Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Suhu : 36,4 0C
RR : 20 x/menit
BB : Kg
TB : Cm
LILA : Cm
B1 – Breathing (Pernapasan)
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Pola napas : Irama :
o Reguler √
o Irreguler
Jenis :
o Dispnea
o Kusmaul
o Cheyne stokes
Lain-Lain
Bunyi napas : o Vesikuler √
Kanan
Kiri
o Wheezing
Kanan
Kiri
o Ronchi
Kanan
Kiri
o Melemah
Kanan
Kiri
o Menghilang
Kanan
Kiri
Sesak napas : o Ya
o Tidak √
Otot bantu : o Ya
napas Sebutkan :
o Tidak √
Batuk : o Ya
o Tidak √
Produksi sputum : o Ya, Warna :
o Tidak √
Pergerakan dada : o Simetris √
o Asimetris
Terpasang WSD o Ya/tidak
o Lokasi
o Produksi
o Warna
Alat bantu napas : o Ya
o Jenis :
o Tidak √
Lain-lain :
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Irama jantung : o Reguler √
o Irreguler
S1 / S2 tunggal : o Ya
o Tidak
Nyeri dada : o Ya
B2 – Blood (Kardiovaskuler)
o Tidak √
Suara jantung : o Normal √
o Murmur
o Gallop
o Lain-lain sebutkan
CRT : o < 2 detik √
o >2 detik
Akral : o Hangat √
o Panas
o Dingin
Distensi vena : o Ya
jugularis o Tidak √
Cyanosis : o Ya
o Tidak √
Lain-lain : Sebutkan
B3 – Brain (Persarafan)
Refleks : o Patella
fisiologis o Triseps
o Biseps
o Lain-lain Sebutkan
Refleks : o Babinsky
patologis o Kernig’s
o Lain-lain sebutkan
Keluhan pusing : o Ya
o Tidak √
Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : Simetris/Asimetris
Pupil Bentuk
o Isokor √
o An isokor
Refleks cahaya :
(Ka/Ki)
Diameter :
(Ka/Ki)
Sklera/ : Ikterik/Anikterik √
Konjungtiva : Anemis/An anemis √
Penglihatan : o Normal √
o Kabur
o Halo
o Memakai alat bantu penglihatan: sebutkan:
o Lain-lain sebutkan
Pendengaran (Telinga)
Bentuk Telinga : Simetris
Kebersihan o Bersih √
o Serumen
Ka/ki
Tinitus : Tidak
Otitis Media : Tidak
Gangguan : o Ya
pendengaran Jelaskan :
o Tidak √
Menggunakan : o Ya
alat bantu o Tidak √
dengar
Penciuman (hidung)
Bentuk : o Normal √
o Tidak
o Jelaskan
Membau : o Tidak bermasalah √
o Tersumbat
o Sekret : Tidak ada
o Polip : Tidak ada
Gangguan : o Ya
penciuman Jelaskan
o Tidak √
Pola tidur : o Normal √
o Sulit tidur
o Sering bangun
Istirahat/tidur : 7 Jam/hari
Lain-lain :
Pengkajian Nyeri
Pencetus Penyebab Kualitas Lokasi Skala Durasi nyeri yang
nyeri dirasakan
bertambah/
berkurang
Luka Pos Pada saad Tertusuk Daerah Skala 10 detik
Op beraktifita – tusuk Vesika 5
s / pada urinaria (sedan
data g)
istirahat
Kebersihan o Bersih √
o Kotor
Urine Jumlah : …… cc/hr
Warna :
Bau :
Kateter Jenis : Triwey
Waktu Pemasangan
Kandung kemih : Membesar
B4 – Bladder (Perkemihan)
Ya / Tidak √
Nyeri tekan
Ya √ / Tidak
Gangguan : Ada/tidak
Anuria
Oliguri
Retensi
Nokturia
Inkontinensia
Hematuri √
Lain-lain sebutkan
Intake cairan : 1000 cc/hari
Frekuensi kemih : 6 x/hari
Lain-lain
B5 – Bowel (Pencernaan)
Kemampuan o Bebas
pergerakan o Terbatas
sendi
Kekuatan otot
4 4
4 4
B6 – Bone and Musculosceletal (Muskuloskeletal / Integumen)
Fraktur o Ya, Lokasi :
o Tidak √
Dekubitus o Tidak ada √
o Ada
o Lokasi
o Derajat
Luka o Tidak √
o Ya
Jelaskan :
Luka Bakar o Ada
o Tidak ada √
Kulit o Normal √
o Luka
o Memar
o Kering
o Gatal-gatal
o Bersisik
Warna Kulit : o Ikterus √
o Sianotik
o Kemerahan
o Peteki
o Hiperpigmentasi
o Pucat
Akral : o Hangat √
o Panas
o Dingin
: o Kering
o Lembap / basah √
Turgor : o < 2 detik √
o > 2 detik
Oedema : o Tidak ada √
o Ada, Lokasi :
Pemakaian alat : o Traksi
bantu o Gips
Lokasi:
Lain-lain :
Pembesaran : o Ya
kelenjar tiroid o Tidak √
Pembesaran : o Ya
Endokrin
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11,2 10 - 14 detik
INR 1,08 -
APTT 31,9 22,0 – 30,0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 171 140 mg /dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 108 10 - 50 mg / dl
Kreatinin 3,87 L (< 1.3) : P (< 1,1) mg / dl
FUNGSI HATI
SGOT 17 < 38 u/l
SGPT 8 < 41 u/l
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 132 136 – 145 mmol/l
Kalium 3,7 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 109 97 - 111 mmol/l
Makassar, …………………………
Precepti
(……………………………………)
ANALISA DATA
DO :
- Klien tampak meringis
- TD : 120 / 70 mmHg
N : 82x/menit
P : 18x/menit
S : 36,3 °C
- Terdapat nyeri tekan pada
genitalia
- Klien nampak memegang
area yang sakit
- Skala nyeri 5 (Sedang)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi,
terbaka, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi trauma, latihan fisik
berlebihan)
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan Efek tindakan medis dan
diagnostic (mis. Operasi ginjal, opresasi saluran kemi, anastesi, dan obat –
obatan )
3. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko