ANAMNESIS AUDIOLÓGICO INFANTIL

Fecha de evaluación :

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre completo: :
Run : Edad :

Fecha de nacimiento : Sexo :

Teléfono : Dirección :

Escolaridad y establecimiento :

Diagnóstico médico : Nombre :

evaluador
Derivado por :

Motivo de consulta :

ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES

Nombre de la madre:

Nombre del padre:

Número de hijos:

Lugar que ocupa dentro de los

hermanos:
¿Con quién vive el paciente?:

¿Quién cuida al paciente?:

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Si No Tipo ¿Quién?
Antecedentes de sordera en la familia

Enfermedades crónicos familiares

Alteraciones del lenguaje

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ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL PACIENTE

Si No ¿Por qué? ¿Cuándo?

Hospitalizaciones

Otras enfermedades

Uso de medicamentos

Asiste a otro profesional

Intervención quirúrgica

Alteraciones vestibulares Marcar con una X ¿Cuándo?

Vértigo

Mareos

Nistagmo (movimiento involuntario

de la visión)
Dolor de cabeza

Vómitos

desequilibrios

Otros

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

A. Prenatales

Si No ¿Cuál? / ¿Cómo?
¿Padeció alguna complicación durante
el embarazo?
Ingestas de alcohol, drogas, cigarrillos,
,medicamentos ,otros
Asistió regularmente a controles
periódicos durante el embarazo

B. Perinatales

Detallar
Tipo de parto
Edad gestacional
Semanas de gestación parto

C. Postnatales

Si No ¿Cuál?
Hubo sufrimiento fetal

Enfermedades importantes del menor

después del parto

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ANTECEDENTES AUDITIVOS

Si No Observaciones
Reacciones antes ruidos moderados

Reacciones antes ruidos fuertes

Sube la intensidad de radio, tv o

computador
Dificultades para escuchar a otros

Oído con mejor audición

Si No Tipo Oído Desde cuando Marca Fecha calibración

Adaptación
auditiva
Si No Cual Oído Cuando Unilateral Bilateral
Otitis
recurrentes
Si No Tipo Cuando Observaciones
Exámenes
auditivos

DESARROLLO PSICOMOTOR (edad en meses)

Edad aproximado
Gateo
Marcha
Control de esfínter vesical
Control de esfínter anal

DESARROLLO DEL LENGUAJE

a. Etapa Pre-lingüística

Si No Meses Observaciones
Llora al solicitar alimentos, solicitar atención

Sonrisa social

Balbuceo

Succión

Imita tonos

Mira o gira la cabeza hacia el lugar desde donde proviene un

sonido.
Vocalizaciones de disgusto y placer

Atiende a conversaciones

Gestos sociales

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 b. Etapas lingüísticas

Si No Años Observaciones
Primeras frases

Primeras oraciones

Obedece órdenes simples

Sabe su nombre

Pide las cosas que quiere

Interactúa con otros niños a través de su lenguaje

Habla espontáneamente

Dificultades en el lenguaje

ANTECEDENTES CONDUCTUALES

Normal Regular deficientes observaciones

Rendimiento escolar

Normal Regular deficientes Observaciones

Conductas

Oral Gesto Otros Observaciones

¿Cómo se comunica?

Si No Observaciones
Tiene un compañeros con sordera

Si No Observaciones
Tiene interprete en el colegio

Detallar
Relación con sus compañeros

Relación con sus padres

Relación con sus hermanos

Relación con sus amigos

Observaciones