ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

REUMATOLOGIA

TEMA:

AMILOIDOSIS

NOMBRE:

SONNIA VILLEGAS

PARALELO:

OCTAVO “A”

DOCENTE:

NILVIA SERRANO

CONTENIDO
DEFINICION..................................................................................................................................3
EPIDEMIOLOGIA..........................................................................................................................3
CLASIFICACION...........................................................................................................................3
MANIFESTACIONES CLINICAS.................................................................................................4
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS...............................................................................................6
ANATOMÍA PATOLÓGICA...........................................................................................................7
DIAGNOSTICO..............................................................................................................................7
PRONOSTICO................................................................................................................................9
TRATAMIENTO.............................................................................................................................9
BIBLIOGRAFIA...........................................................................................................................10

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DEFINICION
Amiloidosis es un término que describe un grupo de enfermedades que se deben al depósito
extracelular de fibrillas de proteína polimérica insoluble en órganos y tejidos. Las manifestaciones
clínicas dependen de la distribución anatómica y de la intensidad del depósito de amiloide y van
desde el depósito local con escasa importancia hasta la afectación de casi cualquier órgano y
sistema con consecuencias fisiopatológicas graves.(1)Si bien los diferentes tipos de amiloidosis
tienen en común el depósito de proteínas con plegamiento incorrecto que se agregan en forma de
fibrillas en el tejido, estos se diferencian en la composición de la proteína, la afectación del
órgano, la implicancia en el pronóstico y, lo más importante, el tratamiento. Por lo tanto, resulta
extremadamente importante determinar el tipo de amiloidosis que tiene un paciente para
proporcionar el tratamiento adecuado(2).

EPIDEMIOLOGIA
Alrededor del 75% de los pacientes que la padecen tienen una amiloidosis primaria, el 5% del total
presenta amiloidosis secundaria (asociada a otra enfermedad), y menos del 5% desarrolla una
forma de amiloidosis familiar. Las personas afectadas por AL, generalmente son mayores de 40
años y es más frecuente en el sexo masculino. Su incidencia aproximada es de 8 personas por cada
millón de habitantes por año. (3)

CLASIFICACION
Existen al menos 23 proteínas diferentes relacionadas con la amiloidosis. El tipo de amiloidosis
más común y que además está relacionado con un mal pronóstico si no se trata se denomina
amiloidosis AL y está causada por el depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulina clonal
producidas por las células plasmáticas en la médula ósea. (2)

Existen varios tipos de amiloidosis hereditarias, de las cuales la más común es la amiloidosis
mATTR (amiloidosis mediada por transtiretina mutante), una enfermedad autosómica dominante
causada por el plegamiento incorrecto de la transtiretina mutante, una proteína producida en el
hígado que contiene una mutación puntual en un solo gen. Se conocen más de 100 mutaciones
diferentes de la transtiretina responsables de causar la amiloidosis.(2)

Las enfermedades amiloides se definen por la naturaleza bioquímica de la proteína en los

depósitos fibrilares y se clasifican con base en que sean sistémicas o localizadas; adquiridas o
hereditarias; también se clasifican según sus patrones clínicos.

La nomenclatura aceptada es AX en la que A indica amiloidosis y X es la proteína en la fi brilla.

AL (cadenas ligeras de inmunoglobulina): amiloidosis primaria; forma más frecuente de

amiloidosis sistémica; se origina por un trastorno del linfocito B clonal, por lo general mieloma
múltiple.(1) La porción variable de esta cadena ligera de las inmunoglobulinas constituye la

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proteína precursora de las fibrillas amiloides. Dichas fibrillas pueden depositarse en cualquier
órgano o tejido del organismo excepto el sistema nervioso central, dando lugar a las manifes-
taciones clínicas propias de la enfermedad (causadas por la disfunción de los órganos afectos) y,
en último término, a la muerte del paciente. Sin tratamiento, la supervivencia mediana de los
pacientes con AL es de 12 meses. La edad mediana de presentación es de 65 años. Dos tercios de
los pacientes son varones. (4)
 AA (amiloide A sérico): amiloidosis secundaria; puede presentarse asociada a casi
cualquier estado inflamatorio crónico (p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
fiebre mediterránea familiar, enfermedad de Crohn) o infecciones crónicas.(1)
 AF (amiloidosis familiar): número de diferentes tipos que se transmiten de manera
dominante asociados a una mutación que intensifica el despliegue de proteína y la formación de
fibrilla; muy a menudo se debe a transtiretina. (1)
 Aβ2M: consta de microglobulina β2; ocurre en la nefropatía terminal de duración
prolongada. (1)
 Amiloidosis circunscritas o limitadas a órganos: la forma más común es la Aβ que se
observa en la enfermedad de Alzheimer derivada del procesamiento proteolítico anormal de la
proteína precursora de amiloide. (1)

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas son variadas y dependen por completo de las características
bioquímicas de la proteína de fibrilla.

