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Archives de pédiatrie 12 (2005) 1424–1432

Décalottage ou circoncision :
quelle indication dans le phimosis ?
Phimosis: medical treatment or circumcision?

J. Bréaud a,*, J.-M. Guys b


a
Service de chirurgie infantile, hôpital l’Archet-II, CHU de Nice, 151, route de saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079,
06202 Nice cedex 03, France
b
Fédération de chirurgie pédiatrique, hôpital de la Timone–Enfants, 264, rue saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France
Reçu le 19 janvier 2005 ; accepté le 14 février 2005

Disponible sur internet le 24 juin 2005

Résumé

Malgré l’évolution spontanément favorable des phimosis congénitaux dans plus de 80 % des cas passé l’âge de cinq
ans, qui est mise en évidence dans de larges séries épidémiologiques, la question de l’attitude à tenir devant un
phimosis demeure prédominante pour les mères, de même que la nécessité socioculturelle de décalotter les petits
garçons. Ces différents éléments induisent un taux excessif de circoncision. Décrit depuis une dizaine d’années, le
traitement par corticoïdes locaux a prouvé son efficacité pour accélérer la maturation naturelle du prépuce. Le but
de cette revue de la littérature est d’identifier les aspects évolutifs, socioéconomiques et thérapeutiques des
phimosis. En s’appuyant sur ces données, les auteurs recommandent une abstention de tout geste de décalottage
avant l’âge d’un an, la nécessité de respecter l’évolution naturelle du prépuce jusqu’à l’âge de cinq ans, et de traiter en
première intention par des corticoïdes locaux les phimosis congénitaux ou secondaires plutôt que par un geste
chirurgical d’emblée.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Phimosis remains a major question for mothers and induces a high number of consultations. However, large
epidemiologic series have shown that congenital phimosis may disappear spontaneously in around 80% of cases with
development and shouldn’t need any treatment before the age of five or six years old. Theses elements go against
sociocultural habits which induce many circumcisions before the age of six. Corticoid treatment of phimosis seems
to be very efficient to facilitate the disparition of phimosis. The aim of this literature review is to evaluate medical,
socioeconomical and therapeutics aspects of phimosis. Based on theses datas, we recommend never to treat
phimosis before the age of one year old, to wait as long as possible for spontaneous evolution of phimosis until the
age of five years old, and, in case of non evolution of congenital phimosis or pathologic phimosis to use as first step
treatment corticoid topics rather than surgical treatment.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Phimosis ; Circoncision ; Corticoïdes ; Enfant

Keywords: Phimosis; Circumcision; Corticoids; Child

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : breaud.j@chu-nice.fr (J. Bréaud).

0929-693X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S0929-693X(05)00275-7
J. Bréaud, J.-M. Guys / Archives de pédiatrie 12 (2005) 1424–1432 1425

