NERVIO ULNAR EN EL CODO - ESTUDIO NORMATIVO DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

Abstracto

Introducción: Uno de los objetivos de nuestro trabajo fue realizar estudios de conducción nerviosa (NCS) del
nervio ulnar centrado en la conducción nerviosa a través del codo en una cohorte suficientemente grande de
sujetos sanos para generar datos de referencia confiables.

Métodos: Examinamos el nervio ulnar en una posición con la flexión del codo de 90 ° desde la horizontal. La
respuesta motora se registró a partir del músculo abductor digital mínimo (ADM) y el primer músculo interóseo
dorsal (FDI).

Resultados: En nuestra muestra de 227 voluntarios sanos, examinamos 380 brazos superiores con los
siguientes resultados: amplitud (Amp) -CMAP (muñeca) para ADM 9.6 ± 2.3 mV, MNCV en el antebrazo 60.4
± 5.2 m / s, MNCV en el codo 57.1 ± 5.9 m / s.

Discusión: Nuestro estudio demostró que los NCSs motora del nervio ulnar por encima del codo (AE) y por
debajo del codo (BE) en una cohorte suficientemente grande utilizando la metodología recomendada por
AANEM dieron resultados comparables para el registro de FDI y ADM.

ABREVIATURAS

AANEM: Asociación Americana de Medicina ADM: dígito abductor minimi; (abductor del
Neuromuscular y Electrodiagnóstico. meñique).

AE: (above elbow) Por encima del codo Amp: amplitud

APB: Abductor pollicis brevis;( M. abductor BE: (below elbow) Debajo del codo
corto del pulgar)

CMAP: potencial de acción muscular CV: velocidad de conducción

compuesto

FCU: Músculo flexor ulnar del carpo FDI: músculo primer interóseo dorsal

MNCV: velocidad de conducción nerviosa NCSs: estudios de conducción nerviosa

motora

NM: nervio mediano NS: no significativo

SNAPs: potencial(les) de acción del nervio SNCV: velocidad de conducción del nervio
sensorial; sensorial

SD: desviación estándar UNE: nervio ulnar

W: Muñeca.

Introducción

Los datos de referencia fiables para los parámetros del examen electrofisiológico del nervio ulnar (UNE) son
un requisito previo para la detección de anomalías en las lesiones del UNE. Varios autores publicaron tales
datos. Sin embargo, debido a los diferentes enfoques metodológicos, los resultados variaron
considerablemente.
La técnica del examen electrofisiológico del UNE está asociada con una serie de problemas metódicos, que
han sido manejados de manera diferente por los autores individuales. Para fines de investigación, se puede
utilizar una técnica sofisticada que evalúa muchos parámetros. Por otro lado, la indicación para la derivación a
la cirugía debe basarse en parámetros fácilmente factibles y reproducibles.

Los NCSs motora se consideran más sensibles cuando se graba desde FDI que desde ADM. En la
investigación electrofisiológica, es necesario considerar tanto el bloqueo de la conducción (incluso sin
desaceleración de la velocidad de conducción) como la lesión axonal primaria (esporádicamente en las
lesiones crónicas sin disminución de la CV).

La posición del codo durante el examen determina la longitud real del nervio y la presión de las estructuras
vecinas (ligamentos) sobre los fascículos y axones. La posición del codo en flexión moderada de 90 ° y en
ligera supinación del antebrazo garantiza una constante tensión del nervio y compresión en las estructuras de
alrededor. Para los NCSs a través del codo, muchos autores recomendaron la longitud del segmento de 10
cm como óptima. El electrodo de estimulación no debe ubicarse a una distancia mayor de 4 cm por debajo del
epicóndilo. A una distancia más larga, el nervio se entierra por debajo del FCU y la estimulación ya no es
directa o la intensidad del estímulo no es supramáxima. Por consiguiente, la amplitud de CMAP es menor.
Estimulación a 6 cm proximalmente del epicóndilo medial no trae problemas técnicos sustanciales. La
medición en el segmento de 10 cm de longitud, recomendado por la mayoría de los autores, se asocia con el
error más bajo y todavía es capaz de detectar anomalías en la conducción focal. Debido a la disposición
específica de diferentes fascículos del UNE en el codo, el bloqueo de conducción de las fibras para La FDI
es más frecuente que el bloque de las fibras para ADM. Asimismo, la atrofia de la FDI se desarrolla más
temprano que la atrofia de ADM en casos severos.

