Diagnostico: Avulsión tardía

La replantación es en la mayoría de las situaciones el tratamiento de elección, pero no siempre se

puede realizar de inmediato. Un plan adecuado de manejo y tratamiento de emergencias es
importante para un buen pronóstico. También hay situaciones individuales en las que la
replantación no está indicada (p. Ej., Caries grave o enfermedad periodontal, paciente que no
coopera, afecciones médicas graves (p. Ej., Inmunosupresión y afecciones cardíacas graves) que
deben tratarse individualmente. La replantación puede salvar el diente con éxito. pero es
importante darse cuenta de que algunos de los dientes replantados tienen menores posibilidades
de supervivencia a largo plazo e incluso pueden perderse o extraerse en una etapa posterior.

La replantación inmediata es el mejor tratamiento en el lugar del accidente. Si por alguna razón
esto no se puede llevar a cabo, existen alternativas como el uso de varios medios de
almacenamiento. Si un diente está avulsionado, asegúrese de que sea un diente permanente (los
dientes primarios no deben ser replantados).

• Mantener al paciente tranquilo.

• Encuentre el diente y levántelo por la corona (la parte blanca). Evita tocar la raíz.
• Si el diente está sucio, lávelo brevemente (máx. 10 s) con agua corriente fría y vuelva a colocarlo.
Trate de alentar al paciente / tutor a volver a plantar el diente. Una vez que el diente esté
nuevamente en su lugar, muerda un pañuelo para mantenerlo en su lugar.
• Si esto no es posible, o por otras razones cuando no es posible la replantación del diente
avulsionado (por ejemplo, un paciente inconsciente), coloque el diente en un vaso de leche u otro
medio de almacenamiento adecuado y lleve al paciente a la clínica de emergencia. . El diente
también se puede transportar en la boca, manteniéndolo dentro del labio o la mejilla si el paciente
está consciente. Si el paciente es muy joven, podría tragar el diente; por lo tanto, es aconsejable
que el paciente escupa en un recipiente y coloque el diente en él. ¡Evite el almacenamiento en
agua!
• Si en el lugar del accidente hay acceso a medios especiales de almacenamiento o transporte (por
ejemplo, medio de cultivo / transporte de tejidos, medio de almacenamiento equilibrado de Hanks
(HBSS o solución salina), dichos medios pueden utilizarse preferentemente.
• Busque tratamiento dental de emergencia de inmediato.
Pautas de tratamiento para dientes permanentes avulsionados

La elección del tratamiento está relacionada con la madurez de la raíz (ápice abierto o cerrado) y
el estado de las células del ligamento periodontal. La condición de las células depende del medio
de almacenamiento y del tiempo fuera de la boca, especialmente el tiempo de secado es crítico
para la supervivencia de las células. Después de un tiempo de secado de 60 minutos o más, todas
las células del ligamento periodontal (PDL, por sus siglas en inglés) son inviables. Por esta razón, el
tiempo de secado del diente, antes de colocarlo o plantarlo en un medio de almacenamiento, es
muy importante evaluar a partir de los antecedentes del paciente. Desde un punto de vista clínico,
es importante que el médico evalúe aproximadamente el estado de las células clasificando el
diente avulsionado en uno de los siguientes tres grupos antes de comenzar el tratamiento:
• Las células con PDL son probablemente viables (es decir, el diente ha sido replantado
inmediatamente o después de un tiempo muy corto en el lugar del accidente).
• Las células PDL pueden ser viables pero comprometidas. El diente se ha mantenido en medio de
almacenamiento (por ejemplo, medio de cultivo de tejidos, HBSS, solución salina, leche o saliva y
el tiempo de secado total ha sido <60 min).
• Las células PDL no son viables. Ejemplos de esto es cuando el historial de traumas nos dice que el
tiempo total de secado extraoral ha sido de más de 60 minutos, independientemente de si el
diente se almacenó en un medio adicional o no, o si el medio de almacenamiento no era
fisiológico.

