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Ne urologi e

Neuro

Fiche 1

Exploration cérébrale « standard » : IRM

I n tr od u c t ion

U ne IRM c é r é b r a le doi t ê tre g u idée d a n s s on indi ca t ion , d a n s s a r é a lis a t ion e t s on in t e r p r é- t a t ion p a r le s donnée s de l’e x a men c liniq u e. S o us c e t a ngle , on pe ut di r e q u ’il n’e x i st e p a s d’ IRM « st a nd a rd ». L e p r o t o c ole d’ IRM c é r é b r a le « sta nd a r d » p r é s en t é i c i in c l ut de s s éq u en c e s r é a lis ée s po ur l a pl up a rt de s e x plo r a tion s de l’en c éph a le q u elle q u e s oi t l’indi ca t ion c liniq u e. C e s s éq u en c e s s e r on t c omplé t ée s en fon c t ion d u r é su l t a t e t/ o u de s donnée s c liniq u e s e t

p a r ac liniq u e s .

T

e c hniq u e

P r ép a r a t ion

P

a s d’inje c t ion syst éma t iq u e de g a dolini u m.

S

a ssur e r de l’ ab s en c e de c on tre-indi ca t ion s à l’IRM ( c f. fi c he p a ge 55).

P

o si t ionnemen t d u p a t ien t

A n t enne t ê t e éme ttr i c e- r é c ep tri c e o u en r é s e a u ph a s é m u l t i ca n a ux .

S

éq u en ce s de ba s e

T

opogr a mme a x i a l , c o r on a l e t s a gi tta l.

T 1 SE s a gi tt a l : ép a i sse ur de c o u pe 4 à 5 mm ; c h a mp de vu e 220 à 2 4 0 mm.

T 2 SE r a pide a x i a l d a n s le pl a n CA - CP : ép a i ss e ur de c o u pe 4 à 5 mm ; c h a mp de vu e :

 

200

à 220 mm ; c ompen s a tion de fl ux ( F ig 1).

F

LAIR a x i a l : c o u pe s iden t iq u e s a u T 2 ( F ig 1).

S i IRM no r m a le : a rrê t.

S i IRM p a t hologiq u e : e x a men à c omplé t e r s elon le s a nom a lie s ( v oi r fic he s su i v a n t e s ).

S éq u en ce s opt ionnelle s

• LAIR o u T 2 SE ra pide c o r on a l pe r pendi c u l a i r e a u pl a n CA - CP ( F ig 2 ) : ép a i ss e ur de c o u pe 4 à 5 mm ; c h a mp de vu e 200 à 220 mm ; c ompen s a t ion de flux en T 2 .

• C e rt a in s in c l u en t d a n s c e s s éq u en c e s de ba s e u ne im a ge r ie de diff us ion , c e d’ a ut a n t pl us q u ’il e x i st e u ne sy mp t om a t ologie a ig u ë. L e s p a r a tr e s su i v a n t pe uv en t ê tr e ut ili s é s :

D iff usion a x i a le : b 0 , b 1 000 , TRACE + ADC ; ép a i sse ur de c o u pe 3 à 5 mm ; c h a mp de vu e

F

200 à 220 mm.

I l e st r e comm a ndé de r é a li se r le s pondé r a t ion s FLAIR e t T 2 d a n s le même pl a n.

U ne IRM c é r é b r a le ne doi t j a m a i s ê tre ba s ée sur l’ut ilis a t ion e x c l us i v e d u T 2 o u d u FLAIR

L e con tr a st e ti ssu l a i re dimin u e a v e c l’ a llongemen t d u tra in d’é c ho.

v e c l’ a llongemen t d u tr a in d’é c ho. F

F ig 1. O r ient a t ion de s c o u pe s a x i a le s .

ien t a t ion de s c o u pe s a x i a

F ig 2 . O rien t at ion de s c o u pe s c o r on a le s .

2 4 2

M é t hode de le c tur e e t c omp t e r end u

• A n a l yse d u syst ème v en tri c u l a i r e ( t opog r a phie , mo r phologie , t a ille), de s s illon s c o rt i ca ux e t d u co r p s ca lle ux .

