Isoinmunización materno-fetal.

Complicación producida por incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto, que puede ser
causada por grupo AB0 o Rh. Reacción Ag-Ac, produce EHRN o Eritoblastosis fetal. El 20-25% de los
embarazos pueden experimentar incompatibilidad AB0 (solo en 10% se produce y 1% es grave);
incidencia de EHRN por Rh es de 1 – 1000 RNv.

Fisiopatología.

Solo ocurre si un número suficiente de eritrocitos de un feto Rh+, entran en la circulación de una
madre Rh -. Durante el parto ocurre el paso de eritrocitos fetales y se inicia la formación de
anticuerpos; otras situaciones  embarazo ectópico, aborto, amniocentesis, extracción manual de
placenta, maniobras obstétricas, cesárea y desprendimiento de placenta.

Primer embarazo ocurre isoinmunización, bebé no afectado; en embarazos subsiguientes se

produce EHRN. 98% de los casos graves involucra al factor Rh+ (fetal – antígeno D).

Isoinmunización AB0.

EHRN-AB0, es la más frecuente y se produce en gestantes de grupo O con hijo A, B o AB; presencia
de IgG anti-A o anti-B materna. Anemia hemolítica leve, hidrops fetal en raras ocasiones;
hiperbilirrubinemia con kernicterus mayor complicación. Generalmente Coombs directa negativa.
Tratamiento con fototerapia.

Isoinmunización Rh. Complejo Rh está formado por antígenos: C, D, E, c, d, e… La paciente Du + es

Rh+ y no requiere profilaxis con gammaglobulina anti D.

Patogenia de la enfermedad hemolítica.

 Respuesta primaria. Eritrocitos fetales pasan a la madre durante el embarazo (20%) o

durante el parto (80%); la sensibilización materna se produce con el paso de 0.5 – 1.5 ml de
sangre. Respuesta primaria produce IgM (no atraviesa BP).
 Respuesta secundaria. En un 2do embarazo y tras una nueva exposición al mismo antígeno
D, se producen IgG, que pasan la barrera placentaria y producen hemolisis fetal.
Eritropoyesis fetal inicia en 3ra semana, en 6ta se demuestra el antígeno Rh. Mayor paso de
anticuerpos ocurre en 3er trimestre.

EHRN. Destrucción de eritrocitos fetales, hiperbilirrubinemia indirecta, anemia (20 sdg),

eritropoyesis extramedular, hepatoesplenomegalia, hipertensión portal, hipertensión vena
umbilical, insuficiencia hepática, hipoalbuminemia, edema fetal generalizado, ascitis y derrames
pericárdico y pleural. Evolución a ICC o kernicterus.

Mecanismos de sensibilización en la gestación.

Pueden producirse hemorragias en ambas direcciones. 1) Transferencia oculta entre la madre y el

feto por hemorragia transplacentaria feto-materna, prueba de Kleihauer, método sensible y exacto
para diferenciar eritrocitos fetales de adultos; 2) Isoinmunización materna congénita por células Rh+
de su madre.
Causas de isoinmunización.

- Aborto, embarazo molar y embarazo ectópico.

- Embarazo normal.
- Complicaciones hemorrágicas del embarazo.
- Hemorragia transparto.
- Parto y cesárea.
- Transfusión sanguínea y hemoterapia.
- Amniocentesis durante el embarazo.

Severidad de la enfermedad.

Leve. Eritropoyesis compensadora, sin lesión hepatocelular. En el 50-55% de los afectados. Mitad
de los afectados no requieren tratamiento, anemia leve al nacer (Hb 12-13 g/dL), bilirrubinas
normales, eritrocitos cubiertos por anti-D, Coombs directo +.

Moderada. En 25-30%, buena eritropoyesis, feto nace en buenas condiciones al término o cerca del
término. Placenta conjuga la bilirrubina indirecta.

Severa. 20-25% progresivamente más anémicos, ascitis, anasarca o hidrops fetal, ocurriendo esto
entre las 22 y 34 sdg.

Diagnóstico.

- Determinación en todas las gestantes del grupo sanguíneo y Rh durante el primer

trimestre.
- Si la gestante es Rh negativa, hay que solicitar el Rh y genotipo de la pareja.
- Coombs indirecto. Para identificar las pacientes isoinmunizadas entre las Rh negativas,
seguir titulación 1:32.
- Amniocentesis. Medición espectrofotométrica de la densidad delta a 450nm del líquido
amniótico con el fin de evaluar la hemólisis fetal.

Liley. 3 secciones que indican el grado de severidad de la EHRN.

- Cordocentesis. Para valorar Hct, Coombs directo, tipo de sangre fetal, recuento de
reticulocitos y bilirrubina total.
- USG en modo B. Medir grosor de placenta para determinar si existe edema, valoración de
tamaño hepático, determinar los derrames pericárdicos, ascitis y grosor de la piel fetal.
Medición de bazo fetal.
- Velocimetría Doppler de la arteria cerebral media.
- Cardiotocografía sin stress. Detecta anemia fetal al encontrar un trazo con patrón
sinusoidal y desaceleraciones tardías. En casos de anormalidad se indica cesárea.

Manejo de la paciente Rh – no sensibilizada.

1. Exámenes de rutina, grupo y Rh a la pareja.

2. Coombs indirecto cada mes y el último cada 15 días.
 3. En alumbramiento, no ligar el cordón en su extremo proximal (placentario); despinzar el
cordón después de haberlo cortado.
4. Aplicar Anti-D en el postparto si el RN es Rh+ y esta tiene Coombs directo -; 300 mcg de IgG
anti Rh, dentro de las primeras 72 horas que siguen a la expulsión del feto.
5. En caso de HTP masiva determinada por la prueba de Kleihauer (>30ml) se deben aplicar
dos dosis de IgG anti-D.
6. Aplicar Anti-D después de abortos, amniocentesis, embarazo ectópico.

Profilaxis.

- Como 2% de las mujeres embarazadas se sensibilizan antes del parto, si el Coombs es

negativo a las 28 semanas, se administrará a la mujer 300 μg de IgG anti Rh IM.
- En la semana 34-35 se repite nuevamente el Coombs, si es negativa se somete a la paciente
a observación.

Atención del parto.

 Evitar abuso de oxitocina preparto.

 Evitar maniobras de versiones fetales.
 Evitar Kristeller.
 Despinzar el cordón en su extremo proximal placentario.
 Atender el alumbramiento en forma espontánea.
 Practicar lavado peritoneal en caso de cesárea.

Pronóstico. En general es bueno.

Atención de la paciente embarazada sensibilizada.

Coombs indirecto positivo valorar el riesgo fetal según la titulación de anticuerpos, titulo 1:16 riesgo
EHRN de 10%, 1:32 un 25%, 1:64 50% y 1:128 75%. Si se detecta anemia fetal antes de las 32 sdg es
preferible practicar transfusión intrauterina, mediante aplicación Intraperitoneal e eritrocitos Rh
negativos no sensibilizados.