Tiempo de secado superior a 60 minutos u otras razones que sugieran células no viables

La replantación tardía tiene un mal pronóstico a largo plazo. El ligamento periodontal será
necrótico y no se espera que sane. El objetivo de la replantación tardía es, además de restaurar el
diente por razones estéticas, funcionales y psicológicas, mantener el contorno del hueso alveolar.
Sin embargo, el resultado final esperado es la anquilosis y la reabsorción de la raíz y el diente con
el tiempo se perderán. La técnica para la replantación tardía es la siguiente:
• Retire con cuidado los tejidos blandos no viables unidos, por ejemplo, con una gasa. Aún no se
ha decidido la mejor manera de hacerlo (ver Áreas de investigación futuras).
• El tratamiento del canal de la raíz al diente se puede realizar antes de la replantación o más
tarde (ver Consideraciones de endodoncia).
• En los casos de replantación tardía, el tratamiento del conducto radicular debe realizarse en el
diente antes de la replantación o puede realizarse de 7 a 10 días después, como en otras
situaciones de replantación (consulte Consideraciones de endodoncia).
• Administrar anestesia local.
• Irrigar el zócalo con solución salina.
• Examinar el zócalo alveolar. Si hay una fractura en la pared del zócalo, vuelva a colocarla con un
instrumento adecuado.
• Replantar el diente.
• Suturas laceraciones gingivales, si están presentes.
• Verificar la posición normal del diente replantado clínica y radiográficamente.
• Estabilice el diente durante 4 semanas usando una férula flexible (vea Férula).
• Administración de antibióticos sistémicos (ver Antibióticos).
• Compruebe la protección contra el tétanos (ver Tétanos).
• Dar instrucciones al paciente (ver instrucciones para el paciente).

Para ralentizar la sustitución ósea del diente, se ha sugerido el tratamiento de la superficie de la

raíz con fluoruro antes de la replantación (solución de fluoruro de sodio al 2% durante 20 min),
pero no debe considerarse una recomendación absoluta.

Anestésicos

Nosotros recomendamos a los pacientes y tutores que realicen una reimplantación en el lugar del
accidente sin anestesia. Sin embargo, en la clínica, donde hay anestesia local disponible, no es
necesario omitir la anestesia local, especialmente porque a menudo hay lesiones concomitantes. A
veces se plantea la preocupación de si existen riesgos de comprometer la curación mediante el
uso de vasoconstrictor en la anestesia. La evidencia es débil para omitir el vasoconstrictor en la
región oral y maxilofacial y debe documentarse más a fondo antes de que se puedan dar
recomendaciones contra su uso (consulte las áreas de investigación sugeridas en el futuro al final
de este artículo). La anestesia en bloque (por ejemplo, el bloqueo del nervio infraorbitario) se
puede considerar como una alternativa a la anestesia por infiltración en áreas con lesiones más
graves y debe estar relacionada con la experiencia de los clínicos de tales técnicas de bloqueo.

Antibióticos (67-76)

El valor de la administración sistémica de antibióticos en humanos después de la replantación aún

es cuestionable ya que los estudios clínicos no han demostrado su valor. Sin embargo, los estudios
experimentales generalmente han mostrado efectos positivos en la curación tanto periodontal
como pulpar, especialmente cuando se administran por vía tópica. Por esta razón, los antibióticos
se recomiendan en la mayoría de las situaciones después de la replantación de los dientes.
Además, el estado médico del paciente o las lesiones concomitantes pueden justificar la cobertura
de antibióticos. Para la administración sistémica, la tetraciclina es la primera opción en la dosis
adecuada para la edad y el peso del paciente la primera semana después de la replantación. El
riesgo de decoloración de los dientes permanentes debe considerarse antes de la administración
sistémica de tetraciclina en pacientes jóvenes. En muchos países, la tetraciclina no se recomienda
para pacientes menores de 12 años. Una penicilina fenoximetilpenicilina (Pen V) o amoxicilina, en
una dosis apropiada para la edad y el peso en la primera semana pueden administrarse como
alternativa a la tetraciclina. Los antibióticos tópicos (minociclina o doxiciclina, 1 mg por 20 ml de
solución salina durante 5 min en remojo) parecen tener un efecto beneficioso experimental al
aumentar la probabilidad de revascularización del espacio pulpar y la curación periodontal y
pueden considerarse en dientes inmaduros.
Tétanos

Remita al paciente a un médico para evaluar la necesidad de un refuerzo contra el tétanos si el

diente avulsado se ha puesto en contacto con el suelo o la cobertura contra el tétanos es incierta.