• E x a men a tt en t if d u fo r a men m a gn u m ( tr o u o cc ipi t a l) en ca s de b il a n de c éph a lée s

(m a lfo r m a tion de C hi a ri p a r e x emple).

• A n a l yse du s ign a l d u p a ren ch y me c é r é b r a l.

• A n a l yse des r égion s ri c é r é b r a le s , de s s in us de la ba s e e t de l a f ac e.

T r a n s mi ss ion de l’info r m a t ion

C f. fi c he p a ge 72 .

Neuro Scrose en plaques (SEP) : Bilan de confirmation ou de surveillance :

Fiche 2

IRM

I n tr od u c t ion

L e di a gno st i c de SEP e st ba s é ac tu ellemen t sur le s c r i t è r e s de Mac D on a ld ( c f. a nne x e s

p a ge 2 45) qu i in c l u en t trè s l a r gemen t le s donnée s de l’IRM .

L e b ut de l’e x a men IRM e st de c onfi r me r l a p r é s en c e d’ a nom a lie s de s ign a l a u ni v e a u de l a su b st a nc e b l a nc he e t d’o r ien t e r le di a gno sti c é t iologiq u e p a r u ne a n a l ys e de l a t opog r a phie , de l a mo r phologie e t d u s ign a l de s s ion s . L ’e x plo r a t ion de l a moelle épiniè r e doi t c omplé t e r l’e x plo r a t ion de l’en c éph a le , s oi t po ur l’é v a l u a t ion de l a c h a rge lé s ionnelle, s oi t d a n s u n b ut di a gno st iq u e.

L a pp r é c i a t ion de l’é v ol ut i v i t é de l a m a l a die né c e ss it e de s e x a men s i t é r a t ifs q u i doi v en t ê tr e

r é a li s é s a v e c le même p ro to c ole.

T e c hniq u e

1. IRM de l’enc éph a le

P r ép a r a t ion

V oie v eine us e pé r iphé riq u e.

S a ssur e r de l’ ab s en c e de c on tr e-indi ca t ion à l’ IRM ( c f. fi c he p a ge 55) e t à l’inje c t ion de g a dolini um (c f. fic he CIRTACI p a ge 5 7 ).

P

o si t ionnemen t d u p a t ien t

I RM c é ré b r a le : a n t enne t ê te éme ttr i c e- r é c ep tri c e o u en r é s e a u ph a s é m u l t i ca n a ux .

S

éq u en ce s de ba s e

T opogr a mme a x i a l , c o r on a l e t s a gi tta l.

F LAIR (o u T 2 ) s a gi tta l : ép a i sse ur de c o u pe 4 à 5 mm ; c h a mp de vu e 220 à 2 4 0 mm.

D P - T 2 SE r a pide a x i a l d a n s le pl a n CA - CP : ép a i ss e ur de c o u pe 4 à 5 mm ; c h a mp de vu e 200 à 220 mm ; c ompen s a tion de fl ux ( F ig 1).

F LAIR a x i a l : c o u pe s iden t iq u e s a u T 2 ( F ig 1).

T 1 SE a x i a l : c o u pe s iden t iq u e s a u T 2 ( F ig 1) (o u T 1 3 D i s o tr ope a v e c r efo r m a t ion s m ul t ipl a na i r e s a x i a le s , c o ron a le s e t s a gi tta le s ).

T 1 SE a x i a l a p rè s inje c t ion len t e d’ u ne do s e st a nd a r d de g a doliniu m ( 0 , 1 mmol/ kg). C o u pe s iden t iq u e s a u T 2 a x i a l (o u T 1 3 D iden t iq u e a u T 1 3 D s a n s g a doliniu m).

2 4 3

I l e st r e c omm a ndé de t o u jo urs ut ili s e r le s même s p a r a tr e s e t le s même s mod a li t é s d’inje c t ion lo rs de s diffé r en ts e x a men s de c on tr ôle c he z le même p a t ien t . C omme le s p r i s e s de c on tr a st e s acc en tu en t a v e c le t emp s , il e st r e c omm a ndé d’in t e r ca le r l a s éq u en c e FLAIR a v a n t l’ ac q u i s i t ion de l a s éq u en c e T 1 a p r è s inje c t ion.

s éq u en c e T 1 a p r è s inje c t

F ig 1. Or ien t a t ion de s c o u pe s a x i a le s .

