LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. N DENGAN APPENDISITIS AKUT

DI RUANG ANGGREK
RSUD SALATIGA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan

Anak

Clinical Instructure :
Natalia Yustiningsih, A.Mk

Dosen Pembimbing:
Dr. Anggorowati, M.Kep, Sp. Mat

Disusun oleh:
Yana Aprilina Pratiwi
22020114130128

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk RS : 11 November 2017

Tanggal Masuk Bangsal : 11 November 2017 jam 21.00
No. Rekam Medis : 514355
Tanggal Pengkajian : 13 November 2017 jam 07.30
Diagnosa Medis : Post-Op Appendicitis

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : An. N
b. Umur : 6 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Watuagung 2/1 Tuntang-Semarang
f. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
g. Pekerjaan : Pelajar
h. Pendidikan : SD
i. Status Perkawinan : Belum menikah
2. Identitas Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : M. Rifai
b. Umur : 39 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Watuagung 2/1 Tuntang-Semarang
f. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
g. Pekerjaan : Swasta
h. Pendidikan : SMA
i. Hub. dg pasien : Ayah
j. Nomor HP : 08525459600

3. Keluhan Utama
Klien mengatakan perutnya merasa nyeri pada bagian kanan bawah
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu Klien mengatakan klien mengeluhkan perutnya merasa nyeri pada bagian kanan
bawah pada 7 November 2017, karena sakitnya tak kunjung sembuh, keesokan harinya
 Ibu klien memeriksakan klien ke dokter di klinik dekat rumahnya dan Dokter
mendiagnosa appendisitis. Dua hari sebelum masuk RS, klien mengalami demam,
mual, muntah lebih dari 5 kali dan BAB dengan konsistensi cair sebanyak 2 kali. Lalu
Ibu klien membawa klien ke Rumah Sakit pada 11 November 2017 dan ditempatkan
di ruang kenanga, dokter menyarankan untuk tindakan operasi appendisitis tersebut.
Pada tanggal 12 November 2017 jam 14.00 klien melakukan operasi.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada
Genogram :

An. N
6 th

Keterangan :
= Klien
= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal = Perempuan

= Tinggal serumah = Laki-laki

5. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Keadaan Umum Sadar
Kesadaran Composmentis
GCS 15 Eye: 4 Verbal: 6 Motorik: 4
Antropometri BB = 21 kg TB: 145 cm

Tanda-tanda Vital TD:100/70mmHg Suhu: RR:22 x/menit Nadi:112

37,30C x/menit
 Nyeri P : Nyeri karena post op appendisitis
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut kanan bawah
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri semakin hilang timbul

