ASUHAN KEPERAWATAN PADA MR. A.

V DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG HCU SILOAM HOSPITALS BALI
TANGGAL 17 -19 OKTOBER 2017

I. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 17 Oktober 2017

Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2017
Jam Pengkajian : 08.00 WITA
CM : SHDP 00129432
Sumber Data : Data Primer: Pasien dan keluarga
Data Sekunder : Rekam medik
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Mr.A.V
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Tidak memiliki agama
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Pekerjaan : Pegawai Pemerintah
Alamat : 17 Crest Road Albcon Park Australia
Status Pernikahan : Sudah Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Mrs.T.V
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Tidak memiliki agama
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : 17 Crest Road Albcon Park Australia
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Hub. Dengan Pasien : Ibu
B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Alasan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pinggang kiri skala nyeri 7/6.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluhan utama saat pengkajian adalah nyeri pada pinggang kiri
skala nyeri 5/4.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri, skala nyeri 7/6.
Pasien riwayat jatuh dari motor 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan
lupa kejadian, diuresis kemerahan. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 17 oktober
2017 dan diterima di ruang emergency Siloam Hospitals Bali untuk menjalani
pemeriksaan. Saat di emergency pasien mendapatkan terapi berupa ketesse 1x50 mg iv,
Ondancentron 1x8 mg iv, Tramal 1x100 mg iv, ketorolac1x30 mg iv, tramadol 1x100 mg
iv, Opigran 1x5 mg iv, omeprazole 1x40 mg iv dan IVFD Nacl 0,9% 1500 ml/ 24 jam.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya. Pasien pernah MRS sekitar 15 tahun yang lalu untuk menjalani operasi
karena fraktur pada metacarpal dextra akibat bermain sepak bola sebagai kipper.

4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap penicillin. Reaksi alergi yang ditimbulkan
berupa kemerahan dan bengkak pada kulit seluruh tubuh.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, kencing
manis ataupun jantung. Dikeluarganya juga tidak pernah ada yang menderita penyakit
seperti yang dialami oleh pasien saat ini.

6. Genogram
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meniggal

: Pasien

: Orang tinggal serumah

Keterangan Genogram
Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara riwayat penyakit yang sama dengan pasien tidak
ada. Pasien tinggal serumah dengan orang tua dan kakak perempuannya. Orang terdekat dengan
pasien adalah ibunya.
C. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan
Kesehatan Kaji pasien mengenai :
 Arti sehat dan sakit bagi pasien
Sehat bagi pasien adalah saat ia merasa fit dan dapat beraktifitas dengan normal dan
dapat bekerja, sakit adalah saat pasien tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
Pasien mengetahui penyakit yang ia alami saat ini adalah penyakit trauma ginjal akibat
jatuh dari motor dan perlu penanganan medis segera
 Perlindungan terhadap kesehatan: program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan
kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi
Pasien mengatakan hanya mengunjungi pelayanan kesehatan pada saat sakit dan jarang
melakukan pemeriksaan kesehatan/skrinning,
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Pasien mengatakan sudah berusaha untuk menjaga kesehatan tubuhnya dangan mengikuti
anjuran tenaga medis di Rumah sakit
. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit :
Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan jumlah dan jenis makanan dan minuman
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa makan 3x sehari, nafsu makan baik, jenis
makanan yang biasa dimakan yaitu western food atau roti, minum 5-6 gelas perhari
 Faktor pencernaan : Nafsu makan pasien sebelum sakit baik, bahkan berlebih. Tidak ada
rasa ketidaknyamanan akibat bau mulut, gigi berlubang dan alergi makanan.

Saat Sakit/saat ini:

Kaji pasien mengenai :
 Kebiasaan jumlah dan jenis makanan dan minuman
Saat sakit pasien makan 3x sehari dengan diet lunak, nafsu makan baik, pasien mampu
menghabiskan ¾ porsi makanan yang disediakan, minum 5-6 gelas perhari.
 Faktor pencernaan : Nafsu makan pasien sebelum sakit baik, bahkan berlebih. Tidak ada rasa
ketidaknyamanan akibat bau mulut, gigi berlubang dan alergi makanan.
3. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit:
 Aktivitas kehidupan sehari-hari
Pasien mengatakan sering berolahraga bersama teman-temannya. Pasien menyukai
olahraga futsal
 Aktivitas menyenangkan
Pasien mengatakan mencintai pekerjaannya sebagai Pegawai Pemerintah dan itu adalah
aktivitas yang paling menyenangkan bagi pasien
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)
Pasien mengatakan mandiri melakukan aktivitas perawatan diri sendiri dan tidak dibantu
siapapun
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk pergerakannya.

