STUDY KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M

DENGAN GANGGUAN PENCERNAAN : HEMOROID
DI RUANG BEDAH RSUD BREBES

Tanggal masuk : 10 November 2013 Ruang : Bedah

Tanggal pengkajian : 13 November 2013
Diagnosa medis : Hemoroid
1. A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 22 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : Ketanggungan
1. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. T
Usia : 27 Tahun
Alamat : Ketanggungan
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dengan klien : Suami
1. B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah anus
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk RSUD Brebes tanggal 10 November 2013, saat di IGD klien mengeluh berak darah, mual, lemes, nyeri anus saat BAB, nyerinya seperti
ditususk-tusuk dengan skala 6. Namun saat dilakukan pengkajian di ruangan, klien mengatakan sudah tidak mual lagi. Tapi pasien mengalami susah
BAB dan lemas, klien belum BAB selama 2 hari.
1. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya, Klien tidak memiliki alergi dan keluarga tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan klien
1. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Hub. Pernikahan
: Perempuan : Hub. Anak
: Klien : Tinggal serumah
1. C. PEMERIKSAAN FISIK
 2. Keadaan umum
3. Kesadaran
4. Tanda-tanda vital
1. TD : 130/80 3. S : 36°C
2. N : 88x/ menit 4. RR : 24x/menit
1. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
1. Wajah dan kulit kepala
Kulit kepala bersih, rambut beruban, wajah tampak pucat
1. Mata
Fungsi dan bentuk normal, tanpa menggunakan alat bantu penglihatan, sclera anikterik, konjungtiva anemis
1. Hidung
Bentuk dan fungsi normal, tidak ada polip dan secret
1. Telinga
Fungsi dan bentuk normal, tidak ada serumen
1. Mulut
Gigi, gusi, dan lidah bersih
1. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid maupun vena jugularis
1. Thorax dan Paru
Bentuk dada simetris, paru bergerak cepat, dan bunyi paru ronchi, irama an regular, frekuensi 18x/menit
1. Jantung
Normal, tidak ada keluhan
1. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada keluhan
1. Ginjal
Normal, tidak ada keluhan
1. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan
1. Musculoskeletal
Ekstermitas atas normal, pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 TPM, ekstermitas bawah normal, tidak ada nyeri tekan.
1. Integument
Turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, warna sawo matang.
1. Anus
Anus kemerahan
1. D. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI
1. Pola Persepsi
Klien mengatakan sehat itu penting, untuk menjaga agar tetap sehat klien makan 3x sehari. Bila sakit biasanya klien hanya membeli obat warung.
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk dan minum 5-6 gelas sehari, tanpa ada pantangan makanan
Selama dirawat makan 3x sehari habis ½ porsi yang disediakan dengan sayur dan lauk. Minum 5-6 gelas sehari
1. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi keras, warn adan bau khas, ada darahnya. BAK 5 – 8x/ hari
Selama sakit klien mengatakan selama di RS BAB 2 hari 1x dengan konsistensi keras,campur darah, baunya khas, BAK 5-8x sehari .
1. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur malam 7-8 sehari dari jam 21.00 – 08.00 WIB tanpa ada gangguan.
Selama sakit klien tidur malam tidak ada gangguan, siang juga sama.
1. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit aktivitas klien mandiri.

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu alat
2 : Dibantu orang
3 : Dibantu alat dan orang
4 : Tergantung total