1. INTRODUCTION tes (humains ou non) présente depuis 65 millions d’année


[6]. Il est d’origine mixte (ectoderme, neurectoderme et
Le phimosis en tant que pathologie est défini comme une mésenchyme).
sténose de l’orifice préputial qui empêche la rétraction Embryologiquement, il existe une structure commune
complète (décalottage) et facile du prépuce en arrière du entre le prépuce, le gland et le sillon balanopréputial. Il en
gland [1]. résulte une muqueuse commune entre ces différentes struc-
Il peut être acquis, sclérotique, induit par des inflamma- tures.
tions ou des infections récurrentes, ou peut apparaître dans À la naissance, de même que le prépuce est normalement
les suites d’une circoncision incomplète. Il est alors rare long, épais, peu souple, avec un orifice qui paraît étroit
avant l’âge de cinq ans, et présente un pic de fréquence à la (phimosis physiologique) [1], la fusion des deux versants de
puberté [2]. cette même muqueuse est quasi constante, rendant le déca-
Cette définition, très précise, date de la période gréco- lottage spontané impossible (adhérence balanopréputiale).
romaine [3], où le phimosis correspondait à un « rétrécisse- Sous l’action de plusieurs éléments : facteurs hormonaux
ment secondaire, cicatriciel ou inflammatoire de l’orifice du (de croissance et d’autres types) [7], croissance de la verge,
prépuce ». développement du gland, apparition des érections, il apparaît
Ce terme a progressivement été utilisé à tort pour carac- progressivement un clivage entre ces deux plans muqueux et
tériser un prépuce long non décalottable (phimosis congé- une libération des adhérences balanopréputiales, qui, asso-
nital dit « physiologique » du petit enfant), sans intégrer la ciées à un assouplissement physiologique de l’anneau prépu-
notion de rétrécissement secondaire de l’orifice préputial. tial, autorisent le décalottage.
De cet abus de langage découlent sans doute de nombreuses
À l’encontre, la survenue d’une lésion cutanée ou mu-
indications injustifiées de circoncision, car le phimosis phy-
queuse au niveau de l’anneau préputial pendant ce processus
siologique va (nous le verrons ultérieurement) évoluer
physiologique peut induire une cicatrisation fibreuse (phimo-
spontanément vers la « normalité ».
sis cicatriciel) et ainsi retarder, voire rendre impossible tout
Les adhérences balanopréputiales sont de fines membranes
décalottage.
rendant solidaires les muqueuses préputiale et glandulaire.
Nous pouvons donc retenir les propos de Cold [6] établis
Elles correspondent à un processus normal du développe-
à la suite d’une revue exhaustive de la littérature : « un
ment de la verge et la séparation progressive entre ces deux
orifice préputial serré avec une histologie normale n’est pas
éléments se fera tout au long de la croissance.
pathologique chez les petits garçons, mais doit être consi-
Le smegma est constitué des desquamations de l’épithé-
déré comme un élément normal du développement du
lium glandulaire, et se présente sous la forme d’une pâte
pénis ».
blanchâtre formant des nodules visibles sous le prépuce, au
C’est cet aspect anatomique « normal » qui est souvent
niveau du sillon balanopréputial. Sa présence est relative-
par excès considéré comme un phimosis irréductible, moti-
ment rare (0,5 % des garçons non décalottés) [4].
vant des gestes de libération abusives, voire des circonci-
Lors de décalottage ou spontanément, il arrive que le
sions.
smegma s’extériorise, sous forme d’un écoulement blanchâ-
tre qui est souvent et à tort pris pour un écoulement purulent.
La différence entre le phimosis et l’adhérence simple se 2.2. Caractéristiques histologiques
fait essentiellement à l’examen clinique : en cas de phimosis, et physiologiques du prépuce [6]
le méat urétral n’est pas visible même en cas de rétraction
douce ; celui-ci l’est de façon très facile en cas d’adhérences Le prépuce est formé d’un tissu spécialisé, mucocutané,
(qui en règle générale ne concernent que les trois quarts très innervé.
proximaux du gland). Ses fonctions sont nombreuses : il permet d’obtenir une
Une miction préputiale (ou ballonisation du prépuce) cor- couverture cutanéomuqueuse complète lors des érections,
respond à une miction partiellement retenue en sous- il joue un rôle de protection et d’internalisation du gland et
préputial par l’étroitesse de l’anneau préputial, responsable du méat urétral chez le garçon, ce qui diminue l’irritation du
d’un gonflement du prépuce. Cette miction préputiale dis- gland et la contamination urétrale, et son innervation en fait
paraîtra dès que le prépuce aura gagné une certaine élasti- un tissu érogène.
cité, et n’induit aucune hyperpression en amont sur l’appareil Les fonctions immunitaires du prépuce n’ont pas été
urinaire bas ou haut [5]. mises en évidence à ce jour. Cependant, la présence de
cellules de Langherans (responsables d’une stimulation des
2. CARACTÉRISTIQUES DU PRÉPUCE cellules immunitaires T et donc d’une duplication virale
accrue en cas d’infection par le VIH) au niveau de la mu-
2.1. Embryologie — évolution du prépuce pendant
queuse préputiale pourrait expliquer le plus faible taux
les premières années de la vie
d’infection à VIH chez les sujets circoncis dans les pays à
Le prépuce est une structure anatomique commune aux forte endémie. Cette hypothèse sur l’action des cellules de
organes génitaux externes masculins et féminins des prima- Langherans dans ce cas nécessite toutefois d’être étayée [8].
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L’innervation du prépuce est somatosensorielle par le


nerf dorsal de la verge et les branches nerveuses périnéales
(incluant les rameaux nerveux scrotaux postérieurs) [9].
Les terminaisons nerveuses se font par de très nombreux
récepteurs encapsulés.
La présence de plusieurs rameaux nerveux d’origines
distinctes explique le fait qu’un bloc nerveux du nerf dorsal
de la verge ne donne qu’une anesthésie incomplète du
prépuce.
Enfin, il existe des connections sensitives entre les termi-
naisons nerveuses du prépuce et du gland.