Si el valor absoluto de CV a través del codo es más importante para la detección de lesión del UNE en el codo
que la disminución relativa de CV a través del codo en comparación con la CV en el antebrazo, es una
cuestión de discusión. La importancia / valor diagnóstico relativo del bloqueo de conducción de fibras para
ADM o FDI aún no se ha establecido. Es cuestionable, en qué medida de la disminución relativa en amplitud
(20% o 25%?) debe considerarse como un signo de bloqueo de conducción parcial y si la extensión temporal
de CMAP debería ser tomado en consideración. Para la evaluación de la conducción nerviosa sensorial, la
amplitud de SNAP registrada desde el quinto dedo es especialmente importante, mientras que SNAP está
registrado desde r. dorsal o r. palmar es de importancia secundaria. La SNCV en el segmento distal
contribuye sólo a La detección de una neuropatía o al diagnóstico de una lesión en el canal de Guyon. La
SNCV a través del codo no tiene valor de localización.

Los NCSs anteriores sobre la conducción del UNE a través del codo abordaron solo algunos de los problemas
mencionados anteriormente. Con frecuencia, no cumplieron con los criterios para el examen estándar, ni con
el tamaño suficiente del grupo estudiado. Por lo tanto, decidimos realizar un estudio, que trataría de eliminar
las deficiencias. El objetivo de nuestro estudio fue generar datos normativos confiables basados en el examen
de una cohorte suficientemente grande de sujetos sanos utilizando una técnica estandarizada y reproducible
para el examen del UNE.

SUJETOS Y MÉTODOS

SUJETOS

La población origen de estudio incluyó 227 voluntarios libres de enfermedad, 126 mujeres y 101 hombres.
Todos ellos eran de la raza caucasoide. Los sujetos tenían edades comprendidas entre 20 y 67 años con un
promedio de 39 años. 214 sujetos fueron diestros y 13 zurdos (Tabla 1). Todos los participantes
proporcionaron un consentimiento informado por escrito que había sido aprobado previamente por el Comité
ético institucional.

Entre los principales criterios de exclusión se encontraban las afecciones médicas conocidas como
polineuropatía o mononeuropatía de la parte superior de los brazos (diabetes mellitus y otros trastornos
metabólicos, neoplasias, abuso de alcohol u otros fármacos neurotóxicos, lesiones de los nervios en las
extremidades superiores), signos clínicos de La mononeuropatía de los nervios ulnar o mediano, o
radiculopatías cervicales.

Los sujetos que pasaron el examen inicial basado en la historia clínica y el examen físico luego se sometieron
a los NCSs. Se excluyeron los sujetos con signos electrofisiológicos sugestivos de polineuropatía. Además,
los sujetos con anastomosis de Martin-Gruber no se consideraron elegibles para el estudio, debido a la
influencia de la anomalía en la amplitud de CMAP. Finalmente, 380 extremidades ingresaron en la base de
datos normativa.

MÉTODOS

Cinco laboratorios EMG participaron en el estudio. Todos los NCSs se realizaron utilizando el dispositivo EMG
Medelec Synergy y la técnica unificada de examen. Se utilizaron electrodos de estimulación de superficie. Los
CMAP se registraron con electrodos de superficie de un solo uso con el electrodo de registro colocado sobre
el punto motor; Los SNAPs se registraron utilizando electrodos de anillo con gel conductor. La duración de los
impulsos de estimulación fue de 0,2 ms para los NCSs motores y de 0,1 ms para los NCSs sensoriales. El
ancho de banda del amplificador se ajustó de 3 Hz a 10 kHz para MNCSs y de 20 Hz a 2 kHz para NCSs
sensoriales.

El nervio ulnar se estimuló en la muñeca, debajo del codo y sobre el codo. Los electrodos de registro se
colocaron por encima de ADM y FDI. El nervio mediano se estimuló en la fosa cubital y en la muñeca. El
electrodo de registro se ubicó por encima de APB. El examen se realizó en una posición de la extremidad
superior con la flexión del codo de 90 ° desde la horizontal a lo largo de toda la medición.