Saat Sakit :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM
0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
 4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)
Pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya nyenyak dan tidak memiliki gangguan
apapun. Tidur malam mulai jam 23.00-07.00 (8 jam sehari) dan tanpa tidur siang.
Pasien mengatakan kualitas tidurnya nyenyak dan segar saat bangun tidur. Tidak ada
ritual sebelum tidur yang dilakukan
 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)
Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan untuk mempermudah tidurnya

Saat Sakit:
 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)
Saat sakit pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena nyeri yang
dirasakan di daerah pinggang, namun setelah diberikan obat pereda nyeri oleh
perawat, pasien mengatakan mampu tidur kembali
 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat tidur.
5. Eliminasi
Sebelum sakit :
 Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi: 4 kali sehari, warna: kuning, bau: khas
urin, tidak ada nyeri, kemampuan mengontrol BAK: baik
  Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi: 1 kali sehari, warna: kekuningan, bau
khas feses, tidak ada nyeri, kemampuan mengontrol BAB baik,
 Pasien mengatakan ia mampu untuk melakukan perawatan diri secara mandiri
sebelum sakit

Saat Sakit/saat ini:

 Pasien mengatakan BAK 4 kali dari sejak MRS, warna kekuningan, bau khas urin,
pasien mampu mengontrol urgensi berkemih dan tidak ada perubahan lain.
 Pasien mengatakan belum BAB dari sejak MRS
 Tidak ada pola keyakinan dan budaya tertentu yang mempengaruhi pola eliminasi
pasien
 Pasien dibantu untuk eliminasi maupun diuresis oleh keluarga ataupun perawat yang
bertugas

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

Sebelum sakit :
 Gambaran diri
Pasien mengatakan sebelum sakit gambaran tubuhnya ideal, ia tidak pernah
merasa malu terkait tinggi badan maupun berat badannya.
 Ideal diri
Pasien mengatakan sebelum sakit ia merasa kehidupannya sudah baik dan ideal.
Ia mampu mengajak keluarganya untuk berlibur ke Bali.
 Harga diri
Pasien merasa hidupnya sudah cukup dan bahagia dengan pekerjaan
yang dimiliki saat ini karena bisa pergi berlibur bersama keluarganya
ke Bali
 Peran
Pasien mengatakan sebelum sakit perannya sebagai kepala keluarga, pasien
berhubungan baik dengan anggota keluarga yang lainnya
Saat Sakit:
 Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak masalah dengan gambaran dirinya yang saat ini sedang
sakit dan perlu perawatan dari tim medis
 Ideal diri
Pasien mengatakan saat sakit tidak masalah dengan ideal dirinya yang saat ini
sedang sakit dan perlu perawatan dari tim medis
  Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan sakit yang dialami saat ini.
 Peran
Walaupun saat sakit pasien tidak mampu untuk menemani keluarga untuk pergi
berlibur ke berbagai tempat yang ada di Bali, namun pasien bersyukur karena
keluarganya tetap mendampingi dan menerima keadaannya saat ini.
 Identitas Diri
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan terhadap identitas dirinya saat ini.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum sakit :
Kaji pasien mengenai:
 Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, kerja
Pasien mengatakan sebelum sakit ia tidak pernah mengalami masalah dengan
hubungan sosialnya
 Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran
Pasien mengatakan puas dalam melakoni perannya sebagai kepala rumah tangga,
dan anggota masyarakat serta pekerjaannya.
 Pentingnya keluarga
Pasien mengatakan keluarga adalah segalanya dan menrupakan orang-orang
pertama yang ada saat pasien mengalami kesulitan
 Struktur dan dukungan keluarga
Pasien mengatakan tinggal dengan orang tua dan kakak perempuannya selalu
mendukung satu sama lain dalam situasi apapun.
 Proses pengambilan keputusan keluarga
Pasien mengatakan keputusan yang diambil di keluarganya berdasarkan
musyawarah dengan seluruh anggota keluarga
 Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki masalah dalam hal berhubungan maupun
berkomunikasi dengan orang lain
 Orang terdekat dengan pasien
Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah ibunya dan pacarnya.
 Saat Sakit:
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, kerja
Saat sakit, pasien mengatakan tidak mampu menjalankan peranannya seperti saat ia
masih dalam keadaan sehat. Namun, ia masih bersyukur karena keluarga dan
lingkungannya sangat mendukung dan memberi semangat untuk keadaannya saat
ini.
 Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran
Pasien mengatakan belum puas , namun ia menyadari kondisinya tersebut.
 Pentingnya keluarga
Saat sakit, keluarga tampak mendampingi pasien dan selalu ada di samping pasien
saat perawatan. Pasien mengatakan keluarga tetap yang terpenting yang bisa
membangun semangatnya untuk bertahan melewati hari-hari selama di rumah sakit.
 Struktur dan dukungan keluarga
Dukungan keluarga sangat penting bagi pasien dalam menghadapi penyakitnya
 Proses pengambilan keputusan keluarga
Walaupun pasien dalam keadaan sakit, pengambilan keputusan terhadap suatu
tindakan tertentu selalu melibatkan pasien.
 Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain tidak tampak terganggu, ia sering dikunjungi
oleh kerabatnya dan terlihat sangat harmonis.
 Orang terdekat dengan pasien
Pasien mengatakan orang terdekat saat sakit adalah keluarganya

