MAKALAH

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

TENTANG “EFUSI PLEURA”

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2

1. AURIZAL AHMAD AZIZ (1711009)

2. IDA PARWATI (1711025)
3. INTAN PERMATASARI (1711008)
4. LILY INDRAYANI (1711015)
5. LUTVI FEBRIANA (1711003)

PENDIDIKAN NERS SEMESTER III REGULER

STIKES PATRIA HUSADA BLITAR
TAHUN AJARAN 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadiran Tuhan YME karena atas rahmat dan
karunianya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Efusi Pleura”. Terimakasih
kami ucapkan kepada dosen pembimbing yang sudah memberikan kami pengarahan dalam
penyusunan makalah ini. Makalah ini berisikan berbagai ulasan mengenai penyakit Efusi
Pleura yang kami sajikan dengan singkat dan jelas. Semoga makalah ini dapat bermanfaat
untuk pembaca serta penulis.

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................. 2

DAFTAR ISI...............................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................4

Latar Belakang........................................................................................................4
Tujuan.....................................................................................................................5

BAB II PEMBAHASAN............................................................................................6

Definisi..................................................................................................................6

Etiologi..................................................................................................................7
Patofisiologi...........................................................................................................8
Pathway.................................................................................................................10
Manifestasi Klinis..................................................................................................11
Pemeriksaan Diagnostik........................................................................................11
Penatalaksanaan.....................................................................................................12
Asuhan Keperawatan.............................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................24

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan
pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu didaerah hilus arteri dan mengadakan pene
trasi dengancabang utama bronkus, arteri dan vena bonkialis, serabut saraf dan
pembuluh limfe. Secarahistologist kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial,
jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening (Harrison, 2000).
Pleura seringkali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan,
misalnyahidrotoraks dan pleuritis eksudativa karena infeksi, hemotoraks bila rongga
pleura berisidarah, kilotoraks (cairan limfe), piotoraks atau empiema thoracis bila
berisi nanah, pneumotoraks bila berisi udara (Somantri, 2009).Penyebab dari kelainan
patologi pada rongga pleura bermacam-macam, terutamakarena infeksi tuberculosis
atau non tuberculosis, keganasan, trauma dan lain-lain.
Efusi pleura merupakan salah satu kelainan yang menganggu system pernapasan.
Efusi pleura bukanlah diagnosis dari suatu penyakit, melainkan hanya merupakan
gejala atau komplikasidari suatu penyakit. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana
terdapat cairan berlebihandirongga pleura, jika kondisi ini dibiarkan akan
membahayakan jiwa penderitanya (Muttaqin,2008). Badan Kesehatan Dunia (WHO)
memperkirakan jumlah kasus efusi pleura di seluruhdunia cukup tinggi menduduki
urutan ketiga setelah kanker paru, sekitar 10-15 juta dengan100-250 ribu kematian
tiap tahunnya. Efusi pleura suatu disase entity dan merupakan suatugejala penyakit
yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita. Tingkat kegawatan padaefusi
pleura ditentukan oleh jumlah cairan, kecepatan pembentukan cairan dan
tingkat penekanan paru .Efusi pleura menempati urutan ke empat distribus 10 penyaki
t terbanyik setelah kanker paru yaitu dengan jumlah 76 dari 808 orang dengan
prevalensi 9,14% (Alsagaf, 2010)Berdasarkan data yang dilaporkan Depatemen
Kesehatan tahun 2006 menyebutkan diIndonesia kasus efusi pleura 2,7 % dari
penyakit infeksi saluran napas dengan Case FatalityRate (CFR) 1, Sedangkan
Sulawesi Selatan dilaporkan kejadian efusi pleura 16 %
dari penderita infeksi saluran napas.Tingginya kasus efusi pleura disebabkan keterlam
batan penderita untuk memeriksakan kesehatan sejak dini sehingga menghambat aktif
4
 itas sehari-hari dan kematian akibat efusi pleura masih sering ditemukan.4,5. (Irwadi,
Sulina, Hardjoeno, 2009). Oleh karena ada peningkatan jumlah penderita maka
menjadi masalah kusus untuk kita semua, terutama bagi dunia keperawatan karena
efusi pleura masih menjadi masalah kesehatan yang tinggi, sehingga masalah
kesehatan ini harus segera ditangani dengan serius.

1.2 Tujuan

1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan Efusi Pleura.

