Keperawatan Anak, NICU

Minggu : II
Asuhan Keperawatan pada By Ny. M. B dengan diagnosa Hiperbillirubinemia,
BBLASR, KMK
di NICU RSUP Wahidin Sudirohusodo

Oleh :

Agnes Epiphania Dua Bura

R014172048

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2018
 PENGKAJIAN BAYI

I .Biodata

A. Identitas klien
Nama Bayi :By. Ny. M. B

Tanggal lahir/usia : 27 Juni 2018 / 0 tahun 0 bulan 5 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Tanggal masuk : 27 Juni 2018

Tanggal / jam pengkajian : 2 Juli 2018

Alamat : Jl. Sabutung Baru II, Makassar

Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia, BBLSAR, KMK

B. Identitas orang tua

1. AYAH
Nama : Tn. B

Usia : 28 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh harian

Agama : Islam

Alamat :Makassar

2. IBU
Nama : Ny. M

Usia : 23Tahun
 Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Makassar

C. Identitas saudara kandung

NO JENIS USIA HUBUNGAN STATUS
KELAMIN KESEHATAN

- - - - -

II. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit

Pasien dirujuk dari IGD Pinang RSWS dengan sesak waktu lahir dan adanya sianosis.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Saat pengkajian :
Keadaan umum pasif, napas spontan di bantu dengan CPAP, FiO2 21%, PEEP 5,dan
flow 8, terpasang konekta untuk injeksi obat, nutrisi enteral Asi 8x1,2cc via OGT, tidak ada
demam, tidak ada kejang, sementara menjalani fototerapi hari pertama

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan sebanyak : kurang lebih 4 kali. Rutin control ke
Puskesmas.dan mendapatkan tablet penambah darah dari Puskesmas
b. Keluhan ibu selama hamil : Ibu klien pernah dirawat di RSWS dan
mendapatkan transfuse darah karena mengalami anemia berat (hb 3,7 % gr/dl)
dan ada riwayat penyakit hemoroid eksternal
c. Selama hamil ibu mendapatkan terapi vitamin dan tablet tambah darah namun
ibu klien tidak meminumnya.
d. Riwayat : terkena sinar tidak pernah
e. Kenaikan BB selama hamil : ibu klien mengalami kenaikan BB 1-2 kg selama
hamil
f. Imunisasi tetanus 2 kali
 g. Golongan darah ibu O , golongan darah ayah O

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
b. Jenis persalinan: Spontan, langsung menangis.
c. Penolong persalinan: Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB 980 gram, PB 36 cm, Usia Gestase 34 minggu
b. Bayi lahir spontan, segera menangis APGAR skore 7/9, tonus otot lemah, sesak,
ada biru
IV. Riwayat Nutrisi
Pemberian Cairan :
a. ASI diberikan perenteral karena ibu klien dirawat dengan sakit anemia dan
hemoroid.

V. Pemeriksaan Fisik

NO ITEM PENILAIAN HASIL

1 Lingkar kepala 25 cm
Lingkar dada 23,5 cm
Lingkar Perut 24 cm
Berat badan 970 gram
Tinggi badan 36 cm
LLA 6

2 Suhu tubuh 37 0C
Heart rate 120 x/menit
Respiratory rate 40 x/menit

3 Penampilan umum : posture Tampak kecil

NO ITEM PENILAIAN HASIL

4 Kulit : warna, milia, erytema, Warna kulit kekuningan (Kramer derajat 1)

turgor, Mongolian spot tidak ada milia, tidak ada erytema, turgor kulit
jelek, ada lanugo halus pada lengan atas

5 Mata : kelopak mata, Refleks pada mata tidak diperiksa karena

tertutup/terbuka, warna, air sementara menjalankan fototerapi
mata, reflex kornea, reflex pupil,
reflex mengedip, doll eye reflex
6 Kepala : fontaneal anterior, Fontaneal anterior teraba cekung, fontaneal
fontaneal posterior, posterior belum menutup, caput succedaneum
caputsuccedaneum, tidak ada, cephal hematon tidak ada.
cephalhematon.
7 Telinga : posisi, startlereflex, Simetris kiri dan kanan, startle reflex tdk dikaji
posisi pinna, fleksibilitas pinna (+) letak pinna normal, Low seatear (+)

8 Hidung : pasase udara, septum, Posisi simetris, bernafas melalui hidung,

secret, reflexglabelar septum tidak ada kelainan, reflex glabelar tidak
dikaji.

