KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
JL.Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Kota Semarang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 49 Tahun
Tanggal pengkajian : 3 November 2018

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengalami hipertensi sejak umur 40 tahun, keluarga klien mempunyai
riwayat hipertensi. Sekarang klien rutin mengkonsumsi obat hipertensi akan
tetapi klien mengeluh sering pusing dan terasa nyeri di leher belakang.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu :
Tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu maupun sekarang.
2. Pengobatan sebelumnya :
Tidak ada pengobatan gangguan jiwa, klien mengkonsumsi obat hipertensi
3. Trauma
Klien tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga

Penjelasan No. 1 : klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa

Penjelasan No. 2 : klien tidak ada pengobatan gangguan jiwa
Penjelasan No. 3 : klien tidak ada masalah dengan keluarga.
Masalah keperawatan : -

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa : tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
(perceraian/perpisahan konflik dsb) : Tidak ada

Masalah keperawatan : -

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg, N: 88 x/menit
0
S : 36,4 C, P : 22 x/menit
 2. Ukur : TB : 159 Cm, BB : 68 Kg
3. Keluhan Fisik : ( ) ya ( √ ) tidak

Jelaskan : klien tidak ada keluhan fisik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X X X

Keterangan gambar :
= Laki-laki
= Perempuan
= Riwayat hipertensi
= pasien
----- = Tinggal serumah
X = Meninggal
Jelaskan : klien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Klien sudah
menikah,mempunyai 3 anak dan tinggal bersama keluarganya.
Komunikasi klien dengan keluarga baik karena pengambilan keputusan
selalu dilakukan dengan cara musyawarah.

Masalah Keperawatan: -

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri : Klien mengatakan dia menyukai seluruh bagian
tubuhnya.
b. Identitas Diri : Klien mengatakan namanya dengan benar, klien
merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, klien sudah menikah dan
mempunyai 3 anak.
 c. Peran : Klien mengatakan ia adalah seorang istri dan ibu dari 3
anak, saat dirumah klien berperan sebagai ibu yang mengurus suami
dan ketiga anaknya.
d. Ideal Diri : klien mengharapkan dirinya sembuh, Klien
mengharapkan agar klien tidak sering sakit seperti pusing dan nyeri di
leher belakang karena hipertensi.
e. Harga Diri : klien merasa malu karena sering sakit-sakitan dan
merepotkan keluarga saat ia sakit
Masalah Keperawatan :
- Harga Diri Rendah situasional

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah suami dan anak-
anaknya.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan klien sering ikut kegiatan seperti kegiatan ibu PKK,
arisan dan gotong-royong dilingkungan rumahnya

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien sering berkomunikasi dengan tetangga dan saling bantu
membantu dengan tetangga.

Masalah Keperawatan : -

4. Spiriual
a. Nilai dan kepercayaan : Klien beragama Islam dan percaya bahwa
Allah itu ada.
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan ia melakukan sholat 5 waktu
dan berdoa agar diberi kesembuhan.
Masalah Keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : (√) rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien mengatakan mandi 2x/hari pada pagi dan sore hari. Klien
keramas, sikat gigi setiap pagi, rambut rapi,
Masalah Keperawatan : -

2. Pembicaraan : (√) cepat ( ) keras ( ) gagap ( ) inkoheren

( ) apatis( ) lambat( ) membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan : Klien berbicara lancar dan mampu bercerita serta tidak bertele-
tele.
Masalah Keperawatan : -

3. Aktivitas Motorik : ( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ()

Agitasi ( ) Tik ( ) Grimasem ( ) Tremor ( ) Kompulsif (√ )
Normal
Jelaskan : klien tampak semangat saat aktivitas, interaksi dengan orang
lain baik.
Masalah Keperawatan : -

4. Alam Perasaan : ( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa

(√ ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mangatakan khawatir dengan sakit yang sering

dialaminya. Klien merasa khawatir karena tekanan darahnya selalu
tinggi.