b. Sistem Pernafasan
Hidung
Inspeksi : Tidak ada sumbatan, bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang alat
bantu nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung, nafas cepat
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Trakhea
Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada dekstra dan sinistra seimbang, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi nafas tambahan, terdengar suara vesikuler
c. Sistem Kardiovaskuler
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada seimbang
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara jantung di S1 dan S2, tidak ada suara jantung
tambahan
d. Sistem Pencernaan
Mulut : Mukosa mulut kering, tidak ada sariawan
Abdomen
Inspeksi : Cekung, warna merata, tidak ada lesi
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani
Auskultasi : Bising usus terdengar 8x/menit
e. Sistem Indera
Mata : Pandangan jelas, tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, sklera
jernih, tidak ada gejala katarak
 Hidung : Simetris, tidak ada bantuan oksigen, tidak ada sumbatan, lubang
hidung bersih
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada lesi, dapat mendengarkan dengan baik
Peraba : Dapat merasakan rangsangan nyeri
f. Sistem Saraf
Fungsi Cerebral : Tidak terkaji
Fungsi Kranial : Tidak terkaji
Fungsi Motorik : Dapat melakukan pergerakan sesuai kehendak
Fungsi Sensorik : Dapat membedakan tajam, tumpul, kasar, halus
Fungsi Cerebellum : Tidak terkaji
Reflek : Refleks normal, tidak berlebihan
g. Sistem Muskuloskeletal
Kepala : Dapat melakukan rotasi, fleksi, ekstensi, dan menggeleng dengan
baik
Vertebra : Lemah untuk duduk dan berdiri
Pelvis : Tidak apat bergerak dengan bebas karena ada nyeri
Ekstermitas Atas : Tidak terdapat kelemahan pada ekstremitas kiri
Ekstermitas Bawah : Tidak terdapat kelemahan pada ekstremitas kanan
Kekuatan Otot :
5555 5555
5555 5555
h. Sistem Integumen
Rambut : Penyebaran rambut merata, berwarna hitam
Kulit : Warna kulit tidak pucat, turgor kulit elastis, akral hangat, kulit
berminyak dan berkeringat
Kuku : CRT < 3detik, kuku pendek dan bersih
i. Sistem Endokrin
Kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
j. Sistem Perkemihan : Tidak ada gangguan perkemihan, tidak ada sensasi terbakar
pada saat BAK, tidak ada darah dalam urin, bau urin normal
k. Sistem Reproduksi : -
l. Sistem Imunitas
Alergi : Tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan
Imunisasi : Mendapatkan imuunisasi campak saat usia 2 dan 5 tahun
Riwayat Transfusi dan Reaksinya : -
6. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
a. Bernafas Secara Normal
An. N tidak mengalami kesulitan bernafas, frekuensi napas 22 x/menit tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, tidak
terdapat sputum pada jalan nafas, tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas.
b. Makan dan Minum Secara Adekuat
Sebelum sakit An. N makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, dan buah-buahan dengan
porsi satu piring ditambah satu gelas belimbing susu setiap pagi hari. Minum setelah
makan dan saat merasa haus, 4-5 (1500 ml) gelas air. Pada saat sakit An. N makan 3 x
sehari dengan bubur, sayur dengan porsi setengah. Minum setelah makan dan saat
merasa haus sebanyak satu gelas (600 ml).
c. Eliminasi
Urin :
Sebelum masuk RS: 4-5 kali dalam sehari, warna kuning bening, bau khas urin
Setelah masuk RS: klien terpasang kateter
Fekal:
Sebelum masuk RS: 2 kali dalam sehari, warna kuning kecoklatan, bau khas feses,
konsistensi cair
Setelah masuk RS : Belum BAB.
d. Gerak dan Keseimbangan
An. N kesulitan untuk bergerak akibat rasa nyeri pasca operasi, sehingga klien hanya
bedrest.
e. Berpakaian
Sebelum masuk RS dapat mengganti pakaian sendiri
Setelah masuk RS membutuhkan bantuan perawat atau keluarga dalam mengganti
pakaian karena mengalami kesulitan akibat terpasang infus.
f. Istirahat dan Tidur
Sebelum masuk RS: Tidur siang : -
Tidur malam : Jam 21.00-05.00
Setelah masuk RS : Tidur siang : Jam 14.00-16.00
Tidur malam : 20.00-05.00
g. Mempertahankan Temperatur Tubuh dan Sirkulasi
An. N merasa kepanasan saat siang, dan merasa kedinginan di malam hari ketika tidak
menggunakan selimut.
h. Kebersihan Diri
Sebelum masuk RS : Klien mandi dan sikat gigi 2x sehari
Setelah masuk RS : Belum pernah mandi, keramas, dan sikat gigi, klien mengatakan
tidak nyaman dengan kondisi tubuhnya
 i. Keselamatan dan Kenyamanan
Pada bed An. N terpasang pengaman di samping –samping, sehingga meminimalisir
resiko jatuh
j. Komunikasi
Sehari-hari An. N berbicara menggunakan Bahasa Jawa, An. N juga mengerti Bahasa
Indonesia dan berkomunikasi dengan keluargannya setiap hari.
k. Spiritual
Sebelum masuk RS : Rutin sholat
Setelah masuk RS : tidak melakukan ibadah
l. Bekerja
An. N tidak bekerja
m. Bermain dan Rekreasi
Untuk hiburan An. N sering menonton TV, main dengan teman
n. Belajar
An. N saat ini duduk di bangku Sekolah Dasar di Semarang

