A.

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 05 Desember 2018
Jam : 07.30 WIB

I. BIODATA PASIEN
Nama pasien : Tn. A
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta
Alamat : Ngentak, Tingkir Lor, Jawa Tengah
Tanggal MRS : 05 Desember 2018, pukul 05.46 WIB
Diagnosa Medis : Crush Injury Pedis Sinistra

II. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status : Adik kandung
Alamat : Ngentak, Tingkir Lor, Jawa Tengah

III. Data Subjektif

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada crush injury abses pedis sinistra, skala 5 hilang
timbul.
IV. Data objektif
Kesadaran : Compos mentis, Tanda – tanda vital, Tekanan darah :
120/80 mmHg, nadi: 102 kali/menit teratur dan kuat, suhu: 36, 2°C, RR: 21
kali/menit reguler, terdapat crush injury abses pedis sinistra, klien terlihat meringis
kesakitan saat lokasi crush injury digerakkan
1
 P : Nyeri dirasakan saat bergerak
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk
R : Nyeri dirasa pada bagian pedis sinistra
S : Skala Nyeri 5
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

V. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi (05 Desember 2018)

KLINIS : CRUSH INJURY PEDIS SINISTRA

 Struktur tulang tampak baik

 Masih tampak fraktur kominutif dengan avulsi fragment fraktur pada phalanx
proksimal digiti 2 pedis kiri
 Tak tampak dislokasi pada proksimal dan distal interphalang joint,
metatarsophalangeal joint, tarsometatarsal joint, tarsalia joint pedis kiri
 Masih tampak soft tissue swelling dan lusensi soft tissue regio pedis kiri
2. Obat- obatan :
Program terapi 05 Desember 2018
Ampicilin Sulbactam 1, 5 mg/ 6 jam i.v
Indikasi : antibiotik yang digunakan untuk mengatasi resistensi bakteri, digunakan
untuk infeksi pada kulit, struktur kulit, dan jaringan lunak : selulitis, ulkus kaki, dan
abses yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan streptococcus pyogenes
Kontra indikasi : pada pasien yang memiliki riwayat alergi ampicilin sulbactam.
Gentamicin 80 mg / 8 jam i.v
Indikasi : untuk mencegah atau mengobati berbagai infeksi bakteri
Kontra indikasi : alergi pada pengobatan gentamicin, pada pasien dengan riwayat
penyakit ginjal, vertigo ataupun pda penyakit parkinson
Paracetamol 500 mg / 8 jam i.v
Indikasi : untuk mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang, seperti sakit kepala,
sakit gigi, nyeri otot, serta menurunkan demam.
Kontra indikasi : pada pasien dengan hepatitis, gangguan fungsi hati atau ginjal, dan
alkoholisme

2
NO TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

B. DAFTAR MASALAH

3
1. 05-12-2018 / DS : Pasien mengatakkan kaki Gangguan Hambatan mobilitas
07.30 muskuloskeletal fisik.
kiri susah untuk digerakkan.

DO : kaki kiri pasien terlihat

sulit untuk digerakkan,
terdapat crush injury abses
pada pedis sinistra.

2. 05-12-2018/ DS : Pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri .

07.30 pada kaki kirinya. fraktur tangan
P : nyeri dirasakan saat bergerak. kanan.
Q : Kualitas nyeri seperti
ditusuk - tusuk.
R : Daerah nyeri yang dirasakan
adalah kaki kiri.
S : Pasien mengatakan nyeri
skala 5.
T : Nyeri yang dirasakan pasien
hilang timbul.
DO : wajah pasien terlihat
menahan sakit.
N = 102 x/menit

DS : Pasien mengatakan sering

3. 05-12-2018/ terbangun saat tidur. Lingkungan yang Gangguan rasa
07.30 DO : tampak lingkaran hitam kurang nyaman. nyaman.
disekitar mata pasien.
TD = 120/80 mmHg,
N = 102 x/menit

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

4
No TGL/JAM DX TUJUAN INTERVENSI TTD
1. 05-12-2018 Hambatan Adanya kemajuan dari a. Lakukan latihan
/ 07.40 mobilitas fisik pergerakan sendi dan otot rentang gerak secara
b.d gangguan yang lemah setelah dilakukan penuh.
muskuloskeletal tindakan keperawatan selama b. Anjurkan pasien untuk
1 x 24 jam . melakukan aktivitas
dengan KH: dengan kaki kiri bila
a. Pasien dapat sudah tidak nyeri.
melakukan latihan
rentang gerak yang
sudah diajarkan
b. Pasien meningkatkan
aktivitas sesuai batas
toleransi

