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FOBIA SOCIAL COMO PROBLEMA DE ALTO


PERFECCIONISMO:
ESTUDIO DE CASO APLICANDO
UN TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL
Fernán G. Arana*

1º PREMIO
CONCURSO AIGLE XXV ANIVERSARIO
Fernán G. Arana.
Licenciado en Psicología.
Su trabajo clínico lo reliza en la Fundación CAPAC.
Es docente de la Cátedra II de Psicoterapia de
la Facultad de Psicología de la Universidad
de Buenos Aires.

Resumen
En este artículo se describe el tratamiento de un individuo con fobia social circunscripta mediante
terapia cognitivo comportamental. El paciente, un estudiante de 22 años, manifiesta un severo
problema para rendir exámenes finales orales en su carrera, provocándole un gran malestar en su
entorno personal y académico. El tratamiento consistió en 12 sesiones de periodicidad semanal de
1 hora cada una en donde se utilizaron un conjunto de técnicas de modelado encubierto y
reestructuración cognitiva. Al cabo de 16 meses de seguimiento, el paciente ha experimentado una
reducción dramática en sus medidas de ansiedad, depresión, como también en algunos rasgos de
personalidad (evaluados por el MMPI-2). Se observó también un cambio radical en la forma de
autoevaluarse mediante autoinfomes, lo cual apoya en gran medida nuestro planteo de considerar
la fobia social circunscripta como un problema de alto perfeccionismo, puesto que consideramos
que son las creencias perfeccionistas las que posibilitan el surgimiento de la ansiedad social en las
situaciones de evaluación. Al finalizar el tratamiento, el sujeto no presenta ya los criterios
diagnósticos para una fobia social. Se comentan las implicaciones y relevancia de este estudio de
caso para la investigación clínica y la práctica profesional.

Palabras clave: fobia social-perfeccionismo-psicoterapia


Key words: social phobia-perfectionism-psychtherapy

*Fernán G. Arana. Universidad de Buenos Aires.


E-mail: arana@interar.com.ar
Revista Argentina de Clínica Psicológica XI. p.p.201-219
© Fundación AIGLE.

La fobia social tal como hoy la entendemos se compone básicamente de un temor acusado a una o
más situaciones sociales o de actuación en público en donde el sujeto se ve expuesto a gente
desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás. El sujeto teme actuar de alguna
manera que pueda ser humillante o embarazosa (APA, 1994, p. 416). Hay un gran consenso entre
los autores en que el miedo central reside en el temor a la evaluación por parte de los demás
(Heimberg et al., 1987; Turner & Beidel, 1997; Clark & Wells, 1995a). Es una fobia "social" porque
el sujeto claramente no tiene dificultades para realizar las mismas tareas en privado. Como
menciona David Barlow (citado por Caballo, Buela Casal & Carrobles, 1995), la conducta se
deteriora sólo cuando los demás les están observando. El 13 % de la población mundial alguna vez
sufrió de fobia social (Antony, 1997). Es un trastorno mental cuyas consecuencias negativas recién
ahora se están analizando claramente: los sujetos con fobia social tienen menos probabilidades de
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pertenecer a grupos socioeconómicos más altos y bajas tasas de empleo e ingresos mensuales,
comparados con muestras control sin morbilidad psiquiátrica (Patel, Knapp, Henderson & Baldwin,
2002). Algunos autores relacionan este trastorno con un impacto altamente negativo en la
conducta sexual del individuo (Tignol, Martin, Auriacombe, et al., 2001). A su vez, se asocia
generalmente a un curso crónico que implica gran sufrimiento (Lydiard et al., 1996).
Fobia social y subtipos
El tema de los subtipos en la fobia social es aún controversial (Tyrer & Emmanuel, 1999). El DSM
IV (APA, 1994) hace una primera distinción dentro del diagnóstico de fobia social, de un subtipo
generalizado en donde se pueden encontrar todas aquellas personas que tienen miedo a un alto
margen de situaciones sociales con baja especificidad. El subtipo generalizado ha tenido cierto
apoyo empírico por parte de algunos autores (Mannuzza et al., 1995; Wittchen, Stein & Kessler,
1999), aunque no se puede decir que los resultados sean concluyentes todavía (Weinshenker et
al., 1996). Kessler, Stein y Berglund (1998), mediante una encuesta nacional, reclasificaron la fobia
social en dos subtipos, uno caracterizado por temores a hablar en público (circunscripto) y otro
caracterizado por un amplio rango de temores sociales (generalizado). Otros investigadores han
encontrado un tercer subtipo no generalizado de fobia social, que se situaría entre el subtipo
circunscripto y el generalizado (Heimberg, Hope, Dodge & Becker, 1990; Heimberg, Liebowitz,
Hope & Schneier, 1995). Eng, Heimberg y colaboradores (2000), más recientemente, identificaron
subtipos para la fobia social, dando lugar a 3 clusters bien definidos: a) Ansiedad social profunda:
caracterizada por mayor frecuencia de comorbilidad con trastornos del estado de ánimo y con
mayores probabilidades de recibir diagnóstico de Trastorno de la personalidad por evitación (APD);
b) Ansiedad de interacción social moderada, y c) Ansiedad a hablar en público (grupo de
desempeño). Otros estudios, también demuestran por análisis de clusters que la línea
demarcatoria natural es de 3 subgrupos bajo un continuo de leve-moderado- severo (Furmark,
Tillfors, Stattin, Ekselius, & Fredrikson, 2000). Esta distinción entre subtipos por clusters, también
ha sido intentada con los perfiles de personalidad que brinda el MMPI-2 en varias ocasiones, con
resultados más que promisorios (Henderson, 1997; Levin, Hermesh, & Marom, 2001). Así y todo, la
distinción severo-moderado-leve es la más clara conceptualmente hablando y además es la que
mayor apoyo empírico ha recibido. Como vemos, la búsqueda de los subtipos se ha llevado a cabo
en numerosos trabajos, siempre con la finalidad clínica de poder precisar las habilidades técnicas
para manejar cada padecer de la mejor forma posible. En esta línea de trabajo se inscribe uno de
los objetivos de nuestro estudio, ya que mediante un diseño de estudio de caso se tratará de
demostrar cómo un conjunto de estrategias cognitivo conductuales específicas puede remitir la
sintomatología en una fobia social circunscripta. Por otra parte, dos razones son las que motivan
este estudio: La escasa proporción de estudios actuales que versen sobre el tratamiento de la
fobia social circunscripta y el rol del perfeccionismo en la misma. Las características particulares
del estudio de caso, que permiten abordar la intervención pertinente de forma detallada. Si bien la
investigación de la fobia social como entidad clínica ha aumentado dramáticamente (Antony, 1997)
en los últimos 10 años, existen pocos estudios actuales sobre reportes de caso único en donde
puedan discriminarse aspectos más cualitativos del subtipo circunscripto de fobia social. De hecho,
los tratamientos utilizados en las investigaciones al requerir una manualización y estandarización
para asegurar su validez interna, crean una brecha entre la investigación y los tratamientos de
rutina. Esto aún constituye un dilema de difícil resolución (Oosterban & van Dyck, 1999), y
pensamos que el estudio de caso es una solución parcial a este dilema. De todas formas, es
preciso estar atento a 2 errores típicos que inducen estos diseños, es decir, que serían un recurso
menor cuando no es posible utilizar diseños grupales, y que resultan más adecuados porque en
clínica se trabaja sólo con un individuo y raramente se consiguen varios sujetos con problema
similares (Valero Aguayo, 2002). El diseño grupal así como el de sujeto único, son enfoques
alternativos para realizar investigación clínica y, en algunos casos, resultan complementarios. La
fobia social circunscripta, estudiada principalmente por Heimberg y colaboradores (1990, 1993,
1995 y 2000), también ha recibido designaciones comunes como: específica, de performance -
desempeño-, de interacción limitada, o cluster leve. Es importante aclarar que "leve" no denota
trivialidad sino un subtipo con sintomatología diferente (menos/más severa en algunos aspectos)
que los otros dos. Este es un error que quizás ha determinado la preferencia de los clínicos en
investigar mucho más el subtipo generalizado, puesto que se le supone más "grave" y por ende
merecedor de mayor atención. Cuando hablamos de fobia social circunscripta, generalmente se
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toma como modelo sintomático la ansiedad al hablar con las autoridades. También se lo ve como
un problema de ansiedad de desempeño (performance anxiety), sobretodo aplicado a situaciones
de exámenes escolares, en donde estos sujetos reportan mayores cogniciones debilitantes, pocas
autoevaluaciones positivas y muchas autoevaluaciones negativas en el momento de rendir (Zatz &
Chassin, 1985). Las personas con este padecimiento, cuanta mayor ansiedad experimentan frente
al examen, mayor es su preocupación y esto correlaciona negativamente con sus desempeños, por
sobre su emocionalidad (Deffenbacher, Deitz, & Hazaleus, 1981), lo que apoya en cierto sentido
nuestra intervención dado el claro componente cognitivo que representa en este tipo de pacientes
la preocupación perfeccionista por el desempeño. Hoy día se ha comprobado que las personas
que sufren de fobia social hacen interpretaciones negativas de sus propios desempeños en
relación a los demás, es decir, subestiman su propia actuación (Rapee & Lim, 1992) y sobrestiman
cuán ansiosos están ante otros (Bruch et al., 1989; McEwan & Devins, 1983). Este fenómeno de
sobrestimación y subestimación puede evidenciarse en las cogniciones del paciente que
expondremos aquí. En la literatura contemporánea se han identificado las causas de la ansiedad
de desempeño del lado de las cogniciones (Hartman, 1984) y también se enfatizó que no importan
tanto las condiciones externas sino la manera en que se construye la experiencia (Barrell,
Medeiros, Barrell & Price, 1985). Estos últimos autores describieron 5 elementos causales de la
ansiedad de desempeño la percepción de la presencia de otros significantes la preocupación por
considerar la posibilidad de fallar visiblemente la gran necesidad de evitar esta falla la
incertidumbre por el resultado la focalización en sí mismo Por otra parte, se generó hace tiempo
cierta polémica acerca de la inclusión de los problemas de ansiedad de desempeño -como es el
caso de la ansiedad a rendir exámenes-, dentro de la categoría de fobia social debido a su carácter
"común" en la población, pero se concluyó que la mayoría de estos sujetos cumplían los criterios
para fobia social y, por lo tanto, debían diagnosticarse (Liebowitz, 1986).
