RAYNALD PINEAULT - CAROLE DAVELUY \ Aon LA PLANIFICACION SUSUR CONCEPTOS -METODOS-ESTRATEGIAS Set U No ello)LA PLANIFICACION SANITARIA CONCEPTOS, METODOS, ESTRATEGIAS por Raynald PINEAULT, M. D., Ph. D. FRCP (c) Professeur et Directeur du Département de Médecine Sociale et Preventive Faculte de Médecine, Université de Montreal. Carole DAVELUY, M. Se. Conseilligre en Planijication. Département de Santé Communautaire. Cié de la Samté, Laval, PrOlogo a la edicion espafiola por JULIAN GARCIA VARGAS, -Ministro de Sanidad y Consumo Versién espafola por Lena FERRUS. Tfiaki BERRAONDO Directora de la Escuela Universitaria Master en Salud Comunitaria (Montreal) de Enfermeria dela Cruz Roja. Barcelona Direcciin de Salud de Osakidetza, ‘San Sebastin, Guipizeoa masson,s.a.MASSON. S.A alms 15-0808 Bacon Masson's 120, 8, Ssin- Germain, 7280 Pars Cedex MASSON EDITORES S. de R. L. de CV. Cotexe sho, sto steco DE MASSON TALIA EDITORL Sp 8 Wa Stito. 9202 ‘Titulo original de la obra: LA PLANIFICATION DE LA SANTE Concepts, Méthodes, Strategies © AGENCE D’ARC INC, (Les Editions). Montréal © paral edicidn espafola: Masson, S.A. y Salud y Gestion, Barcelona Primera edicion: abril 1987. Primera reimpresion: mayo 1988. Segunda edicion: enero 1989, Primera reimpresion: abril 1980, ISBN 88.311.0468:6 Depésito legal: B. 13.243-1990 Printed in Spain Impreso en Espaia GRAFFING. Arquimedes, 18. Hospitalet de Llobregat Reservados todos los derechos. Este libro no puede ser reproducido en parte o fotaimente, ni memorizado en sistemas de archivo, o transmitide ten cualquier forma 0 medio, electrOnico, mecinico, fotocopia o cual- ‘guier otro sin previo y expreso permiso por esctito del editor.PROLOGO A LA EDICION ESPANOLA Planificar es anticipar cambios en la direccién deseada. Pero, en un ‘mundo en constarte evolucién, frente a un futuro cada vez més incierto e imprevisible, podemos presuntarnos sila planificacién es realmente iil. De qué sirve (a larga y costosa elaboracién de planes de accidn que deberin ser revisados y modificados por motivos politicos, sociales, demogréjicos, econé- ‘micos 0 tecnolégicas imprevistos? Que cada vez resulte mas dificil prever el futuro y predecir la evolucién de Jos acontecimientos no implica que la planificacién se haya convertido en un jercicio fitil, sino todo lo contrario. De hecho, estas limitaciones han propiciado el descrrollo de instrumentos de una complejidad y precision ‘mayores e indispersables si queremos partcipar en el diseio deliberado del futuro. Este proceso deperfeccionamiento y consolidacién del instrumental planifi- cador no solamenie se ha debido a la integracién de nuevas disciplinas y técnicas cuanticativas, sino también a cambios decisivos en el enfoque de ia naturaleza y émbiw de la planificacién sanitaria. En particular, destaca el cambio de énfasis desde la preocupacién por el sistema de prestaciones y la legitimacién técnica del crecimiento de la oferta, a la actual formulacién del esquema sanitario como un sistema orientado a dar respuestas a necesidades Jerarguizadas en terminos de niveles de salud. ¥ en consecuencia, el progresi- ‘vo enmarcamiento de los problemas de gestiin a corto plazo, en contextosque incluyen la consideracién explicita de transformaciones estructurales a medio » largo plazo. Conviene, no obstante, tener claro que ni la planificacién es un fin en si ‘mismo, ni su utilcacién va a resolver problemas basicos que solamente pueden acometerse en una democracia~ a partir de una identificacién ‘correcta de las preferencias, actitudesy valores de la sociedad, y mediante la Participacién de todos los implicados en la aplicacién de las medidas concre- tas de gestién. Es decir, que planificar sin partir de un modelo definido, de unos objetivos sin cmbigtiedadesy de un compromiso transparente acerca de dinde se desea legar y qué se desea cambiar en el dmbito de Ios recursos sociales disponibles, constituye con toda probabilidad un gjercicio destinado @ la inoperancia y tal vez al mantenimiento del status quo. En nuestras circunstancias, este punto de partida lo constituye la Ley General de Sanidad. Igualmente, resultard inoperante planificar donde no existe capacidad de gestion para mantener las medidas adoptadas.vi FPrilogo ata eilotinespaota Desde el aito 1950 en que se inicia con fuerza ta utilizacion de la planificacién a medio y largo plazo en el scctor empresarial de los paises desarrollados, la planificacién ha experimentado una destacada evolucién. Inicialmente, los planes eran tan sélo un complemento, una