Para medir la latencia distal motora del UNE, la distancia entre el cátodo del electrodo de estimulación en la
muñeca y el electrodo activo por encima de ADM fue de 8 cm, o 13 cm al electrodo activo por encima de FDI
(medido a lo largo del recorrido del UNE). Para medir la latencia distal motora del NM, la distancia entre el
cátodo del electrodo de estimulación en la muñeca y el electrodo activo por encima del vientre de APB fue de
8 cm (medido a lo largo del trayecto del NM). El electrodo de estimulación para los MNCSs del UNE debajo
del codo, se ubicó a 4 cm distalmente del centro de la línea que conecta el olécranon y el epicóndilo medial,
en la dirección hacia el proceso estiloides de la ulna. El electrodo de estimulación para MNCSs del UNE se
colocó sobre el codo a 6 cm proximalmente de la línea mencionada anteriormente, en dirección al surco
intramuscular. La conducción del nervio sensorial se midió antidrómicamente, para el UNE en el dígito V, con
la distancia entre la estimulación y los electrodos de registro de 14 cm. Para el NM se midió en el dígito II, con
una distancia de estimulación de 16 cm. Se promediaron los SNAPs individuales. La latencia se midió hasta el
inicio de la deflexión negativa, la amplitud hasta su pico. La temperatura de la extremidad se midió en la base
del V dedo y se mantuvo a un mínimo de 32.0 ° C.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se usó el paquete estadístico SPSS versión 18 para realizar los análisis. Para todos los parámetros
neurofisiológicos, se calcularon estadísticas descriptivas, es decir, la mediana, la media aritmética, el error
estándar de la media y la desviación estándar. La prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov mostró
que la distribución de algunos parámetros, principalmente de amplitudes, se desvió significativamente de la
distribución normal. Por lo tanto, el método de percentil se utilizó para establecer los intervalos de referencia.
Los límites inferior y superior de los rangos de referencia se definieron como percentiles 2.5 y 97.5,
respectivamente. Se utilizó la prueba t de Student de dos muestras pareadas para evaluar la significancia
estadística de las diferencias entre los parámetros correspondientes en ambas manos.

El nivel de significancia estadística se estableció en p≤0.05.

RESULTADOS

El análisis estadístico incluyó los siguientes pasos:

1. Cálculo de las estadísticas descriptivas para los parámetros de conducción motora del UNE
registrados desde ADM y FDI y para los NM registrados desde APB.
2. Cálculo de las estadísticas descriptivas para los parámetros de conducción sensorial del UNE
registrada desde el dígito V y para NM registrada desde el dígito II.
3. Comparación de las amplitudes de CMAP en el UNE derecho e izquierdo registrada desde ADM y FDI
y comparación de las amplitudes de CMAP en las manos dominantes y no dominantes Tabla 2, 3, 4, 5

Tabla 2: Muestra estadísticas descriptivas para los parámetros de conducción motora del nervio ulnar,
grabados desde el músculo abductor del meñique y el primer interóseo dorsal

Parámetros de conducción del nervio ulnar

- Latencia motora distal (m/s)

- Velocidad de conducción nerviosa motora antebrazo (m/s)
- Velocidad de conducción nerviosa motora codo (m/s) abductor mínimo
- Velocidad de conducción nerviosa motora antebrazo- sobre el codo o a través del codo (m/s)
- Amplitud del potencial acción muscular compuesto muñeca (mv)
- Amplitud del potencial acción muscular compuesto debajo del codo
- Amplitud del potencial acción muscular compuesto encima del codo
Tabla 3: Muestra estadísticas descriptivas para dos parámetros de Conducción sensorial del UNE,
registrada desde el dígito V, la velocidad de conducción nerviosa sensorial (SNCV) y amplitud de SNAP
potencial de acción del nervio sensorial

En la última columna, los rangos de referencia para cada uno de los dos parámetros se definieron con
percentiles 2.5 y 97.5. El límite inferior del intervalo para SNCV fue de 47.9 m /s.

Tabla 4: Muestra estadísticas descriptivas para los parámetros de Conducción motora y sensorial del NM
nervio mediano, grabada desde APB abductor corto del pulgar para conducción motora desde dígito II
para conducción sensorial

Parámetros de conducción del nervio mediano

-latencia motora distal

-velocidad de conducción nerviosa motora antebrazo
-amplitud del potencial de acción compuesto muñeca
-amplitud del potencial acción compuesto codo
 -velocidad de conducción del nervio sensorial
- potencial de acción del nervio sensorial

En la última columna, los rangos de referencia definidos con percentiles 2.5 y 97.5 Se dan para cada
parámetro.

Tabla 5: Compara la velocidad de conducción nerviosa motora MNCV a través del codo del nervio ulnar en
las manos dominantes y no dominantes.

La media de la MNCV en las manos dominantes fue 0,69 m / s más alta que la media del MNCV en las manos
no dominantes. Esa pequeña diferencia fue una estadística límite de significativa.