Método
Sujeto
El paciente era un hombre, estudiante de Derecho, de 22 años de edad, cuyo motivo de consulta
fue el temor a rendir exámenes finales orales en su Facultad. Al momento en que concurrió, estaba
preparando tres finales, dos de los cuales anteriormente se había presentado y los profesores le
ofrecieron darlo en próxima fecha debido a la multiplicidad de síntomas de ansiedad que presentó
en dicha instancia. Al estar becado en sus estudios, su rendimiento académico era vital para que lo
siguieran subvencionando, lo cual añadía un factor más de presión a su ansiedad. Sus notas eran
buenas, pero estaba comenzando a bajarlas ya que era cada vez mayor el número de finales
orales obligatorios (sin posibilidad de promoción sin examen final) que debía rendir. El paciente
cumplía con los criterios del DSM IV (APA, 1994), para la fobia social (F40.1). De acuerdo a la
cantidad de situaciones sociales temidas, se consideró que pertenecía al subtipo circunscripto. Si
bien temía en un grado muy leve otras actuaciones sociales, se desenvolvía sin demasiados
problemas en su entorno académico (compañeros y profesores por fuera de instancias de
evaluación) y social (amigos y familiares). No trabajaba al momento de la consulta. No cumplía
criterios de Eje II. Había recibido tratamiento psicodinámico durante dos años y actualmente lo
había abandonado. Jamás comentó en ese tratamiento estos miedos porque pensó que no eran
pertinentes. Si bien también tenía temor al rendir exámenes escritos, era en los exámenes orales
en donde manifestaba todo su repertorio ansioso e inhabilitante. No sólo tenía grandes temores al
rendir el examen ("Me estoy olvidando de todo", "Me mira con lástima") sino también al organizar el
material para ponerse a estudiar ("Es demasiado para mí.", "No soy lo suficientemente capaz para
esto"), antes de irse a dormir ("No llego, no debo ser bueno para esto!"), y luego de rendir ("Qué
vergüenza, fui un desastre", "Me quitarán la beca"). Estas cogniciones generalmente se
acompañaban de una gran activación fisiológica: palpitaciones, sensación de mente en blanco,
sudoración excesiva, frío en las extremidades, dificultad para tragar, dolores de estómago y
temblor en las rodillas. Mientras rendía, todo el tiempo trataba de "ver" cómo estaba dando el
examen y lógicamente esto lo ponía más ansioso. Además de estos problemas, tenía dificultades
grandes para conciliar el sueño y ciertas deficiencias en la organización del material de estudio
(intentaba leer cantidades abismales de información en tiempos muy reducidos).
Diseño y Procedimiento
Se utilizó un diseño AB con medidas de conducta- objetivo múltiples y seguimiento (Barlow &
Hersen, 1988). Este diseño también puede ser considerado cuasi-experimental (Campbell &
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Stanley, 1966) o de estudio de casos con análisis cuantitativo (Hilliard, 1993). Las variables
dependientes fueron las puntuaciones en el BDI (depresión), STAI -forma Y-I, Y-II- (ansiedad rasgo
y estado), MMPI-2 - escalas básicas, de contenido y suplementarias- (perfil de personalidad).
También se realizaron diversidad de registros (de su ansiedad frente a los exámenes, de sus
pensamientos automáticos y de su rendimiento académico) con fines cualitativos. Se obtuvo una
línea de base retrospectiva para comenzar más rápidamente (ver apartado de discusión sobre el
tema metodológico) y se tomó retest al finalizar el tratamiento, con medidas de seguimiento a los 6
y 16 meses para las variables psicométricas mencionadas.
Evaluación
Existe cierta tendencia a considerar las medidas de autoreporte en los diseños de caso único como
recomendables (Dell'Osso et al., 2002; Rothbaum, Hodges, Watson, Kessler & Opdyke, 1996).
Puesto que resulta de mayor utilidad para la práctica clínica utilizaremos este tipo de medidas para
el pretest y postest. El período de evaluación duró 2 sesiones (de 2 horas y 1 hora
respectivamente) y se cumplimentaron las siguientes medidas:
a) Herramientas psicométricas
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger, Goruch & Lushene, 1970). Evalúa el
nivel de ansiedad del sujeto a lo largo del tiempo (rasgo) y en un momento determinado (estado).
Cada una de sus formas cuenta con 20 ítems estructurados en una escala de tipo Lickert de 0 a 3
y tiene un rango de 0 a 60. Inventario de Depresión (BDI; Beck, Ward, Mendelsohn, Mock &
Erbaugh, 1961). Sirve para evaluar la intensidad de los síntomas depresivos. Cuenta con 21 ítems
estructurados en una escala de tipo Likert de 0 a 4 que tiene un rango de 0 a 63 y su punto de
corte es 18. Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota, 2da versión. (MMPI-2; Butcher,
Dahlstrom. Graham, Tellegen & Kaemmer, 1989). A pesar de no estar originalmente desarrollado
para la evaluación de los trastornos de ansiedad, se ha podido aplicar exitosamente a los mismos
(Greene, 1991; Lachar, 1974). Tiene 10 escalas clínicas básicas, cada una con diferentes puntajes
brutos, que se homogeneizan en un puntaje T que va de 30 a 120.
b) Herramientas cualitativas
Los listados y escalas de este apartado fueron creados sólo con fines cualitativos por el autor, y no
tienen ninguna validez estadística. Sólo aportan mayor rapidez al proceso diagnóstico y permiten
mayor eficiencia en la utilización de las sesiones de tratamiento. Listado de Síntomas de Ansiedad:
para indagar rápidamente sobre síntomas cognitivos/fisiológicos y motores de ansiedad. Escala de
Funcionamiento Familiar: se utilizó para indagar el sistema familiar y su funcionalidad. Entrevista
semi-estructurada: se utilizó para obtener un diagnóstico DSM IV multiaxial. Registro de tiempo de
estudio/distracciones, registro de sensación de malestar en examen, registro de pensamientos
automáticos. Salvo este último, los demás registros se pidieron como tareas para el hogar para
establecer cambios futuros en el comportamiento del paciente. El registro de pensamientos
utilizado es una modificación del clásico registro de Beck (Sacco & Beck, 1995), adaptado a los
requerimientos específicos del trastorno.