9 Mulut tenggorokan : intack, Palatum intack; rooting reflex baik, reflex gag
reflex mengedip, rooting reflex, baik , saliva extrution reflex baik, bibir kering
gagreflex, saliva extrutionr
eflex.
10 Leher : tonik neckreflex, neck Tonik neckreflex (-) karena bayi belum cukup
righting reflex. umur, neck righting reflex tidak dikaji karena
sementara fototerapi dan menggunkan CPAP

11 Dada : ratio AP : lateral, retraksi Simetris kiri dan kanan, retraksi dinding dada
sterna prosesus xipoideus, (+), pembesaran dan sekresi mammae tidak
pembesaran mammae, sekresi ada.
mammae.
NO ITEM PENILAIAN HASIL

12 Paru-paru : tipe respirasi, Pernafasan abdominal dibanding pernafasan

thoraks/abdomen, kecepatan dan diafragma, ada retraksi dinding dada ,ronkhi
kedalaman respirasi, irama, dan (-), irama reguler
suara nafas.
13 Jantung : apeks, S1, S2, murmur, Tidak nampak adanya sianosis, denyut nadi
thrill, sianosis persisten. 120x/menit. Sela iga kiri = kanan. Bunyi
jantung I/II murni reguler, thrill tidak teraba

14 Abdomen : bentuk, palpasi, Simetris kiri dan kanan, liver tidak teraba,
liver, ginjal, keadaan tali pusat, ginjal tidak teraba, tali pusat kering,
pulsefemoral, crawling reflex. pulsefemoral dan crawlaing refleks tidak di
kaji karena sementara menggunakan CPAP.

15 Genital :
Wanita : labia dan klitoris, Miksi dalam 24 jam (+), klitoris menonjol dan
meatus uretra, vernikskaseosa, labio minora lebih besar dari labio mayora.
miksi dalam 24 jam.
Laki-laki : muara uretra diujung
penis, palpasi skrotum, miksi
dalam 24 jam.
16 Bokong dan rectum : spina Spina intack (+), reflex anal dan reflex peres
intack, reflex anal, reflex peres, tidak dikaji, anus terbuka (+), BAB dalam 24
anus terbuka, pengeluaran jam (+).
mekonium dalam 24 jam

17 Ekstremitas : jumlah jari, ROM, Jumlah jari lengkap, ROM aktif , scraf sign
scrafsign, kuku, grasfreflex tidak dikaji, kuku (+), moro reflex (+), reflex
babinski reflex, step reflex, babinsky (+)
mororeflex.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (27 Juni 2018)
Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

WBC 4300 4.00-10.0 10^3/uL

RBC 3.62 4.00-6.00 10^6/uL

HGB 15.3 12.0-16.0 g/dL

HCT 34.9 37.0-48.0 %

MCV 113 80.0-97.0 fL

MCH 39 26.5-33.5 Pg

MCHC 34 31.5-35.0 g/dL

PLT 229 150-400 10^3/dL

GDS 150 140 Mg/dl

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (1 Juli 2018)

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA DARAH

Fungsi Hati
Bilirubin Total 16.61 < 1.1 mg/dl
Bilirubin Direk 0.70 < 0.30 mg/dl
Albumin 3.5 3.5-5.0 gr/dl

IMUNOSEROLOGI
Prokalsitonin 0,27 < 0,05 Ng/dl

Kesan : Hiperbilirumia
 ANALISA DATA

Nama : BY NY. M.B

NRM : 846541
Ruangan : NICU (Neonatal Intensive Care Unit)
No Data Masalah Keperawatan

1 DS : -

DO :
Pola Napas Tidak Efektif
 RR: 40x/i
b/d imaturitas (defisiensi
 Terpasang CPAP bilevel, FiO2 21%,
surfaktan dan ketidak-
PEEP 5 flow 8
stabilan alveolar)
 Adanya retraksi dinding dada

 BBLASR dan KMK

2 DS :-

DO :

 Sementara fototerapi hari I

 Warna kulit kekuningan pada wajah Ikterik Neonatus b/d Usia
dan leher ( Kramer derajat 1 ) ≤ 7 hari
 Perawatan incubator dengan suhu 33
0C
 Bilirubin total : 16,61 mg/dl
 Bilirubin Direk : 0,70 mg/dl

3 Faktor Resiko :
 Klien tampak lemah
 BBL : 980 gram dan panjang badan 36 Ketidakseimbangan
cm dan BBS : 970 nutrisi kurang dari