Los sitios frecuentes de afectación son:(1)

 Riñón: se observa con AA y AL; El compromiso renal es prácticamente constante (90%).

La afección glomerular es la más frecuente, con desarrollo de síndrome nefrótico y deterioro de la
función renal progresiva hasta llegar a insuficiencia renal crónica. En casos excepcionales, los

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depósitos de sustancia amiloide son predominantemente tubulares, produciendo diversos
síndromes(3). Además que puede presentar proteinuria, nefrosis e hiperazoemia.(1)

 Hígado: ocurre en AA, AL y AF; hepatomegalia(1) y rara vez ictericia. Los resultados de
las pruebas de función hepática suelen ser normales. Puede presentarse a veces hipertensión
portal(3).

 Piel: característica de la AL pero puede observarse en la AA; pápulas céreas elevadas(1).

Las máculas son manifestaciones frecuentes que consisten en manchas marrones oscuras o grises
de 2 a 3 mm. de diámetro, que se caracterizan por ser pruriginosas, generalmente localizadas en
tórax, extremidades y cara (3).

Amiloidosis papular y liquenosa: Estas lesiones son frecuentes y muy pruriginosas, localizadas
preferentemente en el cuero cabelludo, frente, tronco, lugares de extensión de las articulaciones y
dorso de los pies. El síndrome ano-sacral se caracteriza por máculas hiperpigmentadas y pápulas
liquenoides dispersas por la piel perianal. Puede existir excepcionalmente vitíligo (3).

Amiloidosis nodular: Es forma más común en mujeres y se expresa por múltiples nódulos rosa
amarronados localizados en el cuero cabelludo, la cara, tronco, extremidades y zonas genitales,
tienen una apariencia laxa y su superficie puede ser atrófica o ulcerada. Cuando la amiloidosis se
asocia a Mieloma múltiple y a otras gammapatías monoclonales, se observan en piel y mucosa
manifestaciones hemorragíparas, esto ocurre principalmente en el párpado superior de los ojos y
en las manos, pero pueden aparecer en regiones nasolabiales, cavidad oral, cuello, axila, ombligo y
región genital (3).

 Corazón: común en la AL y en la AF; son frecuentes y pueden presentarse bajo cuatro

formas clínicas: Míocardiopatía restrictiva, Insuficiencia cardíaca congestiva, Hipotensión
ortostática y Arritmias con trastornos en la formación y conducción del impulso nervioso. Es
necesario destacar que el 9% de los casos, se presenta con claudicación mandibular, síntoma
clínico que generalmente es atribuido a la enfermedad de Horton (3).

 Articulaciones: por lo general AL, a menudo con mieloma; depósitos de amiloide

periarticulares, “signos de la hombrera”; depósitos de amiloide firme en los tejidos blandos
alrededor del hombro, artritis simétrica de los hombros, muñecas, rodillas y manos(1). Puede
existir poliartritis que simula artritis reumatoidea. En algunos casos puede haber deformidades y
contracturas. Se ha destacado como signo importante el edema dorsal de las manos de causa
infiltrativa, con o sin artritis. La infiltración muscular conduce a un endurecimiento y con
apariencia de hipertrofia, que en el hombro da lugar al signo de la charretera (similar a la luxación
acromio-clavicular) (3).

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 Sistema nervioso: prominente en la AF; Puede presentarse síndrome del túnel del carpo en
AL y Aβ2M,(1) que puede ser la primera manifestación de una amiloidosis sistémica que puede
ser la primera manifestación de una amiloidosis sistémica(3).

Sistema nervioso central: Los depósitos de amiloides generan tres tipos de lesiones: placas seniles
o neuríticas, ovillos de degeneración neurofibrilar y lesiones vasculares; que podrían estar
relacionadas con la demencia tipo Alzheimer(3).

Así mismo, se demostró que las mutaciones de la proteína precursora del amiloide Beta (ABPP)
estarían asociadas con la producción de hemorragias cerebrales hereditarias(3).

Sistema nervioso periférico: Es frecuente encontrar: mononeuropatias, mononeuropatias múltiples,

polineuropatía mixta a predominio sensitivo o motor y disautonomías(3).

