Vous êtes sur la page 1sur 17

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Inisial : Tn. A. H Tanggal MRS/Jam : 03 -03-2019 /


Usia : 69 Tahun 10.28 WIT
Jenis Kelamin : Laki – Laki Pengkajian Tgl/Jam : 05-03-2019 /
Suku : Mandar 15.30 WIT
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Diagnosa Medis : Hipertrofi
Pekerjaan : Petani Prostal
No. RM : 873175 Asal Masuk : IRJ RSWS
Alamat : Dusun Harapan
Cara Tiba di :
Penanggung : Ruangan
Jawab
Inisial : Ny. S. D
Hubungan dengan : Anak
Keluarga
Alamat : Dusun Harapan

Keluhan utama : Nyeri pada daerah luka operasi


RIWAYAT KEPERAWATAN

Riwayat : Post Op TURP


penyakit saat ini
Penyakit yang : Tidak ada
pernah diderita
Riwayat Pengobatan :
Nama obat Cara Frekuensi Waktu terakhir
pemberian diberikan
INFD RL IV 500 cc /24 10.15 WIT
jam
NaCl 0,9 mg IV 500 cc /
24 jam
Ceftriaxone IV 1 g / 8 jam
Ranitidin IV 25 mg / 81
(NURSING HISTORY)
jam
Alpazolam 0,5 mg Oral 0.5 mg /
24 jam
Ketorolac IV 10 mg / 6
jam

Riwayat : Tidak ada


penyakit
keluarga
Alergi : Obat : Tidak ada
Jenis :
Tidak Tahu
Makanan : Tidak ada
Jenis :
Debu
Reaksi berupa :
Lain-lain :
Riwayat : o Ya √
transfusi darah Reaksi :
o Tidak
Riwayat : o Ya √
merokok o Tidak
Riwayat : o Ya
minuman keras o Tidak √
o Komplikasi :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : o Baik √
o Sedang
o Lemah
Kesadaran : o Composmentis √
o Apatis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
GCS : Eye :4
Verbal : 5
Motorik : 6
Total : 15
Tanda vital : TD : 120/70 MmHg
Nadi : 80 x/menit
Lokasi :
Pulsasi :

Suhu : 36,4 0C
RR : 20 x/menit
BB : Kg
TB : Cm
LILA : Cm
B1 – Breathing (Pernapasan)

Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Pola napas : Irama :
o Reguler √
o Irreguler
Jenis :
o Dispnea
o Kusmaul
o Cheyne stokes
Lain-Lain
Bunyi napas : o Vesikuler √
Kanan
Kiri
o Wheezing
Kanan
Kiri
o Ronchi
Kanan
Kiri
o Melemah
Kanan
Kiri

o Menghilang
Kanan
Kiri
Sesak napas : o Ya
o Tidak √
Otot bantu : o Ya
napas Sebutkan :
o Tidak √
Batuk : o Ya
o Tidak √
Produksi sputum : o Ya, Warna :
o Tidak √
Pergerakan dada : o Simetris √
o Asimetris
Terpasang WSD o Ya/tidak
o Lokasi
o Produksi
o Warna
Alat bantu napas : o Ya
o Jenis :
o Tidak √
Lain-lain :
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Irama jantung : o Reguler √
o Irreguler
S1 / S2 tunggal : o Ya
o Tidak
Nyeri dada : o Ya
B2 – Blood (Kardiovaskuler)

o Tidak √
Suara jantung : o Normal √
o Murmur
o Gallop
o Lain-lain sebutkan
CRT : o < 2 detik √
o >2 detik
Akral : o Hangat √
o Panas
o Dingin
Distensi vena : o Ya
jugularis o Tidak √
Cyanosis : o Ya
o Tidak √
Lain-lain : Sebutkan
B3 – Brain (Persarafan)

