Dr.

Freddy Felix Mollo Aquino

CIRUJANO GENERAL Y TRAUMA
DOCENTE DE CIRUGIA II
CARL LANGENBUCH ENRICH MUHE

CIRUJANO ALEMAN CIRUJANO ALEMAN

EFECTUO EN 1882 EFECTUO LA PRIMERA
LA PRIMERA COLECISTECTOMIA
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA
POR CIRUGIA EL 12 SETIEMBRE DE 1985
CONVENCIONAL. EN BOBLINGEN - ALEMANIA
 POPULARIZO LA TECNICA
QUIRURGICA DE LA
“COLEDOCOTOMIA”

EN 1885 IDEO LA FAMOSA

SONDA EN “T” QUE EN LA
ACTUALIDAD LLEVA EL
NOMBRE DE

“SONDA DE KEHR”

HANS KEHR
(1862 – 1916)
 PABLO MIRIZZI

EN 1931
INTRODUJO EL USO
DE LA COLANGIOGRAFIA
TRANSOPERATORIA.

CAROLI Y MALLET-GUY
EN 1952 IDEARON LA
COLANGIOMANOMETRIA

PABLO L. MIRIZZI
(1893 - 1964)
CORDOVA - ARGENTINA
ANATOMIA DE VIAS BILIARES
EXTRAHEPATICAS

PRINCIPAL ACCESORIA

VESICULA
HEPATICOS
BILIAR

CONDUCTO
COLEDOCO
CISTICO
LA VIA BILIAR PRINCIPAL QUIRURGICAMENTE
SE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS:

• Conducto hepatico comun

• Segmento supraduodenal del coledoco
• Segmento retroduodenal del coledoco.
• Segmento retrointrapancreatico del
coledoco.
• Segmento intramural del coledoco ó
papila de vater
ANATOMIA QUIRURGICA
 VESICULA BILIAR
• Mide 7 a 10 cm de
longitud y el ancho del
fondo es 2,5 a 3 cm.
• El volumen es de
aprox. 30 ml, pero
aumenta su capacidad
hasta 50-60 ml, y por
una obstrucción aguda
puede albergar hasta
200-300 ml.
 FISIOLOGIA
• Regulación del flujo
biliar.
– Factores hormonales
– Gradiente de presiones
• Llenado vesicular
(almacenamiento)
• Absorción vesicular
(concentración)
• Secreción
FISIOLOGIA DE LA VESICULA
BILIAR
ALMACENAMIENTO CONCENTRACION
– Bilis: 30 - 75ml – Epitelio mucoso
– Produccion hepatica – Equilibrio osmolar de
– Diferencia presiones bilis

– Esfinter Oddi – Formacion de micelios

por sales biliares
 SUSTANCIAS DE
MOTILIDAD VESICULAR
• CONTRACCIÓN. • RELAJACIÓN
• hormonal – VIP
– CCK. – Somatostatina
– Motilina – Neuroepinefrina
– Secretina
– Prostaglandinas
– Sustancia P
– Encefalina
• Neurogenico.
 SUSTANCIAS QUE ACTUAN
SOBRE EL ESFINTER DE ODDI
• Contracción
– Motilina
– Alfa-adrenérgicos
– Morfina
• Relajación
– CCK
– Beta-adrenérgicos
– Glucagón
– Estimulación vagal
COMPOSICION DE LA BILIS
 PATOLOGIAS

COLELITIASIS

COLICO BILIAR

COLECISTITIS AGUDA

COLEDOCOLITIASIS

COLANGITIS
 DEFINICION
• Es la presencia de cálculos en la
vesícula como consecuencia de
alteraciones de las propiedades físicas
de la bilis.
• Esta es la localización más frecuente de
la enfermedad litiásica biliar, que
también puede manifestarse con
cálculos intrahepáticos o coledocianos.
 Litiasis vesicular
• 80 % de estos pacientes son asintomáticos
• La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años
Epidemiología (%) (USA)
Hombres Mujeres
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
15.3 23.3 BOLIVIA
 Factores de riesgo para la formación de litos
Anciano Edad arriba de 70 años *
¿Bajó mucho de peso? Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía

¿Con muchos hijos? Embarazo, multípara

Drogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona
Etnicidad Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina,
Escandinavos
Famila Historia familiar materna de litiasis
Género Femenino
Hiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado

Ileal y otros trastornos Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass,

metabólicos hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica,
Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*,
divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo,
bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad

*Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.

**Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol.

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

LITOGENESIS
• Factores que favorecen
formación de cálculos
• Aumento de la excreción
hepática de bilirrubina
libre
• Deficiencia de factores
solubilizadores de la
bilirrubina libre
• Desconjugación de la
bilirrubina en la bilis .
 Sobre- Formación y
Nucleación saturación

Cristales
composición de
los calculos
Hipomotilidad biliares
•90% son litos de
colesterol (>50% de
colesterol) y Mixtos
(20-50% colesterol)
Absorcion
a •10% pigmentarios
(<20% de colesterol,
Moco bilirrubina amorfa y
vesicular
Cálculos sales de calcio)
Cristales de colesterol
 TIPOS DE CALCULOS
• Calculos de colesterol
• Calculos pigmentarios
– Bilirrubinato de
calcio
• Barro biliar

VESICULA EN
PORCELANA
Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Complicación Porcentaje
Cólico biliar 70 - 80 (2,3)
Colecistitis aguda 10
Colecistitis enfisematosa <1 (3)
Síndrome de Mirizzi <1 (3)
Hidrocolecisto <1 (3)
Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3)
Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de <1(3)
Bouveret )
Perforación de la vesícula 12 (3)
Pancreatitis biliar aguda --
Colangitis supurativa/obstructiva --
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.
(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

COLICO BILIAR

ES EL SINTOMA
PRINCIPAL

APARECE CUANDO
UN CALCULO
OBSTRUYE
UNO DE LOS
CONDUCTOS
 CARACTERISTICAS
DEL COLICO BILIAR
•TIPO: COLICO
•IRRADIACION: AL
DORSO ó SUBESCAPULAR.
•TIEMPO DE DURACION:
MENOS DE 6 HORAS.
•HAY: NAUSEAS EXAMEN FISICO:
Y VOMITOS.
DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO.
CEDE CON ANTIESPASMO-
DICOS.
 CAUSA:
OBSTRUCCION
TRANSITORIA
DEL CISTICO
POR CALCULO
 SINTOMAS
CONCOMITANTES

NAUSEAS Y
VOMITOS
INTOLERANCIA
A GRASAS

DISPEPSIA
BILIAR
 DIFERENCIAS ENTRE COLICO BILIAR Y
COLECISTITIS AGUDA

COLICO COLECISTITIS
SIGNO o SINTOMA
BILIAR AGUDA
DOLOR < 6 HORAS > 6 HORAS

VESICULA NO PALPABLE SE PUEDE PALPAR

MURPHY NEGATIVO PRESENTE

FIEBRE NEGATIVO FRECUENTE

PRESENTE
ICTERICIA AUSENTE
OCASIONAL
 LABORATORIO

RESULTADOS: NORMALIDAD

SI EXISTIERA
LEUCOCITOSIS

COLECISTITIS
AGUDA
 IMAGENOLOGIA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

COLELITIASIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.- OTRAS PATOLOGIAS DEL ABDOMEN

SUPERIOR.
• Colecistitis aguda
• pancreatitis aguda
• Sindrome ulceroso peptico
2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL.
3.- PATOLOGIA TORACICA.
4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.
5.- PROCESOS RENALES
 TRATAMIENTO

1.- NO REQUIERE
HOSPITALIZACION.

2.- CONTROL DEL DOLOR

CON ANTIESPASMODICO
o CON AINES.

