LAPORAN KINERJA POKJA V

NO BAHAN JUDUL/MATERI TARGET SELESAI

1. Referensi 1. Pedoman penyelenggaraan 100% 80%
pelayanan anestesiologi dan
terapi intensif di RS.
Kemenkes RI, 2011.
2. Pedoman pelayanan medic
dokter spesialis bedah umum
Indonesia, PABI edisi kedua,
2006.
3. Materi bimbingan dr. Djoni
Sp.B
4. Materi pelatihan Arsada
5. Medicon instrumente, the art
of surgery, 2006.
2. Buku pedoman / 1. Pedoman anestesi 100% 90%
panduan 2. Panduan anestesi
3. Pedoman bedah
4. Panduan bedah
3. Kebijakan direktur 1. SK ketenagaan 100% 50%
2. SK pembentukan IBS
3. SK bangunan dan sarana
prasarana
4. SK penatalaksanaan (SOP)
5. SK pedoman dan panduan
4. SOP 1. SOP anestesi 100% 100%
2. SOP bedah
5. Dokumen bukti 1. Pedoman anestesi 100% 75%
kegiatan 2. Pedoman bedah
3. Panduan anestesi
4. Panduan bedah
5. Kumpulan SOP
6. Format-format pengisian
untuk anestesi
7. Format-format pengisian
untuk bedah
RENCANA KERJA POKJA V
1. Rencana kebutuhan SDM
2. Rencana kebutuhan
fasilitas/sarana/prasarana
3. Rencana kebutuhan pelatihan
1. Tenaga penata anestesi. Minimal 3 orang lagi
2. Tenaga CSSD. Min. 2 orang lagi
Kebutuhan anestesi :
1. Monitor RR (5 unit)
2. Oksigen sentral untuk RR
Kebutuhan bedah :
1. Instrument bedah minor (min. 3 set)
2. Instrument bedah mayor. Min. 6 set (obgyn,
urologi, plastic, digestive, mata, THT)
3. Suction. Min. 2 unit
4. Alat pelindung diri (barak shot, sepatu boot,
dll)
5. Alat tenun (doek besar & kecil, doek bolong
besar & kecil, baju & jas operasi)
6. Sterilisator uap bertekanan. Min. 1 lagi
7. Sterilisator panas. Min. 1 lagi
8. Meja operasi. Min. 2 unit
9. Kursi roda. Min. 2 unit
10. Meja mayo. Min. 4 lagi
11. Meja instrument (trolly). Min. 4 lagi
12. Tempat linen kotor
13. Scherem. Min 4 lagi
14. Komputer 1 unit
15. Printer 1 unit
16. AC. Min. 3 unit
1. Pelatihan penatalaksanaan anestesi
2. Pelatihan dasar kamar bedah
3. Pelatihan instrument kamar bedah
4. Pelatihan CSSD
CHEKLIST TELAAH DOKUMEN PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
NO STD/EP DOKUMEN ADA TDK KETERANGAN
1. PAB.1 Kebijakan, pedoman dan panduan V
Tersedia pelayanan anestesi
anestesi (termasuk SPO anestesi
sedasi moderat dan
dalam) untuk kebutuhan
pasien, dan semua
pelayanan tersebut
memenuhi standar di
RS, standar nasional,
UU dan peraturan serta
standar professional.
2. PAB.2 Kebijakan dan uraian tugas bagi V
Seorang individu yang kepala pelayanan anestesi
kompeten (qualified)
bertanggungjawab
untuk pengelolaan yan
anestesi termasuk sedasi
moderat dan dalam
(Kepala pelayanan
anestesi).
3. PAB.3 Kebijakan, panduan dan SPO V Form-form
Kebijakan dan prosedur untuk sedasi moderat dan dalam. belum tercetak
mengarahkan yan Dokumen :
pasien untuk sedasi - Form asesmen prasedasi
moderat dan dalam. - Form monitoring pasien
selama sedasi
- Form kriteria untuk pemulihan
dan discharge

