HISTORIA CLINICA-501

I. ANAMNESIS

Fecha de admisión: 20/07/2017 Fecha de examen: 25/07/2017

INFORMANTE:
- Nombre: Artirio Carbonell Paredes
- Parentesco: Esposo
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Confiabilidad: 50%

FILIACION:
- Nombres y Apellidos: Martha Bazan de Carbonell
- Edad: 64 años
- Sexo: femenino
- Estado Civil: Casada
- Grado de instrucción: Primaria completa
- Ocupación: Ama de casa
- Domicilio: Huayna Capac-210
- Procedencia: Chimbote
- Lugar y fecha de nacimiento: 23 de Marzo 1953 en Arequipa

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: Familia nuclear, con 4 hijos, 3 varones y una mujer (Cesar 41
años, Alex Paul 39 años, Aldo Henry 38 años, Estefany 24 años), buena relaciones
personales.

- Vivienda: Material noble de 2 pisos/ 6 habitaciones/ una persona cada habitación,

en el primer piso tiene un garaje para ámbitos de arquitectura/ saneamiento básico
completo/ actualmente tiene gallinas en su tercer piso, hace 2 meses tenía gansos,
anteriormente cría más animales (perros, gatos, entre otros), exposición basura
frente su casa y ambos vecinos cocinan con leña regularmente hace 30 años

- Situación económica. Dependiente de hijos

- Ocupación: Ama de casa

- Actividades de recreación y sociales: Ninguna

- Actividades religiosas: católica

- Hábitos:
o Alimentarios:
 Detalles de alimentación en un día / dieta para diabéticos
 Kcal/ día
 Consumo de sal / bajo consumo en sal y condimentos
 Consumo de azúcares refinados / bajo
o Sueño: normal
o Higiene: normal
 o Café: café de trigo / cada 15 días
o Tabaco: No remite
o Alcohol: vino solo eventos especiales (día madre, navidad, año nuevo…)
o Drogas ilegales: No remite
o Medicamentos: Ventolin 100 microgramos (salbutamol-Inhalador),
Losartán 50 gr /12 h
o Hábitos sexuales: No
o Actividad Física diaria: Solo camina desde su casa, hasta el mercado una
distancia de unas 15 cuadras
- Descripción de un día rutinario en su vida
Se levanta temprana hacer su desayuno, sus quehaceres, su almuerzo, por las
tardes mira sus programas televisivos y por la noche descansa temprano.

2. Datos biográficos

MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad respiratoria y fiebre

ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: 10 días
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad: insidioso y progresivo
3. Síntomas
Hace 10 días por la noche presento malestar general, tos con expectoración
amarillo verdoso con rasgos hemoptoicos, dificultad respiratoria para dormir, no
cesante con el Ventolin (salbutamol), fiebre intensa, percibiendo una temperatura
de 40°C, no cesante con paracetamol y sudoración excesiva (cambio 2 o 3 polos)
exacerbándose con dolor costal por las noches, progresivo, intensidad 6/10,
quemante, sin irradiación, motivo por el cual ingresa a emergencias.
4. Atención médica recibida: Lugar, resultados de exámenes auxiliares,
diagnósticos dados, tratamientos recibidos y efectos sobre los síntomas
Hace 10 años /Clínica Trujillana / diagnóstico de Asma/ Ventolin
Hace 21 años/ Clínica Chimbotana/ diagnóstico Diabetes Mellitus/ pastilla
amarilla y dieta
En marzo 2017/ EsSalud/ diagnóstico Colon Irritable/ Estaba en tratamiento,
pero por su enfermedad actual, abandono tratamiento.
Hace 2 meses/ EsSalud/ diagnóstico Derrame pleural.
5. Funciones biológicas:
5.1.Apetito: Aumentado/ desde pequeña
5.2.Sed: Poca (6vasos)
5.3.Orina: Normal
5.4.Deposiciones: Normal
5.5.Sueño: Normal
5.6.Peso: 57kg
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1. Inmunizaciones: Todas completas