Hipótesis Explicativa
Puesto que consideramos que la fobia social circunscripta puede verse como un problema de alto
perfeccionismo esperamos que nuestro paciente obtenga puntuaciones elevadas en las medidas
de autoreporte de línea de base (principalmente BDI-depresión-, STAIansiedad rasgo-, y las
Escalas Básicas 2, 7, y 8 del MMPI2, así como las escalas suplementarias Wrk y Mt del mismo
inventario) y que éstas, al finalizar el tratamiento, desciendan drásticamente, obteniendo así un
cambio terapéutico de gran amplitud. Suponemos que la modificación cognitiva realizada en el
tratamiento dará lugar a una autoevaluación más realista, y, por ende, a una puntuación más
cercana al desempeño real del sujeto. De ser esto cierto, se esperaría también que los datos del
follow up puedan mantenerse estables o con una leve disminución pero sin llegar a los cambios
obtenidos en la sesión 12, ya que el cambio cognitivo producido en el tratamiento logró en el
paciente una reducción en la tendencia a sobreenfatizar síntomas, exagerar faltas y subestimar el
propio rendimiento.
Tratamiento
Fundamento teórico. Nuestra intervención se basa teóricamente en el modelo de Clark y Wells
(1995a), que sintéticamente propone que: -Los sujetos con fobia social desarrollan creencias
negativas acerca de ellos mismos y las situaciones sociales en base a experiencias tempranas.
Estas creencias permiten interpretar luego cualquier interacción social normal de forma
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amenazante. -Esta interpretación dispara un programa de ansiedad compuesto por síntomas de


ansiedad somáticos (ruborización, temblores, blanqueos mentales, dificultad para concentrarse),
cognitivos (interpretaciones negativas de estas reacciones fisiológicas), conductas de reaseguro
(evitar contacto ocular, tratar de no llamar la atención, censurar comentarios) y un desvío
atencional (automonitoreo interoceptivo cuando se piensa que está en peligro). -El objetivo de este
programa de ansiedad es el de prevenir la ocurrencia de los eventos temidos, y el resultado es que
los sujetos así no pueden desconfirmar sus creencias negativas sobre sí mismos y las situaciones
sociales.
Descripción de las técnicas. A diferencia de procedimientos técnicos estándar, y en función de
comprobar nuevos abordajes eficientes para la fobia social circunscripta, utilizamos principalmente
las técnicas de modelado encubierto y reestructuración cognitiva. La técnica de modelado
encubierto consiste en el aprendizaje de nuevas respuestas o la modificación de respuestas ya
existentes, mediante la observación en la imaginación del comportamiento de un modelo y de
lasconsecuencias que le siguen (Bandura, 1969). Está especialmente indicada para aquellos que
experimentan una gran ansiedad al enfrentarse a un problema. Para mayores aplicaciones de las
técnicas encubiertas, remitirse al sobrio capítulo de Raich Escursells (1993). En cuanto a las bases
teóricas, Cautela (Cautela y Keamey, 1990) se apoya en los fundamentos del
condicionamientooperante, aunque hay autores que lo ubican más del lado del aprendizaje vicario
(especialmente el modelado encubierto). La reestructuración cognitiva es un conjunto de técnicas
basadas en el supuesto de que la alteración de los procesos cognitivos distorsionados puede dar
lugar a cambios benéficos a nivel de la emoción y la conducta (Kendall & McDonald, 1993). Las
técnicas de reestructuración cognitiva apuntan más que nada a modificar los pensamientos del
cliente a través de ir reconociendo los supuestos y actitudes que subyacen a esos pensamientos
(Meichenbaum, 1977).
Programa sesión por sesión. En la Tabla 1 se resumen las características principales de cada
sesión del tratamiento. Las dos primerassesiones se dedicaron básicamente a los componentesde
evaluación, diagnóstico y psicoeducación, mientras que en las sesiones restantes -exceptuando la
última- se aplicaron las técnicas mencionadas. Si bien desde el inicio se trabajó en función de
reestructurar cogniciones, las técnicas concretas se aplicaron a partir de la tercera sesión, dando
paso luego al modelado encubierto, previo aprendizaje (en sesiones 3 y 4) del método de
relajación progresiva muscular (adaptación de Navas, 1991). En la sesión 6 se dieron los cambios
terapéuticos esperados. En la sesión final se realizó la toma de las medidas de sa-lida y se
informósobre cómo prevenir posibles recaídas. Como lo muestran las sesiones 5 y 6, se utilizaron
técnicas comportamentales para el manejo de problemas subsidiarios del tema central. La
ansiedad frente a los exámenes ocasionaba un aprovechamiento inadecuado del tiempo de
estudio, que era caótico y a horarios aleatorios, completamente dependiente del nivel de
amenazade sus cogniciones. Esto, también le causaba severos trastornos del dormir, puesto
quejamás podía acostarse a la hora indicada, y cuando lo hacía no podía conciliar el sueño debido
a pensamientos relativos al desaprovechamiento del tiempo de estudio. Dentro del marco de la
reestructuración cognitiva, los cambios comportamentales de los patrones de sueño y de estudio
resultaron exitosos.