2.3. Flore commensale et sécrétions préputiales

Le prépuce est lubrifié par des sécrétions d’origine pros-


tatique, des vésicules séminales et des glandes urétrales de
Littre [6]. Ces sécrétions interviennent dans les rapports Fig. 1. Paraphimosis.
sexuels.
La flore commensale du prépuce (dont le rôle n’est pas 2.5.1. Balanite
identifié à l’heure actuelle) contient des corynebacterium, Une balanite (ou balanoposthite) est une inflammation
des anaérobies grams négatifs (bactéroïdes), des entéroco- aiguë ou chronique de la surface muqueuse du prépuce.
ques, des entérobactéries, des staphylocoques coagulases D’étiologie variée (infections fungiques, bactériennes ou
positifs, des Mycobacterium smegmatis. parasitaires), elle est favorisée par une mauvaise hygiène
Ce dernier germe d’identification récente n’est pas res- pénienne et est souvent associée à un prépuce peu décalot-
ponsable d’infections génitales mais peut induire des infec- table. Elle survient rarement avant l’apprentissage de la
tions des parties molles en cas de traumatisme ou de propreté et concerne surtout la période préscolaire où elle
chirurgie [10]. peut toucher 4 % des enfants non décalottés. Cependant,
l’épisode est le plus souvent isolé, et ne majore pas un
2.4. Influence du prépuce dans la fonction sexuelle éventuel phimosis [15].

2.5.2. Paraphimosis
Le prépuce est un élément érogène important de la
Un paraphimosis (Fig. 1) correspond à une impossibilité
fonction sexuelle pour Winkelmann [11].
de recalotter un gland décalotté, avec un blocage de l’anneau
D’une part, par son innervation sensitive très dévelop-
préputial sous le sillon balanopréputial. Il survient en cas de
pée, et d’autre part par l’existence d’une interaction com-
décalottage forcé malgré la présence d’un phimosis. Il fait
plexe entre les récepteurs nerveux du gland et du prépuce.
courir le risque de nécrose ischémique du gland et impose
Il existerait en cas de circoncision un « déséquilibre senso-
un geste de réduction (recalottage) en urgence.
riel » induit par la rupture de ces interactions complexes
entre gland et prépuce, qui peut expliquer, pour Laumann
[12], les différences d’habitudes sexuelles entre hommes 3. ÉPIDÉMIOLOGIE
circoncis et non circoncis (une fréquence augmentée des
masturbations, des rapports anaux et des fellations [12], un 3.1. Le décalottage
accroissement des partenaires homosexuels et des relations
extraconjugales [13] chez les hommes circoncis). Comme cela a été mis en évidence par des études épidé-
Enfin, le dartos qui est amputé de son extrémité distale miologique à grande échelle [16,17], l’évolution spontanée
lors des circoncisions et qui a pour fonction d’obtenir une du prépuce est un assouplissement progressif de l’anneau
érection homogène sur toute la longueur de la verge reten- préputial, qui, associé à une libération physiologique des
tirait sur la vie sexuelle du fait des difficultés d’ordre méca- adhérences, autorise un décalottage spontané chez plus de
nique engendrées par la circoncision [6]. 80 % des garçons de plus de cinq ans [16], de 96 % de
À l’opposé, la réalisation d’une circoncision induit une garçons indécalottables à la naissance, à 20 % à l’âge de cinq
kératinisation du gland et une hypoesthésie qui peut présen- ans pour Gairdner [16], de 88,5 % à l’âge de trois mois,
ter un intérêt chez les patients souffrant d’éjaculation pré- 74,4 % à six mois, 64 % à neuf mois, 58 % à 12 mois et 35 %
coce [14]. à trois ans pour Immamura [4] (Fig. 2).
Ainsi, seuls 0,8 à 1,5 % des garçons [17] seraient affectés
2.5. Complications du phimosis physiologique d’un phimosis vrai à l’âge de 17 ans, et l’incidence annuelle
des phimosis nécessitant une circoncision serait ainsi de 0,4
Elles sont de deux types. à 0,8/1000 garçon dans la période d’âge de 0 à 15 ans [2–18].
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pratiquées avant l’âge de six mois de 20,5 % en 1982 à 7,9 %