Férula de dientes replantados

Se considera la mejor práctica mantener el diente reposicionado en la posición correcta,

proporcionar comodidad al paciente y mejorar la función. La evidencia actual apoya las férulas
flexibles a corto plazo para las férulas de los dientes replantados. Los estudios han demostrado
que se promueve la curación periodontal y pulpar si el diente replantado tiene la posibilidad de un
movimiento leve y el tiempo de férula no es demasiado largo. Debido a esto, hasta ahora no hay
ningún tipo específico de férula relacionada con los resultados de la curación. La férula debe
colocarse en las superficies bucales de los dientes maxilares para permitir el acceso lingual a los
procedimientos de endodoncia y para evitar la interferencia oclusal. Los dientes permanentes
replantados deben ser entallados hasta 2 semanas. Se han utilizado ampliamente diversos tipos de
férulas ligadas al ácido para estabilizar los dientes avulsionados porque permiten una buena
higiene oral y son bien tolerados por los pacientes.

Instrucciones para el paciente

El cumplimiento por parte del paciente de las visitas de seguimiento y la atención domiciliaria
contribuye a una curación satisfactoria después de una lesión. Tanto los pacientes como los
tutores de pacientes jóvenes deben ser informados sobre el cuidado del diente replantado para
una curación óptima y la prevención de nuevas lesiones.
• Evitar la participación en deportes de contacto.
• Dieta suave hasta 2 semanas. A partir de entonces la función normal lo antes posible.
• Cepille los dientes con un cepillo suave después de cada comida.
• Use un enjuague bucal de clorhexidina (0.1%) dos veces al día durante 1 semana.

Consideraciones endodónticas

Si está indicado el tratamiento del conducto radicular (dientes con ápice cerrado), el momento
ideal para comenzar el tratamiento es de 7 a 10 días después de la replantación. El hidróxido de
calcio se recomienda como un medicamento intra-canal hasta por 1 mes, seguido del llenado del
canal de la raíz con un material aceptable. Alternativamente, si se elige una pasta antibiótico-
corticosteroide para ser usada como un medicamento anti-inflamatorio, anti-clástico intracanal, se
puede colocar inmediatamente o poco después de la replantación y se deja durante al menos 2
semanas Si el antibiótico en la pasta es dechlortetracycline, existe un riesgo de decoloración de los
dientes y se debe tener cuidado para confinar la pasta al canal de la raíz y evitar el contacto de la
pasta con las paredes de la cámara pulpar. Si el diente ha estado seco por más de 60 minutos
antes de la replantación. El tratamiento del conducto radicular se puede llevar a cabo de forma
extraoral antes de la replantación. En los dientes con ápices abiertos, que han sido replantados
inmediatamente o mantenidos en medios de almacenamiento apropiados antes de la
replantación, es posible la revascularización de la pulpa. El riesgo de reabsorción radicular
relacionada con la infección debe compararse con las posibilidades de obtener una
revascularización del espacio pulpar. Dicha reabsorción es muy rápida en dientes de niños. Para
dientes muy inmaduros, se debe evitar el tratamiento del conducto radicular a menos que haya
evidencia clínica o radiográfica de necrosis pulpar.

Procedimientos de seguimiento

Control clinico

Los dientes replantados deben controlarse mediante control clínico y radiográfico después de 4
semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y, posteriormente, cada año. El examen clínico y radiográfico
proporcionará información para determinar el resultado. La evaluación puede incluir los hallazgos
descritos a continuación.

Resultado favorable

Ápice cerrado Asintomático, movilidad normal, sonido de percusión normal. No hay evidencia
radiográfica de reabsorción u osteítis perirradicular: la lámina dura debe aparecer normal.

Resultado desfavorable

Ápice cerrado Sintomático, movilidad excesiva o sin movilidad (anquilosis) con sonido de
percusión agudo. Evidencia radiológica de reabsorción (reabsorción inflamatoria, reabsorción
relacionada con infección o reabsorción de reemplazo relacionada con anquilosis). Cuando se
produce anquilosis en un paciente en crecimiento, es muy probable que la infraposición del diente
provoque alteraciones en el crecimiento alveolar y facial a corto, mediano y largo plazo.