3.- CONTROL
EN CE
 VIA BILIAR DIFICIL
VESICULA

HEPATICO CISTICO
COMUN
COLEDOCO
 COLECISTECTOMIA ABIERTA
vs LAPAROSCOPICA
• Cirugia minimamente invasiva
– OBJETIVOS
• Menos dolor postquirurgico
• Menos requerimiento analgesico
• Disminuye estancia hospitalaria
• Retorno precoz laboral
• Estetica
• Complicaciones, morbilidad y mortalidad
Comparables a la tecnica abierta
Endoscopy surgical 2002 ;16:
180-183
 ES UNO DE LOS CUADROS MAS
FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
ENCONTRANDOSE EN UN
20 % DE LAS PERSONAS QUE
PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.
 DEFINICION

PROCESO INFLAMATORIO AGUDO

QUE SE DESARROLLA EN LA PARED
DE LA VESICULA BILIAR, ASOCIADO
A UN CUADRO CLINICO DE DOLOR
ABDOMINAL INTENSO, FIEBRE,
HIPERSENSIBILIDAD EN EL
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Y LEUCOCITOSIS.
 GENERALIDADES

• 2a causa de abdomen agudo

• 1/3 pacientes colecistitis previas
• Complicacion mas frecuente de la
Colelitiasis (5 - 20%)
• 15 - 20% Colecistectomias
• Incidencia aumenta con la edad
 ETIOLOGIA

• Calculos 95% - Acalculosa 5%

• Enfisematosa - Tifoidica - Torsion
• Carcinoma - Hiperplasia
• Postquirurgica - quemados - trauma
• CMV - Criptosporidium (HIV)
30 % DE PERSONAS CON UN
COLICO VESICULAR
ANTES DE LOS DOS AÑOS
DESARROLLAN

COLECISTITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
CÁLCULO EN EL
CUELLO DE LA
VESÍCULA

• AUMENTO EN LA
FOSFOLIPASA A2.
• ACTIVACIÓN DE
LAS
PROSTAGLANDINAS
I2 Y E2.

COLONIZACIÓN
BACTERIANA DE
LA BILIS.
 ESTASIS • OBSTRUCCION DEL
CONDUCTO CISTICO.
VESICULAR • ATONIA PROLONGADA

IRRITACION • CRISTALES DE COLESTEROL

QUIMICA DE • SALES BILIARES
LA MUCOSA • LISOLECITINAS

ISQUEMIA DE • TROMBOSIS VENOSA

LA PARED • HIPERTENSION EN EL
VESICULAR LUMEN

COLECISTITIS AGUDA
ANATOMIA PATOLOGICA

• 65% cambios de colecistitis cronica

• Fibrosis pared
• Infiltrado cronico
• Senos de Rokitansky - Aschoff
• Aplanamiento mucosa
 ANATOMIA PATOLOGICA

 Vesicula dilatada.
 Engrosamiento parietal por edema.
 Contenido: bilis turbia a purulenta.
 Superficie mucosa congestiva – ulcerada
– hemorragica – necrotica.
 Necrosis en fondo y perforacion.
 PATOGÉNESIS Y FACTORES DE RIESGO
PARA LA COLECISTITIS ALITIASICA
Sepsis
Choque Transfusión masiva
Deshidratación Comorbilidad
(cáncer, DM, enferm
edad vascular)

Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA

BMJ 2002;325:639-43
 BACTEROLOGIA ENCULTIVO BILIAR

COLECISTITIS COLELITIASIS COLECISTITIS GERMENES

ALITIASICA AGUDA AISLADOS
CULTIVO DE CULTIVO DE CULTIVO DE E. COLI
BILIS: BILIS: BILIS: 30 %
NEGATIVO VARIA ENTRE VARIA ENTRE ENTEROCOCO
20 – 30 % 30 – 70 % 25 %
KLEBSIELLA
20 %
DIFTEROIDES
15 - 20 %
CLOSTRIDIUM
STREPT. FECAL
 DIAGNOSTICO CLINICO