2. Enfermedades previas: Colon irritable/ Derrame parcial/ Diabetes Mellitus/

Asma bronquial

3. Hospitalizaciones: Clínica trujillanas/ Chimbote/ EsSalud

4. Alergias y reacciones a fármacos: Lana, peluches, polvo, alergia AINES.

5. Intervenciones quirúrgicas: Ninguna

6. Transfusiones sanguíneas: Ninguna

7. Traumatismos y fracturas: Ninguna

REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS

1. Generales: fiebre, sudoración nocturna, disnea
2. Piel y anexos: no prurito, dermografismo, ni lesiones primarias y secundarias,
uñas quebradizas y apariencia vítrea predominio derecho
3. Linfáticos: no adenomegalias
4. Cabeza: Normocéfalo
5. Ojos: uso de lentes correctores, defectos de refracción (miopía, astigmatismo,
hipermetropía, astigmatismo)
6. Nariz: no estornudos, no secreciones nasales y retronasales, ni epistaxis
7. Oídos: no hipoacusia, audición normal.
8. Boca, faringe y laringe: glositis, prótesis 2 molares y caninos superior lado
izquierdo, sin 2 molares y caninos superior e inferior lado derecho.
9. Cuello: no dolor, ni tumoraciones, retracción muscular a nivel de la escotadura
yugular.
10. Mamas: no tumoraciones, ni agrandamiento
11. Aparato respiratorio y cardiovascular: disnea, expectoración de carácter
blanquecino amarillento, no dolor torácico, no hemoptisis, no cianosis, no
cambios de color y temperatura en extremidades
12. Sistema digestivo: no dolor abdominal, no distensión abdominal, náuseas y
vómitos.
13. Aparato Uninario: no lumbalgia, no dolor perineal, no patrón miccional
14. Aparato genital: Normal
Parto natural/ 4 embarazos/ ningún aborto/ 40 años/ no complicaciones
parto/ lactancia normal/ Papanicolau….
15. Sistema músculo esquelético: no artralgia, no dorsalgia, lumbalgia, no debilidad
muscular, no hinchazón articular, no deformidad articular,
16. Sistema nervioso: memoria conservada, carácter, cambios de conducta normales,
conciencia normal
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mama con Diabetes Mellitus

Hermana menor con diagnóstico de Tuberculosis/ Tratamiento completado
Hijo Alex Paul de 39 años/ diagnóstico Asma/ Tratamiento

II. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:
- Temperatura
- Pulso: 88 lat/ min
- Frecuencia respiratoria: 20 rpm
- Presión arterial: 128/ 70

2. SOMATOMETRIA:
- Peso: 57 kg
- Talla: 1.53 m
- IMC: 24.34
- Perímetro abdominal

3. EXAMEN GENERAL:
3.1: APRECIACION GENERAL:

Buen estado general/ Buen estado conciencia, atención, orientación y afecto/

Estado nutrición normal/ Actitud, postura y marcha normal.

3.2. PIEL Y ANEXOS

3.2.1. Piel: Color mestiza / temperatura conservada/ elasticidad

conservada/ presencia de nevus ambos brazos/ presencia de arruga
3.2.2. Pelo: Negro con canas/ regular/ simétrica/ buena implantación.
3.2.3. Uñas:
- Placa: rosado/ forma rectangular/ delgadas/ quebradizas/ lesiones
blanquecinas mano derecho/

3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

3.3.1. Distribución simétrica, con predominio en el abdomen.
3.4. GANGLIOS LINFATICOS:
No presencia de ganglios palpables

4. EXAMEN REGIONAL

4.1. CABEZA:

4.1.1. Cráneo:
-bóveda simétrica, Normocéfalo, no dolor a presión
-Cuero cabelludo: seco, sin lesiones
-Cabello: regular, corto, ondulado, buena implantación y fijación,
no frágil, negruzco con escasas canas
4.1.2. Cara:
 - Facies: …………………………………………………………..
- Ojos:
- Cejas: Simétricas, negras, cantidad y distribución normal
- Párpados: no ptosis palpebral, no exoftalmo, movilidad
normal, elasticidad aumentada, turgencia normal,
- Bordes. Pestañas: cantidad, tamaño, orientación.
Hendidura palpebral.
- Glándula lacrimal. conservados
-Conjuntiva: rosadas, vascularizados
- Carúncula. Pliegue semilunar.
- Globos oculares: posición normal, movilidad conservada,
tensión ocular mantenida.
- Esclerótica: blancas, vascularidad periféricas, sin
lesiones, mancha a un 0.1 cm de iris.
- Córnea: transparente, sensibilidad conservada
- Iris: marrón café.
- Pupila: negro, simétricos, con reflejos pupilares
conservados
- Cristalino: transparencia
- Agudeza visual: disminuida

Oídos:
-Pabellón auricular:
- Situación: simétricos, firmes, elasticidad conservada
- Partes: conservados.
- Superficie: no lesiones.
-Conducto auditivo externo:
-no presencia de vellos, ni secreciones
- Membrana timpánica:
-conservada
- Audición: conservad
.
Nariz: Conservados

Boca

-Labios: asimétricos, durazno claro, semiseco, comisura bucal no

lesionadas
-Mucosa yugal: rojas
-Encías: rojas
- Dientes: 18 dientes/ conservación e higiene regular, lesiones
canino e incisivo inferior lado derecho dolor, incisivo superior lado
derecho/ prótesis 1, 2 molar e incisivo superior lado izquierdo.
- Suelo de la boca: normal
- Lengua: tamaño normal, coloración rojiza, semihumedo,
movilidad normal. Superficie marcaciones cara ventral
- Paladar: normal
- Faringe: normal
 4.2. CUELLO

Móvil, simétrico/ no doloroso/ no ganglios palpables/ tiroides palpable,

retracción a nivel de la escotadura yugal por cabeza esternal del
esternocleidomastoideo /