 Terpasang OGT kebutuhan tubuh

 Turgor kulit jelek

 Bibir kering
4 Faktor Resiko:

 Malnutrisi : Lila : 6
 Prosedur invasif
Resiko infeksi
 Suhu tubuh tidak stabil
 Terpasang OGT
 Terpasang infus
 UG : 34 minggu
5 Faktor resiko :
 Terapi radiasi : fototerapi Resiko kerusakan
 Usia ekstrem integritas kulit
 Turgor kulit jelek
 PRIORITAS MASALAH

Nama : BY NY. M. B
NRM : 846541
Ruangan : NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal

teratasi

Pola napas tidak efektif b/d

imaturitas (defisiensi surfaktan
1 dan ketidak-stabilan alveolar) Senin, 2 Juli 2018

Ikterik neonatus b/d usia

2 Senin, 2 Juli 2018
kurang dari 7 hari

Ketidakseimbangan Nutrisi
3 Senin, 2 Juli 2018
kurang dari kebutuhan tubuh

4 Resiko infeksi Senin, 2 Juli 2018

Resiko kerusakn I ntegritas

5 Senin, 2 Juli 2018
kulit
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : BY NY. M.B

NRM : 846541
Ruangan : NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Pola nafas tidak efektif b.d NOC: Monitor Pernapasan:

imaturitas (defisiensi surfaktan
Status pernapasan : Ventilasi  Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan ketidak-stabilan alveolar)
 Frekwensi pernapasan normal : 40-60 dan kesulitan bernapas
kali/menit  Catat pergerakan dada dan retraksi
 Irama pernapasan regular atau pada otot supraklavikula dan
seimbang intercostal
 Suara auskultasi napas :  Monitor saturasi oksigen
bronkovesikular
Bantuan ventilasi
 Saturasi oksigen : > 95 % (normal)
Status pernapasan : kepatenan jalan napas  Posisikan klien untuk memfasilitasi

 Suara napas tambahan yang cukup pencocokan ventilasi (Goog lung

menjadi ringan down) dengan tepat untuk

. meminimalkan upaya bernapas

(meninggikan kepala)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC)
2 Ikterik neonatus b/d usia ≤ 7 hari Organisasi (pengelolaan) bayi premature :
 Warna kulit menjadi tidak kekuningan
 Respon pada stimulus menjadi baik
 Termoregulasi tidak terganggu
 Monitor efek perubahan posisi pada
oksigenasi :Sao2
 Auskultasi suara napas adanya suara
tambahan pada area paru
Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tekanan darah, suhu,
nadi,pernapasan dengan tepat
Intervensi (NIC)
Fototerapi : Neonatus :
 Observasi tanda-tanda kuning
 Periksa kadar serum bilirubin sesuai
kebutuhan
 Edukasi keluarga mengenai prosedur
dan perawatan fototerapi
 Tutupi kedua mata bayi, hindari
penekanan berlebihan
 Cek intensitas lampu setiap hari
 Ubah posisi tubuh bayi setiap 4 jam
  Observasi tanda-tanda dehidrasi
 Dorong pemberian makan setiap 8 kali
perhari.

3. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Ketidakseimbangan nutrisi: NOC: Pemberian Nutrisi Total Parenteral

kurang dari kebutuhan
 Status Nutrisi bayi  Cek cairan nutrisi total parenteral
berhubungan dengan
 Intake nutrisi adekuat untuk meyakinkan bahwa jenis nutrisi
ketidakmampuan mencerna nutrisi
 Intake cairan parenteral adekuat yang diberikan sesuai dengan
 Status Nutrisi : Asupan makanan dan prosedur tetap yang ada
cairan :  Gunakan pompa infus untuk
 Asupan makan secara tube feeding pemberian cairan TPN
adekuat  Monitor berat badan setiap hari
 Dorong pemberian nutrisi bertahap
dari parenteral menuju enteral.

Pemberian makan dengan Tabung Enteral

  Gunakan teknik yang bersih dalam
memberiakan makanan lewat selang
 Periksa sisa makanan setiap sebelum
makan secara intermiten
 Berikan makanan secara kontinyu dan
terjadwal.