1. Pengkajian Luka (Pressure Ulcer)

a. Ukuran luka : PxL 7x1= 7 cm
b. Kedalaman : 1 cm pada bagian post op
c. Tepi luka : batas tepi terlihat dan menyatu dengan dasar luka (kanan) batas
luka terlihat jelas, tidak menyatu dengan dasar luka. Tebal 1 cm (kiri)
d. Goa : tidak ada
e. Tipe exudate : tidak ada
f. Jumlah exudate: kering
g. Warna kulit sekitar luka : pink
h. Jaringan yang edema : tidak ada edema
i. Jaringan granulasi : terang 100% jaringan granulasi
j. Epitelisasi : tidak ada jaringan granulasi epitelisasi
 7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (12-11-2017 jam 17:09)

JENIS NILAI
HASIL SATUAN METODE
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hematologi

Darah Rutin :
Hemoglobin 11.1 gr / dL 11.5 – 16.5 Cyanmet
Leukosit H 26.74 10^3 / Ul 4.0 – 10.0 Efek Impedance
Trombosit 342 10^3 / uL 150 – 500 Efek Impedance
Hematokrit 32.7 % 35.0 – 49.0 Kalkulasi
Waktu protrombin (PT) 11.9 Detik 11.3 - 14.7 -
APT 31.6 Detik 27.4 – 29.3 -

8. Terapi ( 12 November 2017)

Kontra Efek
Jenis Terapi Dosis/Rute Indikasi & Cara Kerja
Indikasi Samping
Mengembalikan
Infus Ringer Gagal jantung
12 tpm/IV keseimbangan elektrolit Demam
Laktat kongestif
pada dehidrasi
Hipersensitif
Cefoperazone 500mg/IV Sebagai antibiotik Ruam
Cefoperazone
Infus Infeksi oleh kuman Hipersensitif
250 mg/tpm Mual
Metromidazol anaerob Metromidazol
500mg/8 Kontrol nyeri, penurun Alergi
Infus PCT Ruam
tpm panas paracetamol
Anti mual muntah pasca Wanita hami &
Ondancetron 4mg/ IV Pusing
operasi menyusui

9. Pengkajian Resiko Jatuh

No. Pengkajian Skala Nilai Ket
1. Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Ya 0
Tidak 25 25
2. Apakah memiliki >1 penyakit? Ya 0
Tidak 15 15
3. Alat bantu jalan:
 - Bedrest/dibantu perawat 0 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda sekitar 30
(lemari, kursi, dll)
4. Apakah terpasang infus? Ya 0 0
Tidak 2
0
5. Gaya berjalan:
- Normal/bedrest/immobile 0
- Lemah 10 0
- Gangguan/tidak normal 20
6. Status Mental
- Menyadari kondisinya 0 0
- Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 40 Resiko
Rendah
Keterangan:
0 – 24 : Tidak Beresiko (Perawatan Dasar)
25 – 50: Resiko Rendah (Intervensi Resiko Jatuh Standar)
≥ 51 : Resiko Tinggi (Intervensi Resiko Jatuh Tinggi)
B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NAMA KLIEN : An. N

NO. REKAM MEDIK : 15.16.316289
RUANG RAWAT : Anggrek
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian kanan bawah
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri karena post op appendisitis
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut kanan bawah Agen injuri fisik
S : Skala nyeri 6 (luka insisi post
1 Nyeri
T : Nyeri hilang timbul operasi
DO : appenditomi).
- Tanda-tanda vital
TD:100/70mmHg
Suhu: 37,30C
RR:22 x/menit
Nadi:112 x/menit
- Wajah klien tampak meringis
DS :
- Klien mengatakan tidak tahu tanda-
Resiko Tindakan invasif
tanda infeksi
2 infeksi (insisi post
DO :
pembedahan)
- Nilai leukosit 26.74 (High)
- Terdapat luka post-op appendisitis
DS :
- Klien mengatakan tidak nyaman dengan
kondisi tubuhnya
- Klien mengatakan selama di rumah Defisit self
3. Nyeri
sakit belum mandi, keramas dan gosok care
gigi
DO :
- Kuku klien panjang dan kotor
 - Kulit nampak berminyak dan
berkeringat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : An. N