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit :
Kaji pasien mengenai :
 Masalah atau perhatian seksual
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah seksual dan reproduksi
 Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, pelukan, sentuhan dll)
Pasien sering dipeluk dan disentuh oleh ibu dan pacar pasien
 Saat Sakit:
Kaji pasien mengenai :
 Masalah atau perhatian seksual
Saat sakit, pasien mengatakan tidak memiliki masalah terkait dengan seksual dan
reproduksinya

9. Manajemen Koping
Sebelum sakit :
Kaji pasien mengenai :
 Sifat pencetus stress yang biasanya terjadi
Pasien mengatakan jarang mengalami stress
 Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
Pasien mengatakan ia harus bercerita dengan pacar dan keluarganya ketika
menghadapi suatu permasalahan. Setelah bercerita dengan pacarnya, pasien merasa
lebih baik
 Strategi koping yang biasa digunakan
Pasien merasa keadaannya lebih baik saat bercerita dengan orang-orang terdekatnya

Saat Sakit:
Kaji pasien mengenai :
 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
Pasien mengatakan saat sakit tidak begitu mengalami stress
 Tingkat stress yang dirasakan
Tingkatannya tidak terlalu tinggi dan masih bisa ditoleransi
 Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
Pasien masih bisa makan dengan normal dan tidak merasakan mual ataupun muntah
 Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
Pasien selalu bercerita dengan keluarganya saat ia merasa cemas atau
stress
 Strategi koping yang biasa digunakan
Pasien merasa lebih baik saat bisa bercerita tentang kecemasannya dengan keluarga

10. Kognitif Perseptual

Sebelum sakit :
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman, pendengar, perasa,
peraba)
Panca indera pasien masih dapat berfungsi dengan baik
 Penggunaan alat bantu indra
Pasien tidak menggunakan alat bantu indera
  Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprehensif) pasien tidak mengalami nyeri
 Keyakinan budaya terhadap nyeri
Tidak ada keyakinan ataupun budaya tertentu terkait dengan nyeri
 Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri
Pasien mengatakan jika nyeri ia niasanya minum obat Pereda nyeri

Saat Sakit:
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang indra khusus (pnglihatan, penciuman, pendengar, perasa, peraba)
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada panca inderanya
 Penggunaan alat bantu indra
Pasien tidak tampak menggunakan alat bantu untuk panca inderanya
 Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara
komprehensif) Pasien mengalami nyeri pada bagian pinggang kiri, nyeri
seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 5/4, nyeri dirasakan menetap
 Keyakinan budaya terhadap nyeri
Tidak ada budaya atau keyakinan tertentu terkait nyeri
 Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri
Pasien belum mengetahui teknik kontrol nyeri selain minum obat pereda nyeri

11. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit :
Kaji pasien mengenai :
 Latar belakang budaya/etnik
Pasien berkebangsaan Australian
 Tujuan kehidupan bagi pasien
Pasien mengatakan tujuannya hidup adalah untuk membahagiakan orang tua dan
orang sekitar
 Pentingnya agama/spiritualitas
Pasien mengatakan tidak memiliki keyakinan tertentu
 Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan
Tidak ada budaya tertentu yang dapat mepengaruhi status kesehatan pasien
 Saat Sakit:
 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
← Pasien tidak memiliki keyakinan , kebudayaan maupun adat yang mempengaruhi
kesehatannya.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 140/96 mmHg
Suhu : 36,5 C 0