Masalah Keperawatan : Ansietas

5. Afek: ( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil (√ ) sesuai

Jelaskan : afek klien sesui, tidak labil atau mudah berubah-ubah
Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara: ( ) Bermusuhan (√ )

kooperatif
( ) Mudah tersinggung ( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif
( ) Curiga
Jelaskan : Saat berbicara klien kooperatif.
Masalah Keperawatan : -

7. Persepsi/halusinasi: ( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan

( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : Klien tidak mengalami halusinasi
Masalah Keperawatan : -

8. Proses pikir: ( ) Sircumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan

asosiasi
( ) Flight of idea ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan persevarasi
Jelaskan : klien saat berinteraksi dan berbicara tidak bertele-tele dan
sampai pada tujuan.
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir : ( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria ( )
Dipersonalisasi
( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham: ( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik
( ) Siap pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran : ( ) Bingung ( ) Fobia ( )

Hipokondria

Disorientasi: ( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori: ( ) Gangguan daya ingat jangka panjang

( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan : Klien mengingat kejadian-kejadian yang baru terjadi dan
kejadian yang lalu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung: ( ) Mudah beralih

( ) Tidak mampu berkonsentrasi ( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi saat berbicara, klien mampu
berkonsentrasi berhitung
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian: ( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan

bermakna
Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya titik diri: ( ) mengingkari penyakit yang di derita

( ) Menyalahkan hal hal yang luar dirinya

Jelaskan : klien mengakui bahwa dirinya sakit dan merasa harus minum obat.
 Masalah keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN KLIEN MEMENUHI KEBUTUHAN:

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Kemampuan klien memenuhi Ya Tidak

kebutuhan
Makanan √
Keamanan √
Perawatan kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuanagan √
Jelaskan :
Masalah keperawatan :-

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan Diri

Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan minimal Mandiri

Mandi √
Kebersihan √
Makan √
Buang air kecil √
Buang air besar √
Ganti pakaian √

Jelaskan : semua kegiatan sehari-hari klien bisa melakukan secara

mandiri
Masalah keperawatan : -
b. Nutrisi
1. Klien puas dengan makanan yang disediakan sendiri dan
selalu bersyukur.
2. Klien ketika makan bersama dengan keluarga.
3. Frekuwensi makan klien 3x sehari
4. Nafsu makan klien baik
5. BB saat ini : 68 kg
Masalah keperawatan : -
6. Tidur
a) Klien mengalami susah tidur, pasti terbangun di
tengah malam
b) Klien merasa tidak segar ketika bangun tidur
c) Klien terbiasa tidur siang ± 1 jam
 d) Tidur malam jam : 22.00 WIB bangun jam 05.00
WIB
Rata-rata tidur malam 7 jam.
e) Klien terbangun saat tidur
Masalah keperawata : gangguan pola tidur

c. Kemamapuan klien dalam hal-hal berikut ini :

1. Mangantisipasi kehidupan sehari-hari : (√ ) Ya ( )
Tidak
2. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : (√ ) Ya
( ) Tidak
3. Mengatur penggunaan obat : (√ ) Ya ( ) Tidak
4. Melakukan pemeriksaan kesehatan : (√ ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan : klien dalam hal obat dan pemeriksaan kesehtan sudah
mampu mengontrol sendiri
Masalah keperawatan : -
d. Klien memiliki system pendukung :
1. Keluarga : Ya
2. Teman sejawat : Ya
3. Terapis : Ya
4. Kelompok sosial : Ya
Masalah keperawatan : -
e. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif
atau hoby ?
Ya/menikmati
Jelaskan : klien menikmati kerjaan klien dirumah
Masalah keperawatan : -

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

(√) bicara dengan orang lain ( ) minum alkohol

(√) mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebihan

( ) tehnik relaksasi ( ) bekerja berlebihan

( ) aktivitas konstruktif ( ) menghindar

( ) olah raga ( ) mencerderai diri, orang

lain/barang, lingkungan
Jelaskan :

 Klien mau berbicara dengan orang lain

 Klien mampu menyelesaikan masalah

Masalah keperawatan : -

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( √ ) Penyakit

( ) Faktor predisposisi

( ) Mekanisme Koping

( ) Sistem Pendukung

( ) konidisi fisik

( √) obat – obatan

( ) Lain - lain

Jelaskan :

 klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit, apa yang harus ia

lakukan saat sakit.
 Klien mengatakan tidak paham dengan obat apa saja yang ia
minum dan kegunaannya.

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan ( penyakitnya dan terapinya)

X. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : hipertensi
Terapi medis :
 Amlodipine 2x5gr (tab)

XI. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS: Harga Diri Rendah
 klien merasa malu karena Situasional
sering sakit-sakitan dan merepotkan
 keluarga saat ia sakit

 klien mengharapkan dirinya

sembuh, Klien mengharapkan agar
klien tidak sering sakit seperti pusing
dan nyeri di leher belakang karena
hipertensi.