2. Mengetahui etiologi/sebab Efusi pleura
3. Mengetahui patofisiologi Efusi Pleura
4. Mengetahui pathway Efusi Pleura
5. Mengetahui manifestasi klinis/ gejala Efusi Pleura
6. Mengetahui pemeriksaan diagnostik Efusi Pleura
7. Mengetahui penatalaksanaan dari Efusi Pleura
8. Mengetahui asuhan keperawatan Efusi Pleura

5
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan pariental, proes penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleura
mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne).

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga
pleura. (Price & Wilson, 2006)

Efusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu: (Morton, 2012)

1. Efusi Pleura Transudat

Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak
terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh faktor sistemik yang
mempengaruhi produk dan absorbs cairan pleura seperti (ggal jantung kongestif,
atelektasi, sirosis, sindrom nefrotik, dan dialysis peritoneum).
2. Efusi Pleura Eksudat
Terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk
kedalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru terdekat. Kriteria efusi
pleura eksudat:
a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5
b. Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase laktat (LDH) lebih dari 0,6
c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum

Penyebab efusi pleura eksudat seperti pneumonia, empiema, penyakit metastasis (mis:
kanker paru, payudara, alambung, atau ovarium), hematorak, infark paru, keganasan,
rupture aneurisma aorta.

6
2.2 Etiologi
Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat meningkatkan keceatan produksi
cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan oleh
satu dari lima mekanisme berikut : (Morton, 2012)
1. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik.
2. Peningkatan permeabialitas kapiler
3. Penurunan tekanan osmotik koloid darah
4. Peningkatan tekanan negatif intrapleura
5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura.

Penyebab efusi pleura

Infeksi

- Tuberculosis
- Pneumonitis
- Abses paru
- Perforasi asophagus
- Abses subfrenik

Non infeksi

- Karsinoma paru
- Karsinoma pleura : primer, sekunder
- Karsinoma mediastinum
- Tumor ovarium
- Bendungan jantung : gagal ginjal, perikarditis konstriktiva
- Gagal hati
- Gagal ginjal
- Hipotiroidisme
- Kilotoraks
- Emboli paru

Sumber : ilmu bedah dejong hal : 416

Tampilan cairan efusi leura

Jernih, kekuningan (tanpa tumor jinak

darah) tumor ganas
tuberculosis
Seperti susu Pascatrauma
- Tidak berbau empiema
( kilus)
- Berbau (nanah)
7
 Hemoragik Keganasan
Trauma
Sumber : ilmu bedah dejong hal : 416

2.3 Patifisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan
pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc
yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit
ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser
satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan
selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada
pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan
kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh
system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura
viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah
cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan
absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H 2o
dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat
terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium
tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer.
Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
(Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi
permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat
menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi
pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui
aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran
getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan
eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena
kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang
bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara
500 – 2000. Mula – mula yang dominan adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi
kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa.

8
Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena
akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain :
Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada
asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain
hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang
diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan
menurun.

9
 2.4 PATHWAY
Penghambat Drainase Tekanan Osmotik
Limfatik Koloid Plasma
Infeksi

Tekanan Kapiler Transudasi

Peradangan Paru Ciran
Permukaan Intravaskuler
Pleura

Tekanan
Hidrostatik Edema
Permiabilitas
Vaskuler
Transudasi
Cavum Pleura

Penumpukan Cairan
Dalam Rongga
Pleura
EFUSI
Ekspansi Paru
PLEURA

Pola Nafas
Sesak Nafas
Tidak Efektif
Nafsu Makan
Nyeri Dada

Gangguan
Gangguan Pemenuhan
2.5 Manifestasi Klinis Kebutuhan
Pola Tidur
1. Adanya timbul cairan mengakibatkan perasaan sakit karna pergeseran, setelah
Nutrisi
cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak,penderita akan sesak
nafas.
2. Adanya gejala penyakit penyebab sepeti demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuriti (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak
keringat, batuk, banyak riak.

10
 3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan
4. Pemerikaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,karna
cairan akan berpindah tempat.bagian yang sakit akan kurrang bergerak dalam
pernafasan,fremitus melemah (raba dan vokal), pada perkusi didapati daerah
pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung
(garis Ellis Damiseu).
5. Didapati segitiga Garlnd, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Doiseus. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah
pekak karna cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah
ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6. Pada pemulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pluera.