S

éq u en c e op t ionnelle

D iff us ion a x i a le : b 0 , b 1 000 , TRACE + ADC ; ép a i ss e ur de c o u pe 3 -5 mm ; c h a mp de vu e 200 à 220 mm.

2

. IRM c omplémen t a i r e de l a moelle s pin a le , à r é a li s e r d a n s u n de ux ième t emp s

L IRM médu ll a i r e , r e c omm a ndée lo rs d u di a gno st i c init i a l , e st f a i t e idé a lemen t a u c o urs de l’ IRM c é r é b r a le. E lle ne né c e ssi t e dè s lo rs p a s de r éinje c t ion de g a doliniu m. S i l’ IRM de l a moelle s pin a le e st r é a li s ée de m a niè r e i s olée , o u d a n s u n de ux ième t emp s , l’e x a men de vr a c ompo rt e r u ne inje c t ion d’ u ne do s e st a nd a r d ( 0 , 1 mmol / kg) de p r od u i t de c on tr a st e. Da n s le ca d r e d u su i v i de l a m a l a die , l’ IRM de l a moelle s pin a le e st indiq u ée en fon c t ion de

l a c liniq u e e t de s impé r a t if s t r a pe ut iq u e s .

P r ép a r a t ion

Voie v eine us e pé r iphé r iq u e.

S a ssur e r de l’ ab s en c e de c on tr e-indi ca t ion à l’ IRM ( c f. fi c he p a ge 55) e t à l’inje c t ion de

g

a dolini u m ( c f. fi c he p a ge 5 7 ).

P

o s i t ionnemen t d u p a t ien t

A n t enne r ac hi s en r é s e a u ph a s é.

S

éq u en c e s de ba s e

T opog r a mme a x i a l , c o r on a l e t s a gi tta l.

Co u pe s T 1 SE o u TSE s a gi tta le s sur t o ut le c o r don méd u lla i r e en 1 o u 2 ac q u i s i t ion s s elon l a

q

u a li t é de s im a ge s en g r a nd c h a mp : m a tri c e 51 2 , ép a i ss e ur de c o u pe 3 à 4 mm.

C o u pe s T 2 SE r a pide o u mie ux STIR s a gi tt a l ( TR = 6 000 m s , TE = 60 m s , TI = 15 0 -18 0 m s ) ident iq u e s a ux c o u pe s T 1.

Co u pe s T 2 * EG a x i a le s (de type MEDIC, MERGE, m FFE …) c en tr ée s sur le s s ion s : ép a i ss e ur de c o u pe 3 -4 mm, c h a mp de vu e 1 60 - 2 4 0 mm ; m a tr i c e 51 2 ; c ompen s a t ion de flux .

L e s c o u pe s T 1 a p r è s inje c t ion de g a dolini u m s on t à r é a li s e r p r éfé r en t iellemen t s a n s

s a tur a t ion d u s ign a l de l a g r a i sse (no t ion à mod u le r en fon c t ion de l a q u a lit é de s ima ge s

o b t en u e s a v e c s a tur a t ion d u s ign a l de l a g r a i ss e).

M é t hode de le c tur e e t c omp t e r end u

• D é c r i re l a t opog ra phie , l a mo r phologie e t le nom b r e d’ a nom a lie s de s ign a l. L e s a nom a lie s de s ign a l sus - t en t o r ielle s , j uxt a v en tr i c u l a i r e s e t s o us - c o rt i ca le s s on t mie ux iden t ifiée s en den s i t é p ro toniq u e e t en FLAIR . L e s a nom a lie s de s ign a l d u tr on c c é r é b r a l s on t a pp r é c iée s a u mie ux en den s i té p ro toniq u e e t en T 2 .

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• E x i st e- t -il de s s ion s ac t i v e s ( r eh a uss ée s p a r le g a doliniu m) ?

• É v oq u e r le ur ca r ac t è r e c omp a t i b le o u non a v e c u ne s c r o s e en pl a q u e s , o u é v oq u e r le ca r ac t è r e non s c ifiq u e de s a noma lie s de s ign a l.