4 Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Resiko Infeksi NOC : Manajemen pengobatan

 Tentukan obat yang diperlukan dan
 Status imunitas
kelola menurut resep atau protokol
 Suhu tubuh tidak terganggu dalam
 Monitor respon pemberian obat atau efek
batas normal : 36,5 -37 oC
samping
 Keparahan Infeskai : baru lahir
Perlindungan infeksi
 Ketidakstabilan suhu tidak terjadi
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
 Tidak ada peningkatan sel darah putih
lokal dan sistemik
 Tidak terjadi kejang pada bayi
 Monitor hitung WBC
 Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
 Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
 Periksa kondisi setiap sayatan atau luka

5 Diagnosa Tujuan ( NOC )
Resiko kerusakan integritas kulit Hidrasi :
 Turgor kulit menjadi baik
Respon alergi : local
 Tidak ada ruam kulit local
 Tidak ada eritema lokal
 Ajarkan keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi yaitu : mencuci
tangan sebelum dan sesudah bersentuhan
dengan pasien atau melakukan suatu
tindakan
Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tanda-tanda vital sesuai
jadwal
Intervensi ( NIC)
Pengecekan kulit :
 Periksa kulit, selaput lendir terkait
adanya kemerahan,kehangatan,edema
 Amati warna,bengkak,tekstur dan
ulserasi pada ekstremitas
 Monitor kulit untuk adanya
kekeringan dan kelebaban yang
berlabihan
 Monitor warna dan suhu kulit
 Lakukan langka-langkah untuk
mencegah kerusakan kulit seperti
reposisi klien
 CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : BY NY. M.B

NRM : 846541
Ruangan : NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

keperawatan

Pola nafas tidak Senin/2 juli Dinas Pagi : Jam 14.00

efektif b.d imaturitas 2018 S: -
(defisiensi surfaktan O:
Jam 10.15
dan ketidak-stabilan Memonitor kecepatan, irama, kedalaman . Hasil : klien
napas pelan dan dangkal.  Terpasang CPAP, FiO2 21%, PEEP 5
alveolar)
flow 8
Mengobservasi pergerakan dada dan retraksi pada otot
supraklavikula dan intercostal. Hasil : ada retraksi  Tidak ada suara nafas tambahan

dinding dada.  bunyi nafas bronkovesikuler

 Tanda-tanda vital
Mengobservasi posisi klien. Hasil : posisi kepala klien
N: 135 x/menit
ditinggikan.
P: 42 x/menit
S: 37.2oC
 Mengauskultasi suara napas. Hasil : tidak ada suara A: Pola napas tidak efektif belum teratasi
ronchi dan whezing
Jam 12.00 P: Lanjutkan intervensi
Monitor saturasi oksigen. Hasil 98 %
 Posisikan pasien untuk
Monitor tekanan darah, suhu, nadi,pernapasan dengan memaksimalkan ventilasi
Jam 14.00
tepat. Hasil : S : 37,3 oC, N : 106 x/menit, P : 56  Auskultasi suara nafas, catat adanya
x/menit. suara tambahan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor pola nafas.
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Monitor vital sign

Selasa/ 3 Juli Dinas Pagi : Jam 14.00

2018 S: -
O:
Jam 08.00
Memonitor kecepatan, irama, kedalaman . Hasil : klien
napas cepat dan dangkal.  Terpasang CPAP, FiO2 21%, PEEP 4
Flow 8
Mengobservasi pergerakan dada dan retraksi pada otot
supraklavikula dan intercostal. Hasil : ada retraksi  Tidak ada suara nafas tambahan

dinding dada.  Bunyi nafas bronkovesikuler

 Tanda-tanda vital
 Mengobservasi posisi klien. Hasil : posisi kepala klien N: 114 x/menit
ditinggikan. P: 40 x/menit
S: 36,2oC
Mengauskultasi suara napas. Hasil : tidak masih ada
suara ronchi dan wheezing A: pola napas tidak efektif belum teratasi
Jam 10.00
Monitor saturasi oksigen. Hasil 98 % P: Lanjutkan intervensi
Jam 12.00
Monitor tekanan darah, suhu, nadi,pernapasan dengan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tepat. Hasil : S : 37,3 oC, N : 106 x/menit, P : 56 ventilasi
Jam 14.00 x/menit.  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
TTV : S : 37,1oC,N: 150 x/menit,P: 50 x/menit tambahan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor pola nafas.
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Monitor vital sign
Rabu/ 4 Juli Dinas Sore : Jam 21.00
2018 S: -
Memonitor kecepatan, irama, kedalaman . Hasil : klien
O:
Jam 14.05 napas cepat dan dangkal.