DO:
 Klien tampak murung
2. DS : Ansietas
 Klien mangatakan khawatir
dengan sakit yang sering dialaminya.
Klien merasa khawatir karena tekanan
darahnya selalu tinggi.
DO :
TD : 150/90 mmHg, N: 88 x/menit
S : 36,4 0C, P : 22 x/menit

3. DS : Gangguan pola tidur

 klien mengatakan susah tidur
 Klien pasti terbangun di tengah
malam
 Klien merasa tidak segar saat
bangun
DO :
 Klien tampak kurang istirahat

4. DS : Kurang pengetahuan
 klien mengatakan tidak tahu
tentang penyakit yang ia alami dan
bagaimana penanganannya.
 Klien mengatakan tidak paham
dengan obat apa saja yang ia minum dan
kegunaannya.
DO :
Klien terlihat kebingungan ketika ditanya
 XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. HDR (Harga Diri Rendah)
situasional
2. Ansietas
3. Gangguan pola tidur
4. Kurang pengetahuan
tentang penyakit

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas
2. Kurang pengetahuan
tentang penyakit
3. Gangguan pola tidur

Semarang, 3 November 2018

Perawat yang mengkaji,

Indah Pudyastuti

XIV. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Hari/Tgl Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil
1. Selasa, 3 Ansietas Setelah dilakukan  Kaji tingkat
November (00146) tindakan perawatan kecemasan
2018 berhubungan 1x 30 menit  Observasi TTV
12.40 WIB dengan krisis kecemasan ibu  Jelaskan kondisi
situasional: berkurang atau hilang sakitnya
kurangnya dengan kriteria hasil:  Jelaskan obat dan
informasi  Klien tampak kegunaannya
tentang kondisi tidak tegang  Ajarkan teknik
penyakit dan  Klien relaksasi non
pengobatan. mengungkapkan farmakologi (nafas
tidak cemas dalam)
terhadap keadaan  Tingkatkan
sakitnya mekanisme koping
 Klien ibu yang efektif dan
 mendapatkan memberi support
informasi tentang system pada ibu
kondisi sakitnya.  Kolaborasi dengan
 Klien dokter untuk
mendapatkan pemberian obat
informasi tentang hipertensi
obat yang harus
dikonsumsi dan
kegunaannya.
 XV. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Dx Implementasi Respon Klien Paraf

4 1  Mengkaji tingkat S: DS : Klien mangatakan khawatir
Oktober kecemasan dengan sakit yang sering dialaminya.
2018 Klien merasa khawatir karena tekanan
09.00 darahnya selalu tinggi
WIB DO : Pasien tampak kooperatif dan
wajah tampak tegang
DS : -
 Mengobservasi TTV O : TTV :
TD : 150/90 mmHg, nadi 88x/menit,
RR 22x/menit.

 Menjelaskan kondisi DS : -
sakitnya DO : Klien kooperatif.

 Menjelaskan obat dan DS : -

kegunaannya DO : Klien kooperatif

 Ajarkan teknik DS: mengatakan akan mempraktekan

relaksasi non teknik nafas dalam ketika cemas dan
farmakologi (nafas nyeri
dalam) DO: klien tampak mendemosntrasikan

 Tingkatkan mekanisme DS : Klien mengatakan doakan ya

koping ibu yang efektif mbak agar saya cepat sembuh dan
dan memberi support tekanan darahnya tidak tinggi terus.
system pada ibu DO : tampak tegang.

 Kolaborasi dengan DS : Kasien mengatakan selalu rutin

dokter untuk pemberian minum obat
obat hipertensi DO : Klien tampak kooperatif
 XVI. EVALUASI

Tanggal/Jam DX Evaluasi Paraf

5 Oktober 1 S:
2018 - Klien mengatakan lebih sedikit tenang, karena sudah
09.15 WIB mengetahui kondisi penyakitnya dan obatnya.
O:
- Klien tampak lebih tenang. Namun masih tampak tegang.
- TTV : TD : 150/85 mmHg, nadi 85x/menit, RR 20x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Discharge planning
- Ajarkan teknik relaksasi non farmakologi (nafas dalam)
- Tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL KECEMASAN

PADA Ny. S DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEDUNGMUNDU

DISUSUN OLEH:

INDAH PUDYASTUTI

P.1337420918071

PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN SEMARANG

POLETEKKES KEMENKES SEMARANG

2018