Nadi : 108x/menit
RR : 24 x/menit
2. Kesadaran: Composmentis (kualitatif)
GCS ;15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Pasien mengatakan nyeri
Precipitate dan Paliative : Precipitate adalah Suatu keadaan yang mencetus nyeri
klien (misal: bertambah nyeri dengan bergerak). Paliative adalah sesuatu yang
meredakan nyeri (misal: nyeri berkurang dengan posisi supinasi)
Quality / kualitas : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Region / daerah : Nyeri dirasakan pada daerah pinggang kiri
Severity/ Skala : Skala nyeri dirasakan 5/4. 5 saat beraktivitas, 4 saat istirahat
Time : Nyeri dirasakan
akan menetap
b. Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
BB: 74 kg TB:180 cm
IMT : 22,4
c. Sikap : √ Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : √ Bersih Kotor
Lain-lain :……………………………………………………
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : √Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala normochepali, wajah tampak simetris, warna rambut pirang dan
rambut terdistribusi normal, kulit kepala tampak bersih dan agak lembab.
  Palpasi:
Tidak teraba massa, pembengkakan, nyeri tekan. Keadaan tengkorak dan kulit
kepala normal.

b. Rambut
 Inspeksi :
Warna rambut pirang dan rambut terdistribusi normal, kulit kepala tampak bersih
dan agak lembab.

 Palpasi:
Rambut teraba lembab karena pasien belum keramas sejak masuk rumah sakit

c. Mata
 Inspeksi :
Bentuk bola mata normal, kelopak mata nornal tidak terdapat infeksi, konjungtiva
berwarna merah muda, sklera bening, kornea normal, warna iris kecoklatan,
gerakan bola mata normal, lapang pandang normal, visus 6/6.

 Palpasi:
Tekanan intraokuler nornal, tidak ada nyeri tekan

d. Hidung
 Inspeksi :
Tidak tampak pembengkakan hidung luar, warna hidung normal, tidak tampak
kemerahan karena peradangan.

 Palpasi:
Septum nasal normal, tidak teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

e. Telinga
 Inspeksi:
Daun telinga tampak normal, tidak tampak lesi atapun massa abnormal

 Palpasi:
Kartilago teraba normal, tidak teraba massa abnormal dan tidak ada nyeri tekan
f. Mulut dan Gigi
 Inspeksi:
Bibir tampak normal, tidak terdapat ulkus, lesi dan massa, warna bibir merah
muda, gigi tampak normal, tidak ada inflamasi dan gigi berlubang, mulut tampak
bersih, lidah tampak normal dan bersih

 Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan

g. Leher
 Inspeksi:
Bentuk leher normal, warna kulit normal sawo matang tidak tampak kemerahan,
tidak tampak pembengkakan, tidak tampak jaringan parut, tidak tampak massa
ataupun pembengkakan kelenjar tiroid

 Palpasi:
Tidak teraba pembearan kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan deviasi trakea

h. Thorax
Jantung
I : Tidak tampak jejas/injuri, bentuk precordium nornal, letak apeks dan ictus cordis
pada ICS 5 MCL, denyut nadi pada dada tidak terlalu tampak
P : Tidak teraba pembesaran vena jugularis eksternal, denyut arteri karotis:
108x/menit,
P : letak jantung normal
 Batas atas kiri: ICS 2 parasternal line sinistra
 Batas bawah kiri: ICS 5 MCL sinistra
 Batas atas kanan: ICS 2 Parasternal line dextra
 Batas bawah kanan: ICS Parasternal line dextra
A: suara jantung normal S1 S2

Paru
I : Bentuk dada tampak normal, ekspansi dada normal saat inspirasi maupun
ekspirasi, warna kulit tampak normal, tidak tampak
massa maupun kesulitan bernafas
P : Tidak terdapat nyeri dada, masa, peradangan, taktik fremitus normal dan
simetris kanan kiri
P : Suara perkusi paru sonor di setiap lobus kanan dan kiri
A : Suara aukultasi di seluruh lobus paru vesikuler
i. Abdomen
I : Tidak terdapat retraksi pada abdomen, penonjolan, ketidaksimetrisan,
pergerakan abdomen normal saat inspirasi maupun ekspirasi, tampak adanya
hematoma dan luka lecet pada abdomen kuadran 4
A : Bising usus: 12x/menit, tidak terdapat suara pembuluh darah
P : Suara perkusi abdomen normal timpani
P : Saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran 4

j. Genetalia
 Inspeksi:
Rambut pubis tampak terdistribusi normal, kulit bersih, tidak tampak infeksi pada
labia mayora, labia minora maupun klitoris

 Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan

k. Kulit
 Inspeksi:
Warna kulit putih tampak terdapat lecet dan memar pada kulit sekitar tangan dan
kaki, distribusi rambut normal

 Palpasi:
Suhu kulit teraba hangat, tekstur agak kasar, turgor kurang elastis, tidak terdapat
edema.

