y soportan la matriz. Partes de la matriz funcional pueden tener una influencia directa
sobre el hueso a través del periostio, por ejemplo la función muscular en la inserción de los músculos y
los dientes en el proceso alveolar, las cuales son conocidas como matriz periostal. Moss define que el
crecimiento posnatal del tercio medio facial es en parte una adaptación a la demanda funcional de un
incremento en la respiración(1).
Donald Enlow Específicamente el crecimiento del complejo nasomaxilar se produce a partir de tres
procesos básicos que son: Desplazamiento Primario: ocurre por la continua aposición de hueso a nivel
de la tuberosidad de la maxila, desplazamiento Secundario: dado que el complejo nasomaxilar se
encuentra unido a la base del cráneo, no puede separarse el crecimiento de esta al del complejo
nasomaxilar. Por lo tanto el crecimiento de la base craneal se manifestará como un desplazamiento
secundario del complejo nasomaxilar en sentido anterior y caudal.
Crecimiento Sutural: el complejo nasomaxilar se encuentra unido al cráneo y sus huesos unidos entre
sí por diferentes suturas, como, por ejemplo: frontomaxilar, cigomaticamaxilar, cigomática temporal,
pterigopalatina, entre otras. En la etapa posnatal algunas de estas suturas no han terminado de osificar
y por lo tanto tienen un componente en el crecimiento vertical, anteroposterior y transverso del tercio
medio. Remodelación: Proceso en el que se produce la aposición y reabsorción del hueso de forma
simultánea y sitio específica. Un patrón de remodelación característico se produce también en la zona
del paladar, lo que se describe como el “Principio de la V” en donde se produce un movimiento hacia
caudal al darse aposición en la zona oral de paladar y al mismo tiempo la reabsorción del hueso del lado
contrario, es decir la zona nasal(1).
Teoría del servosistema o cibernética. Petrovic, reúne todos los factores involucrados en los procesos
de crecimiento y desarrolla la presente teoría: Todos los factores que interactúan y controlan el
crecimiento facial presentan efectos fisiológicos formando un sistema estructurado o servosistema. El
ajuste oclusal cumple con este papel, la posición sagital del arco dental superior es la entrada de
referencia de cambio constante controlada por la hormona del crecimiento (STH) –somatotropina– y
somatomedina, así como por el crecimiento del cartílago del tabique y por el crecimiento lingual. La
posición sagital del arco inferior es, cibernéticamente, la variable controlable. La señal se origina en el
comparador periférico del servosistema y produce un incremento en la actividad postural del músculo
pterigoideo externo o lateral y algunos otros músculos masticatorios, permitiendo que el arco dental
inferior se ajuste a una óptima posición oclusal. El incremento de la actividad muscular induce a una
rotación de crecimiento posterior de la mandíbula y secundariamente a un crecimiento suplementario
del cóndilo(1).

Inger Kjaer Ella plantea en su teoría que, en el complejo maxilar, la mayor parte del crecimiento
transverso tiene lugar en la sutura media palatina, con la peculiaridad que ese crecimiento es mayor en
la parte posterior que en la anterior. El crecimiento sagital ocurre como crecimiento sutural entre el
complejo maxilar y los huesos que lo rodean. En la fisura incisiva no hay crecimiento sagital. Hay un
poco de aposición en la parte anterior del maxilar. El crecimiento vertical es debido a la aposición del
proceso alveolar y al crecimiento de la sutura frontomaxilar. También hay reabsorción en el piso de la
cavidad nasal y aposición en la superficie del paladar. La cavidad nasal se desarrolla en cercanía al
complejo maxilar. El proceso alveolar se forma al mismo tiempo que lo hace la formación dental. Se
evidencian patrones individuales en la formación alveolar dependiente de la formación de cada diente(1).

