ASSESMENT

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH KEBUTUHAN

07.04.04 No.Rekam Medis :
RUMAH SAKIT TK. IV 07.07.03 Dr.EDUKASI PASIEN
SUMANTRI Nama :
Tgl Lahir : L/P
DPJP :

R Ruang Rawat/ Poliklinik: ................................................

N
o Assesmen Edukasi Tgl ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tgl ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kondisi Kesehatan dan Diagnosa
I Penyakit
1
. Hasil assesment
a. Anamnesis ………….. …………
b. Pemeriksaan fisik …………… …………
c. Kondisi saat ini ………….. ………….
d. Resiko
f. Pemahaman tentang penyakit
dan komplikasi Baik Kurang Baik Kurang
2
. Masalah …………. ………….
3
. Perencanaan penyakit …………. ………….

nama dan ttd dokter

II Edukasi Farmasi
1
. Hasil assesmen
a. Benar kegunaan (indikasi) obat sesuai tidak sesuai sesuai tidak sesuai
b. Benar nama obat sesuai tidak sesuai sesuai tidak sesuai
c. Benar dosis obat sesuai tidak sesuai sesuai tidak sesuai
d. Benar cara Pakai sesuai tidak sesuai sesuai tidak sesuai
e. Benar aturan pakai sesuai tidak sesuai sesuai tidak sesuai
f. Pemahaman pasien terhadap
efek samping Baik Kurang Baik Kurang
g. Pemahaman pasien tentang
interaksi obat dengan obat Baik Kurang Baik Kurang
OTC dan Atau makanan
2
. Masalah
3
. Perencanaan Edukasi

Nama dan ttd petugas

Edukasi efetivitas dan keamanan

III alat medis
1
. Hasil assesmen
a. Fungsi alat Baik Tidak Baik Tidak
b. Akurasi alat Baik Tidak Baik Tidak
c. Keamanan alat terhadap pasien aman beresiko aman beresiko
 d. Pemahaman klien tentang
keamanan alat Baik Kurang Baik Kurang
e. Pemahaman pasien tentang Baik Kurang Baik Kurang
keefektivitasan alat
2
. Masalah
3
. perencanaan edukasi

Nama dan ttd petugas

IV Edukasi Fisioterapi/Rehab Medik

1
. Hasil assesmen
a. Gangguan
neuromuskuloskeletal Ya Tidak Ya Tidak
keterbatasan gerak sendi Ya Tidak Ya Tidak
gangguan fungsi motorik Ya Tidak Ya Tidak
gangguan fungsi sensorik Ya Tidak Ya Tidak
b. Gangguan kardiopulmonal Ya Tidak Ya Tidak
c. Gangguan tumbuh kembang Ya Tidak Ya Tidak
d. Gangguan THT Ya Tidak Ya Tidak
e. Keterbatasan ADL Ya Tidak Ya Tidak
2
. masalah yang ditemukan
3
. Perencanaan edukasi

Nama dan ttd petugas

V Edukasi Gizi
1
. Hasil assesmen
a. Berat badan Tetap Naik Turun Tetap Naik Turun
b. Nafsu Makan Tetap Naik Turun Tetap Naik Turun
c. Mual Ya Tidak Ya Tidak
d. Muntah Ya Tidak Ya Tidak
e. Diare Ya Tidak Ya Tidak
Teratur Tidak
f. Pola Makan Teratur Teratur Tidak Teratur
g. Pantangan makan Ada Tidak ada Ada Tidak ada
h. Tanda klinis
i. Pengetahuan tentang gizi Baik Kurang Baik Kurang
j. Aktivitas fisik
k. Konsumsi makanan dari luar
l. Kesulitan menelan Ada Tidak ada Ada Tidak ada
2
. Masalah
3
. Perencanaan edukasi

Nama dan ttd petugas

VI Edukasi Manajemen Nyeri

1 Hasil assesmen
 .
Sangat berat Berat
a. Skala Nyeri Sedang Sangat berat Berat Sedang
Tidak nyeri Ringan Ringan Tidak nyeri
b. Lokasi nyeri
Tajam Rasa terbakar Tajam Rasa terbakar
Tertekan Tertekan
c. Kualitas nyeri Lain2 Lain2

d. Pemahaman tentang
penanganan Nyeri Baik Kurang Baik Kurang
Masalah
Perencanaan edukasi

Nama dan ttd petugas

N
o Assesmen edukasi Tgl………………………. Tgl………………………
IV Edukasi Fisioterapi/Rehab Medik
1
. Hasil assesmen
a. Gangguan
neuromuskuloskeletal Ya Tidak Ya Tidak
keterbatasan gerak sendi Ya Tidak Ya Tidak
gangguan fungsi motorik Ya Tidak Ya Tidak
gangguan fungsi sensorik Ya Tidak Ya Tidak
b. Gangguan kardiopulmonal Ya Tidak Ya Tidak
c. Gangguan tumbuh kembang Ya Tidak Ya Tidak
d. Gangguan THT Ya Tidak Ya Tidak
e. Keterbatasan ADL Ya Tidak Ya Tidak
2
. masalah yang ditemukan
3
. Perencanaan edukasi

Nama dan ttd petugas

V Edukasi Gizi
1
. Hasil assesmen
a. Berat badan Tetap Naik Turun Tetap Naik Turun
b. Nafsu Makan Tetap Naik Turun Tetap Naik Turun
c. Mual Ya Tidak Ya Tidak
d. Muntah Ya Tidak Ya Tidak
e. Diare Ya Tidak Ya Tidak
Teratur Tidak
f. Pola Makan Teratur Teratur Tidak Teratur
g. Pantangan makan Ada Tidak ada Ada Tidak ada
h. Tanda klinis
i. Pengetahuan tentang gizi Baik Kurang Baik Kurang
j. Aktivitas fisik
k. Konsumsi makanan dari luar
 l. Kesulitan menelan Ada Tidak ada Ada Tidak ada
2
. Masalah
3
. Perencanaan edukasi

Nama dan ttd petugas

VI Edukasi Manajemen Nyeri

1
. Hasil assesmen
Sangat berat Berat
a. Skala Nyeri Sedang Sangat berat Berat Sedang
Tidak nyeri Ringan Ringan Tidak nyeri
b. Lokasi nyeri
Tajam Rasa terbakar Tajam Rasa terbakar
Tertekan Tertekan
c. Kualitas nyeri Lain2 Lain2

d. Pemahaman tentang
penanganan Nyeri Baik Kurang Baik Kurang
Masalah
Perencanaan edukasi

Nama dan ttd petugas