extension 0 un maquillaje de los presupuestos. Posteriormente, se define como un proceso de asignacién de recursos a distintos sectores de actividad con la finalidad de conseguir determinados objetives. Es la planificactén centrada tinicamente en la organizaciony su desarrollo. La eventual aparicién de nuevos productos la mayor comprensién de la evolucién de la demanda han imprimido un ‘nuevo carécter ala planificacién, en el sentido de ocuparse mas del entorno y no tan sélo de la propia organizacién. A pesar de la tardia incorporacién del proceso de planificacién en los servicios sanitarios, también hemos observado esta evolucién. Inicialmente, Ja planificacton de los servicios sanitarios tenia por objeto articular el desarrollo y la expansién de los recursos. Con los limites presupuestarios conocidos, el crecimiento de ta oferta de los servicios sanitarios, ha desplaza- do el objeto de la planificaciin que, en lugar de ocuparse de ia expansion de centros, servicios y programas sanitarios, pasa a ocuparse preferentemente de a eficiencia social en la asignacién de los recursos disponibles a partir del estudio de las necesidades de a poblacién y el énfasis en la toma de decisiones informadas con arreglo a criterios de coste-eficacia. Asi pues, junto a esta evolucién del concepto de planificacién se han desarroltado distintos tipos de instrumentos, disponiéndose en la actualidad de un arsenal bien dotado de técnicas cuantitativas y cualitativas, utilizables en las distintas etapas del proceso. Ellibro de Raynald Pineault y Carole Daveluy lega a nuestro medio en el ‘mejor momento posible por distineas razones: © En primer lugar, la perspectiva desde la que abordan la planificacién tiene como claro punto de partida el estudio de las necesidades de la oblacién y un concepto global e integrador de la salud. © En segundo lugar. el objetivo del proceso de planificacién es la defini- cién de un programa de intervencidn y gestion, sin prejuzgar si se trata de un programa asistencial, de promocién de la salud, puesto que se parte de una vision integral de la produccién de salud. © ¥,finatmente, porque a lo largo de este trabajo se presentan, insertadas en las distintas etapas del proceso, ilustraciones sanitarias cotidianas de todas las técnicas e instrumentos de la utilizacion més usual, © Elcontexto docente en el que se ha desarrollado la gestacidn del libro le imprime un cardcter netamente pedagogico, haciéndola asequible y utilizable a todos los niveles. Vale la pena significar que en este libro se subraya que no debemos olvidar que los procesos son, al menos, tan importantes como los propios ‘métodosy contenido de la planificacién. El olvide de que la planificacién esté intimamente relacionada con la gestién cotidiana, la centralizacién de estasPrétog ata edicionespatota vu funciones, que quedan aisladas de quienes deben ejecutarlas, la ausencia de reflexion colectiva sobre la naturaleza y los imperativos de este proceso, la falta de definicidn de las responsabilidades y el rechazo a considerar que la lanificacién no es tan sélo un proceso racional, sino de gestién, son las ‘causas mas frecuentes de fracaso. Los equipos de direccién que no sitian correctamente esta reflexion, oscilan continuamente entre la exhaustividad analitica y el reduccionismo economicista. Dedicar tanta importancia al proceso y a la insercién de la planificacién en el conjunto de la gestién como al desarrollo participativo de los propios ‘métodos de planificacién, es otra de las grandes aportaciones de este libro. Como Io es, asimismo, la oportunidad de que este Ministerio contribuya a la seleccién y supervsién de instrumentos de divulgacién técnica y de soporte docente en una de las dreas prioritarias de sus cometidos, como es el drea de Ja planificacién sanitaria. JULIAN Garcia VARGAS Ministro de Sanidad y ConsumoPREFACIO Este libro trata sobre la planificacién sanitaria. La planificacién es un proceso de _gestidn bien conocido y refativamente bien documentado. Sin embargo, su aplicacion a {a salud fo es menos. Ademés, [a perspectiva adoptada en ese libro es la de la salud comunitaria; es decir, que se considera la consecuciin de objetivos de salud como el resultado final del proceso dela planificacién sanitaria. La salud es, por lo tanto, una ‘preocupacion constante en este volumen, el cual tata de planifiar las acciones de salud piblica propiamente dichas, asi como los servicios o lo recursos sanitarios. Esta perspectiva esti lejos de limtar a la salud publica y a las