Selama sakit :
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan & Minum V
Toileting V
Berpakaian V
Ambulasi di tempat tidur V
Berpindah V
ROM V
1. Pola kognitif
Klien tidak mengalami gangguan fungsi panca indra dan tidak mengalami gangguan pola pokir serta orientasi.
1. Konsep diri
Klien dengan keluarganya menyatakan setelah klien dilakukan tindakan keperawatan dan pengobatan, berharap akan segera sembuh dan segera pulang
ke rumah dan berkumpul dengan keluarganya kembali.
1. Peran hubungan
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kegiatan kesehariannya membantu suami di sawah, selama sakit klien merasa diperhatikan oleh anak-
anaknya karena selama sakit mereka bergantian untuk menunggu dan menjaganya.
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam yang taat beribadah dan selama dirawat klien hanya bisa berdo’a untuk kesembuhannya.
1. E. THERAPI
 Therapi Dosis Cara Pemberian
Infus RL 20 TPM IV
Ketorolax 2×1 Ampul IV
Ceftriaxone 2×1 Ampul IV
1. F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Hasil tes Nilai normal 1. G. ANALISA DATA
Hb 13 g % L : 13-16g % dan W : 11-14 g%
Leukosit 9000 4000-10000/mm2drh
Trombosit 350.000 200.000-500.000 mmHg
Hematocrit 46 vol % L : 40-48 vol % dan W : 37-42 vol %
Eritrosit 3.4 2.40 – 5.90
Eosinofil 0.70 0–1
Basofil 0.20 50 – 70
Natrofil 78.00 25 – 40
Limfosit 13.10 2–8
No Tanggal Data Etiologi Problem
1 13-11-13 DS : Klien mengatakan nyeri saat BAB Agen cedera fisik Nyeri
DO : Wajah pucat
– Kesakitan
– Skala 6
2 13-11-13 DS : Klien mengatakan mengalami Mengabaikan dorongan untuk defekasi Konstipasi
kesulitan dalam BAB dan BAB nya akibat nyeri selama eliminasi
campur darah.
DO : Mual muntah dan tidak dapat
makan
– Nyeri tekan abdomen
– Nyeri pada saat defekasi

1. H. DAFTAR MASALAH
No Diagnose Keperawatan Tgl Timbul Tgl Teratasi Paraf
1 Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik 13-11-13
(iritasi, tekanan dan sensitifitas pada area
rectal)
2 konstipasi berhubungan dengan dorongan 13-11-13
untuk defekasi akibat nyeri selama eliminasi
I. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
13-11- I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 – Observasi dan catat lokasi, berat dan
13 jam diharapkan nyeri klien berkurang dengan kriteria karakteristik
hasil : – Tingkatkan tirah baring dan berikan posisi
– Nyeri hilang nyaman pada klien
– Klien tampak segar – Latih teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri.
– Kolaborasi pemberian obat anti nyeri.
13-11- II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 – Anjurkan klien untuk banyak minum air putih
13 jam diharapkan nyeri klien tidak terjadi konstipasi – Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
dengan kriteria hasil : tinggi serat
– Feses normal – Kolaborasi pemberian obat pencahar.
– BAB tidak sakit
– Tidak berdarah lagi

1. J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam Dx Implementasi Respon Paraf
13-11-13 08:00 I 1. Mengobservasi, catat lokasi, berat dan – Klien mengatakan nyeri berkurang (skala 3)
karakteristik nyeri – Klien mengatakan nyaman dengan posisi
2. Memposisikan posisi nyaman pada yang diberikan perawat
klien – Obat masuk tidak ada alergi
3. Memberikan injeksi IV anti nyeri
13-11-13 10:00 II 1. Memberikan makanan yang – Klien makan makanan yang tinggi serat
2. tinggi serat – Pasien mau mengikuti anjuran klien
3. Menganjurkan klien untuk – Klien mau diberi obat.
banyak minum air putih
1. Memberikan obat suppositorial
 1. K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
14-11-13 10:00 I S : – Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3
O : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
Kriteria SB SS
Nyeri hilang 4 3
Klien tampak segar 3 1
Ket : SB : Sebelum, SS : Sesudah,
5 : SB, 4 : B, 3 : R, 2 : S, 1 : TK
P : Pertahankan intervensi
14-11-13 10:00 II S : – Klien mengatakan BAB lembek
O : Wajah klien tampak segar
A : Masalah teratasi
Kriteria SB SS
Feses normal 3 1
BAB tidak sakit 4 1
Tidak berdarah lagi 3 1
Ket : SB : Sebelum, SS : Sesudah,
5 : SB, 4 : B, 3 : R, 2 : S, 1 : TK
P : Hentikan intervensi