Mengobservasi pergerakan dada dan retraksi pada otot  Terpasang CPAP, FiO2 21%, PEEP 6

supraklavikula dan intercostal. Hasil : tada retraksi  Tidak ada suara nafas tambahan
dinding dada.  Bunyi nafas bronkovesikuler
 Mengobservasi posisi klien. Hasil : posisi kepala klien  Tanda-tanda vital
ditinggikan. N: 160 x/menit
P: 40 x/menit
Mengauskultasi suara napas. Hasil : tidak ada suara
S: 37,1oC
ronchi dan wheezing

Monitor saturasi oksigen. Hasil 98 % A: pola napas tidak efektif sebagian teratasi

Monitor tekanan darah, suhu, nadi,pernapasan dengan P: Lanjutkan intervensi

Jam 16.00 tepat. Hasil : S : 37,3 oC, N : 106 x/menit, P : 56  Posisikan pasien untuk
Jam 18.00 x/menit. memaksimalkan ventilasi
TTV : S : 37,1oC,N: 150 x/menit,P: 50 x/menit  Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan.
Jam 20.00
 Monitor respirasi dan status O2
 Monitor pola nafas.
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Monitor vital sign
 Diagnosa Hari dan Implementasi Intervensi
keperawatan tanggal
Ikterik b/d usia ≤ 7 Senin,3 Juli Jam 14.00
hari 2018 S:
Dinas Pagi :
O:
Jam 12.00 Observasi tanda-tanda kuning  Masih menjalankan fototerapi
Hasil : kulit klien Nampak kuning pada daerah wajh  Daerah muka dan leher berwarna
dan leher derajat Kramer 1 (5,0%) kuning dengan derajat Kramer 1 yaitu
5,0%
Periksa kadar serum bilirubin sesuai kebutuhan
 Hasil labor masih pertanggal 1 Juli
Hasil : hasil laboratorium pertanggal 1 Juli 2018 2018 yaitu : bilirubin total : 16,61
adalah : bilirubin total 16,61 dan bilirubin direk : 0,70 mg/dl dan bilirubin direk : 0.70 mg/dl
mg/dl  Mata bayi tertutupi dengan kain kasa
Jam 13.00  Keluarga mengerti akan penjelasan
Edukasi keluarga mengenai prosedur dan perawatan
fototerapi yang diberikan
 Nutrisi ASI enteral / OGT diberikan 8
Hasil : keluarga klien terutama ayah klien mengerti
X 1,2 cc
akan penjelasan yang diberikan dan mendukung
A : masalah sebagian teratasi
tindakan terapi yang diberikan
P : lanjutkan terapi :
 Tutupi kedua mata bayi, hindari penekanan berlebihan
Hasil : mata klien ditutupi dengan kain kasa dan tidak
terlalu ketat.
Cek intensitas lampu setiap hari
Hasil : lampu terapi paten dan tetap dinyalakan serta
tidak mengalami kerusakan.
 Observasi tanda-tanda kuning
 Periksa kadar bilirubin sesuai
instruksi dokter
 Tetap pertahankan mata kain ditutupi
selama menjalani fototerapi
 Pertahankan nutrisi enteral sesuai
kebutuhan

Ubah posisi tubuh bayi setiap 4 jam

Hasil : setiap 4 jam yaitu jam jam 10.00, jam 14.00

klien dirubah posisi miring kiri dan miring kanan

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Hasil : kulit klien keriput, bibir kering

Dorong pemberian makan setiap 8 kali perhari.

Hasil : pemberian ASI enteral/OGT 8 X 1,2 cc dan
pemberian parenteral : 147 cc

Selasa, 3 Juli Dinas Pagi : Jam 14.00

2018 S:
Jam 08.16 Observasi kulit klien O:
 Hasil : warna kuning pada wajh dan leher berkurang  Warna kekuningan pada wajah dan
leher berkurang
Tutupi kedua mata bayi, hindari penekanan berlebihan  Mata klien tertutup dengan kain