T r a n s mi ss ion de l’info r m a t ion

L e s a nom a lie s de s ign a l n’é t a n t p a s s c ifiq u e s , e t le di a gno st i c de SEP ne r epo s a n t p a s

u niq uemen t sur l’im a ge r ie , l a c ommu ni ca t ion de s r é su l t a ts a u p a t ien t doi t ê tr e effe c tu ée a v e c

l a pl us g r a nde pru den c e. C f. fi c he p a ge 72 .

A nne x e 1 : C r i t è r e s di a gno st iq u e s de l a s c r o s e en pl a q u e s ( c r i t è r e s de Mac D on a ld)

N om b r e

de po ussée s

S igne s

de lo ca li s a t ion

c liniq u e s

E x a men s c omplémen t a i r e s c e ss a i r e s po ur le di a gno st i c

2

o u pl us

2 o u pl us

A u c u n

 

D i ss émin a t ion s p a t i a le démon tr ée p a r l’ IRM o u a u moin s

2

o u pl us

1

2 s ion s é v o ca tr i c e s de SEP e t LCS po s i t if ( ba nde s oligo-

c lon a le s o u élé v a t ion de l’inde x I g G ).

D i ss émin a t ion t empo r elle démon tr ée p a r l’ IRM p a r (1) u ne p r i s e de c on tr a st e sur u ne IRM r é a li s ée à a u moin s 3 moi s

1

d u b ut de l a po uss ée ini t i a le , s a n s c on c o r d a n c e a v e c

 

2 o u pl us

l’ a tt ein t e c liniq u e ini t i a le o u ( 2 ) l a mi s e en é v iden c e d’ u ne no uv elle lé s ion en T 2 sur u ne IRM r é a li s ée à a u moin s 1 moi s a p r è s l a po uss ée ini t i a le.

1

1. D i ss émin a t ion s p a t i a le démon tr ée p a r l’ IRM ( * ) o u a u

fo r me mono sy mp t om a t iq u e

1

moin s 2 s ion s é v o ca tr i c e s de SEP e t LCS po s i t if.

2 . P l us di ss émin a t ion t empo r elle démon tr ée p a r l’ IRM

( c f. c i-de ssus )

1. É v ol ut ion c liniq u e p r og r e ss i v e sur u ne pé r iode de 1 a n. 2 . P l us 2 o u 3 c r i t è r e s su i v a n ts :

0

fo r me p r og r e ss i v e

1

a ) IRM c é r é b r a le po s i t i v e : 9 lé s ion s en T 2 o u a u moin s 4 lé s ion s en T 2 e t de s po t en t iel s é v oq u é s v i su el s po s i t if s . b ) IRM méd u ll a i r e po s i t i v e : 2 s ion s fo ca le s . c ) LCS po s i t if.

* A nne x e 2 : C r i t è r e s de di ss émin a t ion s p a t i a le en IRM ( c r i t è r e s de Ba r khof)

T r oi s de s q u a tr e c r i t è r e s de Ba r khof su i v a n ts doi v en t ê tr e r empli s po ur é t ab li r l a di ss émin a t ion d a n s l’e s p ac e p a r l’ IRM :

u ne lé s ion r eh a uss ée p a r le g a dolini u m o u 9 lé s ion s h y pe r in t en s e s en T 2 q u i r éponden t a ux c r i t è r e s

s émiologiq u e s de SEP,

a u moin s 3 s ion s a u c on t ac t de s v en tr i c u le s ,

a u moin s 1 lé s ion s o us - t en t o r ielle ,

a u moin s 1 lé s ion j uxt ac o rt i ca le.

NB : Une lé s ion méd u ll a i r e pe ut s e su b st i tu e r à u ne lé s ion s o us - t en t o r ielle. U ne lé s ion méd u ll a i r e a v e c p r i s e de c on tr a st e e st éq u i v a len t e à u ne lé s ion en c éph a liq u e a v e c p r i s e de c on tr a st e. L e s s ion s méd u ll a i r e s pe uv en t ê tr e p r i s e s en c omp t e d a n s le dé c omp t e de s s ion s h y pe r in t en s e s en T 2 .

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Neuro

Fiche 3

Bilan d’une tumeur cérébrale : IRM

I n tr od u c t ion

L e b ut de l’ IRM e st de c onfi r me r le p r o c e ssus tu mo r a l , en p r é