2. 05-12-2018/ Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan a. Monitoring intensitas

07.40 perubahan keperawatan selama 1 x24 nyeri
tonus otot jam, diharapkan gangguan b. Berikan analgesic
rasa nyeri berkurang atau paracetamol agar dapat
teratasi, dengan kriteria hasil: mengurangi rasa nyeri
a. Skala nyeri dapat c. Ajarkan teknik
berkurang dari 5 relaksasi berupa nafas
menjadi 2-3. dalam.
b. Pasien bisa d. Monitoring TTV
mentoleransi rasa
nyeri.
c. TTV normal

3. 05-12-2018 Gangguan rasa meningkatkan rasa nyaman

/ 07.40 nyaman b.d berdasarkan tindakan
stimulasi keperawatan 1x 24 jam a. Gunakan pendekatan
lingkungan dengan kriteria hasil : yang menenangkan
yang a. mengontrol kecemasan b. Identifikasi tingkat

5
 menganggu pasien kecemasan.
b. memberikan c. Kendalikan sumber-
lingkungan yang sumber kebisingan
nyaman dan pastikan bahwa
c. memberikan kualitas kamar tidur sudah
tidur yang adekuat digelapkan dan
d. status kenyamanan memiliki ventilasi
meningkat yang baik

D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Implementasi ( tanggal 05 Desember 2018 )

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 05-12-2018 / 1.  Mengkaji pola aktivitas dan latihan . S: Pasien menyebutkan
08.15 WIB  Melakukan latihan rentang gerak pasif aktifitas yang telah
pada bagian yang tidak bisa digerakkan. dilakukan dan
mengatakakkan kaki
kirinya susah
digerakkan.
O : Pasien terlihat sedikit
lelah dan kaki kirinya
belum dapat
digerakkan secara
penuh.

2. 05-12-2018 / 2.  Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan pasien

08.30 WIB  Mengajarkan teknik relaksasi berupa latihan S : Pasien mengatakan

6
 nafas dalam masih sakit seperti
 Melakukan kolaborasi pemberian analgetik ditusuk- tusuk dengan
Berupa paracetamol. skala 5 tapi pada saat
melakukan latihan nafas
dalam pasien terlihat
lebih rileks.
O : Raut wajah pasien
terlihat kesakitan dan
setelah tarik nafas dalam
terlihat lebih tenang.

3. 05-12-2018 / 3.  Mengkaji aktivitas yang dilakukan

08. 40 WIB pasien. S : Pasien mengatakan
 Kaji respon pasien terhadap aktifitas setelah melakukan
frekuensi nadi, yang nyata aktivitas, jantung terasa
selama/sesudah aktifitas. berdebar-debar dan lelah

 Mengkaji pola tidur pasien O : setelah beraktifitas

 Menciptakan lingkungan nyaman dan frekuensi nadi pasien

tenang meningkat, N : 104

 Membatasi pengunjung yang datang x/menit

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

7
1. 05-12-2018 / 1 S : Pasien mengatakkan tangan kanannya sulit untuk digerakkan dan
12.30 WIB masih pusing.
O : TTV : Tek. Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 102x/ menit
Pernafasan : 21 x/ menit
Suhu tubuh : 36,2 0 C
Kaki kiri pasien terlihat lemah.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV

2. 05-12-2018 / 2. S : Pasien merasa nyeri pada kaki kirinya saat digerakkan.

12.30 WIB
P : Nyeri dirasakan saat bergerak.

Q : Kualitas nyeri seperti ditusuk tusuk.

R : Daerah nyeri yang dirasakan adalah kaki kiri.

S : Pasien mengatakan nyeri skala 4.

T : Nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul.

O : Pasien terlihat menahan nyeri

A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. 05-12-2018 / 3. S :Pasien mengatakkan sudah bisa tidur namun masih merasa pusing.

12.30 WIB O : TD : 120/80 mmHg

N : 100x/menit
RR : 20x/menit
T : 36, 0 0C
A : Masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi

8
9