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

 ROM : √ Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : √Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : √Hangat Dingin
 Capillary refill time : <3 detik √ >3detik
 Edema : √ Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain :…………………………………………………………….
m. Data pemeriksaan fisik tambahan
Tidak ada

n. Pemeriksaan Penunjang (1 Februari 2017)

 Laboratorium

1. Pemeriksaan Darah Rutin

Hb :13,4 g/dl
Eritrosit : 4.46 g/dl
Hematokrit : 40,3 %
Leukosit : 5.85
Platelet : 123
PCT : 0.15
ESR : 20

2. Pemeriksaan Urine Lengkap

Colour : brown
Tirbidity : turbid
SG : 1.020
PH : 5.0
Leucosit : positif +2
Bilirubin : positif +1
Eritrosit : positif +4

 Rontgen
CT whole abdominal without contrast
Liver : normal
Limpa : normal
Billiary system and gall bladder : normal
Portal venous system : normal
Hepatic veins : normal
Pancreas : normal
Adrenal : normal
Kidneys/ pelvicalyceal system
 Left : terdapat laserasi grade III garis melintang pada ginjal kiri dibawah
hilus berukuran (1.7x0,4cm)
 Right : normal
Visualized bowel : normal
Prostate : normal
Visualized lung : normal
Abdominal wall : normal

 Lain-lain
Tidak ada
o. Terapi Medik Tagl :
17.10.17
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Sanmol 3x1 gr Meredakan nyeri Intravena
2 Brainact 2x1gr Gangguan kesadaran Intravena
3 Remopain 3x30 mg Meredakan nyeri Intravena
4 vomceram 2x8mg Meredakan mual Intravena
5 nexium 2x40 mg Meredakan mual Intravena
6 cravit 1x750 mg antibiotik intravena 6

Anti inflamasi saluran

7 urinter 2x400 mg kemih Per oral
II. ANALISA DATA
Hari/tanggal Etiologi Masalah Keperawatan
Analisa
17/10/17 DS: Pasien mengatakan nyeri Trauma Nyeri akut
pada daerang pinggang kiri.
P: berhubungan dengan agen
cidera fisik (trauma) kerusakan jaringan
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: bagian pinggang kiri
S: skala nyeri 5/4 nyeri akut
T:nyeri dirasakan menetap

DO: - Pasien tampak gelisah dan

menahan nyeri pada pinggang
kiri,
Pasien tampak memegang daerah
yang nyeri,
Tampak laserasi grade III pada
ginjal kiri pd meriksaan CT
whole abdomen non kontras
TD : 140/96 mmHg
HR : 108X/mnt
RR : 24x/mnt
SPO2 : 98%
Tax : 36.5 0C

17/10/17 DS: Pasien mengatakan sulit Trauma Intoleransi aktivitas

bergerak dan badannya lemas

DO: Makan dan minum tampak Kerusakan jaringan

dibantu keluarga dan pacar,
ADL dibantu keluarga dan pacar,
Pasien disarankan untuk tirah Tirah baring selama 3
baring kurang lebih 3 hari hari
TD : 140/96 mmHg
HR : 108X/mnt
RR : 24x/mnt Intoleransi aktivitas
SPO2 : 98%
Tax : 36.5 0C

17/10/17 DS : Pasien mengatakan Trauma Resiko Perdarahan

kencingnya berwarna merah

DO: Tampak adanya hematuria Kerusakan jaringan

pada diuresis pasien,
Tampak ada hematoma pada
abdomen kiri kuadran 4, Hematuri, hematoma
Nilai Hb pasien 13.4 g/dl
Eritrosit : positif +4 pada urine
pasien, Resiko perdarahan
Hematokrit pasien : 40,3 %
TD : 140/96 mmHg
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (trauma) ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri pada daerang pinggang kiri.
P: berhubungan dengan agen cidera fisik (trauma) Q: seperti tertusuk-tusuk R: bagian
pinggang kiri S: skala nyeri 5/4 T:nyeri dirasakan menetap Pasien tampak gelisah dan
menahan nyeri pada pinggang kiri, Pasien tampak memegang daerah yang nyeri,Tampak
laserasi grade III pada ginjal kiri pd meriksaan CT whole abdomen non kontras, TD :
140/96 mmHg, HR : 108X/mnt, RR : 24x/mnt, SPO2 : 98%, Tax : 36.5 0C

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas, tirah baring ditandai dengan Pasien
mengatakan sulit bergerak dan badannya lemas, Makan dan minum tampak dibantu
keluarga dan pacar,
ADL dibantu keluarga dan pacar, Pasien disarankan untuk tirah baring kurang lebih 3 hari
TD : 140/96 mmHg, HR : 108X/mnt, RR : 24x/mnt, SPO2 : 98%, Tax : 36.5 0C