Refleks : o Patella
fisiologis o Triseps
o Biseps
o Lain-lain Sebutkan
Refleks : o Babinsky
patologis o Kernig’s
o Lain-lain sebutkan
Keluhan pusing : o Ya
o Tidak √
Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : Simetris/Asimetris
Pupil Bentuk
o Isokor √
o An isokor
Refleks cahaya :
(Ka/Ki)
Diameter :
(Ka/Ki)
Sklera/ : Ikterik/Anikterik √
Konjungtiva : Anemis/An anemis √
Penglihatan : o Normal √
o Kabur
o Halo
o Memakai alat bantu penglihatan: sebutkan:
o Lain-lain sebutkan
Pendengaran (Telinga)
Bentuk Telinga : Simetris
Kebersihan o Bersih √
o Serumen
Ka/ki
Tinitus : Tidak
Otitis Media : Tidak
Gangguan : o Ya
pendengaran Jelaskan :
o Tidak √
Menggunakan : o Ya
alat bantu o Tidak √
dengar
Penciuman (hidung)
Bentuk : o Normal √
o Tidak
o Jelaskan
Membau : o Tidak bermasalah √
o Tersumbat
o Sekret : Tidak ada
o Polip : Tidak ada
Gangguan : o Ya
penciuman Jelaskan
o Tidak √
Pola tidur : o Normal √
o Sulit tidur
o Sering bangun
Istirahat/tidur : 7 Jam/hari
Lain-lain :

Pengkajian Nyeri
Pencetus Penyebab Kualitas Lokasi Skala Durasi nyeri yang
nyeri dirasakan
bertambah/
berkurang
Luka Pos Pada saad Tertusuk Daerah Skala 10 detik
Op beraktifita – tusuk Vesika 5
s / pada urinaria (sedan
data g)
istirahat

Universal Pain Tool


Keterangan:
0 : Tidak nyeri
2 : Sedikit nyeri
4 : Sedikit lebih nyeri
6 : Lebih nyeri
8 : Sangat nyeri
10 : Nyeri sangat hebat
Nyeri o Dapat diabaikan
memengaruhi o Tugas
o Konsentrasi
o Tidur
o Aktivitas √
o Nafsu Makan
o Lain-lain sebutkan

Pemeriksaan 12 : Tidak di kaji


syaraf kranial

Kebersihan o Bersih √
o Kotor
Urine Jumlah : …… cc/hr
Warna :
Bau :
Kateter Jenis : Triwey
Waktu Pemasangan
Kandung kemih : Membesar
B4 – Bladder (Perkemihan)
Ya / Tidak √
Nyeri tekan
Ya √ / Tidak
Gangguan : Ada/tidak
Anuria
Oliguri
Retensi
Nokturia
Inkontinensia
Hematuri √
Lain-lain sebutkan
Intake cairan : 1000 cc/hari
Frekuensi kemih : 6 x/hari
Lain-lain
B5 – Bowel (Pencernaan)

Nafsu makan : Baik √


Menurun
Frekuensi 3 x sehari
Nausea : Tidak
Vomiting : Ya, Jelaskan:
Tidak √
Porsi makan : o Habis √
o Tidak
o Ket :
Diet saat ini : o TKTP
o TKTPRG
o Ket : …… kkal/hari
Perubahan BB : o Tidak √
o Ya
o Jelaskan: ……..Kg/bulan/minggu
Alat bantu : o Tidak ada √
makan o NGT, waktu pemasangan
Minum : 400 cc/hari
Jenis : Air putih
Mulut dan :
tenggorokan
Mulut : o Bersih √
o Kotor
Berbau
Mukosa : o Lembab √
o Kering
o Stomatitis
Tenggorokan : o Nyeri tekan
o Kesulitan menelan
Abdomen : Inspeksi
Auskultsi
Perkusi
Palpasi
Pembesaran o Ya
hepar o Tidak √
Pembesaran o Ya
limpa o Tidak √
BAB 2 x/hari
Teratur :
o Ya
o Tidak √
Terakhir tgl : 03 – 03 - 2019
Konsistensi : padat
Bau : kas
Warna : kuning kecoklatan
o