en 1999 pour Spilbury [23] sur l’étude d’un bassin de popu-
lation de 1,9 million d’habitants).
Selon les pays, la proportion de garçons circoncis avant
l’adolescence est variable, et comprise entre 2 % (Scandina-
vie [23]) et 7,9 % (Australie [24]). Les données épidémiolo-
giques concernant les États-Unis ne peuvent ici être rete-
nues compte tenu de la politique de circoncision néonatale
systématique qui a longtemps été conduite.
Il persiste toutefois un nombre important de circonci-
sions réalisées si l’on se réfère au nombre de phimosis
nécessitant un tel traitement (facteur multiplicatif de 1 à 7
[23]).
D’autres facteurs viennent modifier les indications, d’or-
dres socioculturels et religieux, mais aussi d’ordre médical
comme la mauvaise diffusion des informations concernant
Fig. 2. Incidence du phimosis congénital selon l’âge [22].
les indications vraies des circoncisions dans la population
générale et au sein de la communauté médicale.
3.2. Activité médicale en rapport avec
une pathologie du prépuce 3.3. Réalité économique

L’importance des préoccupations maternelles concer- Plusieurs auteurs ont analysé le coût de la prise en charge
nant la verge de leur enfant induit une forte demande de de ces « pathologies » préputiales.
consultations. Les « phimosis » représenteraient, pour un En France [21], pour l’année 1998, le coût annuel des
hôpital référent en chirurgie pédiatrique d’un secteur médi- circoncisions (500 euros) effectuées a été de 30 millions
cal, 30 % des motifs de consultation [19]. Toutefois, à l’issue d’euros, alors qu’un traitement médical (50 euros) des phi-
de ces consultations, le diagnostic de phimosis nécessitant mosis quand celui-ci est réalisable réduirait cette dépense
un geste chirurgical ou de libération n’est pas systématique- annuelle de 75 %.
ment retenu, comme Huntley [20] l’a mis en évidence sur En Australie, le coût moyen d’une circoncision est estimé
100 consultations pour « phimosis », réparties in fine comme entre 100 et 1600 euros selon la pratique ou non d’une
telles : anesthésie générale [23], 700 euros au Royaume-Uni [2].
• dix-huit pour cent de consultations pour demande de Aux États-Unis, le surcoût engendré par la pratique sys-
circoncision religieuse ; tématique de la circoncision en période néonatale a été
• quatre-vingt-deux pour cent de consultations pour verge estimé entre 234 et 527 millions d’euros par an [25].
non décalottable. Van Howe [26] quant à lui, a comparé en 1998 le coût
Parmi celles-ci, 30 % des patients ne présentaient pas engendré entre les différents traitements : 758 à 800 euros
d’anomalie, 70 % présentaient des difficultés de décalottage pour un traitement corticoïde local, 2515 à 2580 euros pour
justifiant d’un traitement (39 % ont été traités par corticoï- une plastie du prépuce, 3009 à 3241 euros pour une circon-
des, 12 % ont eu une plastie du prépuce, 10 % ont eu une cision.
libération d’adhérences, 9 % ont été circoncis), dont 9 % de
balanitis xero-obliterans.
Au total, seuls 9 % des enfants ayant consulté pour
« phimosis » seraient justifiables d’une circoncision. 4. LA CIRCONCISION
Les données actuelles sur le nombre de circoncision sont
très fluctuantes, selon le pays et la confession religieuse 4.1. Contexte ethnique
concernés.
En France, pour l’année 1998, 51 080 circoncisions ont Selon les ethnies et les confessions religieuses concer-
été effectuées [21] dans les centres de soins publics et nées, le prépuce de l’enfant, voire du nouveau-né ne va pas
privés. être soumis aux mêmes « égards ».
En considérant les pays développés, la tendance actuelle Aux États-Unis [27], selon des principes d’hygiène actuel-
est une diminution du nombre de circoncisions (de 35 % au lement remis en question, une circoncision néonatale a été
début des années 1930 à 6,5 % au milieu des années 1980 au recommandée pendant de nombreuses années (85 % de
Royaume-Uni [2]), au profit d’autres techniques moins déla- garçons circoncis en période néonatale en 1991 [25]).
brantes [22] (plastie du prépuce, traitement médical par En Afrique, certaines traditions tribales font état d’une
corticothérapie locale). Cette diminution toucherait surtout protection contre les maladies sexuellement transmissibles
la période néonatale (chute du nombre de circoncisions en cas de circoncision.
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Dans les pays à confession musulmane et dans la religion 4.4. Relation entre la circoncision et les maladies
judaïque, certains sites médicaux1 font encore actuellement sexuellement transmissibles
mention de « l’obligation religieuse de faire circoncire l’en-
fant ». Il n’a pas été établi, dans les pays développés, de différence
Enfin, en Turquie (où « la circoncision est nécessaire pour de prévalence des maladies sexuellement transmissible en-
conforter l’identité masculine »), l’étude de Sahin [28] qui tre une population circoncise ou non [13].
analyse les motivations paternelles pour faire circoncire leur Il a en revanche été mis en évidence dans les pays à forte
enfant met en évidence une importance majeure de la endémie d’infection à VIH un taux plus faible de contamina-
tradition, non influencée par le niveau d’éducation et par le tion par le VIH chez les hommes circoncis [31,32], et une
changement de génération (la plupart des pères interrogés prévalence moindre du VIH dans les pays de confession
reconnaissent avoir eu peur et mal lors de leur propre musulmane [33].
circoncision, toutefois, ils continuent à faire circoncire leur Pour certains [34], une circoncision devrait être encou-
fils, que ce soit par un chirurgien ou par un « homme de ragée dans les pays à forte endémie VIH.
l’art »). Cependant, ces données épidémiologiques récentes ne
Toutes ces pratiques traditionnelles vont à l’encontre des concernent que les pays en voie de développement et inci-
recommandations internationales pour la protection des tent à la plus grande prudence quant à l’indication « prophy-
enfants établis par la convention des droits de l’enfant et lactique » des circoncisions dans ce contexte.
l’Unicef, qui stipulent que « les mutilations génitales et les
circoncisions au même titre que les scarifications, brûlures,
(...) doivent être proscrites et sont considérées comme des 5. TRAITEMENT DU PHIMOSIS
pratiques préjudiciables à l’enfant ». (Articles 19, 24.3 et 37
de la Convention des droits de l’enfant.) 5.1. La libération des adhérences balanopréputiales