acciones de prevencion la usilidad de ls elementos presentados en esta obra: asimismo itl en la gestiin de los servicios de salud, puesto que recuerda constantemente al gestor de establecimientos sanitarios la necesaria contribucién de esos elementos a Ja mejora de la salud de la poblacion Por todo esto ponemos em primer plano la nocin de programa de salud; nos parece tum insirumento conceptual particularmente ‘il para transformar esta perspectiva enn proceso realy concreto. En efecto, el programa se aplica tanto a las acciones de prevencién y de saiud piblica como a las de cuidados de salud. Ademés,el programa consttuye un marco de anéiisis que permite reunir deforma coherentey organizada los tres elementos que componen una intervencin sanitaria: los objeivas, las actividadesy los recursos. He aqui brevemente cmo se presenta cada capitulo en este libro. Elprimer capitulo determina en primer lugar el punto de partida del proceso de planificaciém sanitaria y presenta (a perspectiva poblacionalyy de salud que guia nuestros pasos a lo largo dela ‘obra. A continuacién hace una breve exposician del proceso de planificacion y define diversos tipos de planificacin: extratégica,tactca y operacional. Cada uno de fos capitulos siguientes trata sobre uno de los tes tipos de planifica cién, Los capitulos 2y 3 traian de la planificacién estratégica: el capitulo 2 trata més especificamente sobre la identificactén de la problemética sanitara y el capitulo 3 discute los métodos para el establecimiento de priondades. La planifcactin edctica ¥ estructural es objeto del capitulo el plan del programa, consecuetin dela planifica- ‘lén tctica, se analiza sexin sus djerentes componentes, los objetvos las actividades y ‘os recursos. Se establece una distinciin muy clara entree plan del programa yla puesta ‘en'marcha del mismo. El primero conclemea la planificaciéntécticay la segunda a la lanificacién operacional. Esta distincién raramente se hace en las obras que tratan sobre planificacién sanitaria. Quizds en esto se encuentra la explicacin del desencanto {que experimentan algunos en relacion al méxodo de programacién por abjetivos, al que encuentran demasiado burocritico y poco ligado a la realidad. La puesta en marcha «del programa, correspondiente a la planificacin operacional,se presenta en elcapiti- 10 5. Como en otros capitulos, se insste sobre los métodos de puesta en marcha de lasx Prefacio , ‘actividades del programa, La preocupaciin de este capitulo secentrafundamentalmen- te sobre la planificacion del programa, en su actualizacin yen su gestion El capitulo 6 hace wn repaso de las diferentes etanas del proceso de planificacién a través de la evaluacion. Como en ta planificacion,distingue: la evaluaciénestrategi- a, tictica y operacional. Elmétodo que se preconiza es esencialmente dindmico,porlo ue tiene en cuenta la etapa en que se desarrolla el programa. También agul, se insiste . la metodologia, en particular sobre fa investigaciin evaluativa, Los lectores a quienes va diriido este libro son divrsos: profesionales, estudiantes, ‘uadros diretivos, educadores¢ incluso investigadores interesados por la gest v la lanificacién en el campo de la salud. La expasiciin va mas lejos de la simple Lensibilizacion. En efecto, idtroduce al lector en la metodologia utilizada en las sdiferentes etapas del proceso de planificacion. En este sentido, constituye um excelente ‘manual de referencia, un instrumento apreciado por el planificador. Por otra parte. el lector més interesado en el proceso que en los métodos podra elesir facilmente las secciones, 0 incluso fos capitules, que mas le interesen. Este libro representa el rato de algunos aos de aprendizajey de prictica por parte e los autores, y en su preparacion se han beneficado de la aportacion de algunas ersonas que agui seria largo enumerar. Subrayamos en primer lugar e! importante papel quehan desempetado ls estudiantes de master en administracion sanitariay de aster en salud comunitaria, Cletamente, sus trabajos) sus comentarios han enrique- «ido el contenido de esta obra Algunos de nuestros colegas reconocerin, probablemente, sus ideas en algunas partes del libro. Ex muy dificil delimitar los terrenosexclusivas, muy preisos, cuando se ‘sabaja esirechamente con colegas. Es el caso, em particular, de André-Piere Contan- ‘riopoutos,colega y amigo de uno de nosotros (R-P.) de quien tas actividades comunes de ensefianza y de investigaciém han sido siempre una fuente de enriquecimiento veciproco. Queremos agradecer muy particularmente a Frangois Champagne, sus consejos ‘inspiradosy juiciosos a lo largo de nuestro trabajo,» a Claude Sicotte, sus comentarios ‘iticos sobre las primeras versiones y también a Richard Lessard, por ta probada pciencia que ha demostrado hacia aguélla (C.D.