NO. REKAM MEDIK : 15.16.316289
RUANG RAWAT : Anggrek
TGL.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. TERATASI
DITEMUKAN

Nyeri berhubungan dengan agen

1 injuri fisik (luka insisi post operasi 13 November 2017

appenditomi). (00132)

Resiko infeksi berhubungan dengan

tindakan invasif (insisi post

2 13 November 2017
pembedahan). (00004)

Defisit self care berhubungan dengan

3 13 November 2017
nyeri.
C. PERENCAANAAN

NAMA KLIEN : An. N

NO. REKAM MEDIK : 15.16.316289
RUANG RAWAT : Anggrek
TUJUAN & KRITERIA
TGL NO INTERVENSI RASIONAL
HASIL
13 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (NIC
Nove keperawatan selama 3 x 24 1400)
mber jam, diharapkan nyeri 1. Kaji skala nyeri 1. Berguna dalam
2017 berkurang dengan kriteria lokasi, karakteristik dan pengawasan dan
hasil: laporkan perubahan nyeri keefesien obat,
 Melaporkan nyeri dengan tepat. kemajuan
berkurang dari skala 6 2. Monitor tanda-tanda penyembuhan,peruba
menjadi 4 vital han dan karakteristik
 Klien tampak rileks 3. Pertahankan istirahat nyeri.
 Dapat tidur dengan dengan posisi semi powler. 2. Deteksi dini terhadap
tepat 4. Dorong ambulasi dini. perkembangan
5. Berikan aktivitas kesehatan pasien.
hiburan untuk pengalihan 3. Menghilangkan
nyeri (nafas dalam) tegangan abdomen
6. Kolborasi tim dokter yang bertambah
dalam pemberian dengan posisi
analgetika. terlentang.
4. Meningkatkan
kormolisasi fungsi
organ.
5. Meningkatkan
relaksasi.
6. Menghilangkan
nyeri.
13 2 Setelah dilakukan asuhan Kontrol Infeksi (NIC 6540)
Nove keperawatan selama 3 x 24 1. Kaji adanya tanda- 1. Dugaan adanya
mber jam diharapkan infeksi tanda infeksi pada area infeksi
2017 dapat diatasi dengan insisi 2. Dugaan adanya
kriteria hasil: 2. Monitor tanda- infeksi/terjadinya
 Klien bebas dari tanda vital. Perhatikan sepsis, abses,
tanda-tanda infeksi demam, menggigil, peritonitis
 (tidak ada berkeringat, perubahan
kemerahan dan bau mental
pada luka dan 3. Lakukan teknik isolasi
peningkatan suhu) untuk infeksi enterik,
 Nilai leukosit (4,5- termasuk cuci tangan
11ribu/ul) efektif.
4. Pertahankan teknik
aseptik ketat pada
perawatan luka insisi /
terbuka, bersihkan dengan
betadine.
5. Awasi / batasi
pengunjung dan siap
kebutuhan.
6. Kolaborasi tim medis
dalam pemberian
antibiotik
7. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda-
tanda dan gejala infeksi
rubor (kemerahan), kalor
(panas), dolor (rasa sakit),
dan tumor
(pembengkakan).
13 3 Setelah dilakukan asuhan Self Care Assistane : ADLs
Nove keperawatan selama 3x24 (NIC 1805)
mber jam diharapkan kebersihan 1. Mandikan pasien
2017 klien dapt dipertahankan setiap hari sampai klien
dengan kriteria hasil: mampu melaksanakan
 Klien tampak bersih sendiri serta cuci rambut
 ADLs klien dapat dan potong kuku klien.
mandiri atau dengan 2. Ganti pakaian yang
bantuan kotor dengan yang bersih.
3. Berikan
Hynege Edukas ipada
klien dan keluarganya
tentang pentingnya
kebersihan diri.
3. Mencegah transmisi
penyakit virus ke
orang lain.
4. Mencegah meluas
dan membatasi
penyebaran
organisme infektif /
kontaminasi silang.
5. Menurunkan resiko
terpajan.
6. Terapi ditunjukkan
pada bakteri anaerob
dan hasil aerob gra
negatif.
7. Keluarga dapat
mengetahui tanda-
tanda dan gejala
infeksi
1. Agar badan menjadi
segar, melancarkan
peredaran darah dan
meningkatkan
kesehatan.
2. Untuk melindungi
klien dari kuman dan
meningkatkan rasa
nyaman
3. Agar klien dan
keluarga dapat
termotivasi untuk
 4. Berikan pujian pada menjaga personal
klien tentang hygiene.
kebersihannya. 4. Agar klien merasa
5. Bimbing keluarga tersanjung dan lebih
klien memandikan / kooperatif dalam
menyeka pasien kebersihan
6. Bersihkan dan atur 5. Agar keterampilan
posisi serta tempat tidur dapat diterapkan
klien. 6. Klien merasa nyaman
dengan tenun yang
bersih serta
mencegah terjadinya
infeksi.