4.3. TORAX

4.3.1. Pared torácica: simétrico/ Movilidad disminuida/ Dolor costal.

4.3.2. Mamas: caídas, lateralizados, simétricos, no masas palpables,
areolas pardas/ ultimo tamizaje de mamas 2016.
4.3.3. Aparato respiratorio:
- Inspección:
Respiración abdominal
Amplitud: Hipopnea
Frecuencia: Normal
ritmo normal
- Palpación:
Elasticidad torácica: disminuida
Expansión torácica: disminuida
Simetría bilateral
Vibraciones disminuidas…
- Percusión:
Sonoridad disminuida -
- Auscultación:
Crepitantes

4.3.4. Aparato cardiovascular

- Arterias: ritmo regular
- Venas:
- Yugulares: no reflujo hepatoyugular
- Venas de los miembros superiores: no dilataciones
- Venas de los miembros inferiores: no dilataciones
- Venas de la pared abdominal
- Corazón:
- Palpación: Choque de la punta conservado.
- Percusión: área de matidez cardiaca conservada.
- Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos. No ruidos agregados, no
soplos

4.4. ABDOMEN
4.4.1. Inspección: Abdomen distendido, no masas ni tumoraciones
visibles, simétrico, en relación con los movimientos respiratorios, no
cicatrices, no hernias.
4.4.2. Auscultación: Ruidos Hidroaéreos conservados.
4.4.3. Palpación: pared abdominal depresible, dolor a palpación profunda
generalizado. Hígado palpable, no masas ni tumoraciones palpables.
4.4.4. Percusión: Matidez hepática conservada.
4.5. RECTO: Normal

4.6. GENITALES
4.6.2. Femenino
- Parto natural/ 4 embarazos/ último embarazo complico sus crisis
asmáticas/ estuvo en cama durante los nueve meses de gestación/
-Menstruación de 2-3 días/ 4 toallas/ ciclo regular/ última
menstruación 54 años
-Último examen de Papanicolau / agosto 2016.
-Utilizó 10 años Método anticonceptivo “T” de cobre.
-Utilizó 1 año Método anticonceptivo ampollas/ luego quedo
embarazada.

4.7. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

4.7.1. Columna vertebral: conservada, móvil, ligera joroba

4.7.2. Regiones lumbares: conservado

4.7.3. Extremidades: simétricos/ normales

4.7.4. Músculos: no dolorosos

4.7.5. Articulaciones: no dolor / ni crepitantes

4.8. SISTEMA NERVIOSO

4.8.1. Conciencia lucida

4.8.2. bipedestación y marcha conservada, postura jorobada
4.8.3. Función motora:
- Voluntaria: conservada
- Involuntaria:
- Tono muscular: conservadas
4.8.5. Nervios craneanos:
I. Olfatorio: percepción de olores conservados
II. Óptico: agudeza visual disminuidos ambos ojos, visión de
colores conservados
III, IV, VI. Nervios oculomotores: pupilas ( tamaño y simetría),
reflejos fotomotor, consensual y de acomodación, Versiones y
ducciones. Convergencia. Oclusión palpebral.
V. Trigémino: músculos masticatorios, sensibilidad facial, reflejo
corneal.
VII. Facial: músculos faciales, sensibilidad de la lengua. Gusto.
VIII.
 Coclear: audición
 Vestibular: prueba de índices, estrella de Babisnky.
Pruebas vestibulares.

IX. Glosofaríngeo: velo del paladar, reflejo nauseoso.

 X. Neumogástrico: reflejo nauseoso

XI. Espinal: esternocleidomastoideo retracción cabeza esternal

XII. Hipogloso: movilidad conservada

4.8.6. Signos meníngeos.

4.8.7. Funciones cerebrales superiores:

- Lenguaje, lectura y escritura: conservados
- Cálculo, Gnosia conservados.

III. PROBLEMAS DE SALUD

-Hipertenso.
-Síndrome obstructivo.
-Síndrome febril.
-Dolor costal.
-Disnea.
-Alergia.
-Exposición biomasa (humo y basura)
-Tos y expectoración rasgos hemoptoicos.
-Síndrome infeccioso.
-Derrame parcial
-Colon Irritable

IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

-Bronquiectasia infecciosa
-Bronquiectasia
-Bronquitis crónica
-Bronquitis
-Asma Bronquial
-Diabetes Mellitus

V. PLAN DE TRABAJO

- DIAGNOSTICO: Radiografía de tórax AP, Broncoscopia, hemograma,

- TERAPEUTICO:
- EDUCATIVO
VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía
ANALISIS DE LABORATORIO

INMUNOQUIMICA
Glucosa: 183 mg/ dl VN: 70-110
Proteína C reactiva: 1.95 mg/ dl VN: <0.5

HEMATOLOGIA
Recuento de leucocitos: 26300 VN: 5000-10000
Hb: 12.1 g/dl VN: 12-14
Hto: 34.5 % VN: 36-42
VCM: 87.3 VN: 80-100
Abastonados: 0.0 VN: 0.0-1.0
Eosinofilos: 0.2 V.N: 0,5-5.0
URIANALISIS
Creatinina: 0.68 mg/ dl VN: 0.50-090
Leucocitos: 4-7 x campo