2. Resiko Perdarahan ditandai dengan Pasien mengatakan kencingnya berwarna merah,

tampak adanya hematuria pada diuresis pasien, tampak ada hematoma pada abdomen kiri
kuadran 4,
Nilai Hb pasien 13.4 g/dl, Eritrosit : positif +4 pada urine pasien,
Hematokrit pasien :40,3% TD : 140/96 mmHg
 IV. INTERVENSI (NIC) dan EVALUASI (NOC)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
(trauma) ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerang
pinggang kiri. P: berhubungan dengan agen cidera
fisik (trauma) Q: seperti tertusuk-tusuk R: bagian
pinggang kiri S: skala nyeri 5/4 T:nyeri dirasakan
menetap
DO : Pasien tampak gelisah dan menahan nyeri
pada pinggang kiri, Pasien tampak memegang
daerah yang nyeri,Tampak laserasi grade III pada
ginjal kiri pd meriksaan CT whole abdomen non
kontras, TD : 140/96 mmHg, HR : 108X/mnt, RR :
24x/mnt, SPO2 : 98%, Tax : 36.5 0C
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
imobilisasi, tirah baring ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan sulit bergerak dan
badannya lemas,
DO : Makan dan minum tampak dibantu keluarga
dan pacar,
ADL dibantu keluarga dan pacar, Pasien disarankan
untuk tirah baring kurang lebih 3 hari
TD : 140/96 mmHg, HR : 108X/mnt, RR : 24x/mnt,
SPO2 : 98%, Tax : 36.5 0C
3. Resiko Perdarahan ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan kencingnya berwarna
NOC
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label : Manajemen Nyeri
2x24 jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan kriteria hasil
NOC label Nyeri Akut
1. Pasien mampu melaporkan tingkat nyeri
dapat berkurang dari tingkat 3 (sedang) ke
tingkat 4 (ringan)
2. Pasien mampu melaporkan control nyeri
dapat berkurang dari skala 5 (secara konsisten dilakukan dengan pemantauan yang ketat,
menunjukan) ke skala 3 (kadang-kadang
menunjukan)
3. Tanda-tanda vital berkisaran normal
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan hambatan
mobilitas fisit dapat teratasi dengan kriteria
hasil
NOC label Toleransi aktivitas
1.Pasien mampu melaporkan tingkat
toleransi aktivitas yang dapat dilakuan
mampu berkurang dari skala 2 (banyak
terganggu) ke skala 3 (cukup terganggu)
2. Tanda-tanda vital berkisar normal
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan resiko
NIC
termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
pencetus
2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
3. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien
4. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
misalnya farmakologi, non farmakologi,
interpersonal, untuk memfasilitasi penurunan nyeri,
5. obervasi vital sign
6. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakannya yang tidak berhasil
7. Evaluasi keefektifan control nyeri dan tingkat
nyeri
NIC Label : Terapi aktivitas
1.Bantu klien untuk mengidentifikasikan aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi dan
penguatan
3. Monitor respon fisik, emosi,social,dan spiritual
4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
5. observasi vital sign
6. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat.
NIC Label : Pencegahan perdarahan
1.Monitor dengan ketat resiko terjadinya
merah, perdarahan dapat teratasi dengan kriteria perdarahan pada pasien
DO : tampak adanya hematuria pada diuresis pasien, hasil 2. pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika
tampak ada hematoma pada abdomen kiri kuadran NOC label keparahan kehilangan darah, terjadi perdarahan aktif.
4, 1.Keparahan kehilangan darah dapat 3. Catat nilai Hb dan hematocrit sebelum dan
Nilai Hb pasien 13.4 g/dl, Eritrosit : positif +4 pada dipertahankan dana tau diturunkan pada sesudah terjadinya perdarahan
urine pasien, Hematokrit pasien : 40,3 % skala 4 (ringan) menjadi skala 5 (tidak ada) 4. Lindungi pasien dari trauma yang dapat
TD : 140/96 mmHg menyebabkan perdarahan
5. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma.
V. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Hari&Tgl Jam No Implementasi Evaluasi dan respon pasien Nama/TTD

Dx.
Kep
Selasa, 08.30 11,2,3 Menerima operan pasien dari shift malam. DS : Pasien mengatakan masih nyeri pada Lestari
17.10.17 Mengobservasi kondisi pasien. Kesadaran pinggang kiri skala nyeri 5/4
compos mentis GCS E4V5M6, Pupil size DO : Pasien tampak memegang daerah
2+/2+ pernapsan spontan room air, keluhan pinggang kiri yang nyeri
sesak tidak ada. Haemodinamik
TD: 140/96mmHg HR: 108x/mnt
RR: 24x/mnt tax : 36.5 C SPO2 : 98%Pain
score 5/4