D. IMPLEMENTASI

NAMA KLIEN : An. N

NO. REKAM MEDIK : 15.16.316289
RUANG RAWAT : Anggrek
NO. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL (Evaluasi
TGL PARAF
DX (WIB) Formatif)
14 1 08.30 Mengkaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan laporkan
November perubahan nyeri dengan tepat.
2017 S : Klien mengatakan masih nyeri pada perut nya
O : Klien tampak kesakitan
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri karena appendisitis
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut kanan bawah
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri semakin meningkat saat berjalan, batuk dan
bersin

1,2 08.30 Memonitor tanda-tanda vital

S : Klien mengatakan masih nyeri pada perut nya
O : TTV
HR = 90 x/menit
RR = 25 x/menit
 Suhu = 36 oC

1 08.30 Mempertahankan istirahat dengan posisi semi powler.

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisinya saat ini
O : Klien tampak beristirahat

1 08.35 Mendorong ambulasi dini.

S : Klien mengatakan masih nyeri pada perut nya sehingga
mengurangi gerakan
O: Klien tampak beristirahat

1 10.00 Memberikan aktivitas hiburan (guided imagery)

S : Klien mengatakan senang bercerita
O : Klien tampak bersemangat

2 11.00 Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi

S : Klien mengatakan sakit di daerah pasca operasi
O : Tidak nampak tanda-tanda infeksi seperti terdapat
nanah

2 11.05 Memperhatikan demam, menggigil, berkeringat,

perubahan mental
S : Klien mengatakan nyeri pada perutnya
O : Klien tidak menggigil atau berkeringat

2 11.10 Melakukan teknik isolasi untuk infeksi enterik, termasuk

cuci tangan efektif.
S : Klien mengatakan agar lukanya cepat kering
O : Klien tampak kooperatif

2 11.10 Mempertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan luka

insisi / terbuka
S : Klien mengatakan agar lukanya cepat kering
O : Klien tampak kooperatif

2 12.00 Berkolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik

S : Klien mengatakan sakit pada tangannya saat di
injeksikan obat melalui IV
 O : Klien tampak meringis

2 12.35 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan

gejala infeksi rubor (kemerahan), kalor (panas), dolor
(rasa sakit), dan tumor (pembengkakan).
S = Klien dan keluarga mengatakan senang diberikan
informasi
O = Klien dan keluarga tampak kooperatif

3 13.00 Memberikan Higene Edukasi pada klien dan keluarganya

tentang pentingnya kebersihan diri.
S = Klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi
tubuhnya yang belum mandi
O = Kulit klien berminyak dan berkeringat

3 13.10 Membersihkan dan mengatur posisi serta tempat tidur

klien.
S = Klien mengatakan nyaman apabila sprei bed diganti
O = Klien tampak rileks

15 1 08.30 Mengkaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan laporkan

November perubahan nyeri dengan tepat.
2017 S : Klien mengatakan nyeri pada perut nya berkurang dari
skala 6 menjadi 5
O : Klien tampak kesakitan

1,2 08.30 Memonitor tanda-tanda vital

S : Klien mengatakan nyeri pada perut nya berkurang
O : TTV
HR = 88 x/menit
RR = 23 x/menit
Suhu = 36,5 oC

1 08.30 Mempertahankan istirahat dengan posisi semi powler.