} a quien habia liberado "momenta rneamente” de sus funciones, Damos gracias de forma general a todos nuestros colegas «delos Departamentos de a Administraciin de la Saludy de Medicina Social Prevent va, del Grupo de investigaciin Interdisciplinar en Salud (GRIS), asi como al Departa- ‘mento de Salud Comunitaria de (a Cité dela Santé. Evidentemente, todos estos colegas ‘no deben ser considerados en lo que concierne a los erroresencontrados en el texto, de 0s que nosotros asumimos toda la responsabilidad. Debemos mencionar otras colaboraciones: la de Louise Valois y Martine Bérubé ‘porta lectura del texto y las de Ginette Dolbec, Johanne Rey y Josée Tessier que han ‘realizado el largo trabajo de mecanografia. Queremos dar las gracias tambien a todos ovellos yaquellas que nos han ayudado y animado en la redacciin de este libro. La publicacin de esta obra ha sido posible gracias ala contibuctin financiera de los siguientes organismos: # El Ministerio de Asuntos Sociales de Quebec. ‘© El Fondo de Investigacin en Salud de Quebec. © El Departamento de Salud Comunitaria de (a Cité de (a Santé. Raynald Pineauit ‘Carole DaveluyINDICE DE MATERIAS PROLOGO A LA EDICION ESPAROLA v PReFACIO x Captruto 1 La planificacin para la salud: enfoques, perspectivas y proceso general 1 LL Introduccion 1 12 ELobjeto de ta planificacion: ta salud 1 121 Elconcepto de salud 1 122. Los determinantes de fa salud 4 1.23 Dos vias de investigacién posible 6 13 Laperspectiva de la salud comunitaria en planificacién de la salud 8 14 Marco de referencia para una planificacién a partir de las necesidades de salud 9 15. Laplaniticacién. n 1.5.1 Para una definicién de la planifieacion en ef campo de la salud 2 6 1.52 Tipos de planificacién 1.52.1 Planificaci6n segin el nivel ola extensién del proceso 15 1.52.2. Planificacién seguin una perspectiva institucional (orga- nizacional) 0 poblacional 9 152.3. Planificacién segin una perspectiva racional © prag- ‘mitica 2 1.52.4 Planificacin segin el contexto sociopolitico 26 153 Las etapas del proceso de planificacion 30 16 Conelusién 37 Bibliografia 38 Captruno 2 La determinacién de necesidades 8 24 Introduccion 8 45 22. Consideraciones texl 23 24 Indic de materias 2.2.1 Los conceptos de «necesidad» y de «problema» Bl estudio de las necesidades 23.1 Qué es el estudio de necesidades 23.2. Objetivos e interés del estudio de necesidades 23.3 Estudio de necesidades versus evaluacién de programas 23.4 Onganizacién del estudio de necesidades 23.41 Composicién del grupo responsable del estudio de necesidades 23.42 Funciones del grupo responsable del estudio de necesi- dades 23.5 Definicién de ia poblacién en estudio 23.5.1 Definicin de la poblacién en estudio en funcién del sector geogrifico 23,52 Definicién de la poblacién en estudio en funcidn del ‘rea de influencia de un establecimiento 23:53 Poblacién de riesgo ~ poblacién afectada 23.6 Conclusion sobre el estudio de necesidades Enfoques y métodos de identificacién de problemas y necesidades de salud 24.1. Principales caracteristicas de los métodos 242 Tipo de datos a recoger : 243° Criterios de «conveniencia» de los métodos de medida 244 Bl enfoaue por indicadores 244.1 Los indicadores sociodemograficos 2442 Los indicadores sanitarios 244.3 Los indicadotes de utilizacién de servicios de salud 24.4.4 Indicadores relativos a los recursos sanitarios 24.4.5 Estimacién por extrapolacién 244.6 Para una leccién prudente de indicadorese indices de salud 244.7 Fuentes de informacién para elaboras los indicedores del sistema de salud 244.8 Conclusién sobre el enfoque por indicadores 245 Elenfoque por encuesta 245.1 Las etapas de la encuesta a la pobiacién 24.52 La determinacin de la muestra 24.5.3. Eleccién de la forma de recogida de datos 24.54 La construccién del cuestionario 2455 La entrevista 24.5.6 Ventajas y desventajas del método por encuesta 2.4.5.7 Conclusién sobre el enfoque por encuesta 24.6 Elenfoque por biisqueda de consenso 24.6.1 El enfoque a través de informadores clave 2462 La técnica de Delphi 24.63 La técnica del grupo nominal 24.64 La técnica del Brainwriting 24.65 La técnica del Brainstorming 2466 El forum comunitario 24.6.7 Las impresiones de la comunidad 154 182 163 164 165 166 168 170 m1 m1 m im 3 176 180 184 185 187