Hasil : mata klien ditutupi dengan kain kasa dan tidak  Pemberian nutrisi per enteral dan

terlalu ketat parenteral teratur dan sesuai jadwal

Cek intensitas lampu setiap hari  Belum ada pemeriksaan laboratorium

terbaru
Hasil : lampu terapi paten dan tetap dinyalakan serta
A : masalah sebagian teratasi
tidak mengalami kerusakan.
P : lanjutkan terapi :
Jam 09.00 Melayani klien minum 2,5 cc/OGT  Observasi kulit klien
Jam 10.00  Pertahankan pemberian enteral dan
Ubah posisi tubuh bayi setiap 4 jam
parental
Hasil : klien dirubah posisi miring kiri
 Pertahankan kondisi mata klien
Observasi tanda-tanda dehidrasi tertutup
 Pemeriksaan laboraorium sesui
Hasil : kulit masih keriput,
instruksi
Jam 12.00 Memberi klien minum ASI 2,5 cc/OGT 
Jam 14.05
Merubah posisi klien miring kanan
Rabu , 4 Juli Dinas Sore Jam 21.00
2018 S:
Jam 14.05 Observasi kulit klien O:
Hasil : warna kuning pada wajah dan leher berkurang  Fototerapi dihentikan
Tutupi kedua mata bayi, hindari penekanan berlebihan  Tanda kuning pada wajh dan leher
klien tidak ada
Hasil : mata klien ditutupi dengan kain kasa dan tidak
terlalu ketat 

Cek intensitas lampu setiap hari A : masalah sebagian teratasi

P : intervensi dilanjutkan :
Hasil : lampu terapi paten dan tetap dinyalakan serta
 Lanjutkan dan pertahankan
tidak mengalami kerusakan.
pemberian nutrisi per enteral dan
Jam 15.00 Melayani klien minum 3,5 cc/OGT parenteral
 Pemeriksaan laboratorium sesuai
Ubah posisi tubuh bayi
Jam 18.00 kebutuhan atau instruksi
Hasil : klien dirubah posisi miring kiri

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Hasil : kulit masih keriput,

Jam 21.00 Memberi klien minum ASI 3,5 cc/OGT

 Jam 21.02 Fototerapi dihentikan pengecekan laboratorium untuk
bilirubin.

Hasil : hasil laboartorium belum ada.

Diagnosa Hari dan Implementasi Evaluasi

tanggal
Ketidakseimbangan Senin, 2 Juli Dinas Pagi Jam 14.00
Nutrisi Kurang dari 2018 S:-
Kebutuhan Tubuh Jam 12.00 Mengecek cairan nutrisi total parenteral untuk O:
meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai  Turgor kulit masih jelek
dengan prosedur tetap yang ada. Hasil : nutrisi enteral :  Bibir kering
8 x 1,2 ml dan nutrisi parenteral : 147 ml. A: masalah sebagian teratasi
P ; lanjutkan dan pertahankan intervensi :
Gunakan pompa infus untuk pemberian cairan TPN.
Hasil: pemberian nutrisi dengan menggunakan pompa  Monitor keadaan umum

infus  Pertahankan pemberian nutrisi sesuai

kebutuhan perhari
Jam 12.05 Melayani pemberian ASI 1,2 ml/OGT
 Observasi penambahan BB setiap
Gunakan teknik yang bersih dalam memberikan hari.
makanan lewat selang. Hasil : sebelum memberikan
 makanan/nutrisi per OGT petugas mencuci tangan
terlebih dahulu dan mengalirkan sampai taka da sisa
pada selang OGT.

Memeriksa sisa makanan setiap sebelum makan secara

intermiten. Hasil : residu tidak melebihi 20 %

Selasa,3 juli Dinas Pagi Jam 14.00

2018 S:
Jam 08.00 Mengecek cairan nutrisi total parenteral untuk O :
meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai  Kulit sedikit lembab
dengan prosedur tetap yang ada. Hasil : nutrisi enteral :  Tidak ada edema
8 x 2,5 ml dan nutrisi parenteral : 162 ml.  Tidak ada muntah

Gunakan pompa infus untuk pemberian cairan TPN. A: masalah sebagian teratasi
Hasil: pemberian nutrisi dengan menggunakan pompa P ; lanjutkan dan pertahankan intervensi :
infus  Monitor keadaan umum
 Pertahankan pemberian nutrisi sesuai
Jam 09.00 Melayani pemberian ASI 2,5 ml/OGT
kebutuhan perhari
Gunakan teknik yang bersih dalam memberikan Observasi penambahan BB setiap
makanan lewat selang. Hasil : sebelum memberikan hari
makanan/nutrisi per OGT petugas mencuci tangan
 terlebih dahulu dan mengalirkan sampai taka da sisa
pada selang OGT.