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisinya saat ini
O : Klien tampak beristirahat

1 08.35 Mendorong ambulasi dini.

 S : Klien mengatakan masih nyeri pada perut nya sehingga
mengurangi gerakan
O : Klien tampak beristirahat

1 10.00 Memberikan aktivitas hiburan (guided imagery)

S : Klien mengatakan senang bercerita
O : Klien tampak bersemangat

2 11.00 Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi

S : Klien mengatakan sakit di daerah pasca operasi
O : Tidak nampak tanda-tanda infeksi seperti terdapat
nanah

2 11.05 Memperhatikan demam, menggigil, berkeringat,

perubahan mental
S : Klien mengatakan nyeri pada perutnya
O : Klien tidak menggigil atau berkeringat

2 11.10 Melakukan teknik isolasi untuk infeksi enterik, termasuk

cuci tangan efektif.
S : Klien mengatakan agar lukanya cepat kering
O : Klien tampak kooperatif

2 11.10 Mempertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan luka

insisi / terbuka
S : Klien mengatakan agar lukanya cepat kering
O : Klien tampak kooperatif

2 12.00 Berkolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik

S : Klien mengatakan sakit pada tangannya saat di
injeksikan obat melalui IV
O : Klien tampak meringis

3 12.45 Memberikan Hynege Edukasi pada klien dan keluarganya

tentang pentingnya kebersihan diri.
S = Klien mengatakan agak nyaman dengan kondisi
tubuhnya karena sudah di sibin
 O = Kulit klien nampak lebih bersih namun kuku masih
panjang dan kotor
3 13.00
Membersihkan dan mengatur posisi serta tempat tidur
klien.
S = Klien mengatakan nyaman apabila sprei bed diganti
O = Klien tampak rileks

16 1 08.30 Mengkaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan laporkan

November perubahan nyeri dengan tepat.
2017 S : Klien mengatakan nyeri pada perut nya berkurang dari
skala 5 menjadi 4
O : Klien tampak kesakitan

1,2 08.30 Memonitor tanda-tanda vital

S : Klien mengatakan nyeri pada perut nya berkurang
O : TTV
HR = 90 x/menit
RR = 25 x/menit
Suhu = 36,6 oC

1 08.30 Mempertahankan istirahat dengan posisi semi powler.

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisinya saat ini
O : Klien tampak beristirahat

1 08.35 Mendorong ambulasi dini.

S : Klien mengatakan masih nyeri pada perut nya sehingga
mengurangi gerakan
O : Klien tampak beristirahat

1 10.00 Memberikan aktivitas hiburan (gided imagery)

S : Klien mengatakan senang bercerita
O : Klien tampak bersemangat

2 11.00 Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi

S : Klien mengatakan sakit di daerah pasca operasi
O : Tidak nampak tanda-tanda infeksi seperti terdapat
nanah
 2 11.05 Memperhatikan demam, menggigil, berkeringat,
perubahan mental
S : Klien mengatakan nyeri pada perutnya
O : Klien tidak menggigil atau berkeringat

2 11.10 Melakukan teknik isolasi untuk infeksi enterik, termasuk

cuci tangan efektif.
S : Klien mengatakan agar lukanya cepat kering
O : Klien tampak kooperatif

2 11.10 Mempertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan luka

insisi / terbuka
S : Klien mengatakan agar lukanya cepat kering
O : Klien tampak kooperatif

2 12.00 Berkolaborasi tim medis dalam pemberian antibiotik

S : Klien mengatakan sakit pada tangannya saat di
injeksikan obat melalui IV
O : Klien tampak meringis

3 12.45 Membersihkan dan atur posisi serta tempat tidur klien.

