DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
NOMOR : 0001 / / SK / ADMAN-AS / I / 2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, Puskesmas wajib

melakukan proses akreditasi
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu membentuk
TIM akreditasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun
2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian RI, Tahun 2014
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
13. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan, Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2015
MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KESATU : Membentuk TIM Akreditasi pada UPT Puskesmas Anjir Serapat Kecamatan
Kapuas Timur Kabupaten Kapuas dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KEDUA : Tugas TIM sebagaimana dimaksud Diktum KESATU, tercantum dalam

Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, TIM

sebagaimana dimaksud Diktum KESATU bertanggungjawab kepada Kepala
UPT Puskesmas Anjir Serapat.

KEEMPAT : Bahwa dengan hal – hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas
dibebankan pada anggaran UPT Puskesmas tahun 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan : Anjir Serapat

Pada Tanggal : Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS

ANJIR SERAPAT

HERI SANTOSA

Tembusan, disampaikan kepada

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
2. Tim Akreditasi
3. Pertinggal
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat
Nomor : / / /2017
Tanggal : Januari 2017

TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

Penanggung Jawab : Heri Santosa

Ketua : Sri Jumiati, SKM
Sekretaris : Hj. Fatmawati, A.Md. Kep

1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)

Ketua : drg. Fera Respathy Sistiani
Sekretaris : Lisa Anggaraini Andin, A.Md. Keb
Anggota : Bab I. : a. Norgayah
b. Yuliana, A.Md. Keb
c. M. Hambali, S. Kep
d. Lia Ratna Sari, SKM
e. Eva Roslina, S. Kep, Ns
f. Rina, A.Md. Keb
g. Herlina Puspa Dewi, A.Md. Keb

Bab II. : a. Hermasyah

b. Saberani
c. Muhammad Iqbal, A.Md. Kep
d. Nor Ditayanti, S. Kep Ns
e. Purnama, A.Md. Keb

Bab III. : a. Sukriannor

b. H. Heriyanto, A.Md. Kep
c. A. Hidayatullah Humaini, S. Kep
d. Achmad Riadi, SKM, S. Kep
e. Hariati Putrie Mihing, A.Md. Kep

2. Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)

Ketua : H. Fadli, SKM
Sekretaris : Achmad Riadi, SKM, S. Kep
Anggota : Bab IV. : a. Sri Jumiati, SKM
b. Norgayah
c. Giara Ayu Febrilia, A.Md. Gz
d. Yeni Citra, A.Md. Keb
e. Isnawati, A.Md. Keb

Bab V. : a. Hj. Fatmawati, A.Md. Kep

b. Hj. Mursidah, S.ST
c. Normadiyah
d. Widia Azriah, A.Md. Keb
e. Elly Gustiani, A.Md. Keb
f. Mabrurah, S.SiT
g. Mahrita, A.Md. Kg
h. Raudah Afriyanti, A.Md. Keb
i. Sri Handayani, A.Md. Keb
j. Halimatul Marwiyah, S.ST
 Bab VI. : a.Wulandarie, A.Md. Keb
b. Mariani Ramadhani, A.Md. Keb
c. Hj. Irnawati, S.SiT
d. Siti Patimah, A.Md. Keb
e. Mahrita, A.Md. Keb
f. Raudah Afriyanti, A.Md. Keb

3. Pokja III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan)

Ketua : dr. Dwi Puspita Ratnawati
Sekretaris : Sumarlin, S.Kep
Anggota : Bab VII. : a. Saberani
b. Heri Santosa
c. drg. Fera Respathy Sistiani
d. H. Fadli, SKM
e. Triyulina, A.Md. Kep
f. Sri jumiati, SKM
g. Norgayah
h. Hermansyah
i. Hj. Mursidah, S.ST
j. Hj. Fatmawati, A.Md. Kep
k. Mahdiati, S. Kep
l. Rahmawati, A.Md. Keb
m.M. Hambali, S.Kep, Ns
n. Giara Ayu Febrilia, A.Md. Gz
o. Sigit Susanto, A.Md. Kep
p. Dewi Fahrida, S.Kep, Ns
q. Nor ditayanti, S.Kep, Ns

Bab VIII. : a. Mahdiati, S.Kep

b. Ana Muslimah, A.Md. Kep
c. H. Heriyanto, A.Md. Kep
d. Sukriannor
e. Saberani
f. Sri jumiati, SKM
g. Hermansyah
h. Sulistiyawati, A.Md. Keb
i. Dina Wiladatika, A,Md. Far
j. M. Hambali, S.Kep. Ns
k.Indahwati, A.Md. Kep
l. Rini Mulia Sari, A.Md. Kep
m.M. Iqbal, A.Md. Kep

Bab IX. : a. drg. Fera Respathy Sistiani

b. Etty Fitriyanti, A.Md. Keb
c. Hj. Fatmawati, A.Md. Kep
d. Sri Damayanti, A.Md. Kep
e. Rara Apritya, S.Kep, Ns
f. Eva Roslina, S. Kep, Ns
g. Yaya Anggraina, A.Md. Kep
h. A. Hidayatullah Humaini, S.Kep, Ns
i. Sumarlin, S. Kep
j. Heny Septiati, A.Md. Keb
 Lampiran II
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat
Nomor : / / /2017
Tanggal : Januari 2017

TUGAS TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan mutu
puskesmas Anjir Serapat melalui proses akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu puskesmas
berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi
kepatuhan terhadap standard an dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkai dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses akreditasi
Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses akreditasi.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab IV,V,dan VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan ManajemenUpaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)

Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis /
upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab VII,VIII,dan IX
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

KEPALA UPT PUSKESMAS

ANJIR SERAPAT

HERI SANTOSA