 Respiratorias: las vías respiratorias inferiores son afectadas en la AL(1); La AL suele

presentar compromiso pulmonar en un 50 a un 70% de los casos, y la AA en un 20%. El depósito
de amiloide puede llevar a obstrucción de la vía aérea y producción de atelectasia. Los
Amiloidomas, son lesiones nodulares múltiples entre 5 y 15 cm de diámetro, el 65% se localizan
en forma bilateral y el 25% en forma unilateral, pueden cavitarse o calcificarse y crecen
lentamente en el curso de los años hasta hacerse sintomáticos. El compromiso intersticial difuso es
infrecuente con un patrón funcional de tipo restrictivo. La afectación pleural se expresa
generalmente como síndrome pleural(3).

 Oculares: Están representadas por la opacidad amiloide en el cuerpo vitrio y deformidades

festoneadas bilaterales en los bordes pupilares(3).

 Endocrinológicas: Son frecuentes las Tiroiditis y la Enfermedad de Addison(3).

 Puede existir un trastorno del sueño de causa respiratoria, con ronquido primario o simple,
síndrome de resistencia de las vías aéreas respiratorias y síndrome de apnea del sueño. Con la
macroglosia se produce obstrucción de la faringe retropalatina y retrolingual(3).

 Hematológicas: Entre las alteraciones descriptas se encuentran: disminución de la

antitrombina III, proteínas C y S, disminución de algunos factores de la coagulación (X, XI y XII)
por excreción urinaria y aumento de otros factores (V; VII; VIII; X; XIII), hiperreactividad

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plaquetaria , aumento de la viscosidad sanguínea, hipofibrinigenemia, hiperfibrinólisis,
disfibrinogenemia, inhibición de la conversión del fibrinógeno a fibrina(3).

Cuando la amiloidosis se encuentra asociada a síndrome nefrótico, puede producir trombosis de

las venas renales en un 35% de los casos siendo la mayor causa de mortalidad (3).

 Tubo digestivo: común en todos los tipos; obstrucción o ulceración gastrointestinal,

hemorragia, pérdida de proteína, diarrea, macroglosia y trastornos en la motilidad esofágica. La
macroglosia, se caracteriza por ser no geográfica, es frecuente en la AL, y en la relacionada con el
Mieloma múltiple.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

a) Laboratorio: Los análisis de rutina son inespecíficos, dependiendo del órgano afectado(3).

b) RX de tórax: Predomina el patrón intersticial o nodular (3).

c) ECG: El bajo voltaje generalizado es muy sugerente de amiloidosis, también existen anomalías
en la conducción auriculoventricular e interventricular (3).

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 d) Ecocardiograma bidimensional: Puede observarse un engrosamiento simétrico de
las paredes del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular con hipocinesia y disminución
del tamaño de las cavidades izquierdas. La infiltración miocárdica por amiloide se traduce por una
imagen patognomónica consistente en un granulado brillante (granular sparkling) en la pared del
ventrículo izquierdo y septum interventricular (3).

e) Seroinmunología: Se encuentra componente monoclonal en el 90% de los casos.

f) Estudios radioisotópicos: La marcación del componente O del amiloide con I123, ha

demostrado una gran sensibilidad y especificidad, no solamente en el diagnóstico, sino también en
el seguimiento y control.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Microscopía Óptica: los depósitos de amiloide se tiñen de color rosa con hematoxilina-eosina y
se observa metacromasia con el violeta de genciana. Con la tinción de Rojo Congo presentan una
birrefringencia verde manzana muy característica cuando se aplica sobre cortes tisulares y se
visualiza bajo luz polarizada.(3)

Microscopía Electrónica: El amiloide está compuesto por una red de fibrillas no ramificadas de
75 a 100A° unidas entre sí. Estas fibrillas están dispuestas en antiparalelo ( estructura beta
plegada). Todas las formas de amiloidosis son rojo Congo positivas y lo que determina el tipo de
amiloidosis es el estudio inmunohistoquímico (3).

DIAGNOSTICO

El diagnóstico depende de la identificación de los depósitos fibrilares en los tejidos y la

tipificación de amiloide .La tinción de la grasa abdominal con rojo Congo demostrará depósitos de
amiloide en >80% de los pacientes con amiloide multiorgánica.(1)

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El diagnóstico de amiloidosis se basa en la demostración del depósito de sustancia amiloide en los
tejidos. La posibilidad de una AL debe considerarse en todo paciente que presente alguna de las
manifestaciones propias de la enfermedad en presencia de un componente M sérico y/o urinario
(detectado mediante inmunofijación) o una población monoclonal de células plasmáticas en la
médula ósea.