DISCUSIÓN

Varios autores se esforzaron por compilar datos normativos para las NCSs motores y sensoriales en el nervio
ulnar. Los estudios difirieron en la selección de sujetos sanos, así como en el enfoque en varios parámetros
electrofisiológicos y en el uso de diferentes métodos. Además, el número de manos examinadas en su
mayoría no era muy grande.

La NCV motora del UNE en el segmento del codo es el principal parámetro a evaluar si surge una sospecha
sobre una lesión del nervio ulnar en el codo. Se puede examinar fácilmente, siempre que se respeten los
principios metódicos. La lesión del UNE aguda en el codo es de tipo desmielinizante en aproximadamente el
60% de los casos, con una MNCV focal que disminuye a través del codo y un bloqueo de conducción parcial.

También hay lesión axonal primaria en aproximadamente el 40% de los casos agudos. Las lesiones crónicas
causadas por la compresión o el síndrome del túnel cubital suelen estar marcadas por la disminución de la
MNCV, a menudo acompañadas de disminución de la amplitud y por la dispersión temporal de la CMAP.
Implica que el MNCV a través del segmento del codo se debe considerar como un parámetro crucial para el
diagnóstico de la lesión.

La velocidad de conducción a través del codo depende en gran medida de la posición del codo (el ángulo de
flexión en el codo). Si el codo está completamente extendido, la longitud del segmento medida es más corta
que la longitud real del nervio. Por lo tanto, la CV medida es artificialmente más lenta de lo que es en realidad.
La flexión extrema en el codo resulta en el estiramiento del nervio o incluso en su subluxación fuera de su
ranura. En nuestro estudio, elegimos la posición de la extremidad superior con la flexión del codo de 90 °
respecto a la horizontal. Esto es bien factible y está de acuerdo con la recomendación de la Asociación
Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstico y otros autores.
La desaceleración focal de la CV en el segmento transversal del codo se puede expresar de dos maneras: (1)
como el valor CV absoluta que se compara con los valores de referencia normales para el segmento
transversal del codo o (2) como la disminución relativa (en porcentajes) en la CV en el segmento transversal
del codo en comparación con la CV en el antebrazo. Debido a que aún no se ha decidido cuál de las dos
opciones es más sensible, recomendamos evaluarlas. Además, hay que tener en cuenta que la CV está
influenciado por muchos factores, como la edad, relaciones anatómicas en la región del surco ulnar y
velocidad de conducción de otros nervios en la persona en particular.

Benatar et al. (2009) [1] examinó 100 sujetos sanos e informó los siguientes valores normativos para la
velocidad de conducción del UNE en el antebrazo: A-CMAP para ADM 10.6 ± 2.5 mV, MNCV 60.8 ± 5.4 m /
s, A-SNAP 29.8 ± 17.6 μV, SNCV 52.4 ± 4.1 m / s. Buschbacher (1999) [30] encontró en 248 sujetos A-CMAP
para ADM 11.6 ± 2.1 mV, MNCV 61 ± 5 m / s. Oh, (1984) encontró en 40 sujetos A-CMAP ADM 11.5 ± 2.5
mV, MNCV en el antebrazo 61.2 ± 5.3 m / s, A-SNAP 22.7 ± 14.4 uV, SNCV 60.9 ± 5.2 m / s.

En nuestra cohorte de 227 voluntarios sanos, en los que se examinaron 380 manos, recibimos los siguientes
valores normativos: Amp-CMAP (muñeca) para ADM 9.6 ± 2.3 mV, MNCV en el antebrazo 60.4 ± 5.2 m / s, a
través del codo 57.1 ± 5.9 m / s, Amp-SNAP para el dígito V 24.3 ± 11.6 μV y SNCV 55.8 ± 4.8 m / s. La CV El
motora y sensorial en nuestro estudio no difirió significativamente de la resultados de Benatar y Buschbacher
[1,30]. Estamos en acuerdo también con Oh con respecto a NCSs en el antebrazo. Sin embargo, los
resultados a través del codo no pueden ser comparados porque Oh usó diferente posición del codo -
extensión completa de 180 °.