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Resultados
Al finalizar el tratamiento, el paciente debía rendir exámenes finales en su facultad, por lo que
invariablemente iba a tener un testeo de su rendimiento si es que lograba vencer previamente su
evitación. Para todos los exámenes se lo instruyó a que automonitoree
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sus pensamientos negativos y que recuerde las experiencias de logro obtenidas por medio del
modelado encubierto. Al momento de rendir no experimentó ninguna sensación subjetiva ni
somática de ansiedad, y pudo aprobar exitosamente los exámenes con óptimas calificaciones. El
cambio terapéutico se valoró por medio de la evaluación de medidas repetidas de los instrumentos
psicométricos mencionados anteriormente. Todos los cuestionarios y escalas se han mostrado
sensibles al cambio terapéutico, en concordancia con los cambios observados en su conducta
derendir el final. Los resultados referidos a las diferentes medidas pre y post tratamiento figuran en
la Tabla 2. En cuanto a las medidas del perfil de personalidad evaluado a través del MMPI-2, los
cambios se muestran en la Tabla 3 y la Figura 1. En esta última, se muestra un perfil característico
de un sujeto ansioso, consistente con el subtipo intermedio de fobia social (Heimberg, Holt,
Schneier, Spitzer, & Liebowitz, 1993), más que con el subtipo circunscripto. Más adelante,
discutiremos este punto. Por otro lado, se evidencia una clara tendencia decreciente en todas las
escalas clínicas (1 a 10), tal como se hipotetizó. La tríada de elevación significativa en las escalas
2-7-8, sugerida por algunos autores (Levin et al., 2001; Henderson, 1997) como un perfil común a
los trastornos de ansiedad social, también se evidencia en este estudio de caso. De todas formas,
hay que destacar que parece ser que esta tríada no es específica para la fobia social, ya que
otrosautores han llegado a este perfil con otros trastornos (Poreh & Whitman, 1993; Baer & Jenike,
1990). Como se predijo, todas las variables han disminuido notablemente, recobrando un poco al
último followup ciertos niveles basales similares a los obtenidos al finalizar el tratamiento. Es un
buen resultado el hecho que las únicas dos variables que siguen en camino decreciente a los 16
meses son las de introversión social y desviación psicopática, lo que implica que nuestro paciente
con el tiempo cada vez está logrando un mejormanejo con su entorno, de forma más flexible y
sincera. En concordancia con las otras medidas de depresión, aquí la escala 2 también hatenido
un descenso importante, así como la escala 7 de psicastenia y 8 de esquizofrenia. Como
observamos en las Figuras 2 y 3, el nivel de ansiedad rasgo y estado y la sintomatología depresiva
se redujo notablemente.
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Para ambas variables, el cambio más significativo se dio de pre a post tratamiento, pero los
resultados del seguimiento también indican una tendencia decreciente que continúa. Destacamos
que los síntomas depresivos se han reducido interviniendo sobre la ansiedad social y no
directamente tratando los mismos. Como sugieren algunos autores, pareciera que la mejoría en los
síntomas depresivos es un producto agregado del tratamiento cognitivo conductual para la fobia
social (Levin et al., 2001). La Figura 4 muestra la valoración obtenida en algunas escalas del
MMPI-2 que hacen a la evaluación del campo de la ansiedad social (introversión social -Si-,
alienación - Si3-, evitación -Si2-, y timidez/inseguridad - Si1-). Puesto que estas medidas están
fuertemente relacionadas y en todas se han producido cambios similares, decidimos
presentarlasde forma apilada para poder tener una apreciación más visual del cambio. Todas las
variables demuestran una leve disminución desde el inicio del tratamiento hacia el último
seguimiento, menos la de evitación social, que se redujo drásticamente en el final del tratamiento y
parece sugerir una lenta recuperación tendiente al estado original de línea de base. Sería
deseablepoder realizar un seguimiento más extenso para confirmar esta tendencia. De ser así, uno
se podría preguntar si la evitación social puede depender más del ambiente que de variables
personales (el paciente, al final del tratamiento se encontraba trabajando).
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Podríamos inferir que al surgir nuevos compromisos sociales, las posibilidades de evitación de los
mismos crecen. Como puede observarse en la Figura 5, se han elegido ciertas escalas del MMPI-2
(complementarias y suplementarias) pertinentes al caso. Tanto las dificultades académicas (Mt)
como laborales (Wrk) han ido en disminución, con una leve retracción para esta última en los 6
meses de seguimiento, momento en que la persona comenzó a buscar trabajo. Por otro lado, se
sabe que la variable de ajuste laboral ejerce una correlación lineal con la fobia social (Chaleby &
Raslan, 1990). Es importante destacar que luego del drástico cambio post tratamiento, los niveles
de desajuste académico cada vez se han ido reduciendo más, confirmando en parte la satisfacción
subjetiva del paciente con respecto a su capacidad y objetivamente apoyando la evidencia de las
materias que comenzó a aprobar sin exhibir síntomas de ansiedad. Variables del MMPI-2 relativas
al self, como la baja autoestima (LSE) y fuerza del ego (Es), han avanzado positivamente en
tendencias opuestas; disminuyó la baja autoestima y paralelamente aumentó la fuerza del ego. Al
poder manejar sus cogniciones y sentirse más seguro al momento de enfrentar los exámenes,
nuestro paciente ha podido obtener una notable mejoría en estas variables.