4. PAB.4 Kebijakan, panduan dan SPO V Form-form

Petugas yang kompeten tentang pra anestesi. belum tercetak
menyelenggarakan Dokumen :
asesmen pra anestesi - Form asesmen pra anestesi
dan asesmen pra - Form asesmen pra induksi
induksi.
5. PAB.5 Kebijakan, panduan dan SPO V Form-form
Pelayanan anesthesia tentang persiapan anestesi dan belum tercetak
pada setiap pasien pendokumentasian.
direncanakan dan Dokumen :
didokumentasikan di - Form pemeriksaan anestesi
rekam medis pasien. - Form persiapan dan laporan
anestesi
6. PAB.5.1 Kebijakan, panduan dan SPO V Form-form
Resiko, manfaat dan tentang informed concent anestesi. belum tercetak
alternative didiskusikan Dokumen :
dengan pasien dan - Form edukasi anestesi
keluarganya atau - Form informed concent dan
mereka yang membuat persetujuan tindakan anestesi
keputusan bagi pasien
(informed concent
anestesi).
7. PAB.5.2 Kebijakan, panduan dan SPO V Form belum
Anestesi yang tentang pemberian anestesi kepada tercetak
digunakan dan tehnik pasien.
anestesi ditulis direkamDokumen :
medis pasien. - Form persiapan dan laporan
anestesi
8. PAB.5.3 Kebijakan, panduan dan SPO V Form belum
Selama pemberian tentang pemberian dan pengelolaan tercetak
anestesi, status anestesi.
fisiologis setiap pasien Dokumen :
terus menerus dimonitor - Form monitoring anestesi
dan dituliskan dalam
rekam medis pasien.
9. PAB.6 Kebijakan, panduan dan SPO V Form belum
Setiap status post tentang pengelolaan pasca anestesi tercetak
anestesi pasien dan penatalaksanaan pasien pasca
dimonitor dan bedah (discarge pasien).
didokumentasikan, dan Dokumen :
pasien dipindahkan dari - Form monitoring post anestesi
ruang pemulihan oleh / pengawasan di ruang
petugas yang kompeten pemulihan
atau dengan
menggunakan kriteria
baku.
10. PAB.7 Kebijakan, panduan dan SPO V Form-form
Setiap asuhan bedah tentang penatalaksanaan persiapan belum tercetak
pasien direncanakan operasi.
dan didokumentasikan Dokumen :
berdasarkan hasil - Form asesmen pra bedah
asesmen. - Form catatan keperawatan
persiapan operasi
11. PAB.7.1 Kebijakan, panduan dan SPO V Form belum
Resiko, manfaat dan tentang pemberian informasi dan tercetak
alternative didiskusikan edukasi, pemberian informed
dengan pasien dan concent tindakan bedah.
keluarganya atau orang Dokumen :
yang berwenang - Form pemberian informasi
 membuat keputusan dan persetujuan tindakan
bagi pasien (informed operasi
concent bedah).
12. PAB.7.2 Kebijakan, panduan dan SPO V Form-form
Ada laporan operasi tentang penatalaksanaan mulai belum tercetak
atau catatan operasi sampai dengan selesai tindakan
singkat dalam rekam operasi.
medis pasien untuk Dokumen :
keperluan pelayanan - Form laporan operasi
berkesinambungan. - Form catatan keperawatan peri
operatif dan safety cheklist
13. PAB.7.3 Kebijakan, panduan dan SPO V Form-form
Status fisiologis setiap tentang penatalaksanaan intra belum tercetak
pasien dimonitor terus operasi.
menerus selama dan Dokumen :
segera setelah - Form laporan operasi
pembedahan dan - Form catatan keperawatan
dituliskan dalam status durante operatif
pasien.
14. PAB.7.4 Kebijakan, panduan dan SPO V Form-form
Asuhan pasien setelah tentang penatalaksanaan pasien belum tercetak
pembedahan post operasi.
direncanakan dan Dokumen :
didokumentasikan - Form rencana pasca bedah
(rencana post operasi - Form asuhan keperawatan
PPA) pasien pasca bedah