Un parámetro muy importante es la velocidad de conducción nerviosa a través del codo. En promedio, la
diferencia de MNCV en el antebrazo y MNCV a través del codo fue de 3.3 ± 6.6 m / so 3.2 ± 6.4 m / s cuando
se registra desde ADM o FDI, respectivamente. (Tabla 2). El valor límite del rango de referencia para la
desaceleración de la MNCV en el codo en comparación con la MNCV en el antebrazo fue de 17.1 m / so 16.5
m / s para ADM o FDI, respectivamente. (Tabla 2). El valor límite de El rango de referencia para la MNCV
disminuyendo a través del codo en comparación con MNCV en el antebrazo fue 17,1 m / s o 16,5 m / s para
ADM o FDI, respectivamente. En el estudio de Kothari et al. (1998) [8] en un grupo de 20 sujetos sanos
(longitud del segmento de 10 cm, flexión del codo de 90 °), la diferencia de MNCVs en el antebrazo y a través
del codo fue de 9,3 ± 3,9 m / s, con un valor límite del rango de referencia para reducir la velocidad a través
del codo de 17.1 m/s. El promedio de la MNCV a través del codo fue de 64.6 m / s y en el antebrazo 73.9 m / s
(SD no fue reportada). Kitzinger (2005) [31] examinaron 25 extremidades superiores y encontraron MNCV a
través del codo 51.0 ± 8.4 m / s, disminuyendo en comparación con el antebrazo fue de 9,4 ± 6,4 m / s. El
promedio de amplitud de CMAP fue de 13.5 ± 3.8 mV. Buschbacher (1999) [30] no observó ninguna diferencia
significativa en MNCV A través del codo y en el antebrazo. Ambas MNCV fueron 61 m / s.

La amplitud del CMAP es otro parámetro importante. En sujetos sanos, solo hay una insignificante
diferencia entre la amplitud de CMAP obtenida por estimulación por encima y por debajo del codo, siempre
que se excluyan los casos de MGA (Anastomosis de Martin G). Esto es válido para el registro de ADM (9.4
mV AE, 9.2 mV BE) y FDI (11.4 mV AE, 11.4 mV BE) (Tabla 2). Implica que la posible disminución de la
amplitud también se puede usar como un parámetro sensible para la detección de la lesión del UNE en la
región del codo. En sus grupos de sujetos sanos, Kimura, DeLisa y Buschbacher informaron como valores
medios de disminución relativa en la amplitud de CMAP AE y SE 2%, 6% y 3%, respectivamente. Esos
valores son bien comparables con nuestros resultados. La disminución de la amplitud de CMAP en la muñeca
generalmente se considera como un signo de una lesión axonal. En virtud del tamaño de nuestra cohorte,
pudimos realizar una comparación estadística de la amplitud de CMAP en las manos derecha e izquierda, y
en las manos dominantes y no dominantes. Para el registro de ADM, hubo una diferencia estadísticamente
límite (p = 0.05) entre la amplitud de CMAP en las manos derecha e izquierda y en las manos dominantes y
no dominantes (p = 0.002). Sin embargo, las diferencias fueron insignificantes para el registro del FDI (Tabla
6). Este hallazgo podría interpretarse como una manifestación de una musculatura más desarrollada en la
extremidad dominante y más cargada. Sin embargo, esta suposición es aplicable solo para ADM, no para FDI.

La neurografía sensorial del UNE es de importancia para diagnóstico de lesiones en la región del canal de
Guyon. Su importancia diagnóstica para las lesiones en el codo es secundaria: puede especificar la severidad
del daño basado en la disminución de la amplitud. Una variedad de autores han publicado valores de
referencia para SNCV. Gracias al tamaño de nuestra cohorte, pudimos analizar las diferencias laterales. La
amplitud del SNAP del UNE fue de 24.2 ± 10.8 μV y 24.5 ± 12.5 μV en las manos dominantes y no
dominantes, respectivamente. La diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 7). Salerno (1996)
encontró diferencia similar insignificante entre la amplitud SNAP del UNE en las manos dominantes (33.6 ±
16.2 μV) y manos no dominantes (35.7 ± 17,2 µV).

SIGNIFICADO - CONCLUSIÓN

Los autores informan datos normativos para estudios de velocidad de conducción nerviosa motora y sensorial.
Los datos se generaron mediante el examen de 380 manos en la cohorte de 227 sujetos sanos. El examen se
realizó en una posición sentada, con flexión del codo de 90 °. Se evaluó un segmento de 10 cm a través del
codo. El sitio de estimulación distal estaba a 4 cm del epicóndilo medial, el sitio de estimulación proximal
estaba a 6 cm del epicóndilo medial. Los electrodos de registro se colocaron sobre ADM y FDI. Sobre la base
de los resultados, se compilaron los valores de referencia para los parámetros: MNCV en el antebrazo y en el
codo, diferencia entre MNCV en el antebrazo y el codo, amplitud de CMAP cuando se registra desde ADM y
FDI, y SNCV en los nervios ulnar y mediano.

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