2.6 Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan radiologik (Rontgen Dada), pada permulaan didapati menghilangnya
sudut kostorfrenik. Bila cairan lebih 300 ml, akan tampak cairan dengan
permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.
2. Ultrasonografi
3. Torakosentesis / fungsi pleura untuk mengetahui kejernihan , warna , biakan
tampilan ,sitologi , berat jenis .Fungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan
posterior , pada sela iga ke 8 .Di dapati cairan yang mungkin serosa (serotorak) ,
berdarah (hemotoraks),pus(piotorks), atau kilus(kilotoraks).Bila cairan serosa
mungkin berupa transundat ( hasil bendungan ) atau eksudat( hasil radang)
4. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri , pewarnaan gram , basil tahan ,
asam ( untuk TBC) , hitung sel darah merah dan putih , pemeriksaan kimiawi
( glukosa , amylase , laktat dehidrogenase (LDH) , proteni ) analisis sitologi
untuk sel – sel malignan dan pH
5. Biopsi pleura mungkin juga di lakukan

2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada efusi pleura antara lain:
1. Tirah baring
Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan
aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dispneu akan semakin
meningkat pula.
2. Thorakosentesis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispneu,
dan lain lain.cairan efui sebanyak 1-1,5 liter perlu di keluarkan segera untuk

11
 mencegah meningkatnya adema paru.jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutnya baru dapat di lalukan 1 jam kemudian
3. Antibiotik
Pemberian antibiotik di perlukan apabila terbukti adanya infeksi.antibiotik di perlukan
sesuai dengan hasil kultur kuman
4. Pleurodesis
Pada efusi karena keganansan dan efusi reuren lain, diberikn obat (tetrasiklin,kalk,dan
biomisin)melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan
mencegah cairan terakumulasi kembali

2.8 Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN

Pengkajian

a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat
rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan
dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama
1) Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit.
2) Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak
nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam
dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti
batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan
sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang
disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain
sebagainya

12
f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.
g. Pengkajian Pola Fungsi
1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan
persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah
terhadap pemeliharaan kesehatan.
2) Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan
penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
h. Pola nutrisi dan metabolisme
1) Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran
tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,
2) Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien
dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak
nafas dan penekanan pada struktur abdomen.
3) Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan
effusi pleura keadaan umumnyalemah.
i. Pola eliminasi
1) Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi
sebelum dan sesudah MRS.
2) Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest
sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur
abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
j. Pola aktivitas dan latihan
1) Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi
2) Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
3) Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri
dada.
4) Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu
oleh perawat dan keluarganya.
k. Pola tidur dan istirahat
1) Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh
terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat
2) Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang
tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir,
berisik dan lain sebagainya.
l. Pemeriksaan Fisik
1) Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara

13
 umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien.
2) Sistem Respirasi
a) Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,
iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun.
Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui
dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien
biasanya dyspneu.
b) Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya >
250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada
yang tertinggal pada dada yang sakit.
c) Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya
tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan
berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam
posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas
di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
d) Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari
parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari
atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
3) Sistem Cardiovasculer
a) Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS –
5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.
b) Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus
diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga
memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.
c) Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar
pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau
ventrikel kiri.
d) Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan
adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta
adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
4) Sistem Pencernaan

14
 a) Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi
perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu
di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
b) Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya
5-35kali per menit.
c) Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah
massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi
pasien, apakah hepar teraba.
d) Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan
menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).
5) Sistem Neurologis
a) Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan
pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma
b) Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.
c) Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.
6) Sistem Muskuloskeletal
a) Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial
b) Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta
dengan pemerikasaan capillary refiltime.
c) Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian
dibandingkan antara kiri dan kanan.
7) Sistem Integumen
a) Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada
kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya
kegagalan sistem transport O2.
b) Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat,
demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk
mengetahui derajat hidrasi seseorang,
c)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif
2. Gangguan Pola Tidur

