LEMBARAN MASUK & KELUAR

Ruang Kelas Pindah Ke Pindah Ke Dirawat Di RS

Ruang ______________ Kelas _____________ Ruang ___________ Kelas _____________ yang ke

Tanggal Keluar JK : 1. L
2. P
Lamanya di
Rawat

Jam Hari
Dikirim oleh / Datang Sendiri
Pekerjaan Pasien : __________________________________ 1. RS / RB 5. Dr. Gigi 9. Polisi
2. Puskesmas 6. Paramedis ...................
Pekerjaan Suami /Istri : __________________________________
3. Dr. Umum 7. Keluarga ...................
Pekerjaan Orang Tua : __________________________________ 4. Dr. Ahli 8. Orang Lain ...................
Kebangsaan Agama / Kepercayaan Status Perk
Penanggung Jawab Biaya 1. Indonesia 1. Islam 4. Hindu 1. Kawin
2. Blm Kawin
 Pribadi  Asuransi  Jamkesmaskot 2. Ind Kel Asing 2. Katholik 5. Budha
3. Duda
 BPJS  Perusahaan  Lain-lain 3. Asing 3. Kristen 6. Lain-2 4. Janda

Keluarga Terdekat 1. Penyakit Dalam 5. Mata

Nama : __________________________________ 2. Penyakit Anak 6. Saraf

3. Bedah 7. THT
Alamat / Telp : __________________________________
4. Kebidanan / Kandungan 8. Kulit Kelamin

Anamnese / Keluhan Utama :

Alergi Obat / Makanan :

DIAGNOSA MASUK*
KODE ICD
DIAGNOSA UTAMA* ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………

DIAGNOSA LAIN * ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KODE OPERASI
OPERASI * ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*Huruf Kapital

CATATAN PENTING

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR

1. Perbaikan 3. Meninggal sebelum 48 jam 1. Atas Persetujuan 4. Meninggal
2. Belum Sembuh 4. Meninggal sesudah 48 jam 2. Pulang Paksa 5. Lain-lain
3. Dirujuk ke RS Lain
DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS
Nama Terang Tanda Tangan Nama Terang Tanda Tangan Nama Terang Tanda Tangan Nama Terang Tanda Tangan

UNTUK YANG MENINGGAL SEBAB KEMATIAN HARUS DI ISI DI HALAMAN SEBALIKNYA

 SEBAB KEMATIAN
a. Penyakit atau keadaan yang Langsung
mengakibatkan kematian : _________________________________________________________________________
b. Lamanya mulai sakit hingga meninggal dunia : _________________________________________________________
c. Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi kematian, tetapi tidak ada hubungan dengan penyakit-
penyakit tersebut : _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Keterangan Khusus untuk :
i. Mati karena Rudapaksa ( Violent Death )
a. Macam Rudapaksa d. Bunuh diri - Pembunuhan - Kecelakaan
b. Cara kejadian Rudapaksa e.
c. Kerusakan tubuh f.
ii. Kelahiran MATI (Stillbith)
a. Apakah ini janin lahir mati, _______________________________________________________________ Ya / Tidak
b. Sebab kelahiran mati, ___________________________________________________________________________
iii. a. Apakah ini peristiwa persalinan ___________________________________________________________ Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan ___________________________________________________________ Ya / Tidak
iv. Operasi
a. Apakah disini dilakukan operasi ___________________________________________________________ Ya / Tidak
b. Jenis Operasi __________________________________________________________________________________

____________________ _____
Tanda Tangan Dokter yang merawat,

..............................................................
Nama Terang