08.45 1 Memberikan terapi medis pasien DS : Pasien mengatakan tidak ada reaksi Lestari
Sanmol IV 1 gr alergi yang ditimbulkan
Brainact IV 1 gr DO : obat sudah diberikan, reaksi alergi
Neurotam IV 3 gr tidak ada.
Remopain IV 30 mg
Vomceram IV 8 mg
Nexium IV 40 mg
Cravit IV 750 mg
Urinter PO 400 mg

09.00 1 Mengajarkan pasien teknik distraksi dan DS : Pasien mengatakan mengerti tentang Lestari
relaksasi, memberikan informasi mengenai karakteristik nyeri
nyeri dan karakteristiknya DO : Pasien tampak mempraktekan teknik
relaksasi dan distraksi

10.00 2 Mengkaji aktivitas yang dapat dilakukan DS : Pasien mengatakan mampu merubah Lestari
oleh pasien posisi dengan bantuan keluarga
DO : Makan dan minum pasien tampak
 dibantu keluarga

11.00 2,3 Membantu defekasi pasien dan eliminasi DO : Tampak adanya hematuri, tidak Lestari
urine tampak adanya melena

12.00 2,3 Memberikan KIE kepada pasien untuk DS : Pasien dan keluarga mengatakan Lestari
mempertahankan tirah baring selama 3 mengerti tentang penjelasan perawat
hari, membantu mobilisasi pasien untuk DO : Pasien tampak kooperatif mengikuti
miring kiri dan kanan anjuran perawat

14.00 1,2,3 Mengevaluasi nyeri yang dirasakan pasien, DS : Pasien mengatakan masih merasakan Lestari
memonitor respon fisik pasien akibat tirah nyeri di pinggang kiri, skala nyeri masih
baring, mengobservasi tanda-tanda 5/4, seperti ditusuk-tusuk,
perdarahan DO : pasien tampak meringis dan
memegang area pinggang kiri yang sakit,
hematoma pada abdomen kiri tidak
nampak melebar, pasien masih tampak
hematuri,
TD : 140/84mmHg, HR : 106x/mnt, RR:
24x/mnt, Tax : 36,5C SPO2 : 98%

Rabu, 08.00 1,2,3 Menerima operan pasien dari shift malam. DS : Pasien mengatakan masih nyeri pada Lestari
18.10.17 Mengobservasi kondisi pasien. Kesadaran pinggang kiri skala nyeri 4/3
compos mentis GCS E4V5M6, Pupil size DO : Pasien tampak memegang daerah
2+/2+ pernapsan spontan room air, keluhan pinggang kiri yang nyeri
sesak tidak ada. Haemodinamik
TD: 135/84mmHg HR: 105x/mnt
RR: 22x/mnt tax : 36.5 C SPO2 : 98%, pain
score 4/3

08.20 1 Memberikan terapi medis pasien DS : Pasien mengatakan tidak ada reaksi Lestari
Sanmol IV 1 gr alergi yang ditimbulkan
 Brainact IV 1 gr DO : obat sudah diberikan, reaksi alergi
Neurotam IV 3 gr tidak ada.
Remopain IV 30 mg
Vomceram IV 8 mg
Nexium IV 40 mg
Cravit IV 750 mg
Urinter PO 400 mg

09.00 1 Mengevaluasi keefektifan control dan DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit Lestari
tingkat nyeri berkurang pada pinggang kiri skala nyeri
4/3 baik dengan teknik farmakologi
maupun nonfarmakologi
DO : Pasien tampak memegang daerah
pinggang kiri yang nyeri

10.00 1,2 Memberikan motivasi dan penguatan DO: Pasien tampak lebih rileks Lestari
kepada pasien untuk mengatasi nyeri dan
tirah baring

12.00 2,3 Membantu diuresis pasien DO: Tampak adanya hematuria pada urine Lestari
pasien