Memeriksa sisa makanan setiap sebelum makan secara

intermiten. Hasil : residu tidak melebihi 20 %

Rabu, 4 Juli Dinas Sore Jam 21.00

2018 S:
Jam 14.05 Mengecek cairan nutrisi total parenteral untuk O :
meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai  Kulit sedikit lembab
dengan prosedur tetap yang ada. Hasil : nutrisi enteral :  Tidak ada edema
8 x 3,5 ml dan nutrisi parenteral : 167 ml.  Tidak ada muntah

Gunakan pompa infus untuk pemberian cairan TPN.  Ada peningkatan BB : 975 gram

Hasil: pemberian nutrisi dengan menggunakan pompa A: masalah sebagian teratasi

infus
Jam 15.00 Melayani pemberian ASI 3,5 ml/OGT
Gunakan teknik yang bersih dalam memberikan
makanan lewat selang. Hasil : sebelum memberikan
makanan/nutrisi per OGT petugas mencuci tangan
P ; lanjutkan dan pertahankan intervensi :
 Monitor keadaan umum
 Pertahankan pemberian nutrisi sesuai
kebutuhan perhari
 Observasi penambahan BB setiap
hari.
 terlebih dahulu dan mengalirkan sampai taka da sisa
pada selang OGT.

Memeriksa sisa makanan setiap sebelum makan secara

intermiten. Hasil : residu tidak melebihi 20 %
Mengkaji adanya edema,
Hasil : tidak ada udema pada tubuh

Hari dan
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan

Resiko infeksi Senin, 2 Juli Dinas Pagi : Pukul 14.00 WITA

2018 S:
observasi TTV. S : 37,3 oC, N: 142 kali/menit, P : 42 O:
Jam 12.00
kali/menit  Suhu 37,1oC

Tentukan obat yang diperlukan dan kelola menurut A : Infeksi tidak terjadi
resep atau protokol. Hasil : ampicillin 25 mg/12 jam/iv, P :
gentamicyn 4,5 mg/36 jam /iv  Pertahankan teknik aseptik
Jam 14.00 Mengobservasi TTV. Hasil : 37,1 oC, N: 148 x/menit,  Batasi pengunjung
P : 50 kali/menit  Monitor suhu setiap 2 jam
 Monitor kebersiahan alat-alat oksigen
Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai. Hasil : dan infus
klien dikunjungi ayah  Pertahankan pemberian antibiotik

Periksa kondisi setiap sayatan atau luka. Hasil : tidak

ada pembengkakan pada tempat pemasangan infus.

Selasa, 3 Juli Dinas Pagi : Pukul 14.00 WITA

2018
S:
observasi TTV. S : 37,3 oC, N: 142 kali/menit, P : 42
Jam 08.00
kali/menit O:

 Suhu 36,5oC
Tentukan obat yang diperlukan dan kelola menurut  Alat-alat oksigen dalam keadaan
resep atau protokol. Hasil : ampicillin 125 mg/12 bersih
jam/iv, gentamicyn 10 mg/24 jam iv A : tidak ada tanda-tanda resiko pada klien
Jam 09.00 Melayani injeksi ampicilin 125 mg/iv
P:
Monitor respon pemberian obat atau efek samping.
Hasil : tidak ada reaksi alergi terhadap obat yang  Pertahankan teknik aseptik
diberikan.  Batasi pengunjung
Jam 10.00 Mengobservasi TTV. Hasil : 37,1 oC, N: 148 x/menit,  Monitor suhu setiap 2 jam
P : 50 kali/menit  Pertahankan kebersihan alat
oksigen
Jam 12.00 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi lokal dan  Pertahankan pemberian antibiotik
sistemik. Hasil : tidak ada pembengkakan pada tangan
kiri klien
Jam 12.05
Observasi TTV. Hasil : S : 37,5 oC, N : 150 kali/menit,
P : 50 kali/menit.

Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai. Hasil :

Jam 13.00
klien dikunjungi ayah

Periksa kondisi setiap sayatan atau luka. Hasil : tidak

Jam 13.55
ada pembengkakan pada tempat pemasangan infus.