Elle peut être effectuée après application d’une pommade


4.2. Conséquences psychologiques
anesthésique (Emla®) à l’aide d’un stylet, afin d’ouvrir les
d’une circoncision
adhérences, puis par clivage doux entre le gland et le pré-
puce.
Celles-ci ont été abordées par Yilmaz et al. [29] dans une
À l’issu de cette manipulation, un décalottage quotidien
étude (utilisant la classification DSM-III-R) sur l’indication
est recommandé.
des corticoïdes locaux afin de diminuer l’anxiété de la cas-
Pour certains, ce geste peut être suivi d’un court (cinq
tration induite par la circoncision dans la période phallique.
jours) traitement local par pommade antiseptique.
Ils démontrent qu’il existe, de manière significative en
comparant trois populations (enfants circoncis, enfants non
5.2. Traitement médical du phimosis
circoncis avec application de placebo et enfants avec applica-
tion de corticoïdes), un accroissement de l’anxiété de la 5.2.1. Traitement local par corticoïdes
castration dans le groupe circoncision. L’introduction, ces dix dernières années, d’un traitement
local par application au niveau de l’anneau préputial de
4.3. Effets bénéfiques de la circoncision sur corticoïdes pour une période variant de 21 à 60 jours
les infections urinaires hautes (30 jours en moyenne), se solde par des résultats très
satisfaisants dans la prise en charge des adhérences balano-
Un facteur protecteur de la circoncision vis-à-vis du préputiales et du phimosis de l’enfant, qu’il soit congénital ou
risque d’infection urinaire chez l’enfant pendant les premiè- secondaire, peu serré ou punctiforme [35,36], à court et
res années de vie [30] a été mis en évidence. long terme (de six à 24 mois de recul selon les études
Cependant, même en tenant compte du risque d’infection [36,37]). Aucun effet secondaire du traitement n’a à ce jour
urinaire pendant la première année de vie qui est de 1 % chez été décrit [35] (Tableau 1).
les garçons non circoncis et de 0,1 % chez les garçons Le mode de réalisation repose sur une application une à
circoncis, la réalisation systématique d’une circoncision néo- deux fois par jour de pommade corticoïde (de type Bêtamé-
natale n’est pas recommandée si l’on analyse le bénéfice par thasone à 0,1 %) au niveau de l’anneau préputial après l’avoir
rapport au risque encouru [2]. rétracté le plus possible, mais sans forcer afin de ne pas
En revanche, l’indication de lever des adhérences balano- provoquer de traumatismes et de masser le prépuce pour
préputiales ou d’accélérer la maturation physiologique du faire pénétrer la crème et assouplir l’anneau. Cela permet,
prépuce (par un traitement médical de première intention) jour après jour, de rétracter progressivement le prépuce
passé la première ou la deuxième année, peut être posée en jusqu’au décalottage complet.
cas d’infections urinaires, à fortiori en cas d’uropathie mal- En cas de succès partiel, une seconde cure d’un mois peut
formative sus-jacente. être proposée [35–37].
L’existence d’une balanite ne contre-indique pas ce trai-
1
Ainsi, www.santemaghreb.com. tement [38]. Il est cependant recommandé d’effectuer au
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Tableau 1
Différentes études de la littérature sur le traitement par corticoïdes
Auteur Nombre Produit/durée Âge moyen Succès Récidive
de patients (%) (%)
Monsour [39] 24 Bêtaméthasone 0,05 % (1 mois) 8,3 ans 67 0
Orsola [36] 137 Bêthaméthasone 0,05 % (1 mois) 5,4 ans 90 0
Ashfield [38] 194 Bêtaméthasone 0,1 % (6 semaines) 5 ans 88 0
Iken [37] 108 Clobétasol propionate 0,05 % (10 jours) 5,9 ans 92 0
Elmore [35] 27 Bêtaméthasone 0,05 % (1 mois) 11 mois 88 0

préalable un traitement de la balanite par application d’anti-


biotiques locaux (auréomycine...) pour une courte période
(quatre à cinq jours), ou d’utiliser une préparation pharma-
ceutique associant corticoïdes et antibiotiques.

5.2.2. Traitement local par estrogènes


Ce traitement à été proposé par certains [40–42] avec
une efficacité notable (87 et 90 % de succès). Cependant, la
découverte d’un cas de gynécomastie induite n’est pas en
faveur de son utilisation en pratique quotidienne.

5.3. Traitement chirurgical du phimosis

Il repose sur deux thérapeutiques : la plastie du prépuce


et la circoncision (posthectomie).
Fig. 3. Sténose du prépuce dans les suites d’une circoncision.