• Raza blanca
• 30 y 79 años
• Asociada a ingesta comida grasa
• Intolerancia grasas
• Antecedente de episodios
similares.
 SINTOMATOLOGIA
• 60 - 75% antecedentes previos
• Dolor abdominal de inicio cólico, luego
continuo epigastrio e hipocondrio
derecho > 6 hrs
• Irradiación: Hombro, espalda, escapula
• Nauseas, vomito 75%
• Ictericia 10 - 25%
 SIGNOS CLINICOS

 Fiebre 37.5 – 38.5 ºc (80%)

 Signo de rebote localizado (50%)
 Murphy positivo.
 Vesicula palpable (40%)
 Ictericia (20%)
Contractura muscular circunscrita
 EXAMEN FISICO

• Algico, quejumbroso

• Hepatomegalia 25%

• Distension abdominal

• Peristaltismo  o ausente

• Coledocolitiasis 10 - 15%
 HEMOGRAMA:
75 % DE CASOS HAY LEUCOCITOSIS
MAYOR DE 10 000.

MAYOR DE 15 000 LEUCOCITOS

INDICATIVO DE COMPLICACIONES
 LABORATORIO
• Leucocitosis 12 - 15.000 (85%)
– Neutrofilia
– Linfopenia
– Desvio izquierdo
• Amilasas:  300 UI (33%)
• Ictericia: BT < 4mg/dl
• F. Alcalina
• TGO - TGP
 PRUEBAS HEPATICAS:
BILIRRUBINAS en 2 – 4 mg
TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %)
FOSFATASA ALCALINA ELEVADAS (15%)
 RADIOGRAFIA SIMPLE
DE ABDOMEN (20 %)

• CRECIMIENTO DE LA V.B.

• CALCIFICACIONES EN LA V.B.
 ECOGRAFIA
ABDOMINAL

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
MAYOR DEL 90 %
SIGNOS ECOGRAFICOS:
• Demostracion de litiasis biliar.
• Aumento del grosor de la pared > 4 mm
• Distension vesicular
• Presencia de barro biliar
• Diametro transverso mayor de 4.5 cm.
• Coleciones liquidas perivesiculares que son indicativas
de perforacion.
ECOGRAFIA

COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFIA
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios de Tokio
A. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACION.
– Signo Murphy
– Masa/dolor en cuadrante superior derecho
B. SIGNOS SISTEMICOS DE INFLAMACION
– Fiebre
– PCR elevado
– leucocitosis
UN ITEM EN A
C. PARAMETROS ECOGRAFICOS UN ITEM EN B
– Signos de inflamacion SOSPECHA
UN ITEM EN C
CONFIRMA
EL DX.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
• GRADO I (LEVE)
– Se define como una colecistitis aguda en
paciente:
• Saludable
• Sin disfuncion de organos
• Solamente cambios inflamatorios leves en vesicula
– Hace a la colecistectomia un procedimiento
seguro y de bajo riesgo.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
• GRADO II (MODERADO)
– Presenta las siguientes condiciones:
• Leucocitosis mayor a 18000 mm3
• Masa palpalbe dolorosa en el CSD
• Duracion del dolor mayor a 72 horas
• Marcada inflamacion local (peritonitis biliar,
absceso, pericolecisto, absceso hepatico,
colecistitis gangrenosa, colecistitiss
enfisematosa)
CRITERIOS DE SEVERIDAD
• GRADO III (SEVERO).
– Con disfuncion de organos y sistemas.
• Disfuncion cardiovascular (shock o hipotension)
• Disfuncion neurologica (disminucion del estado de
conciencia)
• Disfuncion respiratoria (PaO2/FiO2 promedio menor de
300)
• Disfuncion renal (oliguria, creatinina mayor 2mg/dl)
• Disfuncion hepatica (TP-INR mayor a 1.5)
• Disfuncion hematologica (plaquetas menor de 100 000
mm3)
 TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)

• INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA.