Rabu, 4 Juli Dinas Sore : Pukul 21.00 WITA

2018
S:
observasi TTV. S : 37,3 oC, N: 142 kali/menit, P : 42
Jam 14.05
kali/menit O:

 Suhu 36,3oC
 Tentukan obat yang diperlukan dan kelola menurut A : resiko infeksi pada klien tidak terjadi
resep atau protokol. Hasil : ampicillin 125 mg/12
P:
jam/iv, gentamicyn 10 mg/24 jam iv
Jam 16.00 Mengobservasi TTV. Hasil : 37,1 oC, N: 148 x/menit,  Pertahankan teknik aseptik

P : 50 kali/menit  Batasi pengunjung

 Monitor suhu setiap 2 jam
Jam 18.00
Observasi TTV. Hasil : S : 37,5 oC, N : 150 kali/menit,  Pertahankan kebersihan alat
P : 50 kali/menit. oksigen
 Pertahankan pemberian antibiotik
Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai. Hasil :
klien dikunjungi ayah
Jam 20.00
Observasi TTV. Hasil : S : 37,3 oC, N : 145 kali/menit,
P : 48 kali/menit
Jam 21.00
Melayani injeksi ampicilin 125 mg/iv dan gentamicyn
4,5 mg/iv
Monitor respon pemberian obat atau efek samping.
Hasil : tidak ada reaksi alergi terhadap obat yang
diberikan.
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik. Hasil : tidak ada pembengkakan pada tangan
kiri klien

Periksa kondisi setiap sayatan atau luka. Hasil : tidak

ada pembengkakan pada tempat pemasangan infus.

Diagnnosa Hari dan Implementasi Evaluasi

Keperawatan tanggal
Resiko kerusakan Senin, 2 Juli Dinas Pagi : Jam 14.00
integritas kulit 2018 S:
Jam 13.00 O:
Periksa kulit, selaput lendir terkait adanya  Tidak ada kerusakan kulit akibat
kemerahan,kehangatan,edema fototerapi
Hasil : kulit klien keriput tidak ada ulserasi  Tidak bengkak dan turgor kulit masih
jelek
Amati warna,bengkak,tekstur dan ulserasi pada
A : masalah sebagian teratasi
ekstremitas
P : lanjutkan intervensi :
Hasil : tidak ada bengkak
 Monitor kulit untuk adanya kekeringan dan  Amati bengkak,tekstur dan
kelembaban yang berlebihan kelembaban kulit setiap hari
 Pertahankan mereposisi klien setiap 4
Hasil ; turgor kulit keriput, masih teraba kering
jam
 Monitor warna dan suhu kulit

Jam 14.00
Lakukan langka-langkah untuk mencegah kerusakan
kulit seperti reposisi klien
Hasil : klien dirubah posisinya setiap 4 jam
Selasa, 3 Juli Dinas Pagi : Jam 14.00
2018 S:
O:
Jam 08.20 Periksa kulit, selaput lendir terkait adanya  Tidak ada kerusakan kulit akibat
kemerahan,kehangatan,edema fototerapi
Hasil : kulit klien masih keriput, tidak ada ulserasi dan  Tidak bengkak dan turgor kulit masih
teraba hangat jelek
A : masalah sebagian teratasi
Amati warna,bengkak,tekstur dan ulserasi pada
P : lanjutkan intervensi :
ekstremitas
 Amati bengkak,tekstur dan
Hasil : tidak ada bengkak kelembaban kulit setiap hari
 Mereposisi klien setiap 4 jam
 Monitor kulit untuk adanya kekeringan dan
kelembaban yang berlebihan

Hasil ; turgor kulit keriput, sedikit lembab

 Monitor warna dan suhu kulit

Jam 10.00
Lakukan langka-langkah untuk mencegah kerusakan
kulit seperti reposisi klien
Hasil : klien dirubah posisi miring kiri
Merubah posisi klien miring kanan
Jam 14.00
Rabu, 4 Juli Dinas sore : Jam 21.00
2018 S:
Jam 14.30 O:
Periksa kulit, selaput lendir terkait adanya  Tidak ada kerusakan kulit akibat
kemerahan,kehangatan,edema fototerapi
Hasil : kulit klien masih keriput, tidak ada ulserasi dan  Tidak bengkak dan turgor kulit masih
teraba hangat jelek
 Kulit sedikit lembab
Amati warna,bengkak,tekstur dan ulserasi pada
A : masalah sebagian teratasi
ekstremitas
P : lanjutkan intervensi :
Hasil : tidak ada bengkak
 Monitor kulit untuk adanya kekeringan dan  Amati bengkak,tekstur dan
kelembaban yang berlebihan kelembaban kulit setiap hari
 Mereposisi klien setiap 4 jam
Hasil ; turgor kulit keriput, sedikit lembab

 Monitor warna dan suhu kulit

Jam18.15
Lakukan langka-langkah untuk mencegah kerusakan
kulit seperti reposisi klien
Hasil : klien dirubah posisinya miring kiri