S = Klien mengatakan nyaman apabila sprei bed diganti
O = Klien tampak rileks

E. EVALUASI

NAMA KLIEN : An. N

NO. REKAM MEDIK : 15.16.316289
RUANG RAWAT : Anggrek
NO. JAM
TGL EVALUASI SUMATIF / SOAP PARAF
DX (WIB)
14 1 14.00  S : Klien mengatakan nyeri skala 6
November O : Klien tampak meringis
2017 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 1. Kaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan
laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Pertahankan istirahat dengan posisi semi
powler.
4. Dorong ambulasi dini.
5. Berikan aktivitas hiburan untuk pengalihan
nyeri (guided imagery)
6. Kolborasi tim dokter dalam pemberian
2 14.00 analgetika.
 S : Klien mengatakan tidak mengetahui tanda-
tanda dan gejala infeksi
O : Klien tampak bedrest
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area
insisi
2. Monitor tanda-tanda vital. Perhatikan
demam, menggigil, berkeringat, perubahan
mental
3. Lakukan teknik isolasi untuk infeksi
enterik, termasuk cuci tangan efektif.
4. Pertahankan teknik aseptik ketat pada
perawatan luka insisi / terbuka, bersihkan
dengan betadine.
5. Kolaborasi tim medis dalam pemberian
antibiotik
6. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-
tanda dan gejala infeksi rubor (kemerahan),
kalor (panas), dolor (rasa sakit), dan tumor
(pembengkakan).

3 14.00  S = Klien mengatakan tidak nyaman dengan

kondisi tubuhnya
O = Kulit klien nampak berminyak dan
berkeringat
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
 1. Berikan Hygiene Edukasi pada klien dan
keluarganya tentang pentingnya
kebersihan diri
2. Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur
klien.

15 1 14.00  S : Klien mengatakan masih merasa nyeri

November O : Klien tampak meringis
2017 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan
laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Pertahankan istirahat dengan posisi semi
powler.
4. Dorong ambulasi dini.
5. Berikan aktivitas hiburan untuk pengalihan
nyeri (guided imagery)
6. Kolborasi tim dokter dalam pemberian
analgetika.
2 14.00  S : Klien mengatakan ingin lukanya cepat kering
O : Klien tampak bedrest
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area
insisi
2. Monitor tanda-tanda vital. Perhatikan
demam, menggigil, berkeringat, perubahan
mental
3. Lakukan teknik isolasi untuk infeksi
enterik, termasuk cuci tangan efektif.
4. Pertahankan teknik aseptik ketat pada
perawatan luka insisi / terbuka, bersihkan
dengan betadine.
5. Kolaborasi tim medis dalam pemberian
antibiotik

3 14.00
  S = Klien mengatakan agak nyaman dengan
kondisi tubuhnya
O = Kulit klien nampak lebih bersih namun kuku
masih panjang dan kotor
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
1. Berikan Hygiene Edukasi pada klien dan
keluarganya tentang pentingnya kebersihan
diri
2. Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur
klien.

16 1 14.00  S : Klien mengatakan nyeri skala 4

November O : Klien tampak lebih rileks
2017 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri lokasi, karakteristik dan
laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Pertahankan istirahat dengan posisi semi
powler.
4. Dorong ambulasi dini.
5. Berikan aktivitas hiburan untuk
pengalihan nyeri (guided imagery)
6. Kolborasi tim dokter dalam pemberian
analgetika.

2 14.00  S : Klien mengatakan ingin lukanya cepat sembuh

dan balutan bisa dilepas
O : Klien tampak bedrest
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area
insisi
2. Monitor tanda-tanda vital. Perhatikan
demam, menggigil, berkeringat, perubahan
mental
 3. Lakukan teknik isolasi untuk infeksi
enterik, termasuk cuci tangan efektif.
4. Pertahankan teknik aseptik ketat pada
perawatan luka insisi / terbuka, bersihkan
dengan betadine.
5. Kolaborasi tim medis dalam pemberian
antibiotik
6. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-
tanda dan gejala infeksi rubor (kemerahan),
kalor (panas), dolor (rasa sakit), dan tumor
3 14.00 (pembengkakan).
 S = Klien mengatakan nyaman dengan kondisi
tubuhnya, klien merasa segar
O = Kulit klien nampak bersih
A = Masalah belum teratasi
P = Hentikan intervensi