Kemampuan o Bebas
pergerakan o Terbatas
sendi

Kekuatan otot
4 4

4 4
B6 – Bone and Musculosceletal (Muskuloskeletal / Integumen)
Fraktur o Ya, Lokasi :
o Tidak √
Dekubitus o Tidak ada √
o Ada
o Lokasi
o Derajat
Luka o Tidak √
o Ya
Jelaskan :
Luka Bakar o Ada
o Tidak ada √
Kulit o Normal √
o Luka
o Memar
o Kering
o Gatal-gatal
o Bersisik
Warna Kulit : o Ikterus √
o Sianotik
o Kemerahan
o Peteki
o Hiperpigmentasi
o Pucat
Akral : o Hangat √
o Panas
o Dingin
: o Kering
o Lembap / basah √
Turgor : o < 2 detik √
o > 2 detik
Oedema : o Tidak ada √
o Ada, Lokasi :
Pemakaian alat : o Traksi
bantu o Gips
Lokasi:
Lain-lain :
Pembesaran : o Ya
kelenjar tiroid o Tidak √
Pembesaran : o Ya
Endokrin

kelenjar getah o Tidak √


bening
Luka gangren : o Tidak √
o Ya, jelaskan:
Lain-lain :
Psiko-sosio-spiritual

Persepsi pasien o Cobaan Tuhan


terhadap o Hukuman
penyakitnya o Lainnya, sebutkan Tidak ada
Ekspresi pasien : o Rendah diri
terhadap o Gelisah
penyakitnya o Marah / menangis
o Tenang √
Orang yang : Anak
paling dekat
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
Kegiatan ibadah :
Sebelum sakit : o Sering √
o Kadang-kadang
o Jarang
Selama sakit : o Sering
o Kadang-kadang √
o Jarang
Konsep diri :
Identitas diri :
Peran diri :
Gambaran diri :
Harga diri :
Ideal diri :
Tgl Registrasi : 03 Maret 2019 Jam : 21.02
Tgl Hasil : 03 Maret 2019 Jam : 22.40

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11,2 10 - 14 detik
INR 1,08 -
APTT 31,9 22,0 – 30,0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 171 140 mg /dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 108 10 - 50 mg / dl
Kreatinin 3,87 L (< 1.3) : P (< 1,1) mg / dl
FUNGSI HATI
SGOT 17 < 38 u/l
SGPT 8 < 41 u/l
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 132 136 – 145 mmol/l
Kalium 3,7 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 109 97 - 111 mmol/l
Makassar, …………………………
Precepti

(……………………………………)

ANALISA DATA

N Data Etiologi Problem


o
1. DS : Pasein mengatakan Agen pencedera Nyeri akut
- Nyeri luka post op fisik (mis. Abses,
- nyeri dirasakan setelah amputasi, terbaka,
terpotong,
post operasi
mengangkat berat,
- nyeri timbul secara
prosedur operasi
mendadak trauma, latihan
- rasanya seperti tertusuk- fisik berlebihan)
tusuk
- untuk mengurangi nyeri,
minum obat sesuai resep
dokter dan mengurangi
aktivitas
P : Pada saat beraktivitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Luka post op
S : Skala 5 (Sedang)

DO :
- Klien tampak meringis
- TD : 120 / 70 mmHg
N : 82x/menit
P : 18x/menit
S : 36,3 °C
- Terdapat nyeri tekan pada
genitalia
- Klien nampak memegang
area yang sakit
- Skala nyeri 5 (Sedang)

2 DS : Pasien mengatakan Efek tindakan Ganguan


- Nyeri pada saad medis dan eliminasi urin
buang air kecil diagnostic (mis.
Operasi ginjal,
DO : opresasi saluran
- Terpasang katetrer kemi, anastesi, dan
triway obat – obatan )
- Warna urin merah
barcambur stosel

3 DS : - Faktor resiko Resiko infeksi


DO :
- Nampak terdapat luka
post op Prostatektomi
- Nampak terdapat
pemasangan kateter
drain
Faktor – faktor Resiko
● Prosedur infasif
● Kerusakan dan
Peningkatan paparan
lingkungan
● Malnutrisi
● Peningkatan paparan
lingkungan pathogen
● tidak adekuat pertahanan
sekunder (HB : 10,9
[g/dl] )
● Penyakit kronik
● Imunosupresi
● Pertahanan primer tidak
adekuat (Kerusakan kulit,
trauma, jaringan, gangguan
peristaltik)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi,
terbaka, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi trauma, latihan fisik
berlebihan)
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan Efek tindakan medis dan
diagnostic (mis. Operasi ginjal, opresasi saluran kemi, anastesi, dan obat –
obatan )
3. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko

Vous aimerez peut-être aussi