• COLECCIONES PERIVESICULARES.

• TUMORES.
 COLANGIO RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR (CRM)

DIAGNOSTICO DE
CERTEZA EN EL
98 %
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Colangitis aguda
• Ulcera peptica con o sin perforacion.
• Pancreatitis aguda.
• Apendicitis aguda.
• Neumonia derecha.
• Hepatitis aguda.
• Pielonefritis aguda derecha.
• Volvulo cecal. etc.
 Diagnostico Diferencial

• Apendicitis  Obst. Intestinal

• Pancreatitis  Pielonefritis
• Enf. Acido peptica  Pleuritis
• UPP  Hepatitis
• Absceso hepatico  Herpes Zoster
• IMA  Enteritis regional
COMPLICACIONES

1.- PERFORACION LIBRE EN

CAVIDAD. (33%)
2.- PERFORACION CUBIERTA
CON EPIPLON. (50%)
3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %)
A: DUODENO – COLON DER.
ESTOMAGO
AEROBILIA EN EL 40 %
COMPLICACIONES

4.- Empiema vesicular

5.- Colecistitis enfisematosa
(frecuiente en diabetes)
6.- Sindrome de mirizzi
(colecistitis con
ictericia)
 CARACTERÍSTICAS QUE DISTINGUEN A
LAS DIFERENTES COMPLICACIONES

Colecistitis
Característica Cólico Biliar Aguda Colangitis Pancreatitis
Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio
Duración del < 3 horas > 3 horas Variable Variable
Dolor (días)
Masa palpable Ausente Masa en HD

Fiebre -
Leucocitosis -
Amilasemia Normal +
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ó ausente.
(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.
TRATAMIENTO MEDICO
• Preoperatorio
– Nada via oral
– LEV - SNG- Sonda vesical
– Analgesicos - Antiespasmodicos
– ATB contra aerobios / anaerobios
75% ceden manejo medico
Recurren: 10% al mes, 30% al año
 TRATAMIENTO MEDICO
• PERIODO DE ENFRIAMIENTO
– 4-6 sem. LEV + antibioticos para disminucion de
inflamacion de la vesicula y reposo intestinal
– 10-25% de pacientes reingresaban por
complicaciones aguda

COLECISTECTOMIA
TEMPRANA
 TRATAMIENTO
QUIRURGICO
• ATB 24 hrs P.O.P y 7 dias si hay

peritonitis

• Estandar: Colelap - abierta

• Colelap temprana vs tardia

 COLECISTECTOMIA
ABIERTA
• Mortalidad <1%

• Complicaciones: Lesion ductos

biliares, colección, sangrado e
infecciones,  sales
biliares, diarrea, reflujo duodenogastrico
 Contraindicaciones para la
colecistectomía laparoscópica
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mórbida
Signos de perforación vesicular como abscesos,
peritonitis o fístula
Litos gigantes
Enfermedad hepática en estadio terminal con
hipertensión portal y coagulopatía severa.
Sospecha de malignidad en vesícula biliar
Embarazo en último trimestre.
TRATAMIENTO MEDICO

• HOSPITALIZACION.
• SUSPENSION DE INGESTA.
• CORRECCION DEL DESEQUILIBRIO
HIDRO – ELECTROLITICO.
• ANALGESICOS
• ANTIBIOTICOS
• EVOLUCION FAVORABLE:
TRATAMIENTO ELECTIVO.
 COLECISTECTOMIA

COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL
- CUANDO LA CIR - LAP. HA SIDO FRUSTRA.
- ES LA PRIMERA ALTERNATIVA EN NUESTRO
SERVICO DE EMERGENCIA.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
- JUSTIFICA SUS COSTOS.
- TECNICA SEGURA.
- MORBILIDAD MENOR QUE LA CIRUGIA
CONVENCIONAL.
COMPLICACIONES

HEMORRAGIA
LESION DE CONDUCTOS
INFECCION
PANCREATITIS