15
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC
KEPERAWATAN
1. Pola Nafas tidak efektif 1. Status Pernafasan
Kriteria Hasil :
- irama pernafasan
- frekuensi pernafasan
- kedalaman inspirasi
- suara auskultasi nafas
- volume tidal
- pencapaian tingkat intensif
spirometri
- kapasitas vital
- saturasi oksigen
- tes faal paru
16
NIC
1. Bantuan Ventilasi
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Posisikan pasien untuk
mengurangi dyspneu
- Posisikan untuk
memfentilasi
pencocokan
ventilasi/perfusi (“good
lung down”) dengan
tepat
- Bantu dalam hal
perubahan posisi dengan
sering dan tepat
- Posisikan untuk
meminimalkan upaya
bernafas (misalnya:
mengangkat kepala
tempat tidur dan
memberikan over bed
table bagi pasien untuk
bersandar)
- Anjurkan pernafasan
lambat yang dalam,
berbalik, dan batuk
- Bantu dengan
menggunakan dorongan
spirometer yang sesuai
- Auskultasi suara nafas
catat area-area
penurunan atau todak
adanya ventilasi dan
 adanya suara tambahan
- Monitor kelelahan otot
pernafasan
- Mulai dan pertahankan
oksigen tambahan,
seperti yang ditentukan
- Kelola pemberian obat
nyeri yang tepat untuk
mencegah hipofentilasi
- Ambulas tiga empat kali
per hari dengan tepat
- Monitor pernafasan dan
status oksigen
- Beri obat (misalnya:
bronkodilator dan
inhaler) yang
meningkatkan patensi
jalan nafas dan
pertukaran gas
- Ajarkan teknik
pernafasan dengan
mengerucutkan bibir
dengan tepat
- Ajarkan teknik
pernafasan dengan tepat
- Inisiasi program
kekuatan otot atau
pelatihan daya tahan
pernafasan dengan tepat
- Inisiasi upaya resusitasi
dengan tepat
2. Gangguan Pola Tidur 1. Tidur 1. Manajemen Dimensia
- Sertakan anggota
Kriteria Hasil: keluarga dalam

- Jam tidur perencanaan,

- Jam tidur yang pemberian, dan
diobservasi evaluasi perawat
17
- Pola tidur sejauh yang
- Kualitas tidur diinginkan
- Efisiensi tidur - Identifikasi pola-
- Tidur rutin
- Tidur dari awal sampai pola perilaku biasa

habis dimalam hari untuk kegiatan

secara konsisten seperti

- Perasaan segar setelah tidur,penggunaan
tidur obat, eliminasi,
- Mudah bangun pada
asupan makanan,
saat yang tepat tempat
- Tempat tidur yang dan perawatan diri
- Tentukan riwayat
nyaman
- Suhu ruangan yang fisik, sosial,
psikologi, kebiasaan
nyaman
- Hasil dan rutinitas pasien
- Tentukan jenis dan
electroencephalogram
- Hasil electromyogram tingkat defisit
- Hasil electro-
kognitif dengan
oculogram
menggunakan alat
pengkajian yang
terstandart
- Monitor fungsi
kognitif
menggunakan alat
pengkajian
menggunakan alat
pengkajian yang
terstandart
- Tentukan harapan-
harapan perilaku
yang sesuai dengan
status kognitif
pasien

18
3. Gangguan pemenuhan 1. Status Nutrisi 1. Manajemen Nutrisi
- Tentukan staus
kebutuhan Nutrisi kurang Kriteria Hasil:
gizi pasien dan
dari kebutuhan tubuh
- Asupan gizi kempuan pasien
- Asupan Makanan
- Asupan Cairan untuk memenuhi
- Energi kebutuhan gizi
- Rasio berat - Identifikasi
badan/tinggi badan adanya alergi
- Hidrasi
atau intoleransi
makanan yang
dimiliki pasien
- Tentukan apa
yang menjadi
preferensi
makanan bagi
pasien
- Intruksikan
pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
(yaitu:
membahas
pedoman diet
dan piramida
makanan)
- Bantu pasien
dalam
menentukan
pedoman atau
piramida
makanan yang
paling cocok
dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi
dan preferensi
- Tentukan jumlah

19
 kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan
untuk mrmrnuhi
persyaratan gizi
- Berikan pihan
makanan sambil
menawarkan
bimbingan
terhadap pilihan
makanan yang
lebih sehat,jika
doperlukan
- Atur diet yang
diperlukan
- Ciptakan
lingkungn yang
optimal pada
saat
mengkonsumsi
makan (misanya:
bersih,
berfentilasi,
santai, dan bebas
dari bau
menyengat)
- Lakukan atau
bantu pasien
terkait dengan
perawatan mulut
sebelum makan
- Pastikan pasien
menggunakan
gigi palsu yang
pas dengan cara
20
 yang tepat
- Beri obat-obatan
sebelum makan
(misalnya:
penghilang rasa
sakit, antiemetik)
jika diperlukan
- Anjurkan pasien
untuk duduk
pada posisi tegak
di kursi, jika
memuninkan

21
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit
RGC, Jakarta.
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s,
Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC’’
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s,
Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC

22