14.00 1,2,3 Mengevaluasi nyeri yang dirasakan pasien, DS : Pasien mengatakan masih merasakan Lestari
memonitor respon fisik pasien akibat tirah nyeri di pinggang kiri, skala nyeri masih
baring, mengobservasi tanda-tanda 4/3, seperti ditusuk-tusuk,
perdarahan DO : pasien tampak meringis dan
memegang area pinggang kiri yang sakit,
hematoma pada abdomen kiri tidak
nampak melebar, pasien masih tampak
hematuri,
TD : 130/80mmHg, HR : 104x/mnt, RR:
22x/mnt, Tax : 36,5C SPO2 : 99%
Kamis, 08.00 1,2,3 Menerima operan pasien dari shift malam. DS : Pasien mengatakan masih nyeri pada Lestari
19.10.17 Mengobservasi kondisi pasien. Kesadaran pinggang kiri skala nyeri 4/3
compos mentis GCS E4V5M6, Pupil size DO : Pasien tampak memegang daerah
2+/2+ pernapsan spontan room air, keluhan pinggang kiri yang nyeri
sesak tidak ada. Haemodinamik
TD: 130/84mmHg HR: 98/mnt
RR: 22x/mnt tax : 36.5 C SPO2 : 98%, pain
score 4/3

08.15 3 Mencatat nilai Hb dan hematocrit pasien Hb : 12,8 g/dl Lestari

Hematokrit : 38,4 %

09.00 1,2,3 Mengevaluasi nyeri yang dirasakan pasien, DS : Pasien mengatakan masih merasakan Lestari
memonitor respon fisik pasien akibat tirah nyeri di pinggang kiri, skala nyeri masih
baring, mengobservasi tanda-tanda 4/3, seperti ditusuk-tusuk,
perdarahan DO : pasien tampak meringis dan
memegang area pinggang kiri yang sakit,
hematoma pada abdomen kiri tidak
nampak melebar, pasien masih tampak
hematuri,
TD : 128/82mmHg, HR : 96x/mnt, RR:
22x/mnt, Tax : 36,5C SPO2 : 99%
VI. EVALUASI
No Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan
1 19.10.17 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
Pkl 09.00 fisik (trauma) ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri pada daerang
pinggang kiri.
P: berhubungan dengan agen cidera fisik
(trauma) Q: seperti tertusuk-tusuk R: bagian
pinggang kiri S: skala nyeri 5/4 T:nyeri
dirasakan menetap Pasien tampak gelisah
dan menahan nyeri pada pinggang kiri,
Pasien tampak memegang daerah yang
nyeri,Tampak laserasi grade III pada ginjal
kiri pd meriksaan CT whole abdomen non
kontras, TD : 140/96 mmHg, HR :
108X/mnt, RR : 24x/mnt, SPO2 : 98%,
Tax : 36.5 0C
2 19.10.2017 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
imobilitas, tirah baring ditandai dengan
Pasien mengatakan sulit bergerak dan
badannya lemas, Makan dan minum tampak
dibantu keluarga dan pacar,
ADL dibantu keluarga dan pacar, Pasien
disarankan untuk tirah baring kurang lebih 3
hari TD : 140/96 mmHg, HR : 108X/mnt,
RR : 24x/mnt, SPO2 : 98%, Tax : 36.5 0C
3 19.10.17 Resiko Perdarahan ditandai dengan Pasien
mengatakan kencingnya berwarna merah,
tampak adanya hematuria pada diuresis
pasien, tampak ada hematoma pada
Evaluasi Nama/ TTD
S : Pasien mengatakan nyeri dirasakan berkurang Lestari
pada pinggang kiri. P : berhubungan dengan agen
cidera fisik (trauma) Q : seperti tertusuk-tusuk, R :
bagian pinggang kiri S: Skala nyeri 4/3 T: hilang-
timbul
O : Pasien tampak meringis dan memegang daerah
yang nyeri, tampak laserasi grade III pada ginjal
kiri pd meriksaan CT whole abdomen non kontras,
TD : 128/82 mmHg, HR :96x/mnt, RR : 22x/mnt,
SPO2 : 99%, Tax: 36,5oC
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 6,7
S : Pasien mengatakan mampu untuk miring kiri Lestari
dan kanan tanpa bantuan
O : Pasien tampak mampu miring kiri dan kanan
tanpa bantuan dan tidak ada peningkatan vital sign
ADL masih dibantu keluarga atau pacar, Pasien
disarankan untuk tirah baring selama 3 hari.
TD : 128/82 mmHg, HR :96x/mnt, RR : 22x/mnt,
SPO2 : 99%, Tax: 36,5oC
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5,6
S : Pasien mengatakan kencingnya masih Lestari
berwarna merah
O : Tampak adanya hematuria pada diuresis
abdomen kiri kuadran 4, pasien, hematoma pada abdomen kiri kuadran 4
Nilai Hb pasien 13.4 g/dl, Eritrosit : positif tidak tampak melebar.
+4 pada urine pasien, Hematokrit pasien : Nilai Hb : 12,8 g/dl
40,3 % Hematokrit : 38,4 %
TD : 140/96 mmHg TD pasien : 128/82 mmHg

A : Tujuan tercapai

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4,5