ANOMALIAS DEL DESARROLLO

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SINDROME DE APERT El síndrome de Apert (AS) se considera uno de los síndromes de
craneosinostosis más comunes. La AS está estrechamente relacionada con las mutaciones en el gen
del receptor 2 del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR2), y la aparición de las mutaciones
aumentan con la edad del padre. La prevalencia de EA es de 1 / 65,000 en la población general. AS
sigue patrones genéticos dominantes, y la mayoría de los pacientes son casos de nuevos causados por
mutaciones de FGFR2(12,13).

Los pacientes con AS tienen características clínicas únicas como: craneosinostosis, malformaciones de
la cara media, sindactilia de manos y pies. Sin embargo, Coomaralingam et al informaron un AS
confirmado por análisis genético molecular, pero el paciente no tuvo craneosinostosis al nacer(12,13).
Los pacientes con EA pueden tener problemas orales como hipoplasia maxilar severa, labio leporino y
paladar hendido. como también pueden presentar pérdida de audición conductiva, anomalías del
sistema nervioso central, discapacidad intelectual, autismo y discapacidad visual. Cohen et al. Ha
reportado anomalías viscerales como cardiacas y gastrointestinales en la EA(12,13).

Las mutaciones del gen FGFR2 tienen una asociación significativa con AS. FGFR2 es el receptor del
factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) que está codificado por un gen en el locus 10q26. El FGFR2
se activa al unirse al FGF y desempeña un papel en la proliferación celular, la angiogénesis, la
diferenciación ósea, etc. La mutación del exón IIIa de FGFR2 puede causar AS porque esta mutación
conduce a una mayor tasa de diferenciación ósea de las MSC (células madre mesenquimatosas) y al
desarrollo de la craneosinostosis. Los tipos comunes de mutación génica son FGFR2 p. Ser252Trp
(S252W) de la mutación 755C> G y p.Pro253Arg (P253R) de 758C> G. S252W de FGFR2 suele ir
acompañada de malformaciones esqueléticas graves de craneofacial y una mayor incidencia de paladar
hendido, pero la mutación P253R de FGFR2 suele ir acompañada de síndactilia más prominente de
manos y pies). Además, la agudeza visual anormal, la obstrucción del conducto nasolagrimal, el
astigmatismo y el estrabismo son más evidentes en pacientes con mutación S252W. Estos dos tipos de
mutaciones representan el 98% de los AS, y existen otros genotipos informados en el AS, como la
eliminación de genes, la inserción del elemento Alu, la mutación heterocigótica y la variación de la
secuencia(12,13).
Hay menos informes sobre EA en China, por lo que informamos un caso de EA y analizamos el tipo de
mutación genética para proporcionar más características e información de los pacientes con EA en
China. Puede ayudar en el diagnóstico de EA para los médicos chinos(12,13)

LABIO Y/O PALADAR HENDIDO Es una de las malformaciones congénitas más frecuentes y se
produce por una falla en la fusión de los tejidos que darán original labio superior y al paladar. Durante el
desarrollo embrionario la boca primitiva inicia su formación entre los 28 y 30 días de gestación con la
migración de células desde la cresta neural hacia la región anterior de la cara. Entre la quinta y la sexta
semana los procesos frontonasales y mandibulares derivados del primer arco faríngeo forman la boca
primitiva. Posteriormente los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio formando el
paladar y la úvula entre los 50 y los 60 días del desarrollo embrionario. De acuerdo a su etiología, el
momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus características epidemiológicas, las
FLP se clasifican en cuatro grupos: fisuras pre palatinas o de paladar primario (que puede afectar el
labio con o sin compromiso del alvéolo) fisuras de paladar secundario (que pueden comprometer el
paladar óseo y/o blando), mixtas (con compromiso del labio y paladar) y fisuras raras de menor
ocurrencia(14)(15).

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RESUMEN DESARROLLO DEL COMPLEJO NASOMAXILAR Y TEORIAS DEL DESARROLLO POSNATAL.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
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