5.3.1. Plastie du prépuce sion (trois mois–13 ans, moyenne de 43 mois dans l’étude de
Cette intervention consiste en une section longitudinale Upadhyay [48]). Elles seraient induites par l’irritation chro-
de l’anneau préputial et sa suture transversale, que ce soit nique induite par frottement en l’absence de la protection
sur la face dorsale de la verge ou latéralement. créée par le prépuce et par l’ischémie de l’urètre terminal
Elle permet ainsi un élargissement de l’anneau préputial induite par la section fréquente de l’artère du frein lors du
autorisant le décalottage, tout en respectant le prépuce geste chirurgical [44–49]. Celles-ci se traduisent par une
[42,43]. modification du jet urinaire et peuvent nécessiter un geste
de correction chirurgicale (méatotomie).
5.3.2. Circoncision
À l’opposé, les anomalies de cicatrisation de type cica-
C’est une résection plus ou moins étendue du prépuce,
trice chéloïdes sont rares après les circoncisions [50].
emportant le versant cutané et le versant muqueux, avec
suture cutanéomuqueuse des tissus restants.
Ce geste peut présenter un certain nombre de complica-
tions. 6. QUELLE ATTITUDE ADOPTER DEVANT
Les complications immédiates (2,8 % des cas pour Grif- UN PRÉPUCE NON DÉCALOTTÉ
fiths [44]) décrites sont d’ordre hémorragique (par saigne-
ment actif de l’artère du frein de verge qui est sectionnée Il faut tout d’abord différencier le phimosis de la simple
lors du geste chirurgical ou par saignement de la muqueuse), adhérence balanopréputiale, puis en cas de phimosis
infectieuses ou à type de rétention urinaire transitoire confirmé, de différencier phimosis congénital et cicatriciel.
(jusqu’à 19 % des cas selon les séries présentées [44]). Des
sections du gland et de l’urètre distal, des ischémies glandu- 6.1. Les indications de libération d’adhérences
laires (à la suite d’une anesthésie par bloc nerveux [45]), des balanopréputiales
retentions urinaires prolongées (avec un cas d’uropathie
obstructive vraie avec insuffisance rénale transitoire [46]), Une libération des adhérences balanopréputiales est mé-
des nécroses du gland ou du pénis secondaire à l’électrocoa- dicalement, et quel que soit l’âge, indiquée en cas de balanite
gulation [47] ont aussi été décrites. récidivante, d’uropathie malformative associée à une infec-
Les complications tardives sont représentées principale- tion urinaire haute. Elle peut être indiquée dans les cas où la
ment par les sténoses méatiques, et les récidives de phimosis pression sociale véritable s’exerce (demande de décalot-
cicatriciel (en cas de circoncision incomplète) (Fig. 3). tage). Elle est en tout cas jamais traumatique, doit s’effectuer
Les sténoses du méat, décrites dans 3 % des cas [44], sous anesthésie locale (pommade Emla®) et doit être entre-
surviennent en moyenne dans les quatre ans postcirconci- tenue régulièrement sous peine de récidive.
1430 J. Bréaud, J.-M. Guys / Archives de pédiatrie 12 (2005) 1424–1432

6.2. Conduite à tenir devant un phimosis d’échec qu’un traitement chirurgical (en privilégiant la plastie
physiologique du prépuce) sera envisagé.

L’âge de six ans peut être choisi comme la limite du fait de 6.3. Conduite à tenir devant un phimosis cicatriciel
la maturation de l’enfant, de la prise en charge « person-
nelle » du problème, de son début d’autonomie sur le plan Il doit bénéficier d’un traitement quel que soit l’âge. Un
toilette et intellectuel (scolarisation effective). traitement médical peut être proposé en première inten-
En cas d’antécédents d’infection urinaire haute ou d’uro- tion, en sachant que son efficacité risque d’être amoindrie
pathie malformative, l’enfant doit bénéficier d’une libération dans ce contexte.
d’adhérences par le biais d’un traitement local. L’indication
d’un geste chirurgical devra être discutée au cas par cas. 6.4. Indications formelles de circoncision d’emblée
Dans tous les autres cas, avant l’âge d’un an, l’enfant ne
doit bénéficier d’aucune tentative de décalottage. Celle-ci Elles sont au nombre de deux :
serait responsable de microtraumatismes de l’anneau prépu- • la présence d’un balanitis xero-obliterans : c’est une
tial, lit d’un éventuel phimosis cicatriciel secondaire. lésion du prépuce relativement rare pouvant s’étendre au
À partir de l’âge d’un an, la pression socioculturelle gland et à l’urètre antérieur qui se traduit par l’apparition
pourrait éventuellement faire indiquer un traitement médi- d’un lichen scléreux, responsable d’une sclérose et d’une
cal local, tout en sachant qu’il fait courir le risque d’induire atrophie chronique du gland et du prépuce. L’anneau
en cas de décalottage traumatique un phimosis secondaire. préputial prend un aspect blanc et induré [2]). Le phimo-
Ce n’est seulement qu’à l’âge de six ans qu’il est souhai- sis qui peut y être associé est réellement cicatriciel,
table de proposer un traitement, qui repose en première induré et fissuré (scarring). Cette pathologie, d’apparition
intention sur un traitement médical. Ce n’est qu’en cas tardive chez l’enfant (rarement avant cinq ans, pic d’inci-

Fig. 4. Conduite à tenir.


J. Bréaud, J.-M. Guys / Archives de pédiatrie 12 (2005) 1424–1432 1431

dence à 11 ans) toucherait au plus 0,6 % des garçons [19] ; [22] Quaba O, Mackinlay GA. Changing trends in a decade of circumcision
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