La confirmación diagnóstica se realiza mediante la demostración del depósito de sustancia

amiloide rojo Congo positiva en grasa subcutánea, médula ósea, biopsia rectal o del órgano
presumiblemente afecto(6), y su tipificación mediante estudio inmunohistoquímico utilizando
anticuerpos frente a las cadenas ligeras kappa y lambda, la proteína A, transtirretina (prealbúmina)
y beta2-microglobulina.

En la AL, esta tinción será positiva para una de las dos cadenas ligeras de las inmunoglobulinas.
Por último, señalar que recientemente se ha postulado que la microdisección con laser y
espectrometría de masas constituye la mejor técnica para identificar el tipo de sustancia amiloide
(6,7). Dicha técnica estaría especialmente indicada en los casos en que dos proteínas precursoras
amiloides pueden potencialmente estar presentes en el mismo paciente. Una vez se ha establecido
el diagnóstico de AL, debe determinarse la extensión de la afectación orgánica.

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PRONOSTICO
El pronóstico es variable y depende del tipo de amiloidosis y del daño de órganos. La
supervivencia promedio en caso de amiloide AL es de unos 12 meses; el pronóstico es malo
cuando se asocia a mieloma. La disfunción cardiaca se asocia a muerte en 75% de los casos.(1)

En el estudio multivariado de una amplia serie de pacientes tratados con trasplante autólogo, los
factores pronósticos para supervivencia fueron el estadio cardiaco y la respuesta hematológica al
tratamiento (sobre todo la obtención de respuesta completa) (8). El estadio cardiaco es una
clasificación pronóstica basada en los niveles séricos de tropononinas cardiacas (cTnT y cTnI) y
del factor natriurético cerebral (NT-ProBNP)(8). La cuantía de cadenas ligeras circulantes también
constituye un factor pronóstico (9). Los resultados del tratamiento de la AL son desalentadores, si
bien la proporción de pacientes que sobreviven a los 10 años desde el diagnóstico ha aumentado
desde el 5% hasta el 25% en una serie de pacientes trasplantados.(4)

TRATAMIENTO
La amiloidosis no tiene cura. Pero el tratamiento puede ayudar a controlar los signos y síntomas, y
limitar una mayor producción de la proteína amiloide. Los tratamientos específicos dependen del
tipo de amiloidosis y se dirigen a la fuente de producción de amiloide.

 Amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina. Muchos de los medicamentos de la

quimioterapia que se utilizan para tratar el mieloma múltiple se usan en la amiloidosis AL para
detener el crecimiento de células anormales que producen amiloide.(5)

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Para la AL, el tratamiento más eficaz es el melfalán intravenoso en dosis altas seguido del
trasplante autólogo de células madre. Sólo 50% es elegible para tal tratamiento radical y la
mortalidad peritrasplante es más alta que para otras enfermedades hematológicas a causa de las
alteraciones en la función de los órganos. En individuos que no son elegibles para el trasplante de
células madre, el melfalán cíclico y los glucocorticoides pueden disminuir la carga de células
plasmáticas, pero producen remisión en sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con mejora
mínima de la supervivencia (mediana de dos años).(1)

El trasplante autógeno de células madre de la sangre es una opción de tratamiento adicional en

algunos casos. Este procedimiento comprende recoger tus propias células madre de la sangre y
almacenarlas durante un período corto, mientras recibes una dosis alta de quimioterapia. Las
células madre regresan al cuerpo por vía venosa. El trasplante autógeno de células madre de la
sangre es el tratamiento más adecuado para las personas cuya enfermedad no está avanzada y cuyo
corazón no está afectado en gran medida.(5)

 Amiloidosis secundaria (AA). Los tratamientos se dirigen a la enfermedad de fondo, por

ejemplo, se puede utilizar un medicamento antiinflamatorio para tratar la artritis reumatoide.(5)

El tratamiento de la AA se dirige al control del trastorno inflamatorio subyacente. La colchicina (1

a 2 mg/día) puede evitar las crisis agudas en la FMF y, por tanto, puede bloquear el depósito de
amiloide.(1)

 Amiloidosis hereditaria. El trasplante de hígado puede ser una opción, ya que la proteína
que provoca esta forma de amiloidosis se produce en el hígado.

 Amiloidosis relacionada con la diálisis. Los tratamientos comprenden cambiar el modo

de la diálisis o recibir un trasplante de riñón.(5)

BIBLIOGRAFIA
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