Discusión
A través de los resultados demostrados anteriormente, podemos concluir que la combinación de
las técnicas de reestructuración cognitiva junto con la de modelado encubierto resultaron eficaces
en la reducción de las medidas evaluadas. Esta misma combinación de técnicas puede rastrearse
con excelentes resultados para otros trastornos (Hamilton & Waldman, 1983; Kellerman, 1981;
Pfeiffer, 1977) pero prácticamente no se encuentra para el tratamiento de la fobia social, y menos
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aún el subtipo que nos compete, si bien puede considerarse pionero el estudio de Lurie y Steffen
(1980). Estudios previos intentaron comparar ambas técnicas a fines de buscar algún efecto
facilitador entre las mismas o simplemente de comparar sus valores de eficacia (Kellerman, 1981,
Bistline, Jaremko, & Sobleman, 1980; Scott & Leonard, 1978). Nuestro trabajo es clínico y no
intenta demostrar la eficacia relativa de cada técnica sino el alto valor terapéutico para el
tratamiento de un trastorno específico de las dos técnicas en interacción. Hubo un período en
donde las maniobras encubiertas fueron cuestionadas duramente tanto por su funcionamiento en
ciertas patologías (Turkat & Adams, 1982) como por sus bases teóricas (Dougher, Crossen &
Garland, 1986; Steffen, 1977; Ladouceur, 1977), buscándose nuevas alternativas teóricas para
explicar su eficacia, como la cognitiva-mediacional (Sanders & Hammer, 1979). Creemos que las
técnicas encubiertas responden a los mismos mecanismos que la reestructuración cognitiva
(Bistline et al., 1980) para la reducción de la ansiedad al tomar exámenes y en gran parte son
diferentes abordajes para lograr los mismos resultados y no tanto una amalgama de técnicas
diametralmente opuestas actuando en conjunto. Por otro lado, este trabajo apoya y promueve la
utilización de diseños de sujeto único para obtener otro tipo de resultados en investigación clínica.
Pensamos que a través del mismo hemos podido demostrar parte de las ventajas que muchos
autores ven en estos diseños: su facilidad para evaluar el cambio a través del tiempo (Kazdin,
1982; Hayes, 1981), su practicidad (Cross, 1984; Wilson & Bornstein, 1984) y su alta validez
interna y mínima intrusividad (Thyer & Curtis, 1983, Barlow & Hersen 1988). Si bien existen
numerosos estudios de diseños de caso único en fobia social (Boerner, 2001; Alnaes, 2001;
Labrador, Rosillo & Fernández Sastrón, 2001; Baños, Botella & Quero, 2000; Echeburúa Odriozola
& Salaberria Irízar,1995; Stravynski, 1983, 1984; Chorpita, Albano, Heimberg, & Barlow, 1996), la
mayoría de ellos versan sobre la demostración de una técnica terapéutica novedosa sobre el
subtipo generalizado. En este caso, se presenta la combinación de 2 técnicas de probado éxito
para el subtipo circunscripto. Otro tema importante, es el de la elección de las herramientas
psicométricas para evaluar el cambio terapéutico. La primera decisión lógica sería elegir por sobre
las técnicas que posean adecuados baremos para poder comparar los datos, pero dado que la
mayoría de las técnicas utilizadas en fobia social carecen de ellos e incluso la mayoría no están
adaptadas al medio, nuestro criterio de selección se volcó hacia las técnicas que mayor cuidado
metodológico y número de investigaciones tienen en la actualidad. Es así que elegimos entonces
estos instrumentos por ser consideradas buenas medidas de salida: tanto el STAI (Gore, Carter &
Parker, 2002; Van Ameringen, Mancini & Oakman, 1999; Bistline et al., 1980; Anson, Bernstein
&Hobfoll, 1984), el MMPI-2 (Chaleby & Raslan, 1990; Henderson, 1997; Crowson, Frueh, Beidel, &
Turner, 1998; Levin et al., 2001; Turner, 1987; Graham, 1990), como el BDI, que demostró tener
propiedades psicométricas adecuadas para evaluar síntomas depresivos en adultos con fobia
social (Coles, Gibb & Heimberg, 2001) y se lo ha utilizado como medida dependiente para fobia
social (Fanget, 1999; Van Ameringen et al., 1999; Nicholas, Tancer, Silva, Underwood &Stabler,
1997; Bernstein et al., 1997). Una sola de las técnicas tiene baremos nacionales y una correcta
distribución percentilar (el STAI), por lo tanto decidimos incluir los puntajes brutos (puntajes T para
el MMPI-2) para todas, sacrificando así en buena dosis su posibilidad de comparar con mayor
exactitud, más no su relevancia clínica. Como vimos en los resultados, el perfil del MMPI-2 de la
línea de base, parece ser consistente con el subtipo de fobia social intermedio de Heimberg et al.
(1993), perteneciente al cluster 2 en el estudio de Levin et al. (2001), más que con el subtipo
circunscripto. Las características del perfil dan cuenta de un individuo desesperanzado, inferior
yculposo, visto por los otros como perfeccionista y compulsivo. Estos sujetos tienden a resolver las
frustraciones a través del autocastigo y son más propensos a sufrir trastornos del dormir y pérdida
de peso. Tienen una profunda falta de autoestima y están obsesivamente preocupados por
susdeficiencias personales (Graham, 1990; Greene, 1991). Al ser un estudio de caso no podemos
más que sugerir que quizás el subtipo circunscripto esté más cercano al intermedio, que el
generalizado de este mismo, por las características encontradas en la evaluación de nuestro
paciente. Este pequeño indicio estaría también a favor de considerar la teoría de los subtipos de
fobia social vistos como un continuo de ansiedad social más que distintas entidades (Boone et al.,
1999; Hazen & Stein, 1995). El punto que nos parece más importante para la discusión es el de
poder considerar a la fobia social circunscripta conceptualmente como un problema de alto
perfeccionismo. El concepto de perfeccionismo es en sí mismo amplio e inespecífico. Nosotros
pensamos que podemos operacionalizarlo a través de las conclusiones arribadas en algunos
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estudios, que también expondremos como diferentes razones para justificar nuestra hipótesis.
Primero, el sujeto da puntuaciones muy elevadas antes del tratamiento, tanto en el MMPI-2 como
en los otros instrumentos. Esto puede sugerir que, más allá de que sienta ansiedad frente a los
cuestionarios mismos (Rost & Schermer, 1987), puede existir cierta tendencia a sobreenfatizar
síntomas y conductas ocasionales cuando se les preguntan, tanto a través de entrevistas como
autorreportes (Dell'Osso et al., 2002). Segundo, sabemos que un bajo K en el MMPI-2 indica una
actitud autocrítica y posiblemente una exageración de los problemas (Graham, 1990), como
podemos ver en la línea de base de la Figura 1. Tercero, como vimos en la introducción, estos
sujetos hacen interpretaciones negativas de sus propios desempeños (Rapee & Lim, 1992) y
sobrestiman cuán ansiosos están ante otros (Bruch et al., 1989; McEwan & Devins, 1983), es así
que no es difícil que terminen puntuando alto en variables de ansiedad antes del tratamiento,
puesto que suponen que están más ansiosos y hacen peor las cosas de lo que los demás creen.
En este caso, el sujeto se consideraba una persona muy ansiosa y mal alumno, cuando su
rendimiento académico era bueno y su ansiedad social se veía más que nada circunscripta a las
situaciones de evaluación en la facultad. Cuarto, si bien en la literatura actual el autocriticismo
estuvo generalmente asociado a las depresiones, se comprobó que también existe, y en gran
medida, en la fobia social con muchos factores cognitivos similares (Cox et al., 2000). Nuestro
estudio aporta un caso más en donde esta hipótesis se verifica. Así y todo, es muy probable que el
autocriticismo sea una dimensión de la personalidad implicada en varias formas de
psicopatologíasmás que una característica exclusiva o general de algún trastorno en
particular(Blatt, 1991), cuestión que deberá dilucidar mejor nuevos estudios. Quinto, existe
unnotable solapamiento entre los conceptos de autocriticismo y perfeccionismo que no
permitediferenciarlos claramente más que por una orientación hacia lo negativo en el primero (la
crítica) y positivo en el segundo (el perfeccionamiento). Esto hace dificultoso cualquier análisis y no
permite sacar conclusiones exactas. Dado el carácter exploratorio de nuestro estudio no es de
incumbencia para nuestro trabajo y pasamos a tomarlos como conceptos similares más no
sinónimos. Quedará para futuros trabajos la posibilidad de poder investigar mejor la diferencia
conceptual de estos dos constructos a fines de poder llegar a una definición inequívoca. Siguiendo
esta línea, el perfeccionismo ha sido estudiado por varios autores en algunos trastornos de
ansiedad, dando por resultado 9 dimensiones de perfeccionismo generales (Frost, Marten, Lahart
& Rosenblate,1990; Hewitt & Flett, 1991). Dentro de estas dimensiones, la fobia social se asoció
con las dimensiones de: a) mayores preocupaciones sobre cometer un error (CM, concern
aboutmistakes), b) dudas sobre acciones (DA, doubts about actions), c) criticismo parental(PC,
parental criticism), y d) más socialmente prescriptos como perfeccionistas. Las demás dimensiones
fallaron en diferenciar entre grupos (el Trastorno Obsesivo Compulsivo se asoció a un DA más
elevado que los otros grupos y el Trastorno de Pánico con una elevación moderada de CM y DA)
(Antony, Purdon, Huta & Swinson, 1998). Estos hallazgos fueron corroborados para CM y DA en
fobia social, sumándolo a una mayor autoconciencia pública (Saboonchi, Lundh & Ost, 1999). Se
encontró que el perfeccionismo se asocia en gran medida con la ansiedad social (Saboonchi &
Lundh, 1997), lo que nos lleva a nuestro sexto y último punto, que es notar cómo se relaciona en
nuestro paciente este concepto. Inferimos que las creencias perfeccionistas del paciente son las
que posibilitan el surgimiento de ansiedad social en las situaciones de evaluación. Dado que el
sujeto perfeccionista se plantea como único estándar lo ideal, es relativamente esperable que
aumente la activación fisiológica, cognitiva y motora, y que esto conlleve a tener luego
síntomasdepresivos por la frustración de no poder cumplir con este estándar irracional. Se sabe
que rasgos de perfeccionismo se asocian con altos estándares en fóbicos sociales pero noen
controles. La fobia social se asocia más a bajas percepciones de habilidad social. Los fóbicos
sociales que son perfeccionistas probablemente no solo tengan bajos niveles de eficacia sino que
también sienten que los otros tienen altas expectativas sobre ellos en situaciones sociales (Bieling
& Alden, 1997). Volviendo al valor de los resultados, el sujeto luego de la intervención no sólo dejó
de tener su problema específico de ansiedad frente a los exámenes, sino que también dejó de
cumplir los criterios para una fobia social. Es otro ejemplo de cómo dejando de tener un problema
de ansiedad social específico se desvanecen los criterios para diagnosticar fobia social (Chorpita,
Albano, Heimberg & Barlow, 1996). Recomendamos que futuras investigaciones focalicen su visión
en tres líneas prometedoras: Primero, continuar en la búsqueda de nuevas alternativas al modelo
tradicional CBT (cognitivo-conductual), que si bien ha demostrado su eficacia, también se sabe
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queno es útil para ciertos pacientes (Lipsitz & Marshall, 2001). Existen nuevos enfoques que van
desde las terapias herbales (Boerner, 2001) hasta psicofarmacológicas, como ser la nefazodona
(Van Ameringen et al., 1999) o el citalopram (Simon, Sharma, Worthington, Marzol & Pollack,
2001), así como también nuevas formas del tradicional CBT (Wells & Papageorgiou, 2001).
Segundo, como señala Stravynski (2000) sería importante expandir el tratamiento más allá de la
reducción de la ansiedad, apuntando más hacia el funcionamiento social global de la persona,
quedemuestra ser un terreno relativamente poco afectado por el tratamiento a largo plazo. Tercero,
como mencionamos a lo largo del estudio, sería deseable que haya una mayor investigación sobre
el rol del perfeccionismo en los trastornos de ansiedad, así como sobre el concepto mismo de
perfeccionismo en relación a los constructos de similar operacionalización. Deben resaltarse
también serias limitaciones que posee este trabajo, como los problemas obvios de generalización
al ser un estudio de caso único, y la duración del followup, que ha sido solo de 16 meses. Hoy día
se considera escaso este seguimiento ya que se sabe que en seguimientos de 5 a 10 años, solo el
85 % conserva las ganancias terapéuticas, es decir que casi 1/3 de la gente no se beneficia
suficientemente o no termina el tratamiento al cabo de dicho lapso (Fava et al., 2001), pudiendo ser
éste uno de esos casos en el futuro, con lo cual se espera poder obtener nuevos resultados de
seguimiento más adelante. Por último, existe también un inconveniente metodológico que posee
este estudio en cuantoa su diseño. Se sabe que cuando se tienen líneas de base de uno o dos
puntos, no es posible establecer las tendencias de las mismas, por lo que un estudio de estas
características poseería un diseño de dudosos resultados (Barlow & Hersen, 1988). Pero el tiempo
de recolección de datos de la línea de base a veces está condicionado por factores externos al
proceso de evaluación, como los límites éticos y prácticos en la espera de la implantación del
tratamiento propiamente dicho (Blampied, Barabasz & Barabasz, 1996). Por otro lado, no tiene
mucho sentido tomar medidas repetidas de propiedades estables de la persona (como por ejemplo,
rasgos de personalidad, coeficiente intelectual, características psicopatológicas), así como
tampoco a veces es posible volver a medir conductas discretas (por ejemplo, la cantidad de veces
que se puso nervioso en los finales, una situación que no se puede medir tradicionalmente puesto
que depende de factores externos que demorarían la iniciación del tratamiento, como ser la espera
del llamado a fecha de finales). Este tipo de conductas solo es accesible de forma retrospectiva.
Lalínea de base retrospectiva permite un comienzo más rápido de tratamiento, puede ser menos
costosa a nivel de efectividad y evita los problemas asociados a la recolección prospectiva de
datos (Houtler & Rosenberg, 1985). Es así que, teniendo en cuenta estas salvedades y la polémica
aún vigente, decidimos tomar una línea de base retrospectiva para las conductas discretas y de
medidas psicométricas repetidas que representan aspectos estables de la persona (el r asgo de
ansiedad, sus características de personalidad, una variable psicopatológica como la depresión,
etc.) para obtener la tendencia de cambio en las variables dependientes. En estos casos, por lo
tanto, tomar una línea de base retrospectiva compensa las líneas de base cortas y contribuye
claramente a la eficiencia del tratamiento.

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Abstract
This article describes the treatment of a client presenting a circumscriptive social phobia through
cognitive-behavioral therapy. The client, a 22 year-old student, presents serious difficulties to take
final oral exams for his university studies, causing him a great disturbance in his personal and
academic context. The treatment consisted on 12 one-hour sessions, on a week basis, in which a
number of covered modelling and cognitive restructuretechniques were applied. After a follow-up
of16 months, the client has experienced a dramatic decrease in his anxiety and depression levels,
as well as in some personality traits (assessed through MMPI-2). A radicalchange in the way he
evaluates himself is alsoobserved through self reports, significantly supporting our idea of
considering the circumscriptive social phobia as a problem of high perfectionism. We consider that
the perfectionist believes are the ones that make possible the arousal of the social anxiety in the
evaluation situations. At the end of the treatment, the client does not present the diagnostic criteria
for a social phobia. The implications and